OTIMIZE PRESSO VENOSA CENTRAL

Definio do indicador Numerador: nmero de pacientes em que se obteve uma PVC acima de 8mmHg dentro de seis horas da deteco da disfuno orgnica Denominador: nmero total de pacientes com sepse grave ou choque sptico em que o lactato estava acima de 4 mmol/L ou a hipotenso foi refratria a reposio com 20 ml/k de cristalide ou o equivalente em colide.

Recomendao Recomendamos que pacientes spticos com lactato inicial > 4 mmol/L (> 36 mg/dL) ou que desenvolvam hipotenso arterial (PAM < 65 mmHg) refratria a reposio volmica inicial devam ser includos em um protocolo de atendimento denominado early goal directed therapy [terapia precoce guiada por metas]). Esse protocolo deve ser iniciado to logo o estado de hipoperfuso tecidual seja reconhecido. Como parte desse protocolo, deve-se atingir nas primeiras seis horas de tratamento ou de ressuscitao a presso venosa central (PVC) de 8 e 12 mmHg. Tambm deve-se objetivar: presso arterial mdia (PAM): 65 mmHg; dbito urinrio: > 0,5 mL/kg/hora; saturao venosa central (SvcO2) ou mista (SvO2) de oxignio: 70% ou 65 mmHg, respectivamente (detalhada em outro item). Recomendao forte

Fundamentos

Rivers e cols. realizaram um estudo randomizado, controlado, no departamento de emergncia que incluiu pacientes com sepse grave e choque sptico. Pacientes admitidos com critrios de Sndrome da Resposta Inflamatria Sistmica (SIRS) associados hipotenso arterial e/ou ao lactato > 4 mmol/L (36 mg/dL) foram randomizados para dois grupos de tratamento: terapia convencional e terapia precoce guiada por metas, objetivando tambm otimizao de saturao venosa de oxignio. Nesse estudo, os pacientes receberam grandes quantidades de fluidos nas primeiras 6 horas. O grupo da terapia precoce recebeu mais fluidos intravenosos (4.981 2.984 mL versus 3.499 2.438 mL, p < 0,001), mais transfuses de hemcias (64% versus 18,5%, p < 0,001) e mais terapia com inotrpicos (p < 0,001). Nas 66 horas subseqentes, o grupo-controle recebeu mais transfuso de hemcias (p < 0,001), mais vasopressores (p = 0,03), empregaram mais ventilao mecnica (p < 0,001) e mais cateteres de artria pulmonar (p = 0,04). Isso reflete, em parte, o fato de o grupo-controle estar sub-ressuscitado, inicialmente, e assim s era reconhecido e tratado ao longo da evoluo. A mortalidade hospitalar foi maior no grupo-controle quando comparado ao grupo da terapia precoce (46,5% versus 30,5%, p = 0,009). Essas diferenas foram mantidas ao longo de 28 dias (p = 0,01) e 60 dias (p = 0,03).

Como avaliar corretamente a PVC Para o caso especfico da reposio volmica, o objetivo atingir PVC entre 8 e 12 mmHg. Esta a meta estabelecida pela campanha. As tcnicas para manter a PVC adequada dependem da insero de um cateter venoso central e da infuso repetida de fluidos at que o objetivo seja atingido (PVC: 8 a 12 mmHg). Em pacientes sob ventilao mecnica, recomenda-se um alvo mais elevado de PVC entre 12 e 15 mmHg, empiricamente, levando-se em conta a presena de presso expiratria final positiva e aumentos na presso intratorcica. Consideraes similares s acima devem ser lembradas nas circunstncias de

aumento na presso abdominal e nos casos de ICC diastlica. Outra causa de falsa elevao da PVC ocorre nos casos de hipertenso pulmonar. Apesar de serem mltiplas as causas de taquicardia nos pacientes spticos, queda na freqncia cardaca com a reposio volmica, a despeito da pouca acurcia, freqentemente um marcador til de melhora da volemia. Os pacientes devem ser cuidadosamente observados quanto aos sinais de congesto pulmonar durante a ressuscitao volmica. A necessidade de fluidos na sepse grave varivel. Por causa da venodilatao e do extravasamento capilar, a maioria dos pacientes requer agressiva reposio volmica nas primeiras 24 horas. A presena de ICC concomitante no deve significar ausncia de necessidade de ressuscitao volmica ou necessidade de diurticos na fase inicial. Recentemente, evidncias clnicas crescentes vm-se acumulando a respeito das limitaes da PVC como indicador de volemia. Baseando-se nessas dificuldades, novas variveis tm sido investigadas com o objetivo de se identificarem sinais que possam ser preditores de responsividade a fluidos ou capazes de identificar pr-carga recrutvel (ou seja, aquilo que efetivamente se deseja quando se administra volume: que se traduza em aumento de dbito cardaco e melhora na perfuso tecidual). Medidas dinmicas, como as variaes respiratrias na presso sistlica e na presso de pulso arterial e no volume sistlico ( PS, volmica. PP, VS, respectivamente), so exemplos de marcadores mais acurados na avaliao da responsividade expanso

Dicas 1. Estabelea um protocolo para cuidados do paciente sptico que inclua a ressuscitao precoce conforme exposto anteriormente. Detalhe o tipo, o volume, a durao do bolus inicial e os parmetros a serem observados para orientar as

quantidades que sero infundidas, o objetivo a ser alcanado e o limite de segurana. Detalhe, do mesmo modo, as reposies de fluido subseqentes. 2. No retarde a administrao de fluidos para colocao de um cateter venoso central ou para aguardar a internao na UTI. 3. Esteja preparado para oferecer mais fluido. Para atingir a meta da presso venosa central (PVC) entre 8 e 12 mmHg, aps reposio inicial, quantidades maiores de volume podem ser necessrias. 4. Se o paciente no estiver respondendo ressuscitao volmica, pense em outras causas de hipotenso, como depresso miocrdica, insuficincia adrenal, pneumotrax hipertensivo e tamponamento cardaco. 5. Se voc utilizar cristalide, certifique-se de utilizar somente fluidos isotnicos, como soluo salina normal ou Ringer lactato. 6. Se seu departamento de emergncia no realiza, habitualmente, essas tcnicas, fornea um treinamento interno para a equipe de emergncia, abordando a monitorao da PVC e a importncia de zerar o sistema (linha axilar mdia, com cabeceira em qualquer angulao desde que as medidas subseqentes e o zero sejam realizados na mesma posio). Vale ressaltar que o protocolo Rivers foi executado em ambiente de pronto-atendimento, exatamente porque na sepse tempo disfuno orgnica e o quanto antes for iniciada a ressuscitao, maiores as chances de se reverter o processo. 7. Tenha viso crtica em relao s controvrsias das hemotransfuses, PVC, volemia em UTI, pr-carga recrutvel e variveis dinmicas (como a variao da presso de pulso).