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rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

SADE COLETIVA

Ministrio da Sade
Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem

P A

rofissionalizao de
Cadernos do Aluno

uxiliares de

Enfermagem

Srie F. Comunicao e Educao em Sade 2a Edio 1a Reimpresso

SADE COLETIVA
Braslia - DF 2003

2001. Ministrio da Sade. permitida a reproduo total ou parcial desta obra, desde que citada a fonte. Srie F. Comunicao e Educao em Sade Tiragem: 2. edio revista - 1.a reimpresso - 2003 - 100.000 exemplares Elaborao, distribuio e informaes: MINISTRIO DA SADE Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade Departamento de Gesto da Educao na Sade Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem Esplanada dos Ministrios, bloco G, edifcio sede, 7.andar, sala 733 CEP: 70058-900, Braslia - DF Tel.: (61) 315 2993 Fundao Oswaldo Cruz Presidente: Paulo Marchiori Buss Diretor da Escola Nacional de Sade Pblica: Jorge Antonio Zepeda Bermudez Diretor da Escola Politcnica de Sade Joaquim Venncio: Andr Paulo da Silva Malho Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem Coordenao - PROFAE: Leila Bernarda Donato Gttems, Solange Baraldi Coordenao - FIOCRUZ: Antonio Ivo de Carvalho Colaboradores: Andria Rodrigues Gonalves Ayres, Anna Maria Chiesa, Estela Maura Padilha, Inah Maria de Queiroz, Jlia Ikeda Fortes, Leila Bernarda Donato Gttems, Maria Regina Arajo Reicherte Pimentel, Marta de Ftima Lima Barbosa, Sandra Ferreira Gesto Bittar, Robson Willis Torres Capa e projeto grfico: Carlota Rios, Adriana Costa e Silva Editorao eletrnica: Carlota Rios, Ramon Carlos de Moraes Ilustraes: Marcelo Tibrcio e Maurcio Veneza Revisores de portugus e copidesque: Lilian Rose Ulup, Marcia Stella Pinheiro Wirth, Mnica Caminiti Ron-Ren, Napoleo Marcos de Aquino Apoio: Abrasco Impresso no Brasil/ Printed in Brazil

Ficha Catalogrfica Brasil. Ministrio da Sade. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. Profissionalizao de auxiliares de enfermagem: cadernos do aluno: sade coletiva / Ministrio da Sade, Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, Departamento de Gesto da Educao na Sade, Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. - 2. ed. rev., 1.a reimpr. - Braslia: Ministrio da Sade; Rio de Janeiro: Fiocruz, 2003. 140 p.: il. - (Srie F. Comunicao e Educao em Sade) ISBN 85-334-0549-9 1. Educao Profissionalizante. 2. Auxiliares de Enfermagem. 3. Sade Coletiva. I. Brasil. Ministrio da Sade. II. Brasil. Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade. Departamento de Gesto da Educao na Sade. Projeto de Profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem. III. Ttulo. IV. Srie. NLM WY 18.8 Catalogao na fonte - Editora MS

SUMRIO

Apresentao

pg. 7

Sade Coletiva

pg. 9

Sade da Mulher, da Criana e do Adolescente

Sade do Adulto Assistncia Cirrgica

Sade do Adulto Atendimento de Emergncia

Anatomia e Fisiologia

isciplinas P D r

Sade do Adulto Assistncia Clnica

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lizantes

Sade Coletiva

Parasitologia e Microbiologia

Fundamentos de Enfermagem

D i s c ip

Psicologia Aplicada

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tica Profissional

Sade Mental

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Nutrio e Diettica

Estudos Regionais

Higiene e Profilaxia

APRESENTAO APRESENTAO

MINISTRIO DA SADE
SECRETARIA DE GESTO DO TRABALHO E DA EDUCAO NA SADE PROJETO DE PROFISSIONALIZAO DOS TRABALHADORES DA REA DE ENFERMAGEM

processo de construo de Sistema nico de Sade (SUS) colocou a rea de gesto de pessoal da sade na ordem das prioridades para a configurao do sistema de sade brasileiro. A formao e o desenvolvimento dos profissionais de sade, a regulamentao do exerccio profissional e a regulao e acompanhamento do mercado de trabalho nessa rea passaram a exigir aes estratgicas e deliberadas dos rgos de gesto do Sistema. A descentralizao da gesto do SUS, o fortalecimento do controle social em sade e a organizao de prticas de sade orientadas pela integralidade da ateno so tarefas que nos impem esforo e dedicao. Lutamos por conquistar em nosso pas o Sistema nico de Sade, agora lutamos por implantlo efetivamente. Aps a Constituio Federal de 1988, a Unio, os estados e os municpios passaram a ser parceiros de conduo do SUS, sem relao hierrquica. De meros executores dos programas centrais, cada esfera de governo passou a ter papel prprio de formulao da poltica de sade em seu mbito, o que requer desprendimento das velhas formas que seguem arraigadas em nossos modos de pensar e conduzir e coordenao dos processos de gesto e de formao. Necessitamos de desenhos organizacionais de ateno sade capazes de privilegiar, no cotidiano, as aes de promoo e preveno, sem prejuzo do cuidado e tratamento requeridos em cada caso. Precisamos de profissionais que sejam capazes de dar conta dessa tarefa e de participar ativamente da construo do SUS. Por isso, a importncia de um "novo perfil" dos trabalhadores passa pela oferta de adequados processos de profissionalizao e de educao permanente, bem como pelo aperfeioamento docente e renovao das polticas pedaggicas adotadas no ensino de profissionais de sade. Visando superar o enfoque tradicional da educao profissional, baseado apenas na preparao do trabalhador para execuo de um determinado conjunto de tarefas, e buscando conferir ao trabalhador das profisses tcnicas da sade o merecido lugar de destaque na qualidade da formao e desenvolvimento continuado, tornou-se necessrio qualificar a formao pedaggica dos docentes

para esse mbito do ensino. O contato, o debate e a reflexo sobre as relaes entre educao e trabalho e entre ensino, servio e gesto do SUS, de onde emanam efetivamente as necessidades educacionais, so necessrios e devem ser estruturantes dos processos pedaggicos a adotar. No por outro motivo, o Ministrio da Sade, j no primeiro ano da atual gesto, criou uma Secretaria de Gesto do Trabalho e da Educao na Sade, que passa a abrigar o Projeto de profissionalizao dos Trabalhadores da rea de Enfermagem (PROFAE) em seu Departamento de Gesto da Educao na Sade. Dessa forma, o conjunto da Educao Profissional na rea da Sade ganha, na estrutura de gesto ministerial, nome, lugar e tempo de reflexo, formulao e interveno. As reformulaes e os desafios a serem enfrentados pela Secretaria repercutiro em breve nas polticas setoriais federais e, para isso, contamos com a ajuda, colaborao, sugestes e crticas de todos aqueles comprometidos com uma educao e um trabalho de farta qualidade e elevada dignidade no setor da sade. O Profae exemplifica a formao e se insere nesta nova proposta de educao permanente. imprescindvel que as orientaes conceituais relativas aos programas e projetos de formao e qualificao profissional na rea da sade tenham suas diretrizes revistas em cada realidade. Essa orientao vale mesmo para os projetos que esto em execuo, como o caso do Profae. O importante que todos estejam comprometidos com uma educao e um trabalho de qualidade. Esta compreenso e direo ganham mxima relevncia nos cursos integrantes do Profae, sejam eles de nvel tcnico ou superior, pois esto orientadas ao atendimento das necessidades de formao do segmento de trabalhadores que representa o maior quantitativo de pessoal de sade e que, historicamente, ficava merc dos "treinamentos em servio", sem acesso educao profissional de qualidade para o trabalho no SUS. O Profae vem operando a transformao desta realidade. Precisamos estreitar as relaes entre os servios e a sociedade, os trabalhadores e os usurios, as polticas pblicas e a cidadania e entre formao e empregabilidade. Sabe-se que o investimento nos recursos humanos no campo da sade ter influncia decisiva na melhoria dos servios de sade prestados populao. Por isso, a preparao dos profissionais-alunos fundamental e requer material didtico criterioso e de qualidade, ao lado de outras aes e atitudes que causem impacto na formao profissional desses trabalhadores. Os livros didticos para o Curso de Qualificao Profissional de Auxiliar de Enfermagem, j em sua 3 edio, constituem-se, sem dvida, em forte contribuio no conjunto das aes que visam a integrao entre educao, servio, gesto do SUS e controle social no setor de sade. Humberto Costa
Ministro de Estado da Sade

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Coletiva

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NDICE

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Apresentao A promoo da sade como base das aes de enfermagem em sade coletiva 2.1 Aspectos histricos da promoo da sade 2.2 A promoo da sade e o modelo da vigilncia da sade Vigilncia Epidemiolgica 3.1 Medidas de controle e preveno em vigilncia epidemiolgica 3.2 Principais indicadores de sade coletiva Vigilncia das Doenas Transmissveis 4.1 Doenas prevenveis mediante vacinao 4.2 Doenas veiculadas pela gua e por alimentos 4.3 Doenas transmitidas por vetores 4.4 Doenas causadas por ectoparasitas Preveno e Controle da Hansenase e Tuberculose 5.1 Hansenase 5.2 Tuberculose 5.3 A atuao na preveno e controle da hansenase e tuberculose

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Imunizao 6.1 Imunidade e imunizao 6.2. Programa Nacional de Imunizaes (PNI) 6.3 As vacinas do PNI 6.4 A cadeia de frio 6.5 Calendrio de vacinao do PNI 6.6 Aspectos importantes relacionados s vacinas do PNI 6.7 Vigilncia das reaes adversas Programas de Ateno Bsica Ampliada 7.1 A implantao do Programa Sade da Famlia (PSF) 7.2 O papel dos profissionais do PSF 7.3 As prticas de trabalho da equipe do PSF Doenas Sexualmente Transmissveis e Aids 8.1 Aids/SIDA 8.2 Sfilis 8.3 Gonorria 8.4 Uretrites no-gonoccicas 8.5 Condiloma acuminado 8.6 Linfogranuloma venreo 8.7 Cancro mole 8.8 Herpes genital 8.9 Donovanose 8.10 Candidase (monilase) 8.11 Tricomonase 8.12 Pediculose genital 8.13 Giardase e amebase 8.14 Aes de ateno bsica frente s DST/Aids 8.15 O que podemos fazer para auxiliar a preveno de DST/Aids?

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9 Doenas Crnicas No-transmissveis 9.1 Estratgias para o controle das doenas crnico-degenerativas Sade da Mulher Sade da Criana: uma preocupao coletiva 11.1 O Carto da Criana como instrumento de vigilncia sua sade Sade do Adolescente 12.1 O profissional de sade e o cliente adolescente 12.2 A assistncia sade do adolescente 12.3 Ateno ao crescimento e desenvolvimento 12.4 Sexualidade e sade reprodutiva 12.5 Sade do escolar adolescente 12.6 Preveno da violncia e de mortes por causas externas 12.7 A famlia do adolescente Sade do Idoso 13.1 Estratgias para atendimento s necessidades especficas dos idosos 13.2 Promoo sade 13.3 Preveno de agravos 13.4 Assistncia aos idosos Sade Bucal 14.1 O que podemos fazer? 14.2 Responsabilidades da equipe de sade Referncias bibliogrficas Anexos
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Identificando a ao educativa

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1- APRESENTAO

presente trabalho visa propiciar ao estudante, futuro auxiliar de enfermagem, os fundamentos bsicos e necessrios para o conhecimento do campo de atuao que envolve a priorizao do bem comum na assistncia: a enfermagem em sade coletiva. Sua elaborao foi estruturada de modo a apresentar as recentes concepes da rea de sade, como a reorganizao do modelo assistencial - baseada em princpios e prticas que priorizam a ateno sade e no doena -, destacando, como fatores relevantes, a vigilncia da sade e a inter-relao dos determinantes sociais, econmicos, culturais e ambientais no processo sade-doena. Alm disso, destacam-se os importantes papis desempenhados pelas reas da promoo e educao em sade, cujas atuaes so vitais para se intentar a melhoria das condies de vida e sade da populao. Para facilitar a aprendizagem e possibilitar uma viso ampla do universo de trabalho, apresentamos, concisamente, a organizao das aes de vrias reas tcnicas direcionadas sade coletiva: os programas de ateno bsica ampliada; a vigilncia epidemiolgica e de doenas transmissveis; a ateno s doenas crnico-degenerativas; o programa de imunizao; a ateno Aids e s doenas sexualmen15

Sade Coletiva

te transmissveis; os programas de ateno sade de mulheres, crianas, adolescentes e idosos, e sade bucal. Todos esses programas exigem do auxiliar de enfermagem uma atuao mais responsvel, tica e qualificada, motivo pelo qual nossa preocupao em proporcionar-lhe os subsdios necessrios sua insero nessa nova vertente de atuao. Esperamos que aps sua leitura e efetiva compreenso, voc, estudante, possa apropriar-se das informaes dando significados de forma concreta atravs de uma atuao profissional mais acolhedora e comprometida com as pessoas assistidas, contrapondo-se mera reproduo de procedimentos e de aes fragmentadas.

2- A PROMOO DA SADE COMO BASE DAS AES DE ENFERMAGEM EM SADE COLETIVA

primeiro aspecto a ser destacado, com vistas compreenso de questes que envolvem o tema promoo da sade, o conceito que sustenta as propostas de atuao nesta rea. Assim, para iniciarmos a discusso sobre as aes de enfermagem em sade coletiva, fundamental recuperarmos o entendimento do processo sade-doena considerando-o resultante de determinada organizao social e influenciado por diversos aspectos que caracterizam a insero social dos indivduos e grupos em busca de melhor qualidade de vida.
Os aspectos que caracterizam a insero social dos indivduos relacionam-se com as condies de acesso educao, moradia, trabalho, lazer, transporte, servios de sade, etc.

Voc j observou ou ouviu algum relato de paciente com queixa de dor que, no atendimento ambulatorial, foi medicado apenas com um analgsico, sem que tenha sido detalhadamente avaliada a origem de sua dor?
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Atualmente, apesar de a sade no mais ser considerada apenas como a inexistncia de doena, ainda podemos perceber, em diversas situaes, que a prtica dos servios volta-se prioritariamente para uma atuao curativa que envolve aes relativas somente doena, principalmente queixas especficas e pontuais. Por exemplo, num servio de Pronto-Atendimento a preocupao dos profissionais centra-se na queixa apresentada pelo paciente e a conduta a ser adotada procura apenas solucionar o problema, sem a preocupao de esclarecer suas causas. A crtica que fazemos que idntica postura tambm ocorre em outras fases da assistncia. Tal fato s ratifica a necessidade de que devemos desenvolver intervenes de preveno e controle permanentes da sade da populao, visando melhoria dos indicadores de sade.

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A figura a seguir apresenta esquematicamente o entendimento do processo sade-doena que buscamos desenvolver:

ORGANIZAO SOCIAL
GNERO CLASSE/GRUPO GERAO RAA

QUALIDADE DE VIDA

PERFIS DE SADE-DOENA
Fonte: Fonseca, RMGS

O esquema apresenta a idia de que sade e doena so manifestaes das formas de viver em sociedade, e no um acaso no destino das pessoas. Ilustra o conceito de que o processo sade-doena decorre da qualidade de vida das populaes. As possibilidades de adoecimento e morte dependero, em ltima instncia, de como se vive em sociedade, sendo distintas em funo da classe ou grupo social, da cultura, da raa, da gerao e do gnero. Esse entendimento est presente na definio de sade que originou o Sistema nico de Sade (SUS), destacando a importncia de que, para se ter um melhor nvel de sade na sociedade, faz-se necessrio investir em melhorias na habitao, na renda, no consumo de alimentos, no aumento da escolaridade e na construo de ambientes saudveis. Ou seja, no basta investir apenas em servios de sade voltados para atender s doenas das pessoas, preciso ampliar os espaos de promoo da sade.

O artigo 196 da Constituio de 1988 estabelece que: A sade direito de todos e dever do Estado, garantido mediante polticas sociais e econmicas que visem reduo do risco de doena e de outros agravos e ao acesso universal e igualitrio s aes e servios para a sua promoo, proteo e recuperao.

2.1 Aspectos histricos da promoo da sade

Neste breve histrico, a qualidade de vida entendida como uma condio relacionada ao modo de viver em sociedade, articulando o momento histrico, o grau de liberdade social, as conquistas tcnico-cientficas e a possibilidade de seu usufruto pela populao.
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Eqidade a condio de igualdade de oportunidades para o uso de recursos existentes, com o objetivo de diminuir as conseqncias negativas associadas ao adoecimento, diferenciando o atendimento conforme sua complexidade.

Em 1977, a Organizao Mundial da Sade props a seguinte meta: Sade para Todos no ano 2000. Como decorrncia, tanto o cenrio brasileiro quanto o mundial estabeleceram um debate sobre o conceito de sade-doena e a estruturao dos servios de sade. Um dos aspectos centrais no encaminhamento dessa meta era o detalhamento e a operacionalizao do conceito de eqidade, reconhecendo-se como fundamental a superao das desigualdades sociais para a melhoria das condies de sade das populaes. A I Conferncia Mundial de Promoo da Sade ocorreu em 1986, na cidade de Ottawa, Canad, tornando-se a principal referncia nesse campo e contribuindo para ampliar as discusses sobre os determinantes da sade (fatores sociais, econmicos e ambientais) e as aes de promoo. Na ocasio, a promoo da sade foi conceituada como processo de capacitao da comunidade para atuar na melhoria de sua qualidade de vida e sade, incluindo uma maior participao no controle deste processo.1 Essa concepo faz com que a populao deixe de ser apenas o alvo dos programas, passando a assumir uma posio atuante na definio dos problemas a serem enfrentados. Amplia-se a concepo de sade referindo-a aos seus determinantes e, tambm, possibilidade de intervenes que extrapolam o setor sade. Os campos de ao definidos na Carta de Ottawa, documento elaborado nessa Conferncia, incluem cinco eixos de atuao, quais sejam: 1. Elaborao e implementao de polticas pblicas saudveis; 2. Criao de ambientes favorveis sade; 3. Reforo para a ao comunitria; 4. Desenvolvimento de habilidades pessoais; 5. Reorientao dos sistemas e servios de sade. Em 1988, na conferncia realizada em Adelaide, Austrlia, as discusses centraram-se no tema polticas pblicas saudveis, reforando o entendimento da sade como direito humano fundamental e slido investimento social.

Aes intersetoriais a articulao entre os diferentes setores que executam polticas pblicas para planejamento conjunto dos problemas da populao.

Para o fortalecimento das polticas pblicas saudveis, foi evidenciada a necessidade de ampliar o interesse e a preocupao de diferentes setores no sentido de criar ambientes favorveis vida. Nas discusses, foi ainda destacado o conceito de eqidade, como meta para a superao das desigualdades decorrentes da insero social diferenciada e tambm ressaltada a importncia do desenvolvimento de parcerias com vistas a aes intersetoriais capazes de causar impacto sobre as condies geradoras de sade.
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Ministrio da Sade, 1996.

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Por exemplo: no caso das doenas diarricas, a ao intersetorial sobre os determinantes poderia envolver, alm das instituies de sade, o setor de habitao e urbanismo (que verificaria o planejamento do crescimento das cidades, oferecendo moradias em locais que no prejudiquem o meio ambiente), os rgos responsveis por gua e esgotos (com vistas ampliao da oferta de gua tratada com qualidade e disponibilizao de rede de esgoto para a populao), os rgos ligados comunicao e publicidade (para o incentivo ao aumento da prtica de aleitamento materno e divulgao de medidas adequadas para limpeza de verduras, frutas e o acondicionamento de outros alimentos), a vigilncia sanitria (no tocante fiscalizao dos locais que comercializam alimentos) e o setor de educao (que introduziria conceitos de higiene pessoal no contedo curricular, a partir das primeiras sries). A III Conferncia Internacional de Promoo da Sade, que aconteceu em 1991, em Sundsvall, na Sucia, contribuiu para a melhor caracterizao do que vem a ser ambientes saudveis. As discusses realizadas incorporaram ao conceito de ambiente as dimenses sociais, econmicas, polticas e culturais, alm dos aspectos fsicos e naturais. Ou seja, ambiente saudvel aquele isento de riscos de acidentes, de contaminao, de esforo fsico inadequado, de exposio a situaes de discriminao, violncia ou injustia. Em 1992, na Amrica Latina, em Santaf de Bogot, Colmbia, foi realizada uma Conferncia Internacional de Promoo da Sade com a participao de representantes de vrios pases latino-americanos, onde foi discutido principalmente o conceito do novo campo de conhecimentos e prticas da promoo da sade no contexto do continente latino-americano. Nessa reunio, foi destacada a importncia dos determinantes sociais sobre a sade dos povos, propondo-se que o conceito de promoo da sade incorporasse a tarefa de transformar as relaes excludentes, conciliando interesses econmicos e propsitos sociais de bem-estar social.2 A principal contribuio da Amrica Latina no mbito da promoo da sade se deu no sentido de explicitar o entendimento da produo social da sade. Ou seja, incorporou ao debate a anlise das situaes concretas de vida das populaes, ressaltando o contingente da populao em situao de misria e de excluso social nos pases de economia dependente. Em 1997, em Jacarta, Indonsia, ocorreu a IV Conferncia Internacional de Promoo da Sade. Foi a primeira vez que um pas asitico e em desenvolvimento, com problemas bsicos extremamente srios nas reas de educao, sade, trabalho,
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Os problemas de sade que acontecem na comunidade onde voc mora ou trabalha so resolvidos de forma isolada ou intersetorial?

Que correlao voc estabelece entre o conceito de ambiente saudvel e os locais de sua moradia e trabalho?

Relaes excludentes so situaes que geram ou perpetuam a excluso social, como, dentre outras, o desemprego, o analfabetismo ou a escolarizao insuficiente, a falta de moradia.

Ministrio da Sade, 1996.

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sediou um evento como esse, o que acabou por reforar os propsitos anteriormente delineados para a promoo da sade. Nesse encontro, foi destacada a importncia de se formular aes concretas para o alcance dos propsitos e de se estabelecer uma articulao mundial para efetiv-las, dadas as condies desiguais vivenciadas pelos diferentes pases. Em sntese, possvel perceber que o nvel de sade de uma populao depende da ao de diversos setores que atuam na sociedade, sendo que o setor sade apenas um dentre eles. Se pretendermos alcanar melhores indicadores na rea da sade, precisaremos desenvolver uma ao integrada com os demais setores que executam polticas pblicas. Apesar de muitos autores defenderem a capacitao da populao no sentido de participar do controle e/ou melhoria das condies de sade - aspecto central no processo das mudanas necessrias -, isto ainda no uma realidade, pois um sistema social e poltico saudvel necessita de aes educativas associadas a aes gerenciais e econmicas. No controle das doenas diarricas, podemos perceber que a prtica da educao em sade centrava-se principalmente na orientao sobre higiene pessoal e alimentao para a populao. Em geral, tal orientao no modificava as condies que geravam ou perpetuavam os problemas, como a ausncia de saneamento bsico, por exemplo. Os programas educativos tendiam a focalizar somente a ao individual, e no as aes de alcance coletivo.
Populao-alvo a populao que esperamos atingir com as aes de sade. Solues tecnocrticas so solues tcnicas planejadas de forma burocrtica em gabinetes, sem muitas vezes considerar a realidade sentida pela populao.

Outro aspecto muito importante na organizao dos programas e na prtica em sade coletiva a identificao das necessidades sentidas pela populao-alvo. Reconhecer os problemas sempre foi uma funo dos profissionais de sade, porm necessrio identificar o que a populao considera problema e quais so os mecanismos para o seu enfrentamento. Se a prtica em sade no considerar esse aspecto da realidade, as polticas podero se tornar medidas no apropriadas para a populao, com solues tecnocrticas voltadas para problemas inexistentes ou pouco importantes para ela, a quem se destinam as aes.3 Considerando-se que a qualidade de vida de uma populao sofrer modificaes a partir da ao de diferentes instituies executoras de polticas pblicas, faz-se indispensvel a leitura das necessidades de sade de uma populao concreta.

Green e Kreuter, 1991; Robertson e Minkler, 1994; Mendes, 1990. 20

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2.2 A promoo da sade e o modelo da vigilncia da sade
No contexto brasileiro, o campo da promoo da sade recente, ainda em expanso, porm com enorme potencial dadas as demandas emergentes na dcada de 90, decorrentes da descentralizao preconizada pelo SUS na Constituio de 1988, que favoreceram a descentralizao e o fortalecimento da participao popular e o controle social da populao nas questes de sade4 . A proposta do SUS, surgida aps quase uma dcada de lutas pela melhoria da sade no pas - lutas que envolveram diversos segmentos da sociedade, como os movimentos populares de sade, tcnicos, sindicalistas, universidades e outros movimentos sociais -, incorpora princpios e diretrizes que apontam para o compromisso do Estado com a promoo das condies necessrias sade dos cidados. Consideramos que o SUS uma poltica pblica avanada e tem como princpios, alm do direito sade, a participao da populao na gesto dos servios, a integralidade e a eqidade das aes. A concretizao destes princpios requer, entre outros aspectos, a estruturao de um novo modelo assistencial cujo foco de ateno esteja voltado para os determinantes das condies de sade de uma populao, e no apenas para o tratamento das doenas. O novo modelo assistencial por ns considerado necessrio para a implementao do SUS se estrutura a partir da maior capacidade de resoluo dos problemas de sade pelo nvel local. necessrio, portanto, que os servios se organizem em uma rede hierarquizada, por nveis de complexidade diferenciada. Nessa rede, cabe ao nvel bsico atender aos problemas e, tambm, identificar as causas sociais, econmicas e culturais a eles relacionadas, para buscar posteriores intervenes junto aos outros setores complementando, assim, a esfera de atuao sobre os determinantes das condies de sade. Nesse contexto insere-se a proposta da vigilncia da sade, entendida como um processo amplo e complexo voltado para o enfrentamento dos inmeros problemas e agravos que comprometem a qualidade de vida dos diferentes segmentos populacionais.
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Como se organizava o Sistema de Sade no Brasil, antes da criao do SUS? Quem podia ser atendido no INAMPS? O que os centros e postos de sade ofereciam como atendimento para a populao como um todo? Quais as principais mudanas que ocorreram a partir do SUS?

Apesar de termos conquistado uma poltica pblica de sade avanada no Brasil, o modelo econmico adotado atua no sentido inverso, ou seja, fortalece a concentrao de riquezas e diminui o investimento em reas sociais, como a sade e a educao. Esse modelo gera, sem dvida, inmeras dificuldades para o alcance da qualidade de vida da pessoas, que se sentem frgeis devido s incertezas em relao a seu acesso ao mercado de trabalho e abrupta perda de seu poder aquisitivo, quando se aposentam.

Modelo assistencial a forma como se organizam os diferentes servios de sade e, principalmente, a lgica que embasa essa organizao.

Westphal, 1998.

Sade Coletiva

A vigilncia da sade constitui o modelo assistencial capaz de reverter a lgica de atender somente as doenas, pois visa a articulao entre as aes preventivas e curativas, de carter individual e de alcance coletivo, e ao reconhecimento das dimenses biolgica, ambiental e social dos problemas de sade. E nessa perspectiva que os profissionais de sade podem construir uma assistncia integral populao atendida nos servios. Para tanto, a fim de promover a melhoria da qualidade de vida, fundamental que estejam aptos a reconhecer tanto as condies existenciais que geram os problemas de sade da comunidade que compe sua populao-alvo como a atuar no sentido de diminuir as diferenas injustas e inaceitveis. Pode-se perceber, nessa conjuntura, que o objetivo das prticas em sade se torna muito mais ampliado, exigindo que os profissionais de sade considerem outros campos de conhecimento que no apenas o das cincias biolgicas, como as cincias humanas (Sociologia, Antropologia, Filosofia, Educao), por exemplo. A formao dos profissionais deve prepar-los para que se tornem sensveis conscientizao dos problemas da realidade e para que incorporem, em sua prtica, uma perspectiva de trabalho conjunto que se valha de outros saberes, buscando uma integrao multidisciplinar.5
Iniqidades so as diferenas sociais injustas e inaceitveis.

Quais as condies sociais, econmicas e culturais relacionadas elevada mortalidade infantil por doenas diarricas, grande procura por atendimento ambulatorial em sade da criana por queixas respiratrias e elevada mortalidade de mulheres por cncer de colo uterino?

Destaca-se, tambm, a necessidade de que os profissionais de sade desenvolvam processos educativos que favoream a participao da comunidade, estimulando-a a reconhecer seus problemas e intervir sobre eles, bem como a participar das discusses e decises que lhe digam respeito. Esses processos so aes prioritrias do campo da promoo da sade para lidar com as iniqidades evidenciadas. Nesse sentido, a formao de recursos humanos em sade, consoante com os princpios do SUS, ocorre em dois mbitos. Um, relativo aquisio de conhecimentos e habilidades para lidar com a problemtica de sade da populao, com base no perfil epidemiolgico - ou seja, de reconhecimento e de priorizao dos problemas - para orientar a interveno; o outro, se refere especificidade da interveno da enfermagem em sade coletiva, o que significa estar preparado para o cuidar, essncia e base histrica da enfermagem que, na sade coletiva, pode ser interpretado como conjunto de prticas e habilidades para o acompanhamento, controle e resoluo dos problemas de sade da populao. Mais do que reproduzir procedimentos ou desenvolver aes de carter fragmentado (pr-consulta, ps-consulta), ligadas aos programas de sade e voltadas para a atuao de outros profissionais, cabe enfermagem aproveitar as oportunidades de contato com a
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Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.

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populao para ampliar o conhecimento sobre a mesma, com vistas a uma assistncia integral. Trata-se, portanto, de redirecionar o perfil dos profissionais de enfermagem para que atuem em conjunto com os outros trabalhadores da sade, na perspectiva de concretizar as diretrizes mais gerais do SUS. Garrafa6 destaca dois aspectos fundamentais na formao desse novo profissional: alm de estar comprometido com a competncia tcnica dever tambm estar envolvido com as ticas da responsabilidade e solidariedade. Este somatrio far com que a especificidade da prtica de enfermagem no se restrinja apenas realizao de procedimentos tcnicos, mas incorpore a dimenso de comunicao e percepo das necessidades do outro. Como vimos, a tarefa de construo do novo modelo assistencial no simples e nem depende apenas de alguns profissionais. O que nos cabe dirigir a nossa prtica profissional no sentido da responsabilidade pela implementao das mudanas necessrias e adoo de uma postura solidria junto clientela atendida, reconhecendo suas principais necessidades. Reconhecer-se como sujeito/profissional ativo do processo de transformao da realidade e gerador das mudanas necessrias parece-nos fundamental para romper com a herana de uma prtica subordinada, muitas vezes, aos interesses das instituies ou, ainda, a outras prticas profissionais7. O trabalho em sade coletiva requer dos profissionais de todos os nveis uma postura participativa e criativa, balizada pela realidade do exerccio profissional. Entendemos por nova prtica na enfermagem em sade coletiva o reconhecimento do territrio no qual a equipe de sade atua, ou seja: rea, populao, nmero de domiclios, tipos de habitao, tipos de instituies econmicas (comrcio, indstria), instituies culturais e outras instituies pblicas (escolas, creches, delegacias), representaes da sociedade civil (associaes de moradores, Conselhos de Sade, conselhos de pais da escola, Conselho Tutelar da Criana e do Adolescente) e presena de organizaes no-governamentais (ONGs). Esses dados so fundamentais para a construo dos perfis epidemiolgicos, bem como para o planejamento das aes programticas mais necessrias. Assim, o Programa Sade da Famlia (PSF), por exemplo, deve ser entendido como possibilidade para a produo de aes voltadas para a sade, desde que contemplados os princpios que do forma ao SUS. Com esse Programa, possvel pr em prtica vrias aes que auxiliam o fortalecimento da vigilncia da sade. Uma delas a atuao das instituies de sade em locais perifricos (residncias, escolas, creches, associaes, igrejas) - e no de forma tradicional,
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Competncia tcnica o conjunto de conhecimentos e habilidades relacionados s prticas de enfermagem.

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Garrafa apud Almeida et al, 1996. Chiesa, Bertolozzi e Fonseca, 2000.

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atuando-se somente sobre uma demanda que procura os servios para participar de uma ao programtica ou mediante um problema em curso. Nessa proposta, os profissionais de sade conhecem a populao de uma forma bem mais ampliada ou, pelo menos, dispem de informaes que lhes possibilitam reconhecer as condies de vida, o que anteriormente no acontecia. Finalmente, o ltimo aspecto que merece destaque o encaminhamento da participao comunitria. Conforme ressaltado anteriormente, esse um dos elementos fundamentais na construo do novo modelo. Nesse sentido, os Agentes Comunitrios de Sade poderiam contribuir para desencadear um processo de envolvimento das lideranas locais na discusso sobre os problemas de sade e seus determinantes sociais, pois residem nas regies de atuao das equipes.

O que se prope explorar mais o papel de agente comunitrio e menos o de agente de sade. Nessa ltima perspectiva, o agente pode construir uma identidade como um pseudoprofissional de sade, voltando-se tambm para o desenvolvimento de aes centradas na doena, distanciando a equipe e a populao do enfrentamento das condies geradoras dos problemas de sade identificados na regio.

3- VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA

No sculo XIV, houve uma epidemia de peste bubnica doena infecciosa, essencialmente do rato, transmitida ao homem pela pulga ou contato direto com secreo ganglionar contaminada que matou milhes de pessoas na Europa. No incio do sculo XX, a gripe espanhola matou pessoas pelo mundo afora. No final do sculo XX e incio do XXI, surge a Aids.

urante muitos sculos, vrios pases tiveram suas populaes atingidas por doenas transmissveis que levavam morte. A idia sobre esse acontecimento baseavase na teoria miasmtica, que entendia que as doenas eram causadas pela movimentao do ar, pois este carregaria gases pestilenciais originados da matria orgnica apodrecida, resultado de guas pantanosas, contaminando o meio ambiente. Mesmo no tendo noo da existncia de microrganismos patognicos, nem tampouco de suas formas de transmisso, os profissionais de sade daquelas pocas implementavam medidas empricas de isolamento social e confinamento em instituies (as Santas Casas), bem como limpeza das ruas e casas, aterro de guas paradas, controle das instalaes de cemitrios e de estabelecimentos para comrcio do po, vinho e carne e proibio da entrada de indivduos contaminados pela peste - particularmente pelos portos.
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Medidas empricas - so medidas empregadas sem comprovao cientfica de sua eficcia. Em muitas regies do pas, as pessoas amarram fitas vermelhas no pescoo quando pegam caxumba, por exemplo.

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A partir da primeira metade do sculo XX, com o desenvolvimento de mtodos de combate - como as vacinas - e o surgimento da noo de agente infeccioso, iniciou-se uma prtica cientfica de controle das doenas dando-se maior importncia ao indivduo portador e ao microrganismo. Anteriormente, acreditava-se que a doena era uma conseqncia natural da interao agente infeccioso-hospedeiro; nesse contexto, as medidas de controle voltavam-se prioritariamente para essa interao, ou seja, objetivavam exterminar o agente infeccioso e isolar o hospedeiro, sem considerar qualquer outro fator que pudesse influenciar o processo. A partir desse quadro, em que havia grave acometimento de grandes parcelas populacionais por doenas transmissveis, criou-se a necessidade de analisar as manifestaes dessas doenas o que propiciou o surgimento e desenvolvimento da cincia epidemiolgica, que possibilitou o estudo da distribuio dos determinantes da freqncia das doenas no homem. Tornou-se, ento, possvel conhecer melhor as condies e fatores que favoreciam a ocorrncia das molstias faixa etria (infncia, velhice), sexo, lugares (meio urbano, proximidade com florestas), pocas do ano (estaes, meses), ocupaes (profissionais do sexo, operrios da construo civil) e outras condies de interesse. Como saber ento que tipos de enfermidades transmissveis estavam surgindo e quantos eram os casos? Que doenas estariam sendo controladas com os procedimentos adotados? Para que as informaes necessrias adoo de medidas pertinentes relacionadas ao controle e preveno de doenas pudessem ser atualizadas constantemente, surgiram os servios de vigilncia epidemiolgica, cujo objetivo era desenvolver atividades de coleta e anlise de dados, determinando, assim, as medidas a serem aplicadas ao ambiente e aos doentes ou s pessoas em risco de adoecer. As aes epidemiolgicas direcionavam-se para o controle da transmisso do agente infeccioso, centradas no isolamento do hospedeiro e no extermnio do agente do ambiente. Tais medidas melhoraram a assistncia populao, mas ainda relacionavam-se a uma viso restrita da epidemiologia. Assim, tanto no Brasil como no mundo, a aplicao de medidas epidemiolgicas viabiliza a reduo do nmero de casos de doenas transmissveis, chegando-se mesmo a eliminar algumas, como a poliomielite, e a erradicar outras, como a varola - a partir do momento em que so controladas, perdem um pouco de sua importncia anterior. A partir da obteno de um controle relativo sobre as doenas transmissveis, ocorreram importantes mudanas sociais, geradas pelo processo de industrializao, xodo rural e crescimento das cidades. Comearam, ento, a aumentar o nmero de casos de doenas no25

Essa forma de entender a doena conhecida como histria natural da doena.

Erradicar uma doena significa reduzir totalmente o nmero de casos, de modo que nenhum indivduo volte a ser acometido por ela.

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As doenas notransmissveis, transmissveis conhecidas como crnico-degenerativas, so aquelas que surgem em funo de desequilbrios orgnicos no-transmitidos, como a hipertenso ou o diabetes. Agravos so acometimentos de origem externa, geralmente ligada a situaes acidentais, como uma queimadura causada por fogos de artifcio, por exemplo.

transmissveis e de indivduos acometidos por agravos, fortemente influenciados por fatores externos relacionados a um estilo de vida pouco saudvel, tais como dieta inadequada, excesso de trabalho, vida sedentria, consumo excessivo de bebidas alcolicas, estresse, abuso de drogas, violncia urbana e no trnsito, dentre outros. O aumento da ocorrncia dessas disfunes e agravos passou a despertar a ateno das autoridades sanitrias pelo impacto promovido na populao economicamente ativa (PEA). O alto ndice de pessoas afastadas do trabalho por longos perodos, bem como a ocorrncia de pedidos de aposentadoria precoce por invalidez parcial ou total e aumento do nmero de bitos a elas relacionados fizeram com que os profissionais de sade comeassem a questionar se tambm no seria necessria a elaborao de medidas de preveno e controle das doenas no-transmissveis e agravos. Como nessas situaes no havia um agente etiolgico (causador), iniciou-se a discusso e valorizao dos determinantes sociais como potenciais causadores de doenas no-transmissveis e agravos. O estilo de vida e as condies sociais, influenciando a existncia desses acometimentos populacionais, levaram os profissionais de sade a constatarem sua inter-relao com outros setores pblicos o que fez com que o planejamento das aes na promoo de condies que favorecessem a preveno e o controle dessas doenas passasse a ser elaborado em conjunto com os rgos responsveis pelo saneamento, transporte, segurana, trabalho, agricultura, habitao e educao. Essa nova forma de encarar as doenas, a organizao dos profissionais em torno da discusso acerca desses temas e a emergncia de uma reforma do setor sade influenciam diretamente a reformulao do conceito de epidemiologia a qual no mais ir somente considerar a distribuio das freqncias das doenas, mas tambm incorporar a importncia dos determinantes sociais no processo sade-doena, redirecionando as aes relacionadas preveno e ao controle das doenas transmissveis, bem como das doenas no-transmissveis e agravos. A atuao isolada ou em conjunto de cada um desses determinantes pode gerar um estmulo responsvel pela ocorrncia das doenas8 . A partir da, o Brasil passa a apresentar duas realidades de sade que determinam seu perfil epidemiolgico: por um lado, o baixo investimento nas aes de preveno e controle das doenas transmissveis permitiu que estas voltassem a se manifestar, mesmo onde parecia j estarem eliminadas; por outro, a cada dia aumenta o nmero de pessoas afetadas por doenas no-transmissveis e agravos o que faz com que tenhamos o fenmeno da confluncia de riscos, que expe a populao a vrias possibilidades de adoecimento.
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Vivemos um momento em que se implementam aes intersetoriais. Como essas aes tm sido implementadas em sua cidade e/ou local de trabalho?

Devido a essa confluncia riscos, de riscos com a ocorrncia simultnea de doenas tpicas de pases desenvolvidos (como a Blgica) e de doenas caractersticas de pases no-desenvolvidos (como a ndia), que muitas vezes os nossos cientistas se referem ao Brasil como Belndia.

Prates, 2001.

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Dessa forma, para os setores de poltica pblica e servios de sade que desenvolvem aes considerando o perfil epidemiolgico da populao assistida, surgem dois desafios:

voltar a intensificar ou at mesmo criar novas aes de vigilncia epidemiolgica que atinjam as doenas transmissveis; e voltar a ateno da vigilncia epidemiolgica para as doenas no-transmissveis (cncer, diabetes, hipertenso arterial, doenas cardiovasculares e outras) e agravos (mortes no trnsito, acidentes de trabalho, violncia), cuja ocorrncia aumenta diariamente, principalmente nas grandes cidades.

E quanto aos profissionais de sade envolvidos nesse processo de redirecionamento das prticas assistenciais? Cada vez mais lhes ser requisitado que o desenvolvimento de suas atividades junto populao assistida volte-se identificao de grupos suscetveis, expostos a sofrer alteraes nas suas condies de sade. Dessa maneira, reala-se a importncia de se estar atento aos determinantes que atuam favorecendo o surgimento de doenas transmissveis, no-transmissveis e agravos. Somente mediante a interveno sobre os mesmos poderemos contribuir para a melhoria da qualidade de vida da populao, modificando seu perfil epidemiolgico. Por que estar atento s doenas e aos agravos? Que instrumentos possumos para mant-los sob vigilncia? Quando estamos supostamente saudveis, no temos o hbito de procurar assistncia objetivando prevenir alteraes no organismo. bem mais freqente buscarmos atendimento apenas quando da existncia de algum sintoma ou sinal preocupante. E essa demanda serve como parmetro aos servios de sade para a avaliao do perfil epidemiolgico da populao, procurando, assim, manter uma vigilncia constante. Portanto, vigiar as doenas e agravos importante para conhecermos o seu modo de manifestao, que indivduos tm maior facilidade para contra-las, qual a faixa etria mais atingida, em que poca do ano ocorrem com mais freqncia, que localidades apresentam maior nmero de casos de determinada doena e sobre quais determinantes faz-se necessrio intervir para atender s necessidades de sade da populao. A vigilncia epidemiolgica (VE) um servio que rene um conjunto de aes que permite acompanhar a evoluo das doenas na populao. Funciona como um termmetro, um indicador de que aes devem ser priorizadas no planejamento da assistncia sade. Se, por exemplo, for detectado o aparecimento de muitos casos de sfilis congnita em uma maternidade localizada na rea X, tal fato indica ser necessrio que os gestores realizem maiores inves27

Grupos suscetveis so grupos populacionais que, pelo comportamento ou condies de vida, se encontram expostos a determinada doena ou agravo. Os fumantes constituem um grupo suscetvel ao cncer de pulmo, por exemplo.

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timentos em assistncia pr-natal naquela rea, visando controlar a incidncia de casos. Entretanto, para que a vigilncia epidemiolgica possa propor aes de preveno e controle a partir do estudo do comportamento das doenas e agravos populao, importante seguir algumas etapas:
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Os laboratrios tambm representam uma fonte de dados. Os resultados de exames laboratoriais solicitados na rotina da vigilncia epidemiolgica so importantes para complementar o diagnstico e possibilitar a confirmao diagnstica, devendo ser repassados para os sistemas de vigilncia. No caso do teste anti-HIV, os laboratrios no repassam seu resultado aos servios de sade por estarem impedidos em razo do sigilo profissional ao qual esto sujeitos.
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coleta de dados consiste em buscar junto s fontes de dados (populao, imprensa, servios de sade, escolas, creches, presdios e indstrias) as informaes relevantes que possam colaborar na identificao de situaes de risco. Os dados podem ser agrupados como demogrficos e ambientais, de morbidade e mortalidade. As informaes obtidas sobre casos de doenas, agravos e epidemias devem ser consideradas somente aps prvia investigao para confirmar ou descartar o caso, pois muitas vezes sua divulgao, alm de assustar a populao, tem origem duvidosa; processamento dos dados significa reunir todos os dados coletados e agrup-los de acordo com seu grau de importncia e relevncia. As informaes so organizadas em grficos, quadros e tabelas, para permitirem melhor visualizao dos problemas e seus determinantes. Geralmente, so ordenadas em ordem de ocorrncia e separadas por ms, bairro de moradia do doente, unidade que notificou a suspeita do caso e regio do municpio, estado e pas; anlise dos dados busca interpretar as informaes coletadas, procurando estabelecer as relaes causais. Sua realizao permite que os responsveis pela vigilncia epidemiolgica relacionem os determinantes de doenas e agravos. Por exemplo, ao se estudar o perodo de maior registro de doentes com cncer de pele, estabeleceu-se relao com o vero, poca em que as pessoas permanecem mais tempo expostas ao sol, e com as profisses que, para seu desempenho, exigem exposio ao sol forte: lavradores e vendedores ambulantes na praia, entre outras; recomendao de medidas de controle e preveno aponta que precaues podem ser recomendadas no controle e preveno da ocorrncia da doena. As campanhas de vacinao, as campanhas educativas disseminadas pela televiso e na escola, a campanha de controle do diabetes so exemplos de medidas empregadas com esse fim; promoo das aes de controle e preveno consiste em planejar e executar aes como vacinaes, tratamento dos doentes, controle do ambiente, divulgao de informaes sobre precaues para transmisso de doenas;

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avaliao da eficcia das medidas a anlise dos resultados das aes, visando identificar se as metas propostas foram alcanadas e avaliar seu impacto na sade coletiva, por meio dos indicadores de sade. Por exemplo: o Programa Sade da Famlia planeja atender um quantitativo de famlias em determinado territrio e em um dado perodo. Ao final do prazo estipulado, a equipe do PSF deve avaliar se conseguiu ou no atingir a meta proposta e que fatores foram responsveis pelo alcance ou no da meta; divulgao das informaes objetiva mostrar os resultados alcanados de forma simples e clara, de modo que todos os interessados possam compreend-los. Aps a realizao de uma campanha de vacinao, comum que as secretarias de Sade divulguem o nmero de doses de vacinas aplicadas e de pessoas vacinadas, para que se tenha a noo do impacto das medidas adotadas.

A relao entre o nmero de doses aplicadas de uma vacina e o nmero de pessoas que se objetivava vacinar expressa atravs de um clculo denominado cobertura vacinal - atravs da qual os servios de sade avaliam o impacto do programa de imunizao.

Os ambulatrios, unidades bsicas de sade e hospitais representam importantes fontes de informao para a realizao da vigilncia epidemiolgica, em virtude de prestarem assistncia direta maioria da populao. Por esse motivo, realizam com maior freqncia a notificao, entendida como a comunicao da ocorrncia de determinada doena ou agravo sade, feita autoridade sanitria por profissionais de sade ou qualquer cidado (...)9. A notificao essencial para o efetivo conhecimento da realidade vivida pela populao assistida, bem como para a adoo de medidas de interveno pertinentes, sendo importante seu registro e divulgao. Apesar desse fato, muitos profissionais desprezam a importncia dessa prtica na determinao das condies sanitrias populacionais, provocando, assim, uma subnotificao quando o nmero de registros de ocorrncia de casos de doenas menor do que o realmente ocorrido , o que impede o poder pblico atuar no atendimento s reais necessidades da populao. Visando acompanhar a notificao de doenas de grande impacto coletivo, foi criada uma lista de doenas de notificao obrigatria em todo o territrio nacional, a qual deve ser periodicamente atualizada. Denominada lista de doenas de notificao compulsria, atualmente constituda apenas por doenas transmissveis, o que bastante questionvel, haja vista o crescente aumento do nmero de pessoas acometidas por doenas crnicas no-transmissveis e provocadas por causas externas, gerando doena e morte. No entanto, estados e municpios podem incluir novas doenas na lista, desde que sejam claramente definidos o objetivo da notificao, os instrumentos e o fluxo da informao.
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comum voc observar notificaes feitas por profissionais que atuam em consultrios particulares? Que motivo voc identifica para justificar os nmeros de notificao por eles realizados?

bastante freqente o fato de muitos profissionais de sade no notificarem os acidentes de trabalho, deixando, assim, de contribuir com o planejamento das atividades de educao continuada das equipes.

A Portaria MS n 1943, de 18 de outubro de 2001, traz a ltima atualizao da lista de doenas de notificao compulsria.

Ministrio da Sade, 1998.

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Outras importantes fontes de dados e de notificao so os sistemas nacionais de informao. Quando os profissionais ou a populao no notificam as doenas ou agravos aos servios de sade (centros ou postos de sade), o banco de dados pode ser alimentado por outras fontes e documentos como boletins de produo ambulatorial, atestados de bito, declaraes de nascidos vivos, pronturios dos clientes ou autorizaes para internao hospitalar, por exemplo. Tais documentos iro contribuir para a avaliao de alguns indicadores de sade da populao, sendo fundamentais para a determinao das prioridades assistenciais. No Brasil, alm do Sistema Nacional de Agravos de Notificao (SINAN) - que rene todas as informaes relativas aos agravos de notificao, alimentado pelas notificaes compulsrias existem outros sistemas de informaes de interesse para a vigilncia epidemiolgica, dentre os quais se destacam:
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Sistema de Informaes de Mortalidade (SIM) rene os dados relativos aos bitos ocorridos. Alimentado pelos atestados de bito emitidos, possibilita o conhecimento da distribuio dos bitos por faixa etria, sexo, causa e outras informaes variveis de acordo com o interesse da consulta; Sistema de Informaes sobre Nascidos Vivos (SINASC) permite conhecer quantas crianas nascem por ano e por regio, bem como as caractersticas ligadas sade da me (idade gestacional, por exemplo) e do recm-nascido (presena de malformaes congnitas ao nascer), apontando que necessidades assistenciais devem ser atendidas na regio dos nascimentos para melhorar a qualidade da assistncia prnatal e criana; Sistema de Informaes Hospitalares (SIH) rene informaes sobre a assistncia prestada pelos hospitais. alimentado principalmente pelos dados contidos nas autorizaes de internaes hospitalares e pelos relatos contidos nos pronturios dos pacientes. importantssimo para a definio do perfil epidemiolgico da populao assistida, pois muitos doentes hospitalizados no chegam a ser assistidos nas unidades bsicas de sade, principal fonte de notificao dos servios de epidemiologia locais; Sistema de Informaes Ambulatoriais (SIA) rene as informaes obtidas com os atendimentos ambulatoriais, seja em unidades bsicas de sade, seja em hospitais. Permite, entre outros dados, verificar se todos os atendidos em um ambulatrio so moradores da regio, indicando a falta de servios voltados para o atendimento das necessidades dos moradores que se deslocam de muito longe para obter servios de sade;

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Sistema de Vigilncia Alimentar e Nutricional (SISVAN) permite conhecer o perfil das condies nutricionais. As informaes disponveis possibilitam constatar a ocorrncia de desnutrio e sua distribuio, permitindo, assim, a determinao de medidas que controlem e previnam sua ocorrncia. Com o aumento dos casos de doenas no-transmissveis, assume importncia na vigilncia sobre a obesidade, fator determinante de risco cardiovascular; Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAB) criado mais recentemente, esse sistema destina-se a reunir informaes acerca das atividades desempenhadas em nvel de ateno bsica. utilizado para medir o impacto das aes bsicas desenvolvidas, auxiliando na determinao das prioridades e avaliao do que j foi feito pelas equipes dos Programas Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade (PSF e PACS).

3.1 Medidas de controle e preveno em vigilncia epidemiolgica

As aes de vigilncia epidemiolgica so hierarquizadas, ou seja, cada nvel assume responsabilidades para com o planejamento e execuo das medidas e aes a serem empreendidas. O nvel central (Governo Federal/Ministrio da Sade) o grande responsvel pela determinao e regulamentao nacional das aes de vigilncia epidemiolgica. Nele, as aes so discutidas para, somente aps, serem recomendadas a todos os estados da Federao. Detm as bases de dados dos sistemas de informao da vigilncia epidemiolgica - que renem todas as informaes referentes sade e s doenas no Brasil. Ao plano regional, correspondente aos estados da Federao (Secretarias de Estado de Sade), cabe coordenar as aes de vigilncia desenvolvidas pelos municpios, procurando estabelecer prioridades de acordo com as informaes obtidas, prestando consultoria. As centrais estaduais de regulao de transplante de rgos so exemplo de ao de vigilncia diretamente desenvolvida pelo nvel de gesto regional. Por seu intermdio as secretarias estaduais de Sade controlam o nmero de doadores, os pacientes para os quais o transplante prioritrio, a localizao dos possveis doadores e que hospitais dispem de estrutura para realizar a interveno cirrgica necessria. Assim, possvel conhecer as necessidades relacionadas a um problema de sade especfico e intervir diretamente sobre ele, estabelecendo uma rede de comunicao entre as unidades locais coordenadas pelas centrais.
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Ao nvel local, traduzido na figura do municpio (Secretarias Municipais de Sade) e sua regio administrativa (Distritos Sanitrios), cabe executar as prticas de vigilncia, desenvolvendo as aes mais diretamente relacionadas aos indivduos, por meio dos servios assistenciais oferecidos. Neste nvel, principalmente, faz-se necessrio que os servios de sade estejam informados da ocorrncia das doenas de notificao compulsria para que possam, assim, planejar e implementar as medidas de promoo, preveno e controle adequadas s necessidades da populao local o que chamamos informao para a ao. As aes de vigilncia epidemiolgica variaro de acordo com os objetivos pretendidos, contribuindo para o controle e preveno de determinada doena ou agravo - entretanto sempre importante considerar em seu planejamento e adoo que o sucesso depender diretamente da proximidade com os determinantes causadores da doena ou agravo sobre os quais se pretende intervir. Algumas medidas de vigilncia epidemiolgica so mais conhecidas pelos profissionais devido freqncia com que so recomendadas e executadas, o que se explica pelo fato de, atualmente, as aes de vigilncia epidemiolgica estarem centradas no controle e preveno de doenas transmissveis. Dentre as mais freqentemente recomendadas, destacamos:

Um indivduo considerado caso suspeito quando apresenta um conjunto de sinais e sintomas que induzem o profissional de sade a desconfiar da presena de determinada doena - e fazer sua notificao.

a investigao epidemiolgica processo que permite acompanhar a ocorrncia de uma doena ou agravo nos indivduos, operacionalizada mediante um inqurito epidemiolgico, ou seja, pelo preenchimento de ficha de investigao que rene as informaes sobre as condies relacionadas ao adoecimento do indivduo, com vistas a implementar o mximo de medidas necessrias para garantir a preveno e controle. Nessa ficha, o profissional de sade relata a conduta adotada em relao ao indivduo acometido ou a seus comunicantes - em muitas localidades, comum o auxiliar de enfermagem tambm ajudar nesta investigao.

A investigao epidemiolgica deve ocorrer sempre que for notificado um caso suspeito de alguma doena. Significa que mesmo que o diagnstico no esteja confirmado deve-se realizar a investigao e executar as medidas de controle e preveno da transmisso, recomendadas pelos servios de epidemiologia e padronizadas pelo nvel central (Ministrio da Sade);

Nos programas de ateno bsica ampliada (PSF e PACS) a visita domiciliar uma atividade rotineira.
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a busca de casos e visita domiciliar quando os servios locais de epidemiologia, ao receberem notificaes de doenas de clientes atendidos, procuram localiz-los por meio de aerograma, telefonema ou visita ao domiclio para realizar a investigao epidemiolgica;

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o apoio a procedimentos diagnsticos quando da definio de suspeita ou confirmao de uma doena, a coleta de material biolgico, realizao de testes especficos e interpretao de seus resultados so procedimentos freqentemente desenvolvidos pelo auxiliar de enfermagem.

Por sua vez, as medidas de precauo em relao transmisso de doenas podem incluir:

vacinao de bloqueio - a intensificao da administrao de uma vacina, visando a impedir a transmisso de uma doena de um indivduo doente para aqueles que com ele convivem em espao restrito, como no trabalho, escola, creche ou quartis. Essa medida usualmente utilizada quando h o acometimento por uma doena de transmisso fcil e contra a qual se dispe de vacina, como a coqueluche ou sarampo A febre amarela, por exemplo, teve vacinao de bloqueio para evitar que novos casos atingissem outras regies do pas; intensificao de vacina - uma estratgia utilizada para aumentar o nmero de pessoas protegidas contra uma doena. Para tanto, podem ser modificados os critrios normalmente utilizados para a aplicao da vacina, aumentando-se o nmero de doses ou a faixa etria da populao-alvo; indicao de restrio de circulao - o objetivo no isolar o cliente, mas sim garantir que outras pessoas de seu convvio no corram o risco de contrair a doena por ainda no estarem protegidas; quimioprofilaxia algumas vezes, o uso de vacinas para prevenir a transmisso de determinada doena no est disponvel ou recomendado - casos em que so utilizados medicamentos para diminuir o risco de transmisso. A adoo desta conduta chamada quimioprofilaxia, geralmente adotada para os comunicantes de casos suspeitos ou confirmados de meningite meningoccica ou causada por hemfilos, tuberculose ou leptospirose, e ainda frente exposio acidental envolvendo objetos perfurocortantes potencialmente contaminados com material biolgico.

Vigilncia entomolgica designa o conjunto de atividades que permite combater a proliferao de insetos vetores de doenas, como a fmea do mosquito Aedes aegypti vetor do vrus da dengue.

Os profissionais de sade so vtimas freqentes de acidentes com material biolgico. Por isso, muito importante que estejam vacinados contra a hepatite B e o ttano.

3.2 Principais indicadores de sade coletiva

Para o planejamento de aes de preveno e controle de doenas e agravos, importante conhecer o perfil dos problemas de sade da populao assistida e das doenas apresentadas 33

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quais mais acometem a populao, quais mais matam e quantas pessoas morrem. Para o conhecimento de aspectos de sade no diretamente observveis foram criados os indicadores de sade, que representam e tentam medir os aspectos normalmente no percebidos. Dentre outros importantes componentes da estrutura de assistncia populao, esses indicadores orientaro o processo de planejamento em sade, a organizao dos servios de ateno e a determinao do nmero de leitos hospitalares necessrios para determinada regio. Como destaques, ressaltamos:

3.2.1 Morbidade
A morbidade refere-se ao comportamento das doenas numa populao exposta ao adoecimento. Seus ndices permitem conhecer que doenas existem habitualmente na rea, no perodo e na populao estudada (prevalncia), e quais os novos casos das doenas na mesma rea, perodo e populao (incidncia). Dessa forma, a quantidade de casos de uma doena tambm permite estimar sua importncia para aquela populao. Esto relacionados morbidade os termos: surto, endemia, epidemia e pandemia.

Surto um aumento repentino do nmero de casos, dentro de limites muito restritos, como uma srie de casos de rubola em uma creche, vrios indivduos com conjuntivite em um quartel ou vrios bebs com infeco respiratria em um berrio de hospital. Tambm pode ser assim considerado o aumento do nmero de casos de uma doena em uma rea especfica, considerada livre da mesma. Por exemplo, um nico caso de poliomielite no Brasil seria suficiente para configurar um surto; Endemia a ocorrncia de certo nmero de casos controlados em determinada regio; Epidemia o aumento do nmero de casos de determinada doena, muito acima do esperado e no delimitado a uma regio; Pandemia, por sua vez, compreende um nmero de casos de doena acima do esperado, sem respeitar limites entre pases ou continentes. Os exemplos mais atuais so a Aids e a tuberculose.

3.2.2 Mortalidade
Quando no h discriminao da causa relacionada aos bitos ocorridos numa regio, perodo e populao, o indicador denominado geral. mortalidade geral
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A mortalidade definida como a relao entre o nmero de bitos e o nmero de pessoas expostas ao risco de morrer. Dados esses que podem ser agrupados por caractersticas como sexo, idade, estado civil, causa, lugar, condio, dentre outras. Os bitos ocorridos podem estar classificados segundo a associao de duas ou mais dessas caractersticas.

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3.2.3 Letalidade
Permite conhecer a gravidade de uma doena, considerando-se seu maior ou menor poder para causar a morte. A determinao da letalidade de certas doenas permite avaliar a eficcia de estratgias e terapias implementadas. Por exemplo, espera-se que a vacina anti-sarampo reduza o nmero de complicaes e bitos decorrentes da doena. Se h muitos bitos causados pelo sarampo, isto significa que as crianas no esto tendo acesso estratgia de vacinao ou que a vacina no est desempenhando adequadamente seu papel na proteo sade. Para que se possa avaliar o significado dos indicadores e compar-los frente a populaes diferentes sem que haja distoro das informaes, esses indicadores so calculados por meio de taxas, ndices e coeficientes, e expressos em porcentagens. Traduzem, muitas vezes, as condies socioeconmicas e sanitrias locais, pois esto intimamente relacionados com as condies de vida e sade da populao. Dessa forma, as aes de vigilncia epidemiolgica e os resultados obtidos com a sua implementao e divulgados atravs de suas bases de dados constituem um elemento precursor da elaborao e implementao de programas de sade coletiva, ao permitirem a identificao de fatores de risco para a determinao dos processos de morbidade que atingem os grupos populacionais que recebem ateno especfica dos servios de sade.

4- VIGILNCIA DAS DOENAS TRANSMISSVEIS

om o intuito de realizar adequadamente a vigilncia epidemiolgica das doenas transmissveis, o sistema de vigilncia utiliza diferentes condutas relacionadas a cada uma delas. Como integrante da equipe de sade muito importante que o auxiliar de enfermagem adquira conhecimentos sobre o comportamento das diversas doenas transmissveis e as medidas gerais de profilaxia e controle, pois isto lhe possibilitar maior segurana ao atuar nas intervenes que visam a reduo da incidncia e/ou prevalncia de doenas que ainda constituem problemas de sade coletiva no pas.

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Sade Coletiva

4.1 Doenas prevenveis mediante vacinao

Atualmente, com o advento da vacina e os avanos tecnolgicos e cientficos observados nas ltimas dcadas, muitas doenas que determinavam elevados ndices de mortalidade podem ser prevenidas e controladas. Entretanto, por que ainda vemos pessoas com ttano, crianas acometidas pela meningite ou coqueluche? E por que, todos os anos, ocorrem campanhas de vacinao contra a poliomielite? Para responder a estas perguntas muitos determinantes podem ser considerados, dentre eles a cobertura vacinal que no alcana todas as pessoas suscetveis a essas doenas, os movimentos migratrios que favorecem as idas e vindas de hospedeiros (pessoas portadoras ou doentes), a desnutrio que pode interferir nos mecanismos de defesa orgnica e a capacidade do sistema imunobiolgico produzir o estmulo e a devida resposta no organismo.

Os anticorpos so constitudos por cadeias de protenas. Se, como no caso do desnutrido, a ingesto de protena insuficiente, conseqentemente a produo de anticorpos tambm ficar prejudicada.

4.1.1 Hepatite B
No Brasil, so consideradas reas de alta endemicidade para a hepatite B o estado do Esprito Santo, a regio oeste do estado de Santa Catarina e os estados integrantes da Amaznia Legal. O agente infeccioso da doena o vrus HBV, que infecta o homem, seu reservatrio natural. A transmisso ocorre por meio de soluo de continuidade da pele e/ou mucosas, em contato com o sangue e outros fluidos corpreos (como smen, secreo vaginal e saliva) de doente ou portador. Diversas situaes possibilitam a transmisso do vrus, tais como relao sexual, uso de seringas e agulhas compartilhadas - no caso de usurios de drogas - transfuso de sangue e seus derivados - quando fora da recomendao tcnica -, procedimentos odontolgicos, cirrgicos e de hemodilise - quando no respeitadas as normas de biossegurana. A transmisso vertical se verifica, sobretudo, no perodo perinatal, durante o parto. O perodo de incubao de 30 a 180 dias, sendo em mdia de 60 a 90 dias. O indivduo transmite a doena duas a trs semanas antes de apresentar os primeiros sintomas e a continua transmitindo durante a fase aguda da hepatite B e no estado de portador crnico. A infeco pelo HBV pode apresentar formas assintomticas, sintomticas ou graves, das quais a primeira a mais freqente. Os sinais e sintomas caractersticos so mal-estar, cefalia, febre, nuseas e vmitos, ocorrendo tambm dor abdominal, ictercia, fezes esbranquiadas (acolia), aumento do fgado (hepatomegalia), urina escurecida (colria) e aumento do bao (esplenomegalia).
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Amaznia Legal o territrio formalmente definido como aquele em que a vegetao caracterstica da floresta amaznica se faz presente. composto pelo Maranho e estados da regio Norte, e tambm por pases do norte e noroeste da Amrica do Sul.

Portador toda pessoa ou animal que no apresenta sintomas clinicamente reconhecveis de determinada doena transmissvel ao ser examinado, mas que est albergando o agente etiolgico respectivo.

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A confirmao diagnstica feita laboratorialmente, atravs de exame de sangue com a identificao dos marcadores sorolgicos virais da hepatite. Aps a notificao de um caso suspeito ou confirmado, imediatamente devem ser tomadas providncias de acordo com o sistema de vigilncia epidemiolgica. importante que a populao seja esclarecida em relao doena, e que nesta orientao refore-se a necessidade do uso de preservativos durante a relao sexual e os riscos inerentes ao uso de seringas compartilhadas especificamente para os usurios de drogas injetveis. Considerando-se a dimenso dos problemas sociais e de sade que envolvem o dependente qumico e seus familiares, vrios municpios possuem servios ou equipes especializadas para o atendimento dessas pessoas. De acordo com as recomendaes do Programa Nacional de Imunizaes (PNI), a vacina para prevenir a hepatite B deve ser administrada nos menores de um ano de idade a partir do nascimento, de preferncia nas primeiras 12 horas aps o parto, para evitar a transmisso vertical. indicada tambm para menores de 20 anos de idade, doadores regulares de sangue - para mant-los em tal condio - e grupos de risco como, dentre outros, usurios de hemodilise, hemoflicos e profissionais de sade. Na fase aguda, os indivduos com hepatite devem receber acompanhamento especializado, sendo indicado repouso, administrao mnima de medicamentos, absteno do consumo de bebidas alcolicas e tabagismo e dieta pobre em gorduras, devido fragilidade heptica presente nesta fase. Para os doentes crnicos, estes cuidados so redobrados e os mesmos devem ser orientados para no fazerem uso de bebidas alcolicas e/ou fumo, bem como esclarecidos sobre a possibilidade de hospitalizao em caso de agravamento do quadro clnico. Pelo risco de se adquirir a hepatite B por exposio ocupacional a sangue e materiais potencialmente infectantes, faz-se necessrio que os profissionais de sade sejam vacinados, alm de orientados para que utilizem as precaues padro quando da execuo dos procedimentos.
Os marcadores virais da hepatite so um conjunto de antgenos e anticorpos cuja presena auxilia na determinao do tipo de vrus causador da doena, indicando o seu estgio clnico.

4.1.2 Poliomielite
At 1980, o Brasil apresentava alto ndice desta doena. Considerando-se sua gravidade, deu-se ento incio estratgia dos dias nacionais de vacinao, com imunizao em grande escala, que associados s aes de vigilncia epidemiolgica possibilitaram a gradativa diminuio do nmero de casos - motivo pelo qual, em 1994, o pas recebeu, da Organizao Mundial da Sade, o Certificado de Erradicao da Transmisso Autctone do Poliovrus Selvagem nas Amricas.
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Autctone pessoa, animal ou planta originrios do lugar que habitam.

Sade Coletiva

A partir da, o Brasil assumiu o compromisso de manter altas coberturas vacinais para evitar a reintroduo do vrus, bem como adotar medidas de controle que consistem em aes de vigilncia epidemiolgica sobre os casos de paralisia aguda flcida, sugestivos de poliomielite. A poliomielite, tambm chamada de paralisia infantil, pode ser causada por trs tipos de poliovrus: I, II e III. A transmisso acontece, principalmente, por contato direto de pessoa a pessoa, sendo a boca a principal porta de entrada dos vrus. A transmisso oral ocorre atravs das gotculas de muco da orofaringe expelidas pela tosse, fala ou espirro. Entretanto, a gua e os alimentos contaminados com fezes de doentes ou portadores (assim considerados aqueles indivduos cujo intervalo de tempo aps a infeco situa-se entre uma a sete semanas) tambm so formas de transmisso do polivrus. O perodo de incubao de 2 a 30 dias, mas em geral varia de 7 a 12 dias. O doente apresenta, subitamente, deficincia motora, alm de febre e flacidez muscular assimtrica, sendo afetados, sobretudo, os membros inferiores. No entanto, a doena pode apresentar-se assintomtica ou no-aparente em cerca de 90% a 95% dos casos, podendo ser confundida com outros distrbios que afetam o sistema nervoso. No h tratamento especfico aps a instalao do quadro de poliomielite. Nestes casos, importante detectar a doena precocemente, pois alm da implementao de medidas de vigilncia epidemiolgica torna-se imprescindvel uma rpida interveno para que o doente tenha o suporte necessrio para evitar maiores danos. De maneira geral, os acometidos pela paralisia infantil e seus familiares necessitam de acompanhamento rotineiro da equipe de sade, com atuao de profissionais de vrias reas (enfermagem, fisioterapia, mdica, psicologia, terapia ocupacional e nutrio), possibilitando um atendimento integral e de acordo com suas reais necessidades.

O poliovrus apresenta tropismo (atrao) pelas terminaes nervosas, particularmente dos membros inferiores, lesando-as e causando deficincia motora.

4.1.3 Ttano
O ttano uma doena infecciosa aguda, no contagiosa, relativamente comum em pases subdesenvolvidos - nos quais a cobertura vacinal baixa. Seu agente etiolgico o Clostridium tetani, um bacilo anaerbio cujo reservatrio o trato intestinal do homem e de animais, o solo ou qualquer objeto perfurocortante contendo os esporos. O perodo de incubao varia de acordo com a extenso, natureza e localizao da ferida, levando em mdia de 2 a 21 dias. A transmisso ocorre pela introduo dos esporos do agente patognico em um ferimento, sobretudo do tipo perfurante, contami38

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nado com terra, poeira e fezes de animais, podendo tambm ser causado por queimaduras e ferimentos necrosados. O tecido lesado, com pouco oxignio devido ao prprio trauma ou infeco, fornece as condies ideais para que os esporos do C. tetani transformem-se em formas vegetativas, reproduzindo-se e formando a toxina tetnica que absorvida pelos nervos e transportada at a medula espinhal, onde causam estmulos nervosos. A partir desse momento, os nervos tornam-se muito sensveis e qualquer estmulo externo pode desencadear contraturas dos msculos, inicialmente da face, pescoo e, depois, do tronco, podendo se estender para todo o corpo, desencadeando espasmos e convulses que podem causar asfixia e morte. A contratura generalizada faz com que o doente adote uma posio corporal denominada opisttono. Considerando tal quadro, uma importante medida de profilaxia do ttano ps-ferimento a limpeza da leso com bastante gua e sabo e, se necessrio, realizar desbridamento. Uma vez instalada a doena, o tratamento consiste em internao hospitalar em quarto silencioso, com pouca luminosidade, pois os estmulos visuais e sonoros podem provocar respostas em forma de contratura muscular. Recomenda-se a administrao de sedativos, soro antitetnico (SAT) e antibioticoterapia.

Opisttono

Os cuidados de enfermagem ao doente hospitalizado incluem o mnimo de manipulao possvel, para que no surja o estmulo de contratura, a monitorizao das vias areas, para garantir que estejam prvias (sem obstruo), e a observao de sinais de reteno urinria - caso haja contrao da musculatura do trato urinrio.
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A susceptibilidade geral, todos esto predispostos contaminao pelo ttano, indiscriminadamente, porm os indivduos maiores de 45 anos esto mais expostos por estarem muitas vezes com a vacinao incompleta ou por nunca terem sido vacinados. Por isso, o auxiliar de enfermagem deve estar atento ao estado vacinal de indivduos adultos e idosos, alm das mulheres em idade frtil e das crianas. A imunidade conferida pela aplicao de vacina contendo o toxide tetnico em suas diversas formas de apresentao: trplice bacteriana (DTP), dupla adulto (dT), dupla infantil (DT) ou toxide tetnico (TT).

4.1.4 Ttano neonatal

Tambm conhecido como mal de sete dias, sua ocorrncia maior em pases subdesenvolvidos ou em desenvolvimento, sobretudo pela precariedade ou ausncia de acompanhamento pr-natal, impossibilitando o controle vacinal da gestante, incluindo a vacina contra o ttano. Uma gestante no vacinada no possui anticorpos maternos para transferir ao filho, tornando-o susceptvel doena aps o nascimento. A infeco ocorre pela contaminao do coto umbilical com o bacilo tetnico, quando de sua manipulao so utilizados instrumentos ou substncias imprprias como teia de aranha, moeda ou cinteiros. Em mdia, o perodo de incubao dura sete dias. O recm-nascido infectado abandona o aleitamento materno pela dificuldade de movimentar a musculatura da face, tronco e abdome, devido rigidez. A paralisia da musculatura da respirao pode levar a criana obito. Aps a notificao de um caso de ttano neonatal, a me do recm-nascido deve ser encaminhada para receber vacinao. H necessidade de se cadastrar as parteiras locais e orient-las quanto aos cuidados com o coto umbilical. Os bitos ocorridos em recm-nascidos menores de 28 dias devem ser investigados. Para o adequado controle da doena importante que as mulheres em idade frtil estejam com a imunizao contra o ttano atualizada e que o atendimento pr-natal seja garantido a todas as gestantes.

Que cuidados, onde voc mora, as pessoas costumam ter com o coto umbilical? Existe mortalidade por ttano neonatal?

4.1.5 Coqueluche
A coqueluche causada pela bactria Bordetella pertussis, cujo nico reservatrio o homem, no existindo portadores crnicos assintomticos. Sua transmisso ocorre pelo contato direto pessoa a pessoa, atravs de secrees da nasofaringe, eliminadas pela tosse, espirro ou fala. Aps a entrada da B. pertussis pelas vias areas superiores, a bactria
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se adere mucosa do trato respiratrio, multiplicando-se e produzindo uma toxina que causa leso no tecido colonizado e provoca manifestaes sistmicas por sua liberao e distribuio por todo o organismo. O perodo de incubao varia entre 7 e 14 dias, e a doena muitas vezes confundida com outras infeces respiratrias agudas, como a bronquite, por exemplo. A coqueluche evolui em trs fases:

catarral - inicia-se com febre, mal-estar, coriza, tosse e expectorao de muco claro e viscoso; paroxstica - apresenta tosse seca comprida, de acordo com a posio do doente, finalizada por inspirao forada, acompanhada de um rudo caracterstico (guincho) e seguida no raramente de vmitos (dura cerca de dois meses); convalescncia - os episdios de tosse desaparecem e do lugar tosse comum (dura de uma a trs semanas).

As complicaes mais comuns aps o adoecimento por coqueluche so pneumonia por B. pertussis, ativao de tuberculose latente, atelectasia, broquietasia, enfisema, pneumotrax, ruptura de diafragma, otite mdia e apnia. As complicaes neurolgicas mais comuns so encefalopatia aguda, convulses, coma, hemorragias cranianas, estrabismo e surdez.

O diagnstico pode ser realizado pela sorologia, para identificao dos anticorpos na corrente sangnea, e pela cultura de material coletado da orofaringe. O tratamento feito com base no uso de medicamentos sintomticos, utilizando-se tambm antibiticos. A hospitalizao est indicada para crianas que apresentam complicaes. Os cuidados adotados com os doentes incluem repouso e hidratao. Faz-se necessrio que a famlia seja esclarecida para manter precaues respiratrias especialmente na fase catarral. Outras orientaes relacionam-se ao controle dos fatores que favorecem os acessos de tosse, como poeira, fumaa de cigarros, atividade e excitao; no caso das crianas, grande maioria afetada pela doena, importante que os pais tentem mant-las mais calmas, ocupadas com atividades que no provoquem muita excitao, o que pode ajudar a diminuio do nmero de episdios de tosse paroxstica. Visando o controle da doena, a vacinao deve ser realizada em todos os indivduos susceptveis, conforme a rotina da rede bsica de sade. Crianas expostas ao risco de adoecimento, principalmente as que esto com o esquema vacinal incompleto, devem ser observadas durante 14 dias, na busca de sintomas respiratrios.

4.1.6 Difteria
Desde 1977, o nmero de casos de difteria notificados no Brasil vem diminuindo em vista do aumento da cobertura vacinal. A difteria ocorre durante todo o ano, havendo um aumento de incidncia nas estaes em que a temperatura mais baixa (outono e inverno), devido aglomerao de pessoas em ambientes fechados. Tambm conhecida como crupe, tem como agente causador a bactria Corynebacterium diphteriae.
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Necrose a destruio de um tecido causada por vrios fatores, no caso a toxina diftrica. O veneno de alguns animais peonhentos, queimaduras de 3o grau ou presso prolongada sobre uma superfcie corprea so alguns tipos de agentes capazes de causar a necrose tecidual.

A transmisso ocorre por contato direto com doentes ou portadores da bactria, por meio de secrees da nasofaringe, que penetram no organismo atravs das vias areas superiores. Uma vez na faringe, local mais freqentemente afetado, a bactria diftrica se fixa, estimulando a ocorrncia de uma inflamao purulenta e produzindo uma toxina que causa necrose do tecido da faringe. Embora com menor freqncia, outra forma de transmisso pode ocorrer atravs de objetos contaminados por secrees. O perodo de incubao dura em torno de um a seis dias, podendo ser mais longo. A manifestao clnica mais freqente a presena da pseudomembrana branco-acinzentada que pode surgir nas amgdalas e invadir as estruturas vizinhas. Pode ainda estender-se s fossas nasais, traquia, brnquios e mais raramente na pele, conjuntiva ocular e mucosa vaginal. Nos casos mais graves, h intenso edema no pescoo, com aumento dos gnglios linfticos presentes nessa regio. Para se diagnosticar a doena, realiza-se o exame das leses existentes na orofaringe e nasofaringe. A coleta com swab deve ser efetuada antes de iniciado o tratamento com antibiticos. As complicaes mais comuns so miocardite e comprometimento dos nervos perifricos. Os doentes devem ser hospitalizados para receber tratamento, que consiste na administrao de soro antidiftrico e terapia com base em antibiticos. muito importante que a equipe de enfermagem oriente os doentes ou os seus responsveis a relatar sinais de dificuldade respiratria, sintoma que indica a necessidade de um acompanhamento mais freqente. Para controlar a transmisso da doena, indispensvel administrar o toxide diftrico em toda a populao exposta ao risco, nas pessoas no vacinadas e nas inadequadamente vacinadas ou com estado vacinal desconhecido. Para todos os comunicantes de doentes (escolares e familiares) deve ser indicado o exame clnico, mantendo-se a vigilncia sobre os mesmos durante uma semana, pelo menos. Devem ser adotadas medidas de precauo respiratria para os doentes e seus comunicantes, at que duas culturas de secreo de nasofaringe e orofaringe no revelem a presena da bactria diftrica.

Swab - uma haste com ponta de algodo, que facilita a coleta de secrees para cultura. No caso da difteria, o swab deve ser introduzido atravs da narina at a nasofaringe ou da boca at a orofaringe.

Todas as meningites devem ser prontamente investigadas e tratadas, principalmente as bacterianas por Haemophilus influenzae do tipo b e a meningoccica.

4.1.7 Meningite
Petquias - so pequenas manchas cutneas hemorrgicas, do tamanho de uma cabea de alfinete, causadas por rompimento de pequenos vasos superficiais, indicando fragilidade vascular. Podem surgir aps picada de insetos e pequenos traumatismos.
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A meningite pode ser causada por diversos microrganismos como vrus, fungos e bactrias, mas para a sade coletiva as de maior destaque so as meningites bacterianas por Haemophilus influenzae do tipo b, tuberculosa e a meningoccica. A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, por meio de gotculas e secrees da nasofaringe. Os sintomas, subitamente iniciados, so febre, dor de cabea intensa, nuseas, vmitos, rigidez de nuca e, algumas vezes, petquias. O diagnstico feito com base em exames laboratoriais e clnicos.

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Aps a notificao do caso suspeito, faz-se necessrio adotar as medidas de controle de acordo com o sistema de vigilncia. A quimioprofilaxia indicada apenas para os contatos de casos confirmados, em consonncia com os critrios definidos pela autoridade sanitria. O tratamento para a meningite consiste na administrao de antibiticos e exige hospitalizao do doente e precauo respiratria. Como medida de preveno, recomenda-se seguir a rotina do calendrio de vacinao:

vacina BCG - previne a ocorrncia da tuberculose e de sua forma mais grave, a meningite tuberculosa; vacina anti-Hib - previne a infeco pelo Haemophilus influenzae do tipo b; vacina antimeningoccica - utilizada excepcionalmente em situaes de surto, previne a infeco por alguns tipos de meningococos, especialmente os tipos A, B e C.

importante ressaltar que aps a implantao das vacinas BCG e anti-Hib no calendrio vacinal das crianas a incidncia das meningites causadas pelo bacilo da tuberculose e pelo Haemophilus influenzae foi bastante reduzida no Brasil.

4.1.8 Febre amarela

A febre amarela uma doena infecciosa aguda, causada pelo vrus amarlico, encontrado principalmente em regies de mata. Pode apresentar-se sob duas formas:

febre amarela silvestre (FAS), cujos vetores so os mosquitos do gnero Haemagogus e Sabethes, sendo os primatas os principais hospedeiros e o homem, hospedeiro acidental; febre amarela urbana (FAU), que tem como vetor o mosquito Aedes aegypti e o homem como hospedeiro principal.

A febre amarela urbana foi erradicada no Brasil em 1942, quando foi notificada pela ltima vez no municpio de Serra Madureira, no Acre. Em 2000 e 2001, a ocorrncia de surtos de febre amarela silvestre em reas onde a doena no ocorria h praticamente 50 anos levou as autoridades sanitrias a redefinir os limites das reas de risco para sua transmisso (rea endmica e de transio), que passaram a ser:

reas endmicas: estados do AM, PA, AP, AC, RR, RO, MA, TO, GO, MT, MS e DF; reas de transio: parte dos estados do PI, MG, BA, SP, PR, SC e RS.

A transmisso ocorre pela picada do mosquito infectado pelo vrus da febre amarela e aps trs ou seis dias o indivduo pode comear
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a apresentar sinais da doena. O sangue do doente considerado infectante para o mosquito cerca de 24 a 48 horas antes do aparecimento dos sintomas e de trs a cinco dias aps o incio da doena.
Hematmese - vmito sangneo, que pode provir do estmago ou do esfago. Melena - eliminao de fezes com presena de sangue, causando colorao escurecida.

A doena manifesta-se subitamente, com febre, calafrios, cefalia, dor muscular, nuseas e vmitos. Na forma grave, o indivduo apresenta ictercia, hematmese, melena e manifestaes hemorrgicas que podem estar ligadas a sinais de insuficincia das funes hepticas e renais. A adoo de condutas de vigilncia importante, pois essa doena pode ser confundida com malria, hepatite ou leptospirose. Aps a notificao do caso suspeito, deve ser realizada a investigao epidemiolgica para confirmao diagnstica, bem como o preenchimento da ficha de investigao epidemiolgica. Alm disso, fazse necessrio desencadear a busca ativa de novos casos suspeitos no local provvel de infeco e providenciar a vacinao de bloqueio, na rea de ocorrncia do caso, para os moradores no vacinados ou que no puderem comprovar a vacinao. Indica-se tambm a investigao entomolgica, buscando capturar vetores silvestres, para isolamento do vrus. Para o controle do vetor urbano (Aedes aegypti) importante a destruio de criadouros favorveis sua proliferao e/ou o uso de larvicidas e inseticidas em recipientes com gua parada. Em reas infestadas por Aedes, deve-se evitar o acesso do mesmo ao paciente mediante a colocao de telas nas janelas e utilizao de mosquiteiros. Como medida de preveno, a vacina contra a febre amarela deve ser aplicada em toda a populao residente na rea endmica e na rea de transio, alm de ser tambm indicada para os viajantes que se deslocam para essas reas de risco.

Todo indivduo residente ou procedente de rea de risco, no comprovadamente vacinado, que apresente quadro de febre h sete dias, ictercia e sinais de hemorragia considerado caso suspeito de febre amarela.

Todo caso ou bito suspeito de febre amarela deve ser imediatamente notificado para o nvel nacional, haja vista que esta doena sujeita ao Regulamento Sanitrio Internacional.

4.1.9 Rubola
Durante muitos anos, a rubola foi considerada doena de criana, de pouca importncia. No entanto, esse conceito vem mudando em vista da incidncia de complicaes por ela causadas, principalmente a sndrome da rubola congnita (SRC), que afeta recm-nascidos e cujo risco est associado ao acometimento da gestante durante a gestao.

O vrus da rubola, presente na circulao sangnea materna, atravessa a barreira de defesa da placenta, atinge o feto e interfere negativamente em sua formao o que provoca a sndrome da rubola congnita: as malformaes presentes no recm-nascido.
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O aumento do nmero de casos ocorre na primavera, com maior freqncia na faixa etria de zero a nove anos de idade. Aps a introduo da administrao de vacinas contra a rubola em crianas, observou-se o seu surgimento entre adultos e adolescentes. A transmisso ocorre de pessoa a pessoa, pelo contato direto com as secrees nasofarngeas de indivduos infectados. O perodo de incubao varia de 14 a 21 dias ou de 12 a 23 dias.

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A rubola manifesta-se pelo aparecimento de um exantema mculo-papular, ou seja, de manchas avermelhadas na pele, com elevao eruptiva que termina em descamao. Inicialmente, essas manchas surgem na face, pescoo e couro cabeludo, distribuindo-se em seguida para o restante do corpo. H febre baixa e presena de aumento ganglionar nas regies retroauriculares, occipital e cervical posterior. No h tratamento especfico para a rubola, pois na maior parte dos casos regride espontaneamente. O tratamento prescrito sintomtico, ou seja, as medicaes, quando necessrias, visam aliviar os sintomas. Como medidas preventivas existem a vacina especfica anti-rubola monovalente e a vacina trplice viral, tambm conhecida como MMR. As medidas de vigilncia relativas rubola incluem: investigao epidemiolgica do caso; tentativa de identificao do contato; solicitao de exames complementares; notificao compulsria s autoridades sanitrias competentes; fornecimento de atestado de impedimento sanitrio para o indivduo com sintomas, garantindo seu afastamento das atividades que desempenha, renovvel se os sintomas persistirem, visando reduzir a circulao do caso suspeito; vacinao de bloqueio para os comunicantes domiciliares, sexuais, escolares e de trabalho, com a vacina trplice viral, dupla viral ou contra rubola monovalente; e aplicao de vacina seletiva nas mulheres em idade frtil, excluindo-se as gestantes.

Essa vacina tambm conhecida como MMR, sua sigla inglesa, que significa measles, mumps e rubella (sarampo, caxumba e rubola).

4.1.10 Sarampo
O sarampo causado por um vrus - o vrus do sarampo - cuja transmisso ocorre de pessoa a pessoa, atravs de secrees nasofarngeas expelidas pela tosse, fala, respirao e espirro. extremamente contagioso e transmissvel, e seu perodo de incubao varia de 7 a 18 dias, sendo em mdia de 10 dias. Aps o perodo de incubao, o sarampo caracteriza-se por febre, tosse seca, coriza, lacrimejamento e fotofobia. Nesta fase, observa-se tambm o aparecimento de hiperemia da mucosa oral e manchas de Koplik. Em torno do quarto dia da doena, surge o exantema e a tosse passa a ser produtiva. O diagnstico feito principalmente atravs de exame clnico. O tratamento sintomtico, no havendo nada especfico a ser prescrito. Aps a notificao de um caso suspeito, deve-se tomar medidas de acordo as orientaes do sistema de vigilncia.
Manchas de Koplik - so pequenos pontos brancos que aparecem na mucosa bucal.

4.1.11 Caxumba
A caxumba uma doena viral aguda, caracterizada pela inflamao das glndulas salivares e sua transmisso ocorre atravs do con45

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tato direto com secrees nasofarngeas da pessoa infectada. O perodo de incubao de 12 a 25 dias, sendo em mdia de 18 dias. Basicamente, o diagnstico feito a partir dos sintomas apresentados, que incluem febre baixa, mal-estar geral, cefalia, dor na garganta e anorexia. A estes, segue-se o aumento do volume das partidas, tornando o rosto arredondado devido eliminao do ngulo da mandbula. importante orientar o doente para que faa repouso no leito, bem como alimentar-se com dieta lquida ou semipastosa e realizar a higiene oral adequadamente, para que no haja obstruo das glndulas e infeco. O restante do tratamento basicamente sintomtico, com indicao de uso de antitrmicos e analgsicos, caso necessrios. A caxumba pode apresentar complicaes, atingindo o pncreas, testculos, epiddimos, ovrios e at as meninges. A caxumba no doena de notificao compulsria, mas ao ser diagnosticada importante manter vigilncia sobre o caso, bem como tentar determinar os contatos e vigiar os comunicantes. Atualmente, a caxumba rotineiramente prevenida atravs da administrao, aos 15 meses, da vacina trplice viral, em dose nica.

4.1.12 Varicela
A varicela ou catapora uma doena infectocontagiosa causada por vrus. altamente contagiosa, com maior incidncia em crianas de 2 a 10 anos. O vrus varicela zoster transmitido por contato direto, por inalao de gotculas de secreo respiratria ou de aerossis nos quais se encontram os vrus liberados das leses cutneas. O perodo de incubao varia de 10 a 21 dias aps o contgio. A transmisso da doena para outros indivduos susceptveis ocorre de 1 a 2 dias antes do aparecimento das vesculas e at 6 dias aps, enquanto houver sinais de leses midas. Os sintomas da varicela incluem febre e erupes de pele que comeam como mculas, evoluindo para vesculas e, posteriormente, crostas. As leses predominam na cabea, face e tronco e so acompanhadas de mal-estar, inapetncia e prurido. A varicela uma doena autolimitada, ou seja, normalmente evolui sem complicaes para o doente, que se recupera em cerca de duas semanas. Ainda assim, oferece alguns riscos que no podem deixar de ser considerados. Durante o episdio de varicela, os indivduos chegam a apresentar 250 a 500 vesculas, favorecendo a contaminao por bactrias, principalmente quando as leses so coadas com unhas sujas ou cobertas por talcos, pasta dgua e outras substncias. Assim, os doentes devem ser orientados para no coar as feridas, a manter as unhas bem cortadas e a tomar banhos frios para aliviar o mal-estar provocado pelo prurido, promovendo sua higiene.
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A infeco primria causa a doena e posteriormente o agente infeccioso pode permanecer latente nos gnglios nervosos prximos medula espinhal que, se reativado, causa o herpes zoster. Comumente, o diagnstico da doena feito com base nos sintomas e sinais apresentados pelo doente, sem a necessidade de pesquisa especfica do vrus na corrente sangnea. O tratamento sintomtico, enfatizando-se as medidas de alvio do prurido, higiene corprea e restringindo-se a circulao do doente para evitar novos casos. Alm dessas aes, a vigilncia deve tentar identificar os contatos. Nos casos de surtos institucionais no mais se recomenda esvaziar enfermarias ou suspender aulas nas escolas.
Herpes zoster doena infecciosa causada pelo vrus da varicela, que se caracteriza por erupes vesiculares (pequenas bolhas) dolorosas ao longo da distribuio nervosa de um ou mais gnglios. Acomete principalmente pessoas com imunodepresso.

4.1.13 Raiva humana

A raiva humana uma doena extremamente preocupante para os servios de sade, pois 100% letal. A ndia a regio que apresenta mais casos, seguida pela frica, Amrica e Europa. causada por vrus e transmitida ao homem por intermdio da saliva, por ocasio de mordidas, arranhes ou lambeduras de ferimentos ou mucosas por animais infectados, doentes ou no, dentre os quais se incluem ces, gatos, macacos e outros primatas, morcegos e bovinos. Aps a inoculao pela saliva, o vrus multiplica-se na rea da agresso, invadindo as terminaes nervosas locais e difundindo-se pelos neurnios at o sistema nervoso central. Ao chegar ao crebro, produz uma reao inflamatria causando meningoencefalite, reproduzindo-se e levando ao agravamento do quadro. Do crebro, o vrus volta a circular, atingindo as glndulas salivares, reiniciando a possibilidade de transmisso. O perodo de incubao muito varivel e imprevisvel, os sintomas podem aparecer em menos de uma semana at 1 ano ou mais (em mdia, 45 dias) no homem; e em 10 dias a dois meses, no co. O doente relata diminuio da sensibilidade no local da leso e queixa-se de malestar geral, dor, cefalia e febre. Com o agravamento do quadro, ocorrem crises convulsivas, excitabilidade diante de estmulos luminosos ou sonoros, dilatao das pupilas e sudorese. A sialorria est presente e a deglutio prejudicada por espasmos da musculatura da faringe e do esfago. Na evoluo do quadro, segue-se a paralisia progressiva dos msculos, podendo levar ao coma e bito. O diagnstico feito por meio do isolamento do vrus na saliva ou no esfregao da crnea. Todos os casos suspeitos de raiva devem ser investigados e notificados e todo caso de agresso por animal transmissor da doena deve ser acompanhado adotando-se as medidas de acordo com as normas e orientaes do sistema de vigilncia.
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A sndrome da varicela congnita pode gerar desordens neurolgicas, oculares e anomalias esquelticas no recm-nascido, causando a morte em 30% dos casos. J existem vacinas capazes de prevenir a varicela. No Brasil, em situaes especiais, so utilizadas pelos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais CRIEs (Anexo I).

Os Centros de Referncia para Imunobiolgicos (CRIEs) caracterizam-se por possuir imunobiolgicos indicados para aqueles indivduos que, por condies clnicas especficas, no podem fazer uso dos rotineiramente ofertados nos servios de sade.

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A melhor forma de prevenir a ocorrncia de agravo to srio a imunoprofilaxia, realizada nos animais e nos humanos.
Bioteristas so trabalhadores de biotrios, ou seja, viveiros de animais (cobras, ratos, ces) ou plantas, utilizados para fins de pesquisas cientficas.

Todos os profissionais que manipulam animais transmissores da raiva durante a execuo de suas atividades, e portanto correm riscos de mordedura, devem ser vacinados, como veterinrios, bioteristas, funcionrios de jardins zoolgicos, integrantes da Defesa Civil, carteiros, garis e visitadores domiciliares de todas as espcies. Dependendo do tipo de agresso, pode ser prescrito o soro anti-rbico. Ressalte-se que a prescrio de vacina anti-rbica e de soro anti-rbico segue critrios estabelecidos pelo Ministrio da Sade. O controle da doena envolve aes para restringir o nmero de animais vadios, que devem ser recolhidos para abrigos adequados. No meio rural, estimula-se a identificao de criadouros de morcegos (churrasqueiras e casas abandonadas, carvoarias e olarias desativadas), para que possam ser destrudos. Nos locais onde comum as pessoas conviverem em grandes reas verdes, as equipes de sade devem orient-las quanto ao risco de serem agredidas por micos e macacos.

4.2 Doenas veiculadas pela gua e por alimentos

Algumas doenas so transmitidas ao homem pelo consumo de alimentos e gua contaminados por microrganismos. Embora a ocorrncia de algumas dessas doenas seja muito comum, importante desenvolver atividades de vigilncia para controlar e prevenir sua evoluo para formas mais graves nos indivduos acometidos. Uma vez que os alimentos e a gua contaminados podem ser consumidos por vrias pessoas ao mesmo tempo, acometendo grandes parcelas da populao num mesmo perodo, tal fato pode gerar srios problemas para a sade coletiva. No que se refere s aes desenvolvidas pelas equipes de sade nas unidades assistenciais, a ocorrncia de casos de doenas veiculadas pela gua e alimentos contaminados ir desencadear atividades ligadas preveno de novos casos e ateno aos indivduos j doentes, pois quanto mais cedo forem identificados e tratados melhor ser o prognstico, diminuindo o risco de transmisso para outras pessoas. A existncia de doenas transmissveis veiculadas por gua e alimentos contaminados sinaliza um problema a ser superado o desencontro das aes de outros setores de polticas pblicas no diretamente ligados promoo da sade e preveno das doenas. Portanto, a notificao dos casos de doenas desse tipo til para indicar onde os rgos responsveis pelo saneamento bsico, recolhimento do lixo, fornecimento de gua e coleta e tratamento de esgoto, por exem48

Prognstico a expectativa que se mantm em relao ao estado de sade de um indivduo ou a uma determinada situao.

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plo, podem e devem atuar junto aos responsveis pela assistncia sade, garantindo, assim, melhores expectativas para a sade da populao beneficiada com a integrao de suas aes. Ao auxiliar de enfermagem compete fornecer orientaes de medidas simples, em sua maioria relacionadas aos cuidados no preparo dos alimentos, higiene individual e do meio ambiente, objetivando maior amplitude da preveno e controle das doenas.
Os servios de vigilncia sanitria so responsveis pela fiscalizao dos estabelecimentos em que h manipulao de alimentos (restaurantes, padarias, supermercados, bares, lanchonetes, barraquinhas de alimentos na rua e nos shoppings).

4.2.1 Hepatite A
A hepatite A um dos tipos de hepatite cuja incidncia vem aumentando progressivamente, em virtude das precrias condies de higiene e saneamento bsico existentes em muitas cidades brasileiras. Sua ocorrncia tambm observada em instituies fechadas, como quartis, creches e escolas - cuja fonte de gua comum -, bem como na preparao dos alimentos. Nos pases em desenvolvimento, as crianas e jovens so a faixa etria mais acometida por essa doena. A transmisso ocorre pelo contgio fecal-oral, isto , pela ingesto de gua e alimentos contaminados pelas fezes de doentes. Aps a entrada do vrus causador da hepatite A (HAV) no organismo, a doena pode manifestar-se entre 15 e 45 dias, em mdia, 30 dias. A forma com que o vrus da hepatite A afeta as funes do fgado semelhante descrita para a hepatite B. As manifestaes clnicas caracterizam-se por grande variabilidade, podendo ser inespecfica como um quadro gripal ou se apresentar com sinais e sintomas de mal-estar, cefalia, febre, artralgias (dores articulares), nuseas, vmitos e inapetncia podendo tambm ocorrer dor abdominal, ictercia, fezes aclicas e colria. O fgado e o bao podem estar aumentados (hepatomegalia e esplenomegalia, respectivamente). Na fase de convalescena, h melhora gradual do quadro clnico e os sintomas tendem a desaparecer. O diagnstico da hepatite feito com base no exame clnico, na avaliao das provas sangneas de funo heptica e na identificao dos marcadores sorolgicos para hepatite, exame que permite identificar o tipo e estgio da hepatite apresentada pelo indivduo. O tratamento da hepatite A sintomtico, prescrevendo-se repouso relativo e dieta pobre em gorduras at a melhora do quadro, e a reverso das alteraes nas provas de funo heptica. Aps a notificao de um caso, deve-se preencher a ficha de investigao epidemiolgica para a coleta de dados. As vigilncias epidemiolgica e sanitria devem trabalhar conjuntamente na tentativa de identificar a possvel fonte de infeco relacionada com o ambiente e os alimentos, principalmente quando ocorrem em freqncia aumentada, ocasionando um surto.
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Voc sabia que existem leis que garantem que o consumidor conhea a cozinha do restaurante que freqenta? J visitou a cozinha de um desses locais na sua cidade? Experimente e ver que esta uma tima oportunidade para se avaliar o preparo e a conservao dos alimentos que consumimos.

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As provas de funo heptica so testes realizados para avaliar a quantidade de substncias produzidas pelo fgado. Quando essas substncias, normalmente presentes na corrente sangnea, esto aumentadas ou diminudas, isto representa indcio de distrbios da funo heptica.

Os doentes devem receber orientao de como evitar a disseminao do vrus, aprendendo a lavar as mos aps o uso do vaso sanitrio e a higienizar adequadamente as instalaes sanitrias com desinfetante base de hipoclorito de sdio a 1% (gua sanitria). Diante de um surto ou epidemia, deve-se proceder a investigao epidemiolgica e tomar medidas de acordo com o sistema de vigilncia epidemiolgica.

4.2.2 Febre tifide

A incidncia de febre tifide est muito associada s condies de saneamento e hbitos individuais. Est praticamente erradicada em pases que superaram problemas relacionados higiene pessoal e ambiental. No Brasil, persiste de forma endmica, principalmente nas regies Norte e Nordeste, onde as condies de vida so precrias. Transmite-se pela gua e alimentos, especialmente leite e derivados contaminados com fezes e urina de paciente ou portador que contenham a bactria Salmonella typhi. A contaminao ocorre pela manipulao do alimento por portadores ou indivduos com diagnstico ainda no confirmado. A exposio do alimento a temperaturas frias no destri a bactria. Dessa forma, sorvetes e outros alimentos guardados em geladeiras tambm podem ser veculos de transmisso. Aps a ingesto de alimentos contaminados, a S. typhi invade a mucosa digestiva, atingindo os linfonodos regionais e a corrente sangnea. Como proliferam em grande quantidade, muitas bactrias continuam a ser eliminadas pelas fezes. Os sintomas surgem, em mdia, em duas semanas. O indivduo apresenta aumento do bao (esplenomegalia), falta de apetite (inapetncia/anorexia), bradicardia, manchas rosadas no tronco, obstruo intestinal ou diarria, tosse seca e febre alta. A doena pode ser transmitida enquanto houver bactrias sendo eliminadas pelas fezes ou urina, o que pode acontecer desde a primeira semana da manifestao da doena at a convalescena. Cerca de 10% dos pacientes continuam eliminando a bactria durante trs meses aps o incio da doena. Aproximadamente, 5% dos doentes tornam-se portadores aps a cura, podendo continuar a transmitir a S.typhi por muito tempo. O tratamento da febre tifide realizado com o uso de antibiticos e sulfas, aps o diagnstico, que pode ser feito por hemocultura, coprocultura ou urinocultura. Tais exames procuram identificar o crescimento de colnias de bactrias existentes no sangue, fezes ou urina em ambiente especialmente preparado.
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A dieta para os doentes de hepatite deve ser pobre em gorduras e rica em carboidratos, pois o fgado no ser sobrecarregado pela necessidade de degradar os alimentos ricos em gorduras. Alm disso, a recuperao ocorre mais rapidamente, em funo do aporte calrico fornecido pelos carboidratos.

O choque hipovolmico que ocorre na febre tifide acontece quando h grandes perdas de sangue, reduzindo, assim, a quantidade de sangue circulante. Como sinais caractersticos, destacamos: sudorese, ansiedade, taquisfigmia (pulso rpido), hipotenso.

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A equipe de enfermagem que assiste ao indivduo acometido pela febre tifide deve orient-lo quanto importncia do aumento da ingesto de lquidos, para prevenir a desidratao, e quanto aos sinais de complicaes intestinais - como a hemorragia intestinal, que pode levar ao choque hipovolmico. Ressalte-se que a pior complicao a hemorragia intestinal ocasionada por perfurao intestinal. Para evitar a propagao da febre tifide, deve-se, aps a limpeza com gua e sabo, realizar a desinfeco dos objetos nos quais se depositaram excrees (vasos sanitrios, urinol, comadre/compadre, patinho), sendo tambm fundamental o tratamento adequado dos dejetos. Os portadores, uma vez identificados pelos exames, devem ser tratados e afastados da manipulao de alimentos. A transmisso pela gua pode ser evitada mediante regular anlise bacteriolgica nos reservatrios de distribuio, de modo a garantir gua de boa qualidade populao; a transmisso por alimentos pode ser prevenida pela ateno sua preparao, distribuio e armazenamento. Como aes de educao em sade, os hbitos de higiene pessoal precisam ser destacados, principalmente a lavagem correta das mos, que deve ser especialmente incentivada entre os manipuladores de alimentos e pessoas que trabalham diretamente com pacientes e crianas. A vacina contra a febre tifide no eficaz, pois no possui alto poder de estmulo sobre as defesas do organismo, tendo imunidade de curta durao. Pode, porm, ser indicada para trabalhadores que lidam com esgotos e indivduos que vivem em reas onde h alta incidncia da doena.

4.2.3 Clera
No Brasil, a introduo da clera iniciou-se na regio Norte, seguindo o curso do Rio Solimes/Amazonas e seus afluentes, j que o transporte local feito principalmente por barcos. Em seguida, a doena surgiu nas regies Nordeste e Sudeste, como decorrncia do deslocamento das pessoas. A clera causada por uma bactria, o vibrio colrico (Vibrio cholerae), transportada pela gua e por alimentos contaminados, principalmente quando consumidos crus ou mal cozidos. Com a ingesto do alimento contaminado, a bactria penetra no organismo e a doena pode manifestar-se em algumas horas ou em at cinco dias. Basicamente, a bactria adere mucosa intestinal produzindo uma enterotoxina que bloqueia a absoro de gua e de outros eletrlitos importantes para o funcionamento do organismo. Alm disso, aumenta a excreo intestinal, fazendo com que o indivduo contaminado tenha diarria do tipo gua de arroz, vmitos, dor abdominal e, nas formas graves, cibras (devido perda de potssio), choque
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Enterotoxina um tipo de toxina que age no intestino.

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hipovolmico e desidratao, em conseqncia da grande quantidade de lquido eliminado pelos vmitos e diarria, podendo ainda haver comprometimento dos rins. Enquanto perdurar a eliminao da bactria pelas fezes - o que pode ocorrer por cerca de 20 dias - a doena continuar a ser transmitida. As medidas de controle da clera consistem na ingesto de gua de boa qualidade, destino adequado aos dejetos e lixo, desenvolvimento de aes de educao em sade e controle da higiene dos alimentos e da entrada de possveis indivduos portadores pelos portos, aeroportos e fronteiras. As fezes dos doentes hospitalizados devem ser tratadas com hipoclorito de sdio a 1% (por 10 minutos), antes de serem lanadas ao esgoto.
A reduo da transmisso da doena ocorre pela ao conjunta das vigilncias epidemiolgica e sanitria.

O diagnstico feito com base nos critrios clnicos e realizao de coleta de material do intestino grosso para identificao da bactria nas fezes. Para reduzir-se o risco de transmisso, faz-se importante adotar medidas de higiene pessoal, alimentar e ambiental. No caso de surtos da doena, as medidas de preveno e controle devem ser intensificadas, procurando-se identificar as fontes de contaminao e implementar tratamento adequado.

4.3 Doenas transmitidas por vetores

A ocorrncia dessas doenas bastante elevada em nosso pas, algumas delas endmicas em determinadas regies. Seu controle ainda um desafio tanto para os responsveis pela vigilncia epidemiolgica como para as equipes de sade das unidades assistenciais, pois so muitos os determinantes envolvidos na sua incidncia, ganhando importncia especial os associados ao desequilbrio ambiental - quase sempre decorrente das intervenes do homem nas condies naturais. A ocupao desordenada das cidades, com desmatamento de grandes reas verdes, poluio das guas e acmulo de lixo em locais sem saneamento, cria condies favorveis multiplicao de insetos e ratos, animais nocivos ao homem. A contaminao das guas com determinadas substncias provoca a extino de predadores naturais de caramujos e larvas, facilitando sua reproduo e aumentando, para o homem, o risco de exposio. Dentre essas doenas, destacaremos algumas que merecem nossa ateno especial, por sua importncia coletiva e freqncia com que ocorrem.

A Constituio garante ao cidado o direito de ser assistido em suas mltiplas necessidades, mas este precisa estar consciente de sua responsabilidade na busca por melhores condies de vida.

4.3.1 Dengue
A dengue, atualmente, considerada srio problema de sade pblica, principalmente nos pases tropicais, pois as condies do meio ambiente favorecem o desenvolvimento e a proliferao do vetor.
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Seu agente infeccioso o vrus da dengue, que pode ser dos tipos 1, 2, 3 ou 4, e seu vetor o mosquito Aedes aegypti. Aps a penetrao do vrus, a doena pode manifestar-se de 3 a 15 dias, em mdia, de 5 a 6 dias. A presena do vrus no organismo estimula a produo de anticorpos e o deslocamento de clulas de defesa. Ao ser capturado pelos moncitos, o vrus neles se multiplica e os destri, produzindo alteraes nos vasos sangneos e promovendo a destruio perifrica de plaquetas, clulas fundamentais para o processo de coagulao. O diagnstico da dengue pode ser feito clnica ou laboratorialmente, por meio de exames de sangue que detectam o vrus ou os anticorpos produzidos no processo de defesa do organismo. A doena pode apresentar-se sob as formas de dengue clssica ou hemorrgica:

Popularmente, a dengue conhecida como febre quebra-ossos.

dengue clssica tem durao de cinco a sete dias, provocando febre de 39C a 40C, cefalia, dor muscular (mialgia), prostrao, dor nas articulaes (artralgia) e na regio retroorbitria (atrs dos olhos), nuseas e vmitos. Podem ocorrer pequenas manifestaes hemorrgicas, como petquias, epistaxe e gengivorragia; dengue hemorrgica os sintomas iniciais assemelham-se aos da dengue clssica, porm evoluem rapidamente para manifestaes hemorrgicas mais intensas, como sangramento gastrintestinal (melena, hematmese e enterorragia), alm de hepatomegalia e insuficincia circulatria.
Epistaxe sangramento que ocorre pelas narinas.

O tratamento para a dengue consiste na administrao de antitrmicos e analgsicos, exceto os derivados do cido acetilsaliclico (AAS), pois oferecem o risco de causar sangramento. A hidratao oral e/ou venosa deve ser administrada de acordo com cada caso. Para a deteco precoce de sinais de hemorragia, alguns sinais de alerta devem ser observados, tais como dor abdominal, vmitos, hepatomegalia, hipotenso arterial, oligria e letargia (sonolncia). Uma vez instalado esse quadro, fundamental a adoo de medidas urgentes de hidratao venosa, o que requer hospitalizao. Todo caso suspeito deve ser notificado ao servio de vigilncia mais prximo. As aes do auxiliar de enfermagem consistem em orientar a comunidade quanto importncia do saneamento bsico e das medidas de preveno e controle, que consistem em no deixar gua parada em garrafas, pneus ou vasos de plantas, por se tratarem de locais de proliferao do vetor.
Cabe ressaltar a importncia do trabalho realizado pela Fundao Nacional de Sade (Funasa), que responde pela aplicao de medidas de controle mais urgentes, que consistem na destruio de criadouros do Aedes aegypti com a aplicao de larvicidas.

4.3.2 Leptospirose
Doena grave, que exige severas medidas de controle, pois causa srios prejuzos sade dos indivduos e economia, haja vista originar elevados custos sociais e hospitalares e exigir longo tempo de afastamento
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do trabalho. Ocorre principalmente nos perodos de chuva, quando pessoas que moram em comunidades com saneamento precrio tm suas casas invadidas pelas guas de rios ou valas contaminadas com a bactria.
De 1985 a 1997, foram notificados no Brasil 35.403 casos da doena.

A Leptospira interrogans, bactria causadora da leptospirose, encontra-se normalmente nos rins do rato, seu reservatrio natural, que a elimina viva por meio da urina no meio ambiente gua das chuvas ou alimentos. Outra forma de contgio o contato direto com embalagens de produtos comercializados em lugares onde possa haver ratos. A transmisso raramente ocorre de pessoa a pessoa. A bactria penetra no organismo pelas leses da pele, mucosas (da boca, nariz e olhos) ou pela pele ntegra se o perodo de imerso na gua for demorado. A partir da, a L. interrogans chega corrente sangnea e pode atingir o lquido cefalorraquidiano, sem causar reao inflamatria. As manifestaes clnicas importantes surgem aps o aumento da quantidade de bactrias circulantes. A doena pode manifestar-se no prazo de 1 a 20 dias. Seus sintomas so febre, mal-estar geral e cefalia, podendo aparecer ou no ictercia. A forma anictrica (sem ictercia) afeta 60% a 70% dos casos e dura de um at vrios dias. O doente apresenta febre, dor de cabea, dor muscular (principalmente nas panturrilhas), falta de apetite, nuseas e vmitos. A forma ictrica evolui para uma doena renal grave, problemas hemorrgicos, alteraes vasculares, cardacas e pulmonares, causadas por glicolipoprotenas e toxinas, produtos degradados da Leptospira. A ictercia tem incio entre o terceiro e o stimo dia da doena. O diagnstico pode ser feito com base em anlise clnica, com confirmao laboratorial por meio de exame de sangue. Recomenda-se que a pesquisa laboratorial da L. interrogans seja realizada pelo menos em duas ocasies: no incio e aps a quarta semana da doena. Todos os casos suspeitos devem ser comunicados aos servios de sade. O controle da leptospirose exige a adoo de medidas como utilizao de gua de boa qualidade, controle da populao de roedores, proteo aos trabalhadores expostos urina de rato durante a execuo de suas atividades (garis, agricultores, bombeiros) e armazenamento correto de alimentos, em locais livres de roedores. Os dejetos dos doentes hospitalizados devem ser tratados com cido brico, antes de lanados ao esgoto.

Que cuidados devemos ter ao beber lquidos (cerveja, refrigerantes, gua, suco, ch) diretamente de latas, garrafas ou recipientes plsticos armazenados em estoques?

4.3.3 Malria
A malria causada por um protozorio do gnero Plasmdio, transmitido pelo mosquito do gnero Anopheles, que aps contaminado permanece infectante por toda a sua existncia. No Brasil, uma das mais importantes doenas parasitrias.
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A maior parte dos casos atinge extensa rea da Amaznia Legal, considerada rea endmica da doena em virtude de o mosquito vetor procriar em gua e o fato de a regio Amaznica possuir a maior bacia hidrogrfica do mundo, alimentada por chuvas torrenciais. Alm disso, nessa rea h grande desigualdade social e muitas pessoas vivem em condies de extrema pobreza, o que influencia a distribuio da doena. Na busca por melhores condies de vida e de sade, essa populao realiza intensos movimentos migratrios, possibilitando a contaminao por focos de Anopheles em outras regies da Amaznia e do pas. As fmeas do mosquito so hematfagas, ou seja, alimentam-se de sangue humano ou animal, que podem conter plasmdios. A maioria delas alimenta-se ao anoitecer ou nas primeiras horas da noite. Ao picar a pele de uma pessoa, injetam a saliva com efeito anticoagulante, atingindo os pequenos vasos capilares. Juntamente com a saliva, inoculado o parasito que, pelo sangue, chega ao fgado, penetrando nas clulas hepticas (hepatcitos) - onde os plasmdios se multiplicam durante alguns dias sem causar dano ou produzir sintomatologia. Do fgado, milhares de larvas em forma de anel retornam circulao sangnea invadindo as hemcias; dentro delas, crescem e se multiplicam, desencadeando o processo que ir provocar as manifestaes clnicas. A malria tambm pode ser transmitida pelo sangue de pessoas infectadas por meio de injeo, transfuso de sangue ou uso compartilhado de seringas e agulhas - no caso de usurio de drogas injetveis. Uma vez infectado, o indivduo apresenta febre, cefalia, nuseas, vmitos, astenia, fadiga. Os sintomas iniciam-se com uma sensao sbita de frio, que dura de 15 a 60 minutos, fazendo com que os lbios fiquem cianosados (arroxeados). Podem ocorrer crises convulsivas, especialmente em crianas. Em seguida, h uma sensao de calor que pode durar de duas a seis horas. O paciente comea a sentir-se quente, sua face fica ruborizada, seu pulso, forte, sua pele, seca e quente. A cefalia intensa. A temperatura do corpo pode alcanar 40o C ou mais. Alguns enfermos podem apresentar delrios. Quando a febre cede, o doente tem a sensao de alvio e tranqilidade. Com a multiplicao dos plasmdios nas hemcias, estas se rompem, causando anemia intensa. O incio dos sintomas varia de acordo com a espcie do plasmdio: se P. vivax, surgem em torno de 14 dias; se P. falciparum, em cerca de 12 dias e se P. malariae, 30 dias. A febre da malria ocorre em episdios intermitentes e varia de acordo com o plasmdio causador da doena. Assim, nos casos de malria decorrente de infeco pelos plasmdios vivax, ovale e falciparum, a febre acontece em intervalos de um dia. J em infeces pelo P. malariae, o intervalo para o aparecimento de novo episdio de febre de dois dias. Ao se manifestar, a febre pode durar de 2 a 6 horas, desaparecendo por 2 a 3 horas, reduzindo-se os episdios at seu desaparecimento. Os sintomas podem ser leves, moderados, graves ou, at mesmo, de urgncia. Dependem da durao da febre, dos sintomas gerais, do nvel de parasitas no sangue e da intensidade da anemia.
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A malria tambm conhecida como febre palustre, maleita, paludismo ou impaludismo, febre intermitente, febre ter benigna, febre ter maligna, febre quart, sezo, tremedeira, batedeira ou simplesmente febre. No Brasil, os mosquitos anofelinos so tambm conhecidos como pernilongo, murioca, carapan, sovela, mosquito-prego ou simplesmente mosquito.

Inoculao a introduo do agente infeccioso na corrente sangnea, pela picada do mosquito.

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Considerando-se a possibilidade de comprometimento das funes hemodinmicas dos indivduos acometidos pela malria, importante monitorar os sinais de agravamento do quadro de anemia - dores articulares, dificuldade para respirar, fraqueza e tonturas - e instituir oxigenoterapia para evitar anxia dos tecidos. O auxiliar de enfermagem tambm deve observar e relatar sinais de sangramento, pois a malria pode interferir no processo de coagulao. Devese oferecer ao paciente lquidos em grande quantidade, visando prevenir a desidratao, e administrar medidas de alvio da febre - alm de supervisionar a administrao dos antitrmicos e do medicamento especfico para a malria. O diagnstico clnico pode ser feito com base na ocorrncia de febre intermitente, anemia e esplenomegalia, alm da observao da procedncia ou local de residncia do infectado em rea endmica. O tratamento consiste na administrao do medicamento cloroquina, que destri os plasmdios. Nas regies no-endmicas todo caso suspeito ou confirmado deve ser investigado, com vistas aplicao rpida de tratamento e preveno de surtos, se constatada a presena de vetores na rea.
A malria causa grandes prejuzos populao economicamente ativa, pois afasta o indivduo de seu trabalho, afetando seu rendimento e, conseqentemente, sua sobrevivncia e a de sua famlia.

As medidas de controle mais importantes a serem tomadas so: estabelecimento de diagnstico rpido; controle do vetor; deteco rpida de epidemias, a fim de prontamente combat-las; reavaliao constante da situao da malria na rea onde h ocorrncia de casos.

4.3.4 Doena de Chagas

A doena de Chagas causada pelo protozorio Trypanosoma cruzi, transmitido por insetos do gnero dos triatomdeos, especificamente o Triatoma infestans ou Triatoma brasiliensis, popularmente conhecidos como barbeiros ou chupes, que constroem suas tocas nas paredes das casas feitas de pau-a-pique. Uma vez infectado, o barbeiro transmitir o T. cruzi por toda a sua existncia. No Brasil, h extensa rea territorial com grande incidncia de casos, abrangendo desde o Maranho at o Rio Grande do Sul, destacando-se os estados de Minas Gerais, Rio Grande do Sul, Gois, Sergipe e Bahia como os de maior prevalncia. A transmisso tambm pode ocorrer pelo sangue de pessoas infectadas, por meio de injeo, transfuso de sangue ou uso compartilhado de seringas e agulhas - no caso de usurio de drogas injetveis. possvel, ainda, ocorrer transmisso pela placenta ou leite materno.

Casas de pau-a-pique - so casas feitas de barro prensado, sustentado por ripas de madeira ou bambu.
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Os sintomas iniciais variam de acordo com a fase da doena, que pode ser aguda ou crnica. A forma aguda costuma manifestar-se cerca de 5 a 40 dias aps a infeco, sendo diagnosticada pelo exame da gota espessa, que identifica a presena do parasita na corrente sangnea perifrica. Caracteriza-se por febre pouco elevada, mal-estar geral,

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cefalia, fraqueza, edema no local da inoculao, aumento de gnglios cervicais. Pode haver miocardite aparente, detectada apenas durante a realizao de eletrocardiograma. s vezes, possvel perceber o local de entrada do parasita por dois sinais: o sinal de Roman, que ocular, com edema palpebral bilateral e conjuntiva avermelhada, ou o chagoma de inoculao, que cutneo, parecido com um furnculo sem pus. A doena de evoluo crnica pode demorar anos para se manifestar e apresentar-se sob as formas indeterminada, cardaca e digestiva, sendo esta ltima a mais freqente e grave.

A doena de Chagas tambm conhecida como tripanossomase americana por ser uma parasitose exclusiva do continente americano.

forma indeterminada segue-se fase aguda, podendo consistir simplesmente em uma infeco assintomtica que persiste por toda a vida ou retornar apenas dcadas mais tarde, instalando-se de forma crnica; forma cardaca a principal causa de limitao e morte entre os doentes chagsicos. Pode apresentar-se de modo assintomtico, com alteraes perceptveis apenas durante a realizao de eletrocardiograma, ou mesmo como insuficincia cardaca progressiva. Seus sinais e sintomas podem ser palpitao, falta de ar, dor precordial, tontura, desmaios, dentre outros. Quando um doente, nessa fase, realiza exames de raios X de trax, geralmente o corao se revela aumentado como um todo, o que chamado de cardiomegalia chagsica; forma digestiva caracteriza-se por alteraes na motilidade e forma do trato digestivo. As manifestaes mais freqentes so o aumento do esfago (megaesfago) e do clon (megaclon). Os sinais e sintomas do megaesfago so: dificuldade para engolir, regurgitao, dor epigstrica, dor torcica, soluo, excesso de salivao e emagrecimento; os sinais e sintomas do megaclon incluem constipao intestinal, distenso abdominal, meteorismo e fecaloma.

Miocardite - inflamao do msculo cardaco.

O diagnstico da doena de Chagas feito com base em critrios clnicos, sendo indispensvel a realizao de exames complementares que permitam identificar a presena do parasita na corrente sangnea ou de anticorpos produzidos pela defesa do organismo. As formas crnicas so diagnosticadas com o auxlio de exames mais especficos, como radiografias e eletrocardiogramas. Na fase aguda, o tratamento da doena de Chagas consiste na administrao de antiparasitrios, como o benzonidazol, utilizados para reduzir a quantidade de parasitas na corrente sangnea. Na fase crnica, importante garantir o acompanhamento clnico das manifestaes das formas da doena de Chagas nos pacientes, diminuindo, assim, o risco de desenvolverem complicaes. Na presena de um portador da doena de Chagas, cabe equipe de enfermagem monitorar as queixas do mesmo, buscando relacionlas s formas de apresentao da doena. Quanto antes se fizer a deteco, melhor ser o prognstico.
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O exame da gota espessa consiste na verificao da presena ou no de protozorios no sangue perifrico, colhido por picada na ponta do dedo e depositado em lmina prpria para a realizao do exame.

Meteorismo so os sons provenientes do tubo gastrintestinal, devido ao peristaltismo aumentado.

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Doentes chagsicos - a denominao dada aos indivduos que apresentam o tripanossoma no organismo, independentemente de apresentarem ou no a doena.

Todos os casos agudos suspeitos devem ser imediatamente notificados aos rgos responsveis, para orientao quanto s providncias a serem tomadas, de acordo com o sistema de vigilncia epidemiolgica. Segundo norma do Ministrio da Sade, os casos suspeitos ou confirmados de doena de Chagas em fase crnica no precisam ser obrigatoriamente notificados. importante tentar controlar a populao de insetos vetores, tanto os triatomdeos como os de outros gneros e espcies cuja existncia tem sido ultimamente relacionada transmisso do Trypanosoma cruzi ao homem.

4.3.5 Esquistossomose mansnica

A esquistossomose mansnica causada pelo parasita Schistosoma mansoni, cujo vetor o caramujo do gnero Biomphalaria, encontrado em todo o Brasil e presente em guas de rios, lagos e outras fontes de gua doce. O ciclo compreende duas fases - uma dentro do caramujo; outra, dentro do homem -, que podem ser assim resumidas: os ovos do esquistossoma so eliminados pelas fezes do homem infectado na gua ou prximo s fontes de gua doce. Na gua, eles eclodem, momento em que so liberadas as larvas, chamadas de miracdios, que infectam o caramujo. Este, aps quatro a seis semanas, torna a eliminar o parasita sob a forma de cercria, que infectar as pessoas que tomarem banho nas fontes de gua ou que andarem descalas nas margens dessas fontes. Aps a infeco, o indivduo demora cerca de duas a seis semanas para manifestar os primeiros sintomas - e continuar a eliminar os ovos de esquistossoma pelas fezes desde a quinta semana at anos aps ter sido infectado. As manifestaes podem nunca ocorrer, como acontece com a maioria dos indivduos infectados pelo Schistosoma mansoni, ou podem apresentar-se basicamente sob trs formas:

Ecloso o rompimento dos ovos.

dermatite cercariana - acontece no perodo e local de introduo da cercria no organismo. Devido reao alrgica, apresentar edema, vermelhido, erupes, prurido, podendo durar at 5 dias aps a infeco; esquistossomose aguda ou febre de Katayama - ocorre de trs a sete semanas aps a entrada do agente infeccioso. Caracterizase por febre, perda de apetite, dor abdominal e cefalia, podendo haver ainda diarria, nuseas, vmitos e tosse seca; esquistossomose crnica manifesta-se, geralmente, em torno de seis meses aps a infeco caracterizada por comprometimentos, mais ou menos severos, das funes intestinais, de acordo com a quantidade de parasitas presentes no organismo. Varia desde a queixa de diarria com muco e sangue at o rompimento de varizes do esfago e hipertenso dos vasos do fgado, levando ascite. Em estgios mais avanados, pode haver com-

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prometimento pulmonar, cardaco e at mesmo cerebral, afetando progressivamente as capacidades do indivduo. O diagnstico da esquistossomose feito com base em critrios clnicos e epidemiolgicos, sendo complementado com a realizao de exames, como a pesquisa de parasitas nas fezes, pelo mtodo de KatoKatz. A presena de eosinofilia no hemograma realizado na fase aguda tambm sugere infeco por esquistossomose. O tratamento da esquistossomose importante, pois reduz a carga de parasitas nos indivduos infectados e previne as complicaes da doena. Por isso, quanto mais cedo for iniciado, melhor. Para tanto, utiliza-se antiparasitrios, preferencialmente o oxamniquine. Os cuidados de enfermagem so voltados para o alvio dos sintomas, principalmente a febre e as manifestaes digestivas, por meio de repouso, hidratao, observao da aceitao da dieta e manuteno de ambiente tranqilo. Assim como em outras doenas cuja cronicidade pode refletir-se em complicao do estado geral do cliente, a equipe de enfermagem deve estar atenta a sinais de comprometimento como melena, pulso fraco, palidez, que indicam hemorragia. Caso sejam observados, o doente deve ser encaminhado para acompanhamento especializado e intervenes mais invasivas, como cura cirrgica de varizes esofagianas. O controle da esquistossomose exige o quanto antes investigao e diagnstico dos casos suspeitos. As condies de saneamento das regies endmicas devem ser sempre melhoradas, procurando-se diminuir a exposio do homem ao vetor atravs do controle da populao de caramujos pelo tratamento das guas com produtos qumicos. importante a participao da populao no debate de modos de vida que diminuam a possibilidade de transmisso do parasita, tais como a construo de fossas e sanitrios longe de fontes de gua doce consumvel.
Eosinofilia o aumento anormal da quantidade de eosinfilos (tipo de clulas brancas ou leuccitos) na corrente sangnea.

4.4 Doenas causadas por ectoparasitas

Embora no sejam de notificao compulsria, a escabiose e a pediculose so doenas transmissveis que ganham destaque pela freqncia com que acometem grandes grupos de pessoas, determinando, assim, a necessidade de interveno e de prestao de assistncia e cuidados. Geralmente, ocorrem por inadequadas condies de higiene, presentes em ambientes com condies sanitrias ou de higiene pessoal desfavorveis.

4.4.1 Escabiose
A escabiose, tambm conhecida como sarna, uma doena muito comum em ambientes onde as pessoas convivem aglomeradas, nos quais difcil controlar as condies de higiene.
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causada por um microrganismo chamado Sarcoptes scabei, que, ao colonizar a pele do indivduo afetado, se multiplica principalmente nas regies de dobras de pele, como cotovelos, virilhas, entre os dedos, axilas, causando intenso prurido e descamao. Muitas vezes, a coceira leva o indivduo a produzir leses ainda maiores, que podem at ser infectadas por outros microrganismos, tamanha sua intensidade. O diagnstico considera principalmente os sintomas apresentados e o tratamento consiste em aplicao tpica de solues de benzoato de benzila. Ao acompanhar um cliente com escabiose, a equipe de enfermagem deve orient-lo sobre o uso correto do medicamento, atentando para a diluio prescrita, porque a substncia, quando no diluda, pode piorar as leses e causar queimaduras qumicas. As roupas de uso do cliente, bem como as roupas de cama e toalhas, devem ser trocadas e lavadas todos os dias, manipuladas separadamente e fervidas - essas orientaes permitem que a recuperao do cliente ocorra, em mdia, dentro de 7 dias.

4.4.2 Pediculose
A pediculose, assim como a escabiose, um problema que acomete vrias pessoas, geralmente quando convivem em aglomerados e em condies de higiene inadequadas. causada por um ectoparasita, o piolho comum, que habita o couro cabeludo e, prendendo-se aos cabelos, suga o sangue perifrico do prprio couro cabeludo para sobreviver. Permanecermos, mesmo que por breve perodo, prximo a algum com piolhos pode expor-nos ao contgio. Para prevenir a infestao, devemos manter os cabelos sempre limpos e, no caso de serem longos, prend-los, principalmente quando estivermos prestando assistncia a outras pessoas. Ao detectarmos um cliente com coceira freqente na cabea, importante verificar a presena do piolho, particularmente ao lidarmos com crianas hospitalizadas ou em creches. O piolho pode ser exterminado mediante o uso de solues de permetrina para aplicao nica, disponveis nas farmcias, ou utilizando-se benzoato de benzila em solues predeterminadas. importante orientar os clientes ou seus responsveis para jamais utilizar inseticidas comuns no combate aos piolhos, pois tal prtica oferece risco potencial de envenenamento, podendo causar srias leses, afetando desde a pele at o sistema nervoso central. As solues medicamentosas devem ser reaplicadas em sete dias e a equipe de enfermagem deve orientar como fazer a higiene correta do couro cabeludo, visando prevenir a reinfestao.

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5- PREVENO E CONTROLE DA HANSENASE E TUBERCULOSE

o Brasil e no mundo, hansenase e tuberculose so doenas que ainda apresentam altas taxas de prevalncia e incidncia, ou seja, um grande nmero de casos constante e novos casos surgem todos os anos. O Brasil o segundo pas em casos de hansenase. Estima-se que seja detectado um novo caso a cada 12 minutos, bem como existam 3,3 milhes de casos espalhados no mundo, a maioria concentrada no Sudeste Asitico, frica e Amricas. Acredita-se, ainda, que 500 mil novos casos surjam anualmente. Quanto tuberculose, estima-se que cerca de 50 milhes de brasileiros estejam infectados com a bactria causadora da doena, embora nem todos manifestem seus sintomas. Destes, cerca de 130.000 adoecem anualmente. As conseqncias dessas doenas so graves, principalmente quando os indivduos no so tratados adequadamente ou quando os casos so identificados em estgio mais avanado. Pode haver srios comprometimentos para a sade do doente, pois tanto a hansenase quanto a tuberculose podem gerar incapacidades ou, at mesmo, a morte. Alguns fatores so apontados como determinantes comuns da hansenase e tuberculose:

A tuberculose uma doena prevenvel pela vacinao, contudo, em vista de sua grande reincidncia, integra, juntamente com a hansenase, um programa especfico, por apresentarem caractersticas semelhantes.

Desnutrio provoca debilitao do organismo, o qual passa a no mais produzir seus elementos de defesa, oferecendo pouca ou nenhuma resistncia aos agentes infecciosos. Baixa eficcia dos programas de controle e preveno caracterizada quando o paciente abandona o tratamento por dificuldade de acesso ao servio de sade, pelas reaes orgnicas ao medicamento, por deficincia alimentar, por acreditar que est curado devido ao desaparecimento da sintomatologia ou quando os servios de sade no atendem demanda por no ter medicamentos, no realizar a busca ativa de faltosos e casos suspeitos e no possuir profissionais adequadamente preparados. Nesses casos, a conseqncia a ampliao do nmero de pessoas que continuam doentes e sem tratamento, favorecendo o aumento da transmisso das doenas.
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Mutaes nos bacilos relacionadas tuberculose: quando os doentes no seguem corretamente o tratamento prescrito a bactria pode criar resistncia, atravs de mudanas em sua estrutura, no sendo mais destruda pela dosagem administrada. Nesses casos, h necessidade de se recorrer a medicamentos mais potentes. Aglomeraes urbanas nas grandes cidades as pessoas convivem cada vez mais prximas umas das outras, seja em shopping centers, cinemas, estdios de futebol, veculos de transporte lotados e/ou outros espaos. Considerando-se que a transmisso da hansenase e tuberculose ocorre por meio das vias areas, tal condio aumenta o risco de transmisso dessas doenas. Aids a sndrome da imunodeficincia adquirida caracterizase pela queda brutal nas defesas do organismo, o que facilita a instalao de doenas oportunistas. A ocorrncia da pandemia de Aids aumentou muito a incidncia de tuberculose porque cerca de um tero da humanidade carrega o bacilo de Koch, sem entretanto manifestar a doena, mas quando acometido pela sndrome da imunodeficincia adquirida h manifestao da tuberculose10 .

As dificuldades existentes para o controle da hansenase e tuberculose podem ser explicadas por sua estreita relao com as condies sociais de vida da populao em geral, no se devendo considerar apenas os aspectos fsicos dos indivduos afetados. Os fatores citados fazem-se mais presentes no cotidiano das camadas menos favorecidas da populao.

Anteriormente, a hansenase era chamada de morfia ou lepra. Essa doena vem atingindo a humanidade desde os tempos mais remotos, sendo freqentemente citada nos registros histricos de inmeros povos como um grande mal, que deve ser muito temido.

5.1 Hansenase
A hansenase ou mal de Hansen foi trazida para o Brasil com a colonizao portuguesa, iniciada em 1500. No entanto, o Estado s reconheceu a doena como agravo sade pblica a partir da segunda dcada do sculo XX. uma doena infecciosa e crnico-degenerativa, causada pelo Mycobacterium leprae, que afeta nervos e pele. Seu perodo de incubao pode variar entre 2 e 7 anos, em mdia de 3 a 5 anos 11 . Devido ao fato de a doena poder afetar vrias estruturas do corpo humano, muitas vezes produzindo seqelas nos indivduos por ela acometidos, desenvolveu-se nas culturas populares antigas um preconceito contra os mesmos - que perdura at os dias de hoje -, um estigma, relacionado incapacidade, ao isolamento, ao abandono, morte e ao medo.
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10 Ministrio da Sade, 1999. 11 Ministrio da Sade, 1993; Robbins, 1995.

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A palavra lepra era sempre associada sujeira, afastamento, podrido, sendo o seu tratamento realizado em instituies chamadas leprosrios. Afastados dos centros urbanos, para que o doente convivesse o mnimo possvel com pessoas saudveis, esses locais reforavam o isolamento e o preconceito12 . No sculo XX, essa palavra foi mudada para hansenase, em homenagem a Gerhard Amauer Hansen, mdico noruegus que descobriu a bactria causadora da doena. Acredita-se que a adoo dessa nova denominao no minimizou o preconceito que envolve a hansenase, pois faltou uma estratgia de esclarecimento, um esforo educativo. A hansenase transmitida atravs das gotculas de saliva que expelimos quando espirramos, tossimos ou falamos, podendo ser tambm transmitida por leses de pele, o que mais raro. Sua principal fonte de infeco o doente que apresenta as formas contagiantes (virchowiana e dimorfa), porque possui, nesses casos, grande carga de bacilos, podendo facilmente elimin-los. Aps a entrada da bactria no organismo, no se conhecem totalmente os meios pelos quais ela se multiplica e passa a atingir principalmente pele, olhos e nervos perifricos (sendo os membros locomotores os mais atingidos). Sabe-se apenas que o bacilo no provoca reaes imediatas no organismo; por isso, o perodo de incubao to longo. A principal hiptese pela preferncia do M. leprae por tais localizaes relaciona-se s baixas temperaturas dessas regies. Nelas, o bacilo se multiplicaria, formando granulomas (ndulos) ou espessando os nervos e causando alteraes na sensibilidade e at mesmo nos movimentos. A hansenase pode se apresentar sob quatro formas diferentes, com duas subdivises: paucibacilares (poucos bacilos) ou multibacilares (muitos bacilos). As paucibacilares se subdividem em indeter minada e tuberculide, e caracterizam-se por serem mais brandas, terem menor tempo de tratamento e no transmitirem a doena - por existir pequena quantidade de bactrias na corrente sangnea. As multibacilares se subdividem em dimorfa e vivchowiana, so mais graves, exigem tratamento mais longo e so capazes de transmitir a doena porque possuem grande quantidade de bactrias. Assim, tanto suas manifestaes como sua transmissibilidade esto relacionadas forma de apresentao da doena:

Hipoestesia a diminuio da percepo da dor, enquanto hiperestesia o aumento desta.

forma indeterminada (I) - caracteriza a forma mais branda da hansenase. O doente pode apresentar manchas planas, esbranquiadas e com alteraes de sensibilidade (hipoestesia ou hiperestesia) pelo corpo. Se tratada adequadamente, pode no deixar seqela.
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12 Ministrio da Sade, 1995.

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forma tuberculide (T) - nem sempre h manchas na pele do doente. Quando aparecem, podem ser acastanhadas, com bordos bem definidos, podendo apresentar alopcia. Pode afetar apenas os nervos, sendo chamada ento de forma neural pura. forma dimorfa (D) - o doente pode apresentar manchas avermelhadas ou arroxeadas pelo corpo, sem bordos definidos, com edema, algumas vezes semelhantes forma tuberculide (quando est associada ao comprometimento neurolgico) ou virchowiana (quando est associada presena de ndulos e infiltraes na face). forma virchowiana (V) - considerada a forma mais grave de hansenase. O doente apresenta deformaes (com formaes de caroos) no nariz e orelhas, podendo haver queda dos plos das sobrancelhas - caracterizando a face leonina. H espessamento e formaes de granulomas em vrias partes do corpo, aparentando caroos na pele.

Alopcia a queda de plos, que no caso da hansenase ocorre na regio afetada.

A principal caracterstica, comum a todas estas formas a perda de sensibilidade nervosa na rea de pele afetada, o que faz com que, muitas vezes, o doente se machuque naquela regio e no sinta. Primeiramente, perde a sensibilidade s diferenas de temperatura; depois, dor e, finalmente, ao tato na regio da leso. Para todos estes clientes, em especial os que apresentam as formas multibacilares, que levam a comprometimentos mais severos, faz-se necessrio orientar e supervisionar os seguintes cuidados:

olhos: usar soro fisiolgico ao sentir que esto ressecados. Fazer exerccios, abrindo e fechando os olhos com fora. nariz: observar se h feridas. Limpar com soro fisiolgico. No tirar casquinhas da regio para no provocar feridas. mos e braos: repousar o(s) membro(s), se estiver sentindo choques. Evitar fazer movimentos repetidos e carregar coisas pesadas. Massagear as mos com auxlio de um leo lubrificante, como o leo mineral e outros. Fazer exerccios com os dedos (abrir e fechar as mos, encostar o polegar na ponta de cada um dos dedos). ps: andar calado, com sapatos fechados e confortveis; massagelos com leo adequado, para evitar que ressequem. Fazer exerccios (abaixar e levantar o peito do p, brincar de empurrar a parede com as mos, para esticar as pernas juntas). ferimentos: imobilizar os dedos e repousar os membros machucados. Todas as formas de hansenase podem causar espessamento dos nervos, provocando leses neurolgicas. Quando a hansenase evolui sem tratamento, principalmente nas formas multibacilares, pode haver acometimento dos ossos e do tecido de sustentao, causando deformidades nas mos e ps dos doentes.

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Seu diagnstico feito com base nos sintomas e sinais apresentados, sendo tambm utilizado um exame complementar, a baciloscopia. O exame ser positivo quando a forma da hansenase dimorfa ou virchiwiana e negativo quando a forma for indeterminada ou tuberculide ou quando o tratamento para as formas multibacilares estiver em curso. Pode-se tambm realizar o teste de Mitsuda, por via intradrmica. Este teste indica se a pessoa j teve infeco pelo bacilo da hansenase e se desenvolveu defesa contra as formas graves. Se seu resultado for positivo, o doente apresenta uma forma paucibacilar; se negativo, multibacilar. O tratamento atual da hansenase feito em ambulatrios, com rarssimas internaes, a no ser que o caso apresente complicaes. realizado com base nas formas da doena, sendo chamado de poliquimioterapia (PQT). As formas paucibacilares so tratadas durante 6 meses seguidos, com duas drogas: Rifampicina e Dapsona. As formas multibacilares so tratadas em 24 meses seguidos, com trs drogas: Rifampicina, Dapsona e Clofazimina. Em algumas localidades do pas esse perodo est sendo modificado, pois esto sendo realizados estudos para verificar a possibilidade de a hansenase ser curada em menor tempo. Em ambos os casos - hansenase e tuberculose - o doente ingere uma dose supervisionada mensalmente, ou seja, toma uma certa dose das drogas diante da presena do profissional de sade - que pode ser o auxiliar de enfermagem. Isso muito importante, porque essa dose diferente da que o doente toma diariamente em sua prpria casa. Em relao aos medicamentos, importante orientar a respeito dos efeitos colaterais que podem provocar. O quadro a seguir permite compreendermos melhor esses sintomas e as orientaes que podemos prestar. Medicamentos Rifampicina Efeitos observados A urina pode se mostrar avermelhada Pode causar colorao pardo-escura e ressecar a pele Orientaes Como essa droga administrada uma vez ao ms, seu efeito passar em algumas horas O efeito passar alguns meses aps o fim do tratamento. Enquanto isso no acontece, o cliente deve manter pouca exposio ao sol e utilizar leos vegetais no-comestveis para lubrificar a pele (semente de girassol, por exemplo) Caso existam reaes alrgicas, tal fato deve ser comunicado equipe de sade. Provavelmente o medicamento ser substitudo
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importante ressaltar que aps o trmino do tratamento todos esses efeitos colaterais desaparecero aos poucos.

Clofazimina

Dapsona

Os efeitos so raros. A reao alrgica ocorre quando o paciente tambm alrgico a sulfas

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Alm disso, cada vinda do cliente unidade de sade ou cada visita domiciliar para realizao da dose supervisionada permite que o auxiliar de enfermagem e toda a equipe de sade que acompanha o doente possam reforar orientaes sobre os cuidados que dever manter para levar uma vida saudvel, principalmente com relao aos olhos, ps, ferimentos, narinas e mos.

5.2 Tuberculose
A tuberculose uma doena infecciosa e contagiosa, causada por uma bactria chamada Mycobacterium tuberculosis, tambm conhecida como bacilo de Koch. Estima-se que cada doente com tuberculose seja capaz de contaminar dez outros indivduos. Sua transmisso, assim como a da hansenase, ocorre por meio das gotculas de saliva expelidas quando espirramos, tossimos ou falamos, sendo o sistema respiratrio a porta de entrada da doena, mais especificamente as vias areas superiores. Seu perodo de incubao varia entre 4 e 12 semanas. Ao contrrio da hansenase, os caminhos que levam ao adoecimento por tuberculose so bem conhecidos. Aps a inalao dos bacilos contidos nas gotculas de saliva, estes depositam-se nos alvolos. Em resposta a essa fixao, o sistema imunolgico libera clulas que formam uma espcie de parede em volta dos bacilos para impedir que se espalhem. Esse conjunto chamado de tubrculo, e muitas pessoas o possuem sem nunca adoecer. Porm, se a imunidade do indivduo estiver comprometida o tecido do tubrculo se degrada e se transforma em uma massa que libera outros bacilos, os quais so transportados pelos sistemas circulatrio e linftico para os tecidos vizinhos, formando ndulos visveis nas imagens radiolgicas. Outra possibilidade a de os bacilos serem transportados para tecidos mais distantes, como pele, rins, meninges, que tambm podem ser atingidos pela tuberculose. A tuberculose pode apresentar-se nas formas pulmonar e extrapulmonar (pleural, ganglionar, osteoarticular, entrica, de vias urinrias, cutnea ou menngea). Destas, a mais grave a menngea, tambm denominada meningite tuberculosa, que ocorre quando o bacilo de Koch atinge o sistema nervoso central. Seu diagnstico baseia-se primeiramente nos sintomas, que so tosse persistente, por cerca de 4 semanas, catarro esverdeado ou com raios de sangue (existentes ou no), febre no final da tarde, emagrecimento, falta de apetite, suor noturno. So tambm realizados exames de raios X e pesquisa da presena do bacilo de Koch no escarro. A amostra de escarro deve ser preferencialmente coletada em jejum, pela manh. No dia anterior coleta, o cliente deve ingerir gran66

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de quantidade de lquidos, para tornar o escarro mais fluido e fcil de ser produzido. Antes de eliminar a amostra num recipiente apropriado, deve ser orientado a respirar profundamente, para que a secreo se mobilize e seja eliminada em maior quantidade. Pode tambm ser realizado um teste chamado Derivado Protenico Purificado-Padro (PPD). A interpretao de seu resultado permite avaliar se o indivduo j teve contato anterior com o bacilo e se possui defesas contra o mesmo. Na realizao do PPD, injetada uma substncia denominada tuberculina, derivada do bacilo de Koch purificado. A inoculao feita com 0,1 ml da soluo por via intradrmica, na face interna do tero mdio do antebrao. Aps 72 a 96 horas, o arco de indurao medido com uma rgua milimetrada, que demonstra a reao do organismo ao bacilo. Resultados e interpretaes do teste do PPD Medida do arco de indurao Resultado 0 a 4 mm 5 a 9 mm 10 mm ou mais No-reator Reator fraco Reator forte Significado Indivduo no-infectado pelo bacilo da tuberculose ou analrgico Indivduo infectado pelo bacilo da tuberculose Indivduo infectado pelo bacilo da tuberculose, porm no necessariamente doente
Analrgico a pessoa que, mesmo infectada, no produzir reao ao PPD, em vista de suas caractersticas cutneas individuais.

Por sua demora, o tratamento da tuberculose requer pacincia por parte do cliente, assim como o da hansenase, podendo variar de 6 a 12 meses, conforme o caso e evoluo do paciente. Cada caso requer o uso de um esquema de associao de drogas que pode levar ocorrncia de reaes indesejveis, as quais so minimizadas com alguns cuidados, conforme descrito no quadro a seguir:

Aps iniciado o tratamento, importante informar o doente de que os sintomas iro regredir; alm disso, orient-lo quanto a alguns cuidados que deve tomar, como repouso, alimentao adequada, aumento da ingesto de lquidos.

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Medicamento Rifampicina Isoniazida

Reaes indesejadas Urina avermelhada, nuseas, vmitos Nuseas, vmitos, ictercia, dormncia nas mos e ps

Orientaes Tomar o medicamento aps o caf da manh Tomar o medicamento aps o caf da manh, junto com a Rifampicina. Relatar equipe de sade quaisquer alteraes na sensibilidade Relatar tais sintomas equipe de sade Relatar tais sintomas equipe de sade. Provavelmente, o caso ser avaliado por especialista Aumentar a ingesto de lquidos. Relatar tais sintomas equipe de sade Tomar o medicamento aps o almoo. Relatar tais sintomas equipe de sade

Estreptomicina Etambutol

Perda de equilbrio e alterao na audio (raro) Nuseas, vmitos, alteraes visuais Nuseas, vmitos, diarria e ictercia Artralgias, nuseas, vmitos e ictercia

Etionamida Pirazinamida

5.3 A atuao na preveno e controle da hansenase e tuberculose

A forma mais eficiente de combate transmisso da hansenase e tuberculose, com vistas ao controle, a identificao precoce dos sintomticos, com tratamento de incio rpido e adeso total do cliente. Tal necessidade resulta do fato de o doente bacilfero ser a principal fonte de infeco de ambas as doenas, ou seja, aquele que continua a emitir o bacilo no ambiente. O atual modelo de assistncia deve redirecionar suas prticas para solucionar os problemas apontados (falta de informao, alto ndice de abandono ao tratamento, etc.), a fim de atingir as seguintes metas propostas:

para a tuberculose oferecer tratamento em pelo menos 80% dos centros municipais de sade; diagnosticar e tratar pelo menos 90% dos casos detectados; curar pelo menos 95% dos clientes em tratamento; para a hansenase diminuir a incidncia de casos para, no mximo, 1 para cada 10 mil habitantes.

Alm do tratamento eficaz para controlar o nmero de casos de hansenase e tuberculose, outras medidas devem ser tomadas para garantir a diminuio da transmisso destas doenas. Assim, importan68

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te orientar que a casa do doente deve estar sempre muito ventilada, permitindo a entrada da luz solar, pois os bacilos no resistem muito tempo em ambiente limpo e iluminado. No necessrio separar utenslios como talheres, copos, pratos, roupas ou lenis; deve-se apenas manter a higiene habitual. As pessoas mais prximas ao doente so chamadas comunicantes - familiares, colegas de trabalho ou escola. Geralmente, apenas os comunicantes domiciliares precisam ser avaliados. Para os comunicantes de tuberculose, o profissional de sade deve solicitar a realizao do PPD e exames de raios X, quando necessrios.

6- IMUNIZAO

s vacinas representam uma significativa conquista alcanada pela cincia com vistas promoo e proteo da sade dos indivduos, trazendo benefcios incomparveis humanidade, tais como a erradicao da varola em todo o mundo, da poliomielite em muitos pases - inclusive o Brasil - e a reduo significativa de mortes e formas graves de doenas como o sarampo, rubola, difteria e tuberculose. Dentre os profissionais da equipe de sade, inegavelmente o auxiliar de enfermagem o que mais realiza atividades relacionadas vacinao, tanto em unidades de sade privadas como pblicas, destacando-se as aes de conservao, preparo e administrao de imunobiolgicos.

6.1 Imunidade e imunizao

Conhecer os princpios gerais das vacinas e sua ao no corpo humano fundamental para o auxiliar de enfermagem que desempenha suas funes em unidade bsica de sade. Entretanto, apenas isto no basta, considerando-se que os imunobiolgicos so medicamentos bastante sensveis e requerem preparo tcnico especfico para sua manipulao. Assim, tanto pelo fato de as vacinas serem indicadas para a preveno de doenas transmissveis como para que melhor possa entender - e de maneira mais crtica - seu processo de trabalho e resultados, faz-se tambm necessrio que o auxiliar tenha a mnima compreenso de como essas doenas se manifestam numa dada comunidade, bem como suas implicaes orgnicas, sociais, econmicas, ambientais e as inter-relaes com as aes de imunizao.
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Como informao inicial, a capacidade de resposta a estmulos nocivos presentes no ambiente, mediada pelo sistema de defesa do organismo, recebe o nome de imunidade. O processo pelo qual desenvolvemos essa imunidade chamado de imunizao. Existem duas formas de aquisio de imunidade: a ativa e a passiva. A imunidade ativa desenvolvida por nosso organismo em resposta a um estmulo externo, o que pode ocorrer de dois modos: a) pela ao de nosso sistema imunolgico (ao adoecermos, ele cria uma memria, reconhecendo o elemento causador da doena e impedindo que torne a se instalar); b) pela administrao de vacinas que apresentam o agente patognico ou seu produto de forma modificada (atenuado, inativado ou obtido atravs de engenharia gentica), estimulando as defesas contra o verdadeiro causador, comumente chamado de selvagem Por sua vez, a imunidade passiva so simplesmente as defesas que j recebemos prontas. Como exemplos, temos as transmitidas de me para filho, atravs da placenta e/ou leite materno, e os soros, produzidos laboratorialmente, como o antiofdico.

6.2 Programa Nacional de Imunizaes (PNI)

Para intervir sobre as doenas imunoprevenveis e promover a sade da populao foram adotadas vrias estratgias, norteadas pelas aes de vigilncia epidemiolgica, formando uma complexa rede de atividades desenvolvidas pelos servios de sade. O Programa Nacional de Imunizaes (PNI), criado em 1973, disponibiliza um conjunto ampliado de produtos imunizantes sob a forma de vacinas e soros. Sua implantao e implementao permitiram considerveis avanos sobre o controle das doenas imunoprevenveis, mediante o desenvolvimento de aes coordenadas em nvel nacional pela Fundao Nacional de Sade (FUNASA), rgo executivo do Ministrio da Sade - responsvel pela aquisio, conservao e distribuio dos imunobiolgicos que integram o PNI e coordenao das aes de vacinao de carter nacional do PNI. As vacinas do PNI so rotineiramente encontradas nas unidades bsicas de sade e os imunobiolgicos especiais, nos Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais - CRIEs (Anexo I). Para que a qualidade dos imunobiolgicos seja efetivamente garantida, faz-se necessrio que suas caractersticas e propriedades sejam preservadas, principalmente atravs de cuidados tanto na sua conservao como durante o seu preparo para administrao fases em que devem ser rigorosamente seguidas as orientaes tcnicas oriundas do
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PNI, pois qualquer oscilao na temperatura de conservao ou a ao da luz solar sob os mesmos so fatores suficientes para alterar o produto. Considerando-se que a aplicao das vacinas majoritariamente feita por via parenteral, chamamos a ateno para o estrito uso de tcnica assptica quando da manipulao de materiais esterilizados e imunobiolgicos, e a aplicao, sempre que necessria, das tcnicas de lavagem das mos, limpeza e desinfeco de materiais (como caixa trmica, balco de preparo, ampolas/frasco-ampola), antissepsia da pele do cliente e descarte de materiais perfurocortantes. No tocante ao atendimento, fundamental que o cliente e seu acompanhante sejam tratados com a devida ateno e respeito, cuidando para que todas as orientaes lhes sejam dadas e suas dvidas elucidadas; alm disso, fundamental que se registre, em seu carto, as vacinas aplicadas e o aprazamento (data de retorno para receber a nova dose). Outro aspecto importante a correta organizao dos registros da unidade de sade, o que possibilita a realizao de busca de faltosos, emisso de boletim mensal das doses aplicadas, clculo do percentual de utilizao e perda de imunobiolgicos e avaliao das coberturas vacinais da rea de abrangncia.

6.3 As vacinas do PNI

6.3.1 BCG-ID
Conforme preconizado pelo Programa Nacional de Imunizaes, esta vacina indicada para prevenir as formas graves de tuberculose. Apresenta-se sob a forma liofilizada, em ampola multidose, de vidro acastanhado para proteg-la da ao direta da luz solar, acompanhada de diluente especfico para sua reconstituio. No momento da reconstituio, o diluente deve estar em temperatura idntica da vacina (entre +2C e +8C), e esta, uma vez reconstituda, deve ser utilizada em, no mximo, at 6 horas. A vacina BCG-ID indicada preferencialmente ao nascer ou no primeiro ms de vida. A precocidade da indicao justifica-se pelo fato de a criana, logo ao nascer, estar exposta a indivduos potencialmente infectados com o bacilo de Koch. O volume correspondente a cada dose de 0,1ml, administrada por via rigorosamente intradrmica na regio da insero inferior do msculo deltide, na face superior do brao direito - sua aplicao deve ser realizada por auxiliar de enfermagem com treinamento especfico para tal. Ressalte-se que na ocorrncia de afeces dermatolgicas na rea de aplicao da vacina, o caso deve ser levado avaliao da enfermeira e/ou mdico.
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A vacina BCG-ID preparada com os bacilos vivos atenuados de Calmett Gurin. Ressalte-se que os mesmos no so virulentos, ou seja, no so capazes de causar adoecimento, como o de Koch. Sua ao baseia-se no aumento da resistncia do indivduo, simulando uma infeco.

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Ao aplicar a vacina, o auxiliar de enfermagem deve informar aos pais da criana que no perodo de at seis meses pode ocorrer uma reao, observando-se as seguintes etapas: ndulo local, pstula, crosta, lcera e cicatriz. Durante todo o processo, recomenda-se no cobrir a leso ou realizar curativos; e durante a fase ulcerativa, evitar banhar-se em piscina, rio ou mar, para que no ocorra entrada de microrganismos na leso e, conseqentemente, o desenvolvimento de infeco.
Linfadenite regional a inflamao dos gnglios linfticos; neste caso, os da regio axilar.

Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so a formao de abcesso e/ou ulcerao no local de aplicao, ou linfadenite regional. As contra-indicaes especficas so baixo peso da criana (inferior a 2.000 gramas), afeces dermatolgicas extensas em atividade e imunodeficincia adquirida ou congnita, mesmo sem a presena de sinais clnicos.

6.3.2 Vacina contra a hepatite B

No Brasil, esta vacina preparada por mtodo de engenharia gentica e apresenta-se sob forma lquida, em frasco-ampola de dose nica ou multidose, que dever ser conservada em temperatura entre + 2C e + 8C. Aps a abertura do frasco-ampola multidose, desde que respeitadas as condies de assepsia e conservao, a vacina pode ser utilizada at o trmino de seu prazo de validade. Sempre que possvel, a vacina deve ser aplicada nas primeiras doze horas aps o nascimento. O volume a ser administrado 0,5ml para neonatos, lactentes, crianas e adultos menores de 20 anos - a partir desta idade, de 1,0 ml - dosagem esta que pode ser alterada de acordo com as especificaes do laboratrio produtor. Considerando-se que nos grupos de risco (renais crnicos, politransfundidos, hemoflicos, etc.) ocorre menor produo de anticorpos, indica-se a administrao do dobro da dose, ou seja, 2,0ml para adultos e 1,0ml para crianas. A via de administrao intramuscular. Nos menores de 2 anos, na face lateral da coxa. Em crianas maiores e adultos, na regio do deltide, na face externa superior do brao - neste grupo deve-se evitar a administrao na regio gltea, pois, muitas vezes, a vacina no inoculada no interior do msculo, mas sim no tecido adiposo, o que diminui a resposta imunolgica. Aps sua aplicao, nas primeiras 48 a 72 horas os efeitos adversos mais comuns so mal-estar, cefalia, febre baixa e fadiga.

A vacina BCG-ID no deve ser aplicada em gestantes, por ser constituda de vrus vivo atenuado.

A vacina oral contra a poliomielite (VOP) tambm conhecida como vacina Sabin, em homenagem a seu criador, Albert Sabin.

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6.3.3 Vacina oral contra a poliomielite (VOP)
A vacina oral contra a poliomielite preparada com os poliovrus tipos I, II e III, atenuados. Apresenta-se sob forma lquida, em frasco multidose, geralmente em bisnagas conta-gotas de plstico, e pode ser congelada sem prejuzo de suas propriedades. Aps a abertura do frasco, pode ser utilizada em at, no mximo, 5 dias, desde que mantida sob temperatura adequada (entre + 2C e +8C) e cuidados que evitem sua contaminao. Para um efetivo controle deste prazo, recomenda-se registrar a hora e data da abertura da bisnaga. Para evitar sua contaminao e conseqente inutilizao, preconiza-se no encostar o conta-gotas na boca da criana, durante o momento de aplicao. Por ocasio das campanhas anuais de vacinao, a criana pode ser vacinada mesmo que no tenha completado dois meses de vida ou esteja com o esquema de vacinao em dia. O volume correspondente a cada dose de duas gotas administradas por via oral, e o profissional deve certificar-se de que a criana realmente engoliu a dose aplicada. No h efeitos adversos associados sua aplicao, nem contraindicao especfica. Sua aplicao deve ser adiada se a criana apresentar diarria grave e/ou vmitos intensos, pois se ingerida nessas condies a vacina ser eliminada antes do efeito esperado.

6.3.4 Vacina contra difteria, ttano e coqueluche (DTP)

A vacina DTP, tambm denominada trplice bacteriana, preparada com os toxides diftrico e tetnico e com B. pertussis inativada, sendo indicada para a preveno de difteria, ttano e coqueluche. Apresenta-se sob forma lquida, em ampola ou frasco-ampola com dose nica ou multidose, e deve ser conservada em temperatura entre +2C e +8C. No deve ser congelada, pois isto a inativar. Aps a abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada at o vencimento do prazo de validade, desde que mantida sob temperatura adequada e cuidados que evitem sua contaminao. O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada por via intramuscular profunda. Nas crianas menores de dois anos, a aplicao feita no vasto-lateral da coxa; nos maiores, pode ser utilizada a regio do deltide. Nas primeiras 24 a 48 horas aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so mal-estar, dor, hiperemia e endurao locais, febre e irritabilidade. Com menor freqncia, podem ocorrer sonolncia, choro prolongado, convulso e sndrome hipotnicohiporresponsiva. importante orientar os pais para que no
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Sndrome hipotnicohiporresponsiva - caracterizada por hipotonia, sudorese fria e diminuio da resposta a estmulos.

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coloquem compressas quentes no local de sua aplicao. As contra-indicaes especficas so idade superior a sete anos, doena neurolgica em atividade (evitando-se, assim, que suas manifestaes no sejam confundidas com uma possvel reao vacina) e reao alrgica aps aplicao da ltima dose (o que pode possibilitar nova reao).

6.3.5 Vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b (Hib)

A vacina Hib preparada com fragmentos de protenas da bactria Haemophilus influenzae tipo b, sendo indicada na preveno de casos de infeco motivados por este agente infeccioso. Apresenta-se sob as formas liofilizada (acompanhada do diluente) ou lquida, em frasco de dose nica ou multidose. Deve ser conservada entre +2C e +8C e, se congelada, perde suas propriedades. Aps a reconstituio, a vacina liofilizada tem a validade de cinco dias e a vacina Hib lquida, uma vez aberta, pode ser utilizada at o vencimento do prazo de validade. O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada via intramuscular profunda, no msculo vasto-lateral da coxa - alternando-se a coxa nos casos em que a aplicao coincida com a vacinao contra hepatite B. A ttiulo de informao, o estado de So Paulo normatizou sua aplicao no msculo vasto-lateral da coxa esquerda, visando facilitar o controle de provveis reaes adversas. Aps a aplicao, os efeitos adversos mais comuns nas primeiras 24 horas so dor, eritema, endurao local, febre, irritabilidade e sonolncia.

6.3.6 Vacina anti-sarampo (VAS)

Preparada com vrus vivos atenuados, esta vacina apresenta-se sob forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou mltiplas doses, acompanhada do diluente especfico para sua reconstituio. Seu frasco, dependendo do fabricante, pode ser acastanhado ou translcido. Aps a abertura do frasco-ampola, deve ser utilizada em at no mximo 8 horas. Sua aplicao deve ocorrer at, no mximo, o primeiro ano de vida da criana; preferencialmente, aos nove meses de idade. Caso a criana no tenha recebido a vacina at esta faixa etria, indica-se o uso da vacina trplice viral (contra sarampo, caxumba e rubola). O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada via subcutnea, na regio do msculo deltide ou glteo. Aps sua aplicao, habitualmente entre o 5o e o 12o dia, os efeitos adversos mais comuns so febre e erupo cutnea de curta durao (chamado de sarampinho).
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As contra-indicaes especficas so gravidez, reao anafiltica aps ingesto de ovo de galinha e administrao de hemoderivados ou gamaglobulina nos ltimos trs meses.

6.3.7 Vacina contra a febre amarela

Preparada com vrus vivos atenuados, apresenta-se sob forma liofilizada, em frasco-ampola multidose, acompanhado do diluente especfico para sua reconstituio. Aps a diluio, deve ser utilizada em at quatro horas. No deve ser congelada. O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada por via subcutnea, na regio do msculo deltide ou glteo. Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor local, cefalia e febre de baixa intensidade. As contra-indicaes especficas so gravidez e aquelas comuns s vacinas de vrus vivos atenuados (VOP, contra a gripe, contra o sarampo).

6.3.8 Vacina contra sarampo, caxumba e rubola (trplice viral)

A vacina trplice viral preparada com vrus vivos atenuados, sendo indicada para prevenir o sarampo, a caxumba e a rubola. Apresenta-se sob forma liofilizada, em frasco-ampola de dose nica ou multidose, acompanhada do diluente para sua reconstituio. Normalmente, apresentada em frasco-ampola acastanhado, e deve ser conservada entre +2C e +8C de temperatura. Aps a abertura, pode ser utilizada em at 8 horas desde que respeitadas as condies de assepsia e conservao. utilizada como dose de reforo da vacina anti-sarampo, aos 15 meses, mas pode ser substituda pela vacina dupla viral, que protege da rubola e sarampo. O volume correspondente a cada dose de 0,5ml, administrada por via subcutnea, preferencialmente na regio do msculo deltide. Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so ardncia, eritema, hiperestesia, endurao local e linfadenopatia regional; entre o 7o e o 12o segundo dia, podem ocorrer irritabilidade, tumefao da partida, febre e descamao discreta na face. As contra-indicaes especficas so gravidez, reao anafiltica aps ingesto de ovo de galinha e administrao de hemoderivados ou gamaglobulina nos ltimos trs meses. Aps serem vacinadas, as mulheres em idade frtil devem ser orientadas para evitar a gravidez no perodo de 30 dias.
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6.3.9 Vacina contra a difteria e o ttano: dupla bacteriana (DT e dT)

Esta vacina apresentada sob duas formas: a dupla do tipo infantil (DT) e a dupla do tipo adulto (dT). A DT contm a mesma concentrao de toxide diftrico e toxide tetnico presentes na vacina trplice (DTP); a dT contm menor quantidade de toxide diftrico. A vacina dupla do tipo infantil (DT) indicada para crianas com menos de sete anos e com contra-indicao para receber a vacina contra a coqueluche (que contm o componente pertussis). Nesses casos, entretanto, recomenda-se sua aplicao somente quando a vacina DTP acelular no estiver disponvel. Nos casos de acidente grave ou gestao, a dose de reforo pode ser antecipada para cinco anos. Nesse ltimo caso, a aplicao ocorre em diferentes idades gestacionais, de acordo com a operacionalizao dos programas de assistncia pr-natal de cada regio do pas. O aumento do intervalo entre as doses no invalida o esquema, devendo-se considerar as doses aplicadas at 10 anos atrs, conforme comprovao. As vacinas duplas (DT e dT) so apresentadas sob forma lquida, em frasco de dose nica ou multidoses. Devem ser conservadas em temperatura entre +2C e +8C, e no devem ser congeladas. Uma vez abertas, podem ser utilizadas at o trmino de seu contedo e/ou prazo de validade, desde que desde que mantidas as condies de conservao e esterilidade. O volume correspondente a cada dose da vacina DT ou dT de 0,5ml, administrada por via intramuscular profunda, na regio do deltide. Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns nas primeiras 24 a 48 horas so dor, calor, hiperemia e endurao local e febre. A contra-indicao especfica a rara reao alrgica aps aplicao da ltima dose.

6.3.10 Vacinas para populaes especiais

Embora constem no calendrio de vacinao, seu uso ainda est restrito a uma parcela especfica da populao - com prioridade para os idosos e indivduos que, por motivos clnicos, tm esse tipo de vacinao indicada por serem mais propensos a desenvolver complicaes decorrentes de gripe ou pneumonia. a) Vacina contra a influenza (gripe) Esta vacina protege os indivduos da gripe e, conseqentemente, de complicaes respiratrias como pneumonia e derrame pleural, que podem ocorrer aps um episdio gripal, sendo os idosos o grupo mais
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susceptvel. Preparada com vrus influenza tipos A e B inativados, apresenta-se sob forma lquida, em seringas j preparadas com 0,25ml e 0,5ml ou em frasco-ampola multidose. Deve ser conservada em temperatura entre +2C e +8C e jamais congelada. Aps a abertura do frasco-ampola, pode ser utilizada at no mximo 8 horas e at o trmino de seu contedo desde que mantidas as condies de conservao e esterilidade. A dose para crianas com nove anos ou mais e adultos corresponde a 0,5ml, administrada via intramuscular, na regio do deltide. Para crianas entre 6 a 35 meses, em casos especiais e havendo indicao, a dose de 0,25 ml. Aps sua aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor e edema locais nas 48 horas imediatas. As contra-indicaes especficas so reao anafiltica aps ingesto de ovo de galinha e/ou aps a ltima dose, e histria de sndrome de Guillain-Barr. b) Vacina contra a infeco por pneumococo Fornece proteo contra a pneumonia e bacteremia pneumoccicas. Preparada com 23 sorotipos de pneumococos, apresenta-se sob forma lquida e, dependendo do laboratrio produtor, em seringa individual previamente embalada, no necessitando de reconstituio. No deve ser congelada. O esquema de vacinao consiste na administrao de uma dose de 0,5ml, por via intramuscular, de preferncia na regio do deltide, podendo ser utilizada a via subcutnea, e revacinao aps cinco anos. Entre as primeiras 24 a 48 horas ps-aplicao, os efeitos adversos mais comuns so dor, eritema ou edema local. As contra-indicaes especficas so reao anafiltica aps a ltima dose e idade inferior a dois anos.

6.3.11 Vacina anti-rbica (contra a raiva uso humano)

Indicada para a profilaxia da raiva humana em pessoas que correm o risco de adquirir a doena em decorrncia de exposio a um animal suposta ou comprovadamente raivoso, atravs de mordedura, lambedura de mucosa ou arranhadura. Os animais transmissores da raiva so os mamferos, principalmente ces, gatos, morcegos, macacos, raposas, bovinos e eqinos. A vacina pode tambm ser utilizada na profilaxia pr-exposio ao vrus da raiva, nos casos especficos de tcnicos de biotrios, laboratoristas, treinadores, bi77

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logos ou mdicos veterinrios. A profilaxia da doena complementada, quando necessrio, com a administrao de soro anti-rbico, de acordo com os critrios estabelecidos pelas Normas Tcnicas de Tratamento Profiltico Anti-Rbico Humano, do Ministrio da Sade. Outro aspecto importante na profilaxia da raiva humana so os cuidados relacionados aos ferimentos causados pelo animal suposta ou comprovadamente raivoso. O tratamento local deve ser iniciado o mais precocemente possvel, mesmo nas pessoas que procuram assistncia aps decorrido certo tempo da ocorrncia da leso. Seu principal objetivo a remoo e inativao do inculo viral alojado no ferimento. Para tanto, indica-se limpeza com bastante gua e sabo ou soluo salina a 0,9% e soluo de iodo-polvidona a 1%; desbridamento de tecidos desvitalizados; repouso da rea afetada e posio que facilite a drenagem local. Todas as vacinas anti-rbicas para uso humano que no devem ser congeladas - so constitudas de vrus inativados. Nos servios de sade da rede pblica do pas encontra-se rotineiramente disponvel a vacina do tipo Fuenzalida & Palcios (exceto no estado de So Paulo, que utiliza a vacina de cultivo celular). A vacina de cultivo celular utilizada nas pessoas que apresentam efeitos adversos vacina Fuenzalida & Palcios, e em algumas situaes especficas. A vacina Fuenzalida & Palcios apresenta -se sob forma lquida, em ampola contendo 1,0ml; e a de cultivo celular, sob forma liofilizada, em frasco de dose nica, acompanhado do respectivo diluente. A conduta de vacinao anti-rbica estabelecida de acordo com as normas tcnicas anteriormente citadas e depender de vrios fatores, tais como espcie do animal agressor, localizao e profundidade da leso, estado de sade do animal, possibilidade de observao do animal e tipo de vacina utilizada. Em funo da relao risco-benefcio existente, no h contraindicao para sua aplicao, pois o contgio pelo vrus da raiva fatalmente levar o indivduo agredido morte.

A vacina anti-rbica no est includa no esquema bsico de vacinao, por apresentar a possibilidade de favorecer o surgimento de encefalite.

6.4 A cadeia de frio

Os procedimentos utilizados para garantir a qualidade dos imunobiolgicos durante o armazenamento, conservao, manipulao, distribuio e transporte - desde sua produo at o momento em que sero administrados - formam o que denominamos cadeia ou rede de frio. Os produtos imunolgicos produzidos pelo laboratrio produtor, constantes do Programa Nacional de Imunizaes, so distribudos pelo Ministrio da Sade para todos os estados do pas - estes, por sua vez, os repassam para os municpios, os quais os entregaro s unidades de sade.
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As vacinas so estocadas em cmaras frigorficas, freezers ou geladeiras, sob temperaturas que variam entre -20oC e +2o a +8oC, dependendo da quantidade e possibilidade de serem congeladas ou no.
Forma de conservao de vacinas Vacina Vacina contra a febre amarela, vacina oral contra a poliomielite (VOP), vacina anti-sarampo (VAS), vacina contra sarampo, caxumba e rubola (trplice viral), dupla viral, vacina contra rubola monovalente BCG-ID, trplice bacteriana (DTP), dupla bacteriana (DT e dT), vacina contra a hepatite B, vacina anti-rbica, vacina contra febre tifide, vacina contra meningite A, C e B/C, vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b, vacina contra a infeco por pneumococo, vacina contra a influenza Pode ser congelada a 20? Sim

No

As unidades bsicas de sade constituem o nvel local, no qual as vacinas so mantidas em refrigerador domstico (geladeira) de 280 litros, somente em temperatura positiva (entre +2C e +8C). Nesse nvel, so seguidas algumas determinaes para o controle da temperatura:

o refrigerador deve ser instalado em ambiente ventilado, afastado de fontes de calor e com uma tomada especfica para seu funcionamento. importante que exista um gerador de emergncia ou algum modo que detecte a interrupo do fornecimento de energia eltrica; as vacinas devem ser guardadas apenas nas prateleiras, em bandejas fenestradas, semelhantes a escorredores de loua, e fora de suas embalagens, de forma a permitir a circulao do ar frio. Portanto, nunca devem ser guardadas na porta da geladeira ou em suas gavetas;
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A gua contida nas garrafas colocadas na parte inferior do refrigerador deve ser tingida com cores escuras, como azul ou roxo, para que nenhum funcionrio possa consumi-la por engano.

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o congelador deve ser preenchido com conservadores em gel (gelo reciclvel). Quando necessrio, estes tambm podem ser utilizados para o transporte das vacinas, em recipientes de isopor ou poliuretano. Sempre que houver a sada destes recipientes do congelador, os conservadores ou o gelo devem ser repostos; a gaveta para legumes, situada na parte inferior do refrigerador, deve ser retirada, para dar lugar a garrafas ou frascos com gua tingida e/ou sal os quais sero utilizados para manter a baixa temperatura do refrigerador, caso haja falta de energia eltrica; importante que tanto as vacinas quanto as garrafas de gua sejam sempre guardadas a certa distncia das paredes internas da geladeira, pois isto propiciar que o ar circule tanto entre as prateleiras como entre as prprias vacinas; a verificao da temperatura do refrigerador deve ser feita por um termmetro de mxima e mnima, que ficar sempre mantido em posio vertical, dentro do refrigerador, pendurado na prateleira central, cuja leitura permitir o conhecimento das variaes entre a temperatura mnima, mxima e a do momento;
Estado Ano Ms Municpio Marca da Geladeira ou Freezer Unidade Sanitria Forma de Entrega

Perodo D i a Hora 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 F A L H A

MANH Max Min

Atual Rubrica Momento

TARDE Hora Max Min

Atual Momento Rubrica

Observaes

07:30 78C +2C

+4C

XXX

Termmetro de mxima e mnima

Hora da Falha Temp. ao encontrar a falha Dias parado por falha

Mapa de registro da temperatura

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aps a leitura do termmetro e sempre que o refrigerador for aberto, o dispositivo de aproximao das temperaturas deve ser acionado para que no haja influncia da temperatura externa sob a temperatura aferida; as temperaturas devem ser registradas diariamente, de manh e tarde, em um mapa de leitura fixado na porta do refrigerador - no qual devem ser registradas todas as vezes que houve degelo e limpeza interna da geladeira, bem como alteraes no termostato; se possvel, deve-se registrar, em impresso prprio, quais vacinas esto guardadas no refrigerador e em que prateleiras. Deve-se ainda colocar um aviso na porta da geladeira, alertando que no pode ser constantemente aberta, por conter vacinas e soros; o transporte das vacinas deve ser feito sob temperatura controlada, em recipientes isolantes, e com um termmetro de leitura externa, nos locais onde este seja disponvel. Para garantir a baixa temperatura, devem ser utilizados conservadores em gel congelados. Os recipientes isolantes podem ser usados para acondicionamento das vacinas quando a geladeira estiver sendo limpa, ou em campanhas de vacinao.

Visando evitar tanto a contaminao das vacinas como a alterao da temperatura interna, os refrigeradores no devem guardar nenhum outro produto, apenas as vacinas.

Termostato dispositivo em forma de boto, destinado a definir a temperatura interna da geladeira.

6.5 Calendrio de vacinao do PNI

No Brasil, as vacinas so administradas de acordo com o calendrio bsico de vacinao (ver pagina seguinte) proposto pelo Programa Nacional de Imunizaes e inicia-se nos primeiros dias de vida. Informes bsicos:

As vacinas BCG e contra a hepatite B so indicadas para ser aplicadas o mais cedo possvel nos recmnascidos. No Brasil, devem ser vacinadas contra a hepatite B as crianas menores de 2 anos de idade, com exceo dos estados da Amaznia Legal, Esprito Santo, Paran, Santa Catarina e Distrito Federal, para os quais vale a recomendao de se vacinar os menores de 20 anos. O PNI est gradativamente implementando a vacinao em todo o pas para a populao menor de 20 anos, processo esse que deve ser concludo at 2003. Em situaes especiais, a vacina contra a febre amarela pode ser administrada a partir dos seis meses de idade.
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O calendrio bsico de vacinao do PNI indicado para todo o pas. Entretanto, os estados tm a liberdade de realizar as adequaes necessrias, a fim de fovorecerem a cobertura vacinal da populao.

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IDADE Ao nascer 1 ms 2 meses VACINAS BCG Contra a hepatite B Contra a hepatite B Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (trplice bacteriana)* Hib (contra Haemophilus influenzae do tipo b)* Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (trplice bacteriana)* Hib (contra Haemophilus influenzae do tipo b)* Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (trplice bacteriana)* Hib (contra Haemophilus influenzae do tipo b)* Contra a hepatite B Anti-sarampo Contra a febre amarela** Vacina oral contra a poliomielite (VOP) DTP (trplice bacteriana) SRC (vacina trplice viral) DOSES Dose nica 1 dose 2 dose 1 dose 1 dose 1 dose 2 dose 2 dose 2 dose 3 dose 3 dose 3 dose 3 dose Dose nica Dose nica Reforo Reforo Reforo para sarampo; dose nica para rubola e caxumba Reforo Reforo Reforo Reforo Reforo para sarampo; dose nica para caxumba e rubola Reforo para sarampo e dose nica para rubola Dose nica para rubola Dose nica Dose nica PROTEO CONFERIDA Formas graves de tuberculose Hepatite B Hepatite B Poliomielite Difteria, ttano e coqueluche Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b Poliomielite Difteria, ttano e coqueluche Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b Poliomielite Difteria, ttano e coqueluche Meningite e outras infeces causadas pelo Haemophilus influenzae do tipo b Hepatite B Sarampo Febre amarela Poliomielite Difteria, ttano e coqueluche Sarampo, rubola e caxumba

4 meses

6 meses

9 meses 15 meses

6 a 10 anos 10 a 11 anos

BCG*** dT (dupla bacteriana tipo adulto)**** Vacina contra a febre amarela DT (dupla adulto) SCR (trplice viral) ou SR (dupla viral) ou Vacina contra a rubola

Formas graves de tuberculose Difteria e ttano Febre amarela Difteria e ttano Sarampo, caxumba, rubola e sndrome da rubola congnita Sarampo, rubola e sndrome da rubola congnita Rubola e sndrome da rubola congnita Gripe Infeces respiratrias (pneumonias)

12 a 49 anos - mulheres em idade frtil

60 anos e mais 60 anos e mais (nos hospitais, asilos e casas geritricas)

Vacina contra a influenza (gripe)***** Vacina contra a infeco por pneumococo (antipneumoccica)*****

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Conforme orientao do PNI, nos casos de grave reao adversa com a vacina DTP rotineiramente utilizada a mesma deve ser substituda pela vacina DT (dupla bacteriana do tipo infantil) ou vacina trplice bacteriana acelular, disponvel nos CRIEs (Anexo I). A vacina dT (dupla bacteriana do tipo adulto) indicada para a populao a partir de 7 anos de idade, visando realizar o esquema bsico, complement-lo (caso no esteja concludo) e/ou para reforos, inclusive para as mulheres em idade frtil e gestantes. Caso a criana no tenha recebido as trs doses da vacina contra Haemophilus influenzae do tipo b at os 12 meses de idade, recomenda-se a administrao de uma nica dose a partir desta idade at os 69 meses, o mais precocemente possvel.

6.6 Aspectos importantes relacionados s vacinas do PNI

a) Contra-indicaes gerais
Apesar das vacinas serem indicadas para a totalidade da populao, nem sempre sua aplicao possvel. Algumas circunstncias podem por a vida da pessoa em risco quando do contato com o agente imunolgico, constituindo-se em contra-indicaes gerais, uma vez que so comuns a todas as vacinas, como o uso prolongado de corticides e portadores de neoplasia, imunodeficincia congnita ou adquirida, desnutrio severa ou alergia aos componentes da vacina.

b) Razes para adiamento

Em determinadas situaes as vacinas devem ser adiadas, aguardando-se a estabilizao do quadro clnico do cliente. Por exemplo, frente ocorrncia de estado febril (temperatura axilar maior ou igual a 37,8oC) ou em pessoas submetidas a tratamento imunodepressor (quimioterapia e radioterapia).

c) As associaes
Desde que respeitadas as normas preconizadas para a administrao das vacinas, no h problemas no fato de a pessoa receber mais de uma vacina em um nico dia. Alm de no oferecer riscos ao indivduo vacinado, otimiza-se os recursos da unidade de sade.
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6.7 Vigilncia das reaes adversas

A vacinao essencial para a preveno e controle das doenas imunoprevenveis, caracterizando-se por ser um procedimento de baixo custo e treinamento para execuo relativamente fcil. Apesar disso, nem todos os riscos associados sua aplicao foram totalmente controlados ou afastados, existindo a possibilidade de ocorrerem efeitos adversos. Alguns so bastante conhecidos e relativamente comuns, e embora a grande maioria tenha regresso espontnea importante estarmos atentos aos seus relatos. Quando esses efeitos adversos acontecem com muita freqncia ou se verifica um aumento em sua incidncia, faz-se necessrio acompanhar seu desenvolvimento e investigar todos os fatores envolvidos no processo, como os relacionados ao indivduo, vacina e ao servio. A investigao desses casos possibilita a obteno dos dados para o diagnstico e planejamento das aes necessrias para a resoluo ou controle dos problemas, bem como para o monitoramento e aperfeioamento constantes das atividades de imunizao e vigilncia das doenas imunoprevenveis.

7- PROGRAMAS DE ATENO BSICA AMPLIADA

pesar de o SUS existir desde 1988, seus princpios no foram imediatamente implantados em funo de uma estrutura poltica, econmica e dos servios de sade que desfavorecia o atendimento das necessidades da populao, uma vez que privilegiava a ateno doena e a grupos restritos. Com participao dos movimentos populares, as legislaes elaboradas com o objetivo de efetivar a implementao desses princpios apontaram a necessidade de organizao de estratgias que os consolidassem na prtica dos servios de sade o que ocorreu mediante a estruturao das aes de vigilncia da sade, ampliando as responsabilidades do setor
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sade e de outros setores pblicos sobre as condies de vida e sade da populao, reorganizando a assistncia na perspectiva da ateno bsica. Assim, chega-se ao entendimento de que a ateno bsica, ao reunir elementos que permitem a atuao relacionada promoo da sade e preveno de doenas, capaz de responder s necessidades bsicas de sade da populao - a partir da identificao de seus determinantes. Dessa forma, surgem os programas de ateno bsica ampliada, como estratgia de modificao da forma de organizao da assistncia prestada: o Programa de Agentes Comunitrios de Sade (PACS), em 1991, e o Programa Sade da Famlia (PSF), em 1994 - que ampliou as atividades do PACS e incorporou os agentes comunitrios de sade e outros profissionais da rea (tais como o enfermeiro, o mdico e o auxiliar de enfermagem) s suas atividades. Embora seja denominado programa, o PSF , antes de tudo, uma estratgia cujo principal objetivo reorientar as prticas de ateno sade atravs da mudana do foco de atuao - do indivduo para a famlia e para o ambiente onde ela vive. Tal enfoque possibilita uma viso ampliada do processo sade-doena; alm disso, permite reorganizar a ateno bsica na lgica da vigilncia sade, representando uma concepo de sade centrada na promoo da qualidade de vida13 . O PSF busca integrar as aes voltadas para os vrios aspectos da sade dos indivduos, identificando junto aos mesmos suas necessidades e propondo solues para os problemas. Agese de forma preventiva, contribuindo realmente para a reorganizao da demanda atravs do conhecimento da comunidade que se pretende assistir e do estabelecimento de prioridades junto a seus moradores. As principais mudanas esperadas com a implantao da estratgia de Sade da Famlia presentes no modelo de assistncia do PSF so:

No modelo assistencial anterior implantao dos programas de ateno bsica ampliada, as aes eram centradas na doena e em programas estruturados para prestar assistncia e controle s mesmas. Por exemplo, a ateno era voltada para a hipertenso como problema, e no para o cliente hipertenso, isto , o sistema de sade e seus profissionais no se preocupavam em conhecer as condies que levavam as pessoas a apresentar hipertenso nem como seu modo de viver na comunidade poderia estar influenciando tal processo.

mudana de enfoque ao invs de dar ateno doena, a preocupao estar centrada na ateno sade; ateno a todos os aspectos da sade do indivduo e de sua famlia - tanto os que merecem aes preventivas (tabagistas) como os que necessitam de aes de promoo da sade (gestantes) ou curativas (pacientes em psoperatrio), atravs de contato unidade bsica de sade da famlia e encaminhamento s unidades de referncia, quando necessrio;
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Unidades de referncia so unidades de sade de nvel de ateno secundria e/ou terciria que concentram servios especializados, para os quais devem ser encaminhados os clientes que necessitam de atendimento mais complexo ou especializado.
13 Ministrio da Sade, 2000.

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responsabilidade pela prestao de assistncia por rea territorial e populao adstrita tal enfoque permite um planejamento mais adequado das atividades; formao de equipe interdisciplinar adequada ao nmero de clientes assistidos, com a incorporao do agente comunitrio de sade.

rea territorial a extenso de regio geogrfica delimitada, podendo ser uma comunidade, um bairro ou uma regio administrativa, por exemplo. Populao adstrita a populao residente em uma rea territorial, sob a responsabilidade sanitria de determinada equipe do PSF. Deve ser definida pela quantidade de pessoas por unidade de sade, considerando-se as condies de vida e sade da populao.

7.1. A implantao do Programa Sade da Famlia (PSF)

At o final do ano 2000, cerca de 3.100 municpios brasileiros tinham o PSF implantado, com 10.400 equipes atuando junto a aproximadamente 35 milhes de cidados. Para 2002, o Ministrio da Sade almeja que o PSF atenda s necessidades de sade de 69 milhes de brasileiros, com 20.000 equipes. Os governos e prefeituras recebem incentivos financeiros para o desenvolvimento das atividades voltadas para a ateno bsica e, de acordo com a legislao mais recente, tornam-se os grandes responsveis pelo desenvolvimento das mesmas14 . As unidades de sade da famlia devem caracterizar-se como porta de entrada dos usurios para os servios de sade. No devem servir apenas para a triagem e encaminhamento dos clientes, mas sim desenvolver atividades de assistncia que atendam aos problemas mais comuns da populao. Dessa forma, a unidade de sade funcionaria como um funil, dando conta de aproximadamente 85% da demanda exigida pela clientela15 . Uma etapa importante, que deve ser realizada, consiste na abertura de espaos de discusso e negociao entre gestores e representantes da comunidade (Conselhos de Sade, associaes de bairro, etc.) que se pretende assistir, ocasio em que se debater a importncia do programa, seus objetivos e propostas. Alm disso, a definio conjunta das prioridades refora o objetivo do PSF de promover o desenvolvimento integral da comunidade
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A implantao dessa estratgia j conseguiu, em muitos municpios, reduzir os ndices de mortalidade infantil e diminuir o nmero de mortes por doenas de cura simples e conhecida, alm de reduzir as filas nos hospitais da rede pblica e conveniada com o SUS. Cada equipe de sade da famlia deve atender entre 600 a 1.000 famlias ou, no mximo, 4.500 habitantes. Cada agente comunitrio de sade deve atender entre 20 a 250 famlias.

14 Ministrio da Sade, 2001. 15 Ministrio da Sade, 2000.

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assistida e permite o exerccio do controle social - princpio do SUS que prev a participao da comunidade no planejamento das aes de sade para ela direcionadas. Tal estratgia torna mais fcil o acertar, uma vez que a programao das aes elaboradas situa-se cada vez mais prxima das necessidades da populao. Dessa forma, o mecanismo de controle social fortalecido pela insero dos representantes da comunidade nos Conselhos de Sade (municipais e locais), estando em condies de contribuir mais efetivamente na formulao de polticas nessa rea. Aps implantada, a equipe do PSF inicia suas atividades com o cadastramento da clientela, processo que permite a criao de vnculos entre as equipes e as famlias, a identificao dos fatores relacionados s condies de sade local e do mbito onde as suas aes e de outros setores - como habitao e saneamento - sero necessrias. Assim, fazse necessrio utilizar, para cada famlia, uma ficha de cadastro contendo as seguintes informaes:

Quando no existe a unidade bsica de sade, muitas vezes as equipes de sade da famlia atuam em espaos alternativos da prpria comunidade, como as associaes de moradores.

dados demogrficos nome, data de nascimento, idade e sexo. No incio da ficha encontram-se os campos para preenchimento do endereo, fundamental para que a equipe se organize no planejamento dos segmentos territoriais a assistir; dados socioeconmicos - escolaridade, ocupao, meios de transporte utilizados; dados socioculturais - religio, meios de comunicao utilizados, participao em grupos comunitrios; dados sobre o meio ambiente - sistema de coleta de lixo, fonte de gua para consumo, tipo de casa, tratamento de gua no domiclio, destino de dejetos; dados de morbidade - presena de indivduos portadores de doenas ou condies especiais, servios utilizados em caso de doena, aquisio de plano de sade.
Geralmente, estabelecem-se como prioridades alguns grupos populacionais, como crianas com idade inferior a dois anos, gestantes, portadores de tuberculose ou hansenase, indivduos hipertensos e diabticos.

O resultado final das informaes coletadas no perodo de cadastramento denominado diagnstico de vida e sade das comunidades, pois permite conhecer os problemas que sero prioridades. Esse diagnstico deve ser construdo por toda a equipe, em conjunto com as famlias, permitindo a deteco de fatores de risco que determinaro a prioridade de interveno das equipes, atravs da elaborao de um plano local para seu enfrentamento. Diante desse plano, a equipe elabora seu processo de trabalho construdo com objetivos acordes com as necessidades da comunidade e as possibilidades da prpria equipe. O cadastramento possibilitar a alimentao do banco de dados criado exclusivamente para armazenar informaes sobre a ateno bsica: o Sistema de Informaes sobre Aes Bsicas (SIAB) - utilizado
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A implantao dessa estratgia j conseguiu, em muitos municpios, reduzir os ndices de mortalidade infantil e diminuir o nmero de mortes por doenas de cura simples e conhecida, alm de reduzir as filas nos hospitais da rede pblica e conveniada com o SUS.

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para avaliar os resultados obtidos com o desenvolvimento de atividades das equipes do PSF e estudar as caractersticas das pessoas, dos domiclios e das condies de saneamento em que vivem as famlias sob responsabilidade das equipes (Ministrio da Sade, 2000). A avaliao das atividades do programa considera, ainda, os indicadores de sade produzidos, o alcance das metas programadas, a satisfao da equipe de sade da famlia e dos usurios e alteraes efetivas no modelo assistencial.

7.2 O papel dos profissionais do PSF

Geralmente, as equipes de sade da famlia so constitudas por, no mnimo, um mdico, um enfermeiro, um auxiliar de enfermagem e quatro a seis agentes comunitrios de sade, sendo formadas por meio de processo de seleo varivel em cada municpio. No mais das vezes, a capacitao promovida pelos plos de capacitao, criados com o objetivo de preparar profissionais para trabalhar na perspectiva da promoo da sade, em equipe e com preocupaes integrais, coletivas e sociais. A capacitao dos mesmos fundamental para que sejam desenvolvidas aes humanizadas, tecnicamente competentes e intersetorialmente articuladas, viabilizadas atravs do preparo dos profissionais em lidar com situaes adversas presentes no cotidiano das aes das equipes de sade da famlia16 . O mdico (se possvel, generalista) e o enfermeiro, em equipe e individualmente, atendem s famlias e desenvolvem atividades de promoo da sade e preveno de doenas atravs da consulta e do acompanhamento domiciliar, entre outros procedimentos. Suas aes devem ser de carter integral. Na unidade de sade e no domiclio, o auxiliar de enfermagem realiza procedimentos de sua competncia, bem como fornece orientao sanitria nos espaos comunitrios. Suas atribuies17 so:

Plos de capacitao a articulao, entre instituies de sade e ensino (Universidades e Secretarias Municipais e Estaduais de Sade), que conta com recursos financeiros do Ministrio da Sade para o desenvolvimento de recursos humanos destinados ao PSF.

Uma das maiores dificuldades para compor as equipes de sade da famlia o pequeno quantitativo de profissionais de sade com perfil de atuao relacionado s prticas de sade da famlia, decorrente da ausncia de discusso do paradigma da promoo da sade nos cursos de nvel tcnico, graduao e ps-graduao.

16 Ministrio da Sade, 2000. 17 Ministrio da Sade, 1997. 88

participar do planejamento e organizao das atividades a serem desenvolvidas e discutir a forma como a equipe desenvolver o trabalho;

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desenvolver, com os agentes comunitrios de sade, atividades de identificao de famlias cujos componentes esto expostos a riscos sade; realizar visitas domiciliares, junto com o agente comunitrio de sade; acompanhar a consulta de enfermagem dos indivduos, auxiliando o enfermeiro na identificao dos problemas, visando garantir o melhor monitoramento das condies do cliente; executar procedimentos de vigilncia sanitria e epidemiolgica nas reas de ateno sade dos indivduos (crianas, mulheres, idosos, trabalhadores, adolescentes, portadores de doenas transmissveis ou crnico-degenerativas, etc.), de acordo com as prioridades estabelecidas em conjunto pela equipe do PSF e comunidade.

O agente comunitrio de sade o elo entre as famlias e o servio de sade, realizando orientao de prticas mais saudveis para a vida das famlias e visitas domiciliares, sendo supervisionado por toda a equipe. Uma de suas atribuies mapear a rea e cadastrar a populao adstrita. Outra importante atribuio orientar as famlias para a utilizao adequada dos servios de sade disponveis, bem como estimular sua participao nos debates para o planejamento de aes.

7.3 As prticas de trabalho da equipe do PSF

Dentro da proposta de reorganizao das prticas de assistncia que orienta o PSF, novos e antigos instrumentos de trabalho foram incorporados para proporcionar melhor execuo das atividades e facilitar o alcance dos objetivos de promoo da sade. Alm da consulta mdica e de enfermagem individual, tambm comum a realizao de consultas conjuntas, com mais de um profissional atendendo o cliente, visita domiciliar e formao de grupos. Dessa maneira, a visita domiciliar garante o vnculo e o acesso da equipe de sade ao contexto familiar e social dos assistidos e destaca-se como uma atividade que permite acompanhar regularmente a sade da famlia, prestar ou supervisionar cuidados e identificar, no domiclio e nas dinmicas e relacionamentos do grupo familiar, os fatores que podero auxiliar na determinao do processo sade-doena. A visita domi89

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ciliar rene um conjunto de aes de sade voltadas para aspectos educativos e assistenciais, devendo ser planejada de acordo com as necessidades de cada famlia18 .
Num primeiro momento, os reflexos produzidos com a implantao do PSF so de um aumento da demanda de atendimento nas unidades de referncia, pois como se as equipes descobrissem demandas reprimidas entre os clientes. Com o passar do tempo e a adoo de uma abordagem coletiva eficiente pela equipe do PSF, a tendncia diminuio desta demanda.

Durante sua realizao, a equipe do PSF consegue observar e identificar hbitos de vida que devem ser discutidos, estimulados ou desaconselhados, favorecendo a manuteno da sade dos integrantes da famlia assistida. Outra atividade da equipe de sade de famlia a internao domiciliar. A adoo desse procedimento reduziu o nmero de internaes hospitalares entre os habitantes de reas assistidas pelas equipes do PSF, embora no substitua a internao hospitalar. Para que a internao domiciliar seja a atividade de escolha, faz-se necessrio considerar as condies clnicas dos clientes e a garantia da assistncia pela equipe. O principal objetivo dessa atividade proporcionar a humanizao do cuidado, a proximidade com a famlia e garantir o conforto ao paciente, diante de uma condio que, adequadamente monitorizada, pode ser perfeitamente acompanhada no ambiente do domiclio19 .

O trabalho da equipe de sade da famlia processa-se com base nas aes bsicas j definidas nos demais programas do Ministrio da Sade. O que o torna diferente o carter integral destas aes, uma vez que enfoca a famlia.

Prtica de grande impacto sobre a sade da comunidade a formao de grupos homogneos, reunidos nos espaos comunitrios ou da prpria unidade de sade, de acordo com os recursos fsicos disponveis. Os grupos so excelentes oportunidades para que a equipe de sade atue de forma interdisciplinar, valorizando a participao de cada profissional na conduo do processo de discusso de determinada condio de sade - como a gestao, por exemplo. Tal prtica faz com que a participao dos moradores cresa e que estes busquem, em conjunto, solues para problemas comuns, como a realizao coletiva de exerccios por um grupo de idosos sedentrios. Conseqentemente, promove-se o desenvolvimento comunitrio.

8- DOENAS SEXUALMENTE TRANSMISSVEIS E AIDS

18 Mattos, 1995. 19 Ministrio da Sade, 1997. 90

s DSTs encontram-se amplamente disseminadas, exigindo do poder pblico iniciativas que levem ao seu controle. Para tanto, faz-se necessrio estruturar os servios de sade de modo a que possam prestar adequada assistncia aos portadores desses agravos, e principalmente envolver seus profissionais na execuo de atividades ligadas preveno da transmisso e do contgio.

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Atualmente, cerca de 45 milhes de indivduos esto infectados com o HIV, o vrus da imunodeficincia humana, causador da mais preocupante das DSTs: a sndrome da imunodeficincia adquirida, conhecida como SIDA ou Aids (sigla inglesa), considerada uma pandemia.

Sndrome um conjunto de sinais e sintomas.

8.1 A IDS /SIDA

A Aids uma sndrome caracterizada pela diminuio da resposta imunolgica do organismo a agentes patognicos, causando uma srie de doenas chamadas de oportunistas, porque no se manifestam em indivduos com defesas normais. O indivduo pode contrair o HIV em relaes sexuais desprotegidas (oral, anal, vaginal), exposio sangnea (acidentes de trabalho com material biolgico, transfuso, uso de drogas injetveis com seringas e agulhas compartilhadas), durante o parto ou pela amamentao. As manifestaes iniciais da Aids so febre, mal-estar geral, aumento de gnglios, perda de peso, leses na cavidade oral ou no esfago, sudorese intensa, diarria, entre outros. Como esses sintomas esto presentes em muitas outras doenas, o cliente deve ser submetido a exames especficos para o diagnstico da Aids. Para a deteco do HIV, necessria a coleta de material sangneo para a realizao de testes especficos. Quem deseja fazer o teste antiHIV deve receber aconselhamento oportuno, podendo dirigir-se a uma unidade de sade ou a um Centro de Testagem e Aconselhamento (CTA). O CTA realiza o teste anti-HIV mantendo a privacidade do cliente: um nmero lhe fornecido, por meio do qual pode solicitar o resultado (Anexo II). Nos CTAs, assim como nas unidades de sade preparadas para prestar assistncia aos portadores do HIV, possvel encontrar uma estrutura que favorea a composio de grupos de integrao entre os clientes, espaos onde ocorrem discusses sobre suas dvidas em relao doena e tratamento. O atual tratamento da Aids aumentou a sobrevida dos pacientes, proporcionando-lhes melhor qualidade de vida. Hoje, so utilizados medicamento anti-retrovirais, que se encontram disposio dos portadores do HIV em todos os postos de sade, tornando o Brasil o nico pas a manter uma poltica pblica de distribuio gratuita de medicamentos para o tratamento da Aids - tal exemplo citado por muitos movimentos de reintegrao de portadores do HIV do mundo inteiro, para conquistar em seus pases de origem o direito de serem tratados gratuitamente.
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As portadoras do HIV em idade frtil devem ser orientadas acerca do risco de transmisso do vrus durante a gestao e o parto - embora atualmente j se saiba que o uso de medicamentos na gestao diminui em 95% as chances de o beb nascer portador do HIV. Alm disso, devem ser alertadas para no amamentar seus filhos. Alguns indivduos contraem o HIV, mas no manifestam a doena. Como no possvel detectar a presena do HIV nas pessoas por sua aparncia, sempre importante adotar condutas seguras, tanto no exerccio profissional como nos relacionamentos sexuais.

Por que a preocupao em se garantir o anonimato na realizao do exame anti-HIV?

Anti-retrovirais so medicamentos que impedem ou diminuem a multiplicao dos retrovrus, como o HIV, contendo o avano da AIDS no indivduo. Os mais conhecidos e utilizados so o AZT (Zidovudina), 3TC (Lamivudina), ddI (Didanosina) e d4T (Estavudina), entre outros.

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O prognstico para os doentes com Aids j no to sombrio como h pouco tempo atrs, principalmente a partir da utilizao dos anti-retrovirais em conjunto, numa estratgia popularmente conhecida como coquetel.

8.2 Sfilis
Embora a sfilis seja uma DST de tratamento fcil e disponvel em todas as unidades de sade, ainda existe uma efetiva mobilizao dos servios de sade em torno da deteco de casos dessa doena. Essa preocupao deve-se ao conhecimento das conseqncias decorrentes da evoluo da sfilis sem tratamento adequado. Outra razo para o empenho dos profissionais de sade a possibilidade de transmisso da doena de me para filho durante a gestao, causando uma sndrome denominada sfilis congnita. A sfilis causada pela bactria Treponema pallidum, que pode atingir qualquer tecido ou rgo e tende a evoluir cronicamente. De acordo com sua evoluo, pode apresentar-se em trs fases, primria, secundria e terciria:

Por se tratar de leso indolor, as pessoas continuam mantendo relao sexual e transmitindo a doena.

sfilis primria: caracteriza-se pela presena do cancro duro, que uma leso ulcerada, nica, indolor, de bordos bemdefinidos e fundo liso. Geralmente, localiza-se na genitlia externa ou outros locais por onde o Treponema penetrou o corpo (nus, reto, lbios, boca, mamas ou dedos). Na mulher, a sfilis pode ser assintomtica, independente da localizao do treponema, o que possibilita a disseminao da doena.

Essa leso regride espontaneamente, e normalmente o portador no procura uma unidade de sade por pensar estar curado, permitindo que a doena evolua para a sfilis secundria.

Artralgia a dor na articulao (junta).

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sfilis secundria: ocorre entre 6 e 8 semanas aps o surgimento do cancro duro. Suas manifestaes surgem aps a disseminao do Treponema para todo o corpo, por meio da corrente sangnea e vasos linfticos. uma fase caracterizada por leses de pele, pequenas manchas acobreadas, denominadas rosolas sifilticas, nas regies palmar, plantar, inginal, entre as ndegas, tronco, face e membros superiores. H ainda alopcia e pores distais das sobrancelhas, placas mucosas e leses semelhantes a verrugas planas nas regies de dobras ou atrito. Tambm h queixas de febre baixa, mal-estar, cefalia e artralgia.

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sfilis terciria: se o indivduo acometido durante a fase secundria da sfilis no for assistido, a doena atingir esta fase entre 3 e 12 anos aps a infeco, e o seu portador manifestar sinais e sintomas de comprometimento sseo, articular, neurolgico, cutneo-mucoso ou cardiovascular, refletindo a invaso da bactria nos rgos internos, principalmente nas vlvulas cardacas e crebro, podendo levar morte.

A sfilis pode ser diagnosticada atravs de critrios clnicos baseados nos sinais e sintomas apresentados, ou por diagnstico laboratorial, pela realizao de exames de sangue, que podem ser inespecficos (VDRL) ou especficos (FT-Abs, TPHA) para a deteco do T. pallidum na corrente sangnea. Esses testes so especialmente teis quando o portador se encontra na fase latente da doena e no apresenta sinais e sintomas de infeco, mas relata histria sugestiva de infeco pelo agente causador da sfilis. O tratamento da sfilis deve ser iniciado o quanto antes, tanto no caso do portador como no de seu parceiro. Tambm aplicvel a gestantes ou a bebs, filhos de gestantes no tratadas. Consiste na administrao de antibiticos, preferencialmente a penicilina Benzatina .

VDRL sigla em ingls que significa Veneral Disease Research Laboratory, cuja traduo Laboratrio de Pesquisa de Doenas Venreas.

8.3 Gonorria
Doena infecciosa causada por uma bactria, do tipo gonococo, chamada Neisseria gonorrhoeae, que causa um processo inflamatrio na mucosa uretral, denominado uretrite gonoccica. Aps o contgio, o agente infeccioso causa uma infeco superficial, mas a gonorria pode evoluir com algumas complicaes se no tratada adequadamente, causando inflamao e infeces em vrios rgos e tecidos, como o corao, articulaes, ovrios e meninges, que so atingidos porque o gonococo pode subir atravs do trato urinrio e se disseminar pelos sistemas linftico e circulatrio. Os sintomas so dor ou ardncia ao urinar, e corrimento uretral purulento e ftido, podendo haver febre. Manifestam-se cerca de 2 a 10 dias aps o contgio. Porm, cerca de 70% das portadoras do sexo feminino so assintomticas e transmitem a bactria, muitas vezes sem o saber. Ao afetar a gestante, existe a possibilidade de o beb se contaminar durante o parto, causando a conjuntivite gonoccica. Para prevenir esse risco, as maternidades realizam a credeizao ou mtodo de Cred.
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A gonorria popularmente conhecida como gota matinal, nal porque comum a sada de secreo pelo meato uretral, pela manh, quando o doente se levanta e vai realizar a primeira mico. J o nome gota militar foi dado devido ao seu grande acometimento por militares. Antigamente, era chamada de blenorragia, que significa escoamento de muco.

Credeizao ou mtodo de Cred - consiste na aplicao de nitrato de prata nos olhos dos recm-nascidos e especificamente na genitlia da menina.

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O diagnstico da gonorria feito com base no quadro clnico, embora possa ser utilizado mtodo complementar de exame de amostras de secreo uretral.
Endocardite - a inflamao das vlvulas cardacas. Pode ser causada por vrios agentes, como o gonococo, mas tambm pode ocorrer devido a alguns medicamentos txicos, como o Interferon, utilizado no tratamento da hepatite C.

Para seu tratamento utiliza-se antibiticos, disponveis nas unidades de sade para o portador e seu(s) parceiro(s). Quando ocorrem complicaes devido ao acometimento de outros rgos pelo gonococo, a hospitalizao indicada e o tratamento passa a ser direcionado em funo do sistema atingido (no caso de uma endocardite, por exemplo, o paciente acompanhado em uma unidade de cardiologia). A equipe de enfermagem deve orientar o cliente, ensinando-lhe a ter os seguintes cuidados: trocar regularmente as roupas ntimas, aps higiene habitual com gua e sabonete; lavar as mos antes e aps o uso do vaso sanitrio; no coar os olhos, pois isto pode transportar o gonococo dos genitais para a mucosa ocular; no ingerir bebidas alcolicas, pois estas irritam ainda mais a mucosa uretral; no manter relaes sexuais, devendo ainda encaminhar o(s) parceiro(s) para tratamento na unidade de sade.

8.4 Uretrites no-gonoccicas

As uretrites no-gonoccicas compreendem um conjunto de uretrites sintomticas causadas por microrganismos que no o gonococo. O mais comum desses agentes a bactria Chlamydia trachomatis. Semelhantemente gonorria, h sada de secreo purulenta do meato uretral no indivduo acometido pela doena, causando dor e ardncia ao urinar, gerando srios desconfortos. O avano das uretrites no-gonoccicas tambm pode desencadear conseqncias em todo o corpo, principalmente a doena inflamatria plvica (DIP) em mulheres, podendo ocasionar infertilidade, atravs de mecanismo semelhante ao da disseminao do gonococo. O diagnstico considera o quadro clnico do portador e a ausncia de gonococo no exame de amostras uretrais. O tratamento feito utilizando-se antibiticos. Os parceiros sexuais tambm devem ser tratados. Devido semelhana entre as manifestaes das uretrites nogonoccicas e a gonorria, os cuidados de enfermagem devem compreender orientaes semelhantes, com nfase na higiene do indivduo e no correto seguimento do tratamento, inclusive pelo(s) parceiro(s).

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8.5 Condiloma acuminado
Doena infecciosa causada por um vrus chamado HPV (papilomavrus humano), tambm conhecida como crista de galo ou verruga genital. Caracteriza-se pelo surgimento de pequenas verrugas nas regies genital anal e perianal, aps a multiplicao do HPV nesses locais, entre 3 e 4 meses aps a transmisso, sexual na maioria das vezes. Com o passar do tempo e sem tratamento adequado, essas verrugas podem crescer e unir-se umas s outras, adquirindo o aspecto de uma couve-flor. uma doena especialmente perigosa quando afeta a gestante, pois o crescimento das leses pode obstruir o canal vaginal, levando necessidade da realizao de cesariana. A ocorrncia de infeco pelo HPV tambm aumenta os riscos de desenvolvimento de cncer de colo uterino. Portanto, as mulheres que j apresentaram infeco por esse vrus devem ser acompanhadas regularmente. O diagnstico do condiloma acuminado ocorre por exame clnico, podendo ser complementado com bipsia (retirada de pequena quantidade de tecido para anlise em laboratrio). Seu tratamento feito em ambulatrio, com cauterizao qumica (por podofilina ou cido tricloroactico) ou trmica (criocauterizao). Porm, quando a leso cresce demasiadamente, pode haver a necessidade de ser retirada cirurgicamente. Deve-se orientar a realizao da higiene do cliente com gua e sabonete comum, com o cuidado necessrio para no agredir as leses. importante que o auxiliar esteja atento a outras queixas, pois podem estar presentes outras patologias associadas. O doente no deve manter relaes sexuais durante o tratamento, que poder ser estendido ao seu parceiro.

8.6 Linfogranuloma venreo

Tambm chamada de doena de Nicolas-Favre, uma doena infecciosa de transmisso exclusivamente sexual, causada pela bactria Chlamydia trachomatis. Sua entrada no organismo ocorre atravs de leses na genitlia, muitas vezes despercebidas, que eliminam a clamdia, atingindo o parceiro sexual. Semelhantemente sfilis, a doena manifesta-se em trs diferentes fases. A leso primria, chamada de leso de inoculao, surge cerca de 1 a 4 semanas aps a transmisso. geralmente pequena, indolor, po95

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dendo sua localizao ser pouco visvel nos homens e mulheres e, assim, passar desapercebida. Essa leso regride espontaneamente. Aps alguns dias, a clamdia alcana os gnglios e o portador desenvolve uma linfadenopatia regional (leso secundria), ou seja, h um aumento dos gnglios na regio inginal., dependendo do local da leso de inoculao. Geralmente, atinge apenas um lado, causando dor, febre e artralgias. Sobre a regio aumentada, h a abertura de leses, com sada de secreo purulenta e vrios orifcios. A terceira fase caracteriza-se pelo desenvolvimento de seqelas. As quais ocorrem principalmente quando o linfogranuloma afeta a regio anal, podendo levar obstruo do nus e formao de fstulas e causar infeco disseminada por outros rgos e tecidos plvicos e abdominais. O diagnstico considera o quadro clnico, podendo ser auxiliado com a realizao de exames complementares, como a cultura da clamdia e o exame bacteriolgico direto. O tratamento feito utilizando-se antibiticos.

8.7 Cancro mole

Doena causada por uma bactria chamada Haemophilus ducrey, de contgio exclusivamente sexual. Sua principal caracterstica o surgimento de vrias leses, entre 2 e 5 dias aps o contgio - que ocorre pelo contato com a secreo que sai das leses do parceiro sexual. Tal secreo contm vrios hemfilos, o que torna to fcil a transmisso. As leses so dolorosas, de fundo irregular coberto de secreo ftida e amarelada, e com facilidade para o sangramento. Podem levar ao desenvolvimento de linfadenopatia inginal unilateral (bubo), quando o hemfilo atinge os gnglios, e ao aparecimento de leses sobre os bubes, agravando o quadro clnico de seu portador. tambm comum surgirem leses nas coxas dos homens doentes, por auto-inoculao, ou seja, quando a leso da glande encostase coxa torna-se capaz de transportar a bactria, surgindo uma nova leso. Seu diagnstico feito a partir do quadro clnico e exame de esfregao da leso. O tratamento realizado com antibiticos, podendo-se fazer a drenagem dos linfonodos para proporcionar alvio da dor. Os cuidados de orientao aos clientes incluem absteno de relaes sexuais, higiene cuidadosa da genitlia, estmulo adeso ao tratamento e encaminhamento do parceiro consulta na unidade de sade.
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8.8 Herpes genital
Doena causada pelo Herpes simplex vrus (HSV), dos tipos I e II. Embora possa provocar leses em qualquer parte do corpo, acomete principalmente os rgos genitais, cerca de 3 a 14 dias aps o contgio, que pode ser sexual ou por contato com fmites. O HSV, ao multiplicar-se na pele ou mucosa da genitlia, causa pequenas leses vesiculosas (em forma de bolhas), agrupadas, que se rompem dando origem a lceras e, depois, a crostas. Anteriormente ao surgimento das leses, pode haver sensao de ardor e prurido local. As leses regridem espontaneamente e o vrus permanece no organismo em estado de latncia. Ao ser reativado, o quadro clnico mostra-se semelhante ao da primeira infeco, porm mais brando. As recorrncias de ativao do vrus esto ligadas ao estresse do portador, exposio radiao ultravioleta (luz do sol), febre e imunodepresso, entre outros fatores. O diagnstico feito basicamente atravs do exame clnico. Como a herpes no tem cura, o tratamento voltado para o alvio dos sintomas, com a drenagem das leses e o uso de antivirais tpicos, at que o episdio acabe. Podem ser usados antibiticos, no caso de complicaes como a infeco das leses por bactrias. Alguns mdicos prescrevem vacinas especficas para estimular a defesa do organismo, o que dificultaria a reativao do vrus.

8.9 Donovanose
uma DST pouco freqente, mas encontrada em pases de climas tropical e subtropical, como o Brasil. causada por uma bactria denominada Calymmatobacterium granulomatis, transmitida pelo contato com as ulceraes presentes no doente. Caracteriza-se pelo aparecimento de ndulos subcutneos, indolores, mltiplos ou nicos, e por ulceraes. Essas ulceraes, que surgem quase sempre nas regies de dobras e na regio perianal, apresentam odor ftido, aspecto vermelho vivo e fcil sangramento. O diagnstico baseia-se no quadro clnico e na realizao de pesquisa pelos corpsculos de Donovan, em material coletado atravs de bipsia. O tratamento feito com a utilizao de antibiticos. Assim como nos casos de outras DST, importante que o cliente receba orientaes quanto higiene cuidadosa da genitlia e se abstenha de manter relaes sexuais durante o tratamento da doena.
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8.10 Candidase (monilase)

uma das DST mais freqentes, identificada nos relatos de muitas mulheres e homens. causada por um fungo chamado Candida albicans, que habita a mucosa vaginal, sem causar sintomas em 10% a 20% das mulheres, e se manifesta mediante condies de desequilbrio da flora vaginal, como gravidez, diabetes, Aids, uso de medicao imunossupressora e hbitos de higiene inadequados, dentre outras. A presena dessas condies permite que o fungo se multiplique e, com sua superpopulao, produza os sintomas de candidase. Suas principais manifestaes clnicas incluem prurido vulvar, ardor ou dor ao urinar, vermelhido e edema da vulva e corrimento branco, sem cheiro e espesso. O diagnstico pode ser feito atravs dos sinais e sintomas apresentados e tambm com a realizao de exames laboratoriais, como a citologia. O tratamento realizado com a utilizao de antifngicos. Compete equipe de enfermagem participar do tratamento, dando orientaes de medidas de higiene que dificultaro a proliferao do fungo e auxiliaro a preveno de novos episdios da doena. Tais medidas compreendem passar a ferro o forro das roupas ntimas, utilizar apenas sabonetes neutros na higiene ntima, no enxugar a vulva com rispidez aps usar o vaso sanitrio, no compartilhar roupas ntimas, no manter relaes sexuais enquanto estiver em tratamento, encaminhar os parceiros sexuais para tratamento.

8.11 Tricomonase
A tricomonase muito mais freqente nas mulheres do que nos homens. causada por um protozorio chamado Trichomonas vaginalis, que atinge a mucosa genital aps relao sexual com indivduo portador, assintomtico ou no. O doente apresenta corrimento amarelado, espesso, de odor ftido, dor no ato sexual (dispareunia), ardncia e prurido na regio genital. No entanto, afirma-se que mais de 50% das mulheres portadoras so assintomticas. Assim como em muitas DST, o diagnstico pode ser realizado atravs dos sinais e sintomas apresentados e tambm com a realizao de exames laboratoriais. O tratamento feito base de antifngicos.

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8.12 Pediculose genital
A pediculose genital, tambm chamada de chato ou ftirase, nada mais que a infestao de piolhos nos plos da regio genital, especialmente na regio do pbis, sendo de uma espcie diferente daqueles que infestam os cabelos e o corpo. Hbitos de higiene inadequados, como compartilhar roupas ntimas, de cama e toalhas, e a convivncia estreita em locais com ms condies de higiene, como presdios e casas de prostituio, favorecem o aparecimento da pediculose pubiana. O Phtirus pubis, agente da pediculose genital, tambm causa intenso prurido, o que pode provocar at ulceraes na pele sob os plos e conseqente infeco destas pelas bactrias presentes nas mos/unhas e nos prprios piolhos. Para diagnosticar a pediculose, basta verificar a distribuio do prurido, concentrada nos plos, e no na vagina ou pnis, embora os piolhos circulem livremente e possam causar prurido tambm nessas regies, quando se fixam na pele para sugar o sangue do indivduo. O tratamento feito com uso de sabonetes especiais base de permetrina, enfatizando-se a higiene ntima, procurando-se retirar os piolhos e lndeas dos plos, das roupas ntimas, de cama e de banho utilizadas, que devem ser trocadas constantemente e fervidas.

8.13 Giardase e amebase

A giardia e a ameba so protozorios freqentemente presentes no trato intestinal, onde tanto podem passar sem causar qualquer sintoma como podem levar ocorrncia de distrbios diarricos severos e importantes, sendo mais freqentes entre as mulheres. Se, aps a evacuao, a mulher portadora desses microrganismos realizar uma higiene incorreta, trar restos de fezes para a mucosa genital, transportando os parasitas. A presena destes ocasionar infeco vaginal ou uretral, que pode ser transmitida atravs das relaes sexuais. Sua transmisso tambm pode ser facilitada pela realizao de sexo anal, seguido de sexo vaginal, sem utilizao ou troca de preservativos. A prtica de sexo anal seguida de sexo oral favorece o processo de transmisso da giardase e amebase. O diagnstico feito com base nos sintomas apresentados ou mesmo pela deteco dos parasitas aps a realizao de exame preventivo ginecolgico. A pesquisa dos parasitas nas fezes essencial
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para determinar a escolha correta do tratamento, que feito utilizando-se antibiticos bastante potentes, disponveis na rede bsica de servios de sade.

8.14 Aes de ateno bsica frente s DST/Aids

Com vistas a alcanar o controle das DST/Aids, o Ministrio da Sade estruturou programas cujas aes se baseiam na preveno da ocorrncia de novos casos, na deteco precoce e no tratamento oportuno para os portadores de DST/Aids e seus parceiros. Na rede bsica de sade, essas aes so concretizadas atravs da realizao de vrias atividades. Na unidade de sade ou na comunidade, os esforos dos profissionais de sade devem estar comprometidos com trabalhos de educao em sade que estimulem os indivduos reflexo sobre como as condutas sexuais por eles adotadas podem estar influenciando o aumento do risco de se contrair DST/Aids. No nvel das aes de ateno bsica, importante realizar:

busca de portadores assintomticos de DST durante a realizao de atividades ligadas discusso da sexualidade, e seu encaminhamento para o atendimento adequado; atividades de educao em sade e aconselhamento pr-teste anti-HIV para todos os portadores de DST e gestantes; encaminhamento das gestantes ao pr-natal, para rastreamento com o teste VDRL, com vistas eliminao da sfilis congnita; triagem e referncia dos pacientes com DST e seus parceiros s unidades bsicas de sade, para manejo adequado.

Durante todo o processo que envolve desde a captao at a assistncia a um portador de DST/Aids, necessrio que os profissionais estejam preparados para realizar uma forma de abordagem denominada aconselhamento, que pode ser individual ou em grupo. Para o aconselhamento, faz-se necessrio que os profissionais estejam devidamente capacitados pois este consiste em apoio emocional e educativo, constante discusso sobre a reduo de riscos para DST/Aids e adoo de prticas sexuais seguras. O aconselhamento, desde que bem conduzido, capaz de reduzir o estresse do cliente e melhorar os ndices de adeso ao tratamento.

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8.15 O que podemos fazer para auxiliar a preveno de DST/Aids?
A melhor arma na defesa contra as DST/Aids a informao. Considerando tal fato, todas as oportunidades que surgirem para a realizao de atividades junto populao exposta ao risco de contrair e/ ou transmitir essas doenas devem ser aproveitadas. Devemos desmistificar a idia de que apenas alguns grupos populacionais, como homossexuais, profissionais do sexo ou usurios de drogas injetveis, esto expostos s DST/Aids. Tambm no verdade que uma pessoa no possa ter DST mais de uma vez. Algumas condutas devem ser recomendadas, por serem seguras e proporcionar a preveno das DST/Aids:

uso de preservativos, em todas as relaes sexuais que envolvam sexo oral e penetrao vaginal ou anal. Alm de serem de fcil utilizao, encontram-se disponveis nas unidades de sade e apresentam baixo custo quando adquiridos em estabelecimentos comerciais; reduo de parceiros sexuais, para diminuir as chances de transmisso de DST; auto-exame dos genitais, com o auxlio de um espelho. Em caso de deteco de alguma alterao, deve-se procurar os servios de sade; fazer higiene aps o ato sexual, objetivando diminuir o risco de contaminao de DST/Aids; no compartilhar seringas e agulhas com outros usurios de drogas injetveis, procurando utilizar apenas materiais descartveis.

Instrues para o uso correto de preservativos masculinos 1. Retirar a camisinha da embalagem somente na hora de us-la, sem rasgar o invlucro com os dentes ou tesoura, para no correr o risco de estragar a camisinha. 2. Apertar a ponta da camisinha, para no formar bolha de ar durante sua colocao, o que pode causar seu rompimento. Essa ponta que vai acumular o smen expelido durante a ejaculao. 3. Encaixar a camisinha na ponta do pnis ereto, desenrolar a camisinha at a base do rgo e largar sua ponta. Nesse momento, o ato sexual j pode ser iniciado. No usar cremes ou loes, a no ser aqueles base de gua.
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4. Aps a ejaculao, enquanto o pnis ainda estiver ereto, retirar a camisinha e dar um n em sua abertura, descartando-a no lixo. Para cada ato sexual, utilizar uma nova camisinha. Instrues para o uso correto de preservativos femininos 1. Retirar a camisinha da embalagem somente na hora de usla, sem rasgar o invlucro com os dentes ou tesoura, para no correr o risco de estragar a camisinha. 2. Apertar o aro interno (o mais estreito) e introduzi-lo no canal vaginal. Esse aro que vai ser encaixado em volta do colo uterino, impedindo o deslocamento da camisinha durante o ato sexual. 3. Ajustar o aro externo (mais largo), segurando-o at a primeira penetrao. Durante o ato sexual, no mais necessrio segurar o aro externo da camisinha. 4. Aps a ejaculao do parceiro, retirar a camisinha, descartando-a no lixo. importante trocar a camisinha em cada relao sexual.
Drogadio - representa a dependncia de um indivduo em relao a uma substncia qumica, normalmente decorrente de seu uso abusivo, tambm chamada droga. Exemplos: dependncia de cocana, maconha, lcool, fumo.

relao de doenas denominadas crnico-degenerativas ou modernas bastante abrangente, mas a hipertenso arterial, as doenas cardiovasculares (DCV) e o Diabetes mellitus sero especialmente estudadas, devido s altas taxas de sua incidncia e prevalncia em nosso pas. Essas doenas podem ser prevenidas se houver aes educativas que trabalhem com a perspectiva de modificar o estilo de vida pouco saudvel. Para o diabetes, estima-se que metade dos casos novos poderia ser evitado com o controle do excesso de peso; outros 30% seriam evitados com o combate ao sedentarismo20 . Alm disso, os fatores relacionados sua ocorrncia so semelhantes e, em geral, encontram-se presentes de forma associada. Entre estes, destacam-se o estresse decorrente da industrializao e do desenvolvimento econmico, o aumento da idade da populao, os distrbios dietticos, a obesidade, o sedentarismo, o consumo de lcool, o tabagismo, a drogadio, a ocupao ou o trabalho dos indivduos21 .
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9- DOENAS CRNICAS NO-TRANSMISSVEIS

20 Ministrio da Sade, 2000. 21 Santos, 1995.

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Para reafirmar a importncia de desenvolvermos aes com o objetivo de prevenir e controlar tais doenas, citamos alguns estudos recentemente elaborados que apontam que a mortalidade proporcional por Diabetes mellitus vem crescendo desde a metade do sculo XX em todo o Brasil. Esses estudos registram, ainda, que a hipertenso arterial estaria relacionada a um aumento da mortalidade devido s doenas crebro-cardiovasculares22. O desenvolvimento de programas educativos poderia reduzir o nmero de internaes causadas por doenas crnicas no-transmissveis.

Mortalidade proporcional a quantidade de bitos relacionados a uma causa definida, dentro do conjunto de todos os bitos ocorridos em uma populao, num dado perodo. Doenas crebro-cardiovasculares so doenas que acometem o crebro e/ou o corao, em conseqncia de um comprometimento circulatrio. Exemplos: acidente vascular cerebral isqumico (derrame) e insuficincia coronariana.

9.1 Estratgias para o controle das doenas crnico-degenerativas

No cenrio da sade coletiva no Brasil, as atividades relacionadas ao controle da hipertenso arterial e do diabetes so operacionalizadas atravs do Programa Nacional de Controle da Hipertenso Arterial e Programa Nacional de Controle do Diabetes. As atividades desenvolvidas nas unidades bsicas de sade objetivam a captao dos clientes hipertensos e diabticos pela adoo de uma estratgia de verificao dos nveis de presso arterial em qualquer indivduo assistido cuja idade seja maior ou igual a 20 anos, e de verificao de glicosria em indivduos com idade igual ou superior a 30 anos. Para a confirmao de um caso de hipertenso, faz-se necessrio realizar trs verificaes consecutivas, em dias alternados. Os valores das presses sistlica e diatlica esto especificados no quadro a seguir.
Presso Diastlica Menor que 85 Entre 85 e 89 Entre 90 e 99 Entre 100 e 109 Maior ou igual a 110 Menor que 90 Presso Sistlica Menor que 130 Entre 130 e 139 Entre 140 e 159 Entre 160 e 179 Maior que 180 Maior ou igual a 140

Em 1930, as mortes por doenas cardiovasculares (DCV) representavam 11,8%; em 1996, esse percentual j era de 27,4%. Em 2000, 85% dos acidentes vasculares cerebrais e 40% a 60% dos infartos agudos do miocrdio ocorrem como conseqncia de hipertenso arterial23 .

Tipo de Hipertenso Arterial Normal Normal limtrofe Hipertenso leve (estgio 1) Hipertenso moderada (estgio 2) Hipertenso grave (estgio 3) Hipertenso sistlica isolada

Fonte: adaptado de MINISTRIO DA SADE. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia, 2001, p. 15. 22 Lessa, 1999. 23 Ministrio da Sade, 2000. 103

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Para a captao de clientes diabticos, podem ser utilizadas estratgias de campanha de verificao de glicemia capilar ou de verificao de glicosria.
Muitas equipes do Programa Sade da Famlia tm optado por organizar e participar de eventos com atividades extramuros, em associaes, igrejas, praas e escolas, para captar novos casos de hipertenso e diabetes, bem como realizar orientaes coletivas para prevenir complicaes e controlar essas doenas. Com a implantao da Assistncia Farmacutica Bsica, atravs da nova Poltica Nacional de Medicamentos, o tratamento das doenas tornou-se mais fcil atravs da oferta gratuita dos medicamentos mais freqentemente prescritos nas unidades de sade. A Poltica Nacional de Medicamentos prev, ainda, a prescrio e utilizao de medicamentos denominados genricos que, por serem livres de propaganda, tm seu custo diminudo em relao aos medicamentos equivalentes comercializados. Exemplo: ao invs de prescrever o analgsico Tylenol, o mdico pode prescrever o genrico Paracetamol, que a substncia farmacolgica do mesmo medicamento.

importante desenvolver atividades no ambiente domiciliar, porque neste cenrio tem-se a oportunidade de observar a realidade na qual as pessoas vivem e se relacionam, detectando fatores relacionados ocorrncia de hipertenso e diabetes, como tabagismo, dieta inadequada, sedentarismo e outros. Assim, possvel discutir com a clientela as modificaes que produziro benefcios para a sade. Uma vez inscritos nas atividades dos programas, os clientes submetem-se a avaliaes peridicas que, alm da presso arterial, incluem verificao de peso corpreo e realizao de alguns exames complementares, como eletrocardiograma, bioqumica do sangue, urinlise, solicitados de acordo com o problema apresentado. Os clientes passam a receber os medicamentos necessrios ao controle das doenas (drogas hipotensoras, hipoglicemiantes orais, insulina injetvel), de acordo com a relao de medicamentos constantes da farmcia bsica. Os tratamentos da hipertenso arterial e do diabetes baseiamse na adoo de medidas farmacolgicas, utilizando-se de drogas, e no farmacolgicas, atravs de dietas e atividade fsica, entre outras medidas. importante sensibilizar o cliente para a importncia da adeso ao tratamento, garantindo melhores resultados atravs de atividades coletivas ou individuais de educao em sade, seja com discusso em grupos, cartazes, campanhas. A no-adeso ao tratamento fator decisivo para a piora do estado do cliente, que deve ser informado quanto possibilidade de complicaes das doenas. As atividades de educao em sade em grupo favorecem o esclarecimento de dvidas comuns a todos e a reflexo em conjunto sobre os estilos de vida que podero trazer maiores benefcios para todos. Quanto mais descontrados estiverem os participantes, melhor ser o andamento das atividades. Nesse sentido, as atividades ao ar livre so bem-vindas, pois oferecem oportunidades de lazer associadas promoo da sade. Nas atividades de acompanhamento aos clientes e educao em sade, as seguintes medidas teraputicas no-farmacolgicas devem ser abordadas:

Urinlise a anlise laboratorial da urina.

restrio ou eliminao de hbitos pouco saudveis (alcoolismo, tabagismo, drogadio); necessidade de prtica regular de exerccios fsicos; reduo do consumo de caf;

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ingesto de dieta pobre em sal e gorduras e, no caso do diabetes, restrio do consumo de carboidratos; manuteno de peso corpreo prximo ao ideal; incluso de atividades de lazer no cotidiano; cuidados com os ps dos clientes diabticos, que devem ser mantidos limpos e secos; aps o banho, os ps devem ser hidratados com uma loo, evitando passa-la entre os dedos (para evitar a umidade); os ps devem ser atentamente examinados todos os dias, pesquisando-se a existncia de feridas ou cortes no anteriormente percebidos; preferencialmente, usar sapatos fechados, confortveis, e sempre examin-los por dentro antes de cal-los; ao obser var qualquer alterao na colorao dos ps ou ferimento, tal fato deve ser notificado ao profissional que acompanha o caso. para os diabticos insulino-dependentes: cuidados na conservao e na auto-administrao de insulina.

Os auxiliares de enfermagem que atuam nos programas de controle do diabetes e hipertenso devem desenvolver os seguintes cuidados: verificao da presso arterial, aferio do peso para auxiliar no seu controle; realizao dos curativos em clientes diabticos com leses; orientao, acompanhamento da auto-administrao de medicamentos via oral ou injetveis; verificao dos nveis de glicemia capilar; realizao de visitas domiciliares aos clientes faltosos ou necessitados de cuidados domiciliares; organizao e participao das atividades em grupo; organizao da agenda para o retorno dos clientes s consultas necessrias ao seu acompanhamento.

10- SADE DA MULHER

assistncia a sade da mulher est organizada num programa do Ministrio da Sade, o Programa de Assistncia Integral Sade da Mulher (PAISM). Este programa prev a assistncia mulher de forma integrada, abordando-se as vrias fases de sua vida, da adolescncia menopausa, incluindo a assistncia ao pr-natal, parto e puerprio (ciclo gravdico-puerperal), planejamento familiar (ciclo reprodutivo), assistncia clnico-ginecolgica (preveno e controle do cncer ginecolgico e de mama e preveno das DST) e climatrio. O objetivo do programa melhorar as condies de sade da mulher e reduzir as taxas de morbidade e mortalidade maternas.
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Ciclo gravdico-puerperal o ciclo que abrange as vrias fases do processo de reproduo: gravidez, parto e puerprio.

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Todas as aes preconizadas pelo PAISM so encontradas nas reas tcnicas das Secretarias Estaduais e Municipais de Sade (Coordenao dos Programas de Sade da Mulher), bem como nos manuais e normas tcnicas elaborados pelo Ministrio da Sade.

Na assistncia clnico-ginecolgica h especial preocupao com a preveno do cncer de mama e do cncer crvico-uterino. A ocorrncia destes tipos de neoplasias expressa a baixa cobertura dos exames preventivos e pouco investimento em atividades de educao em sade. O cncer do colo do tero uma doena possvel de ser prevenida e curada. Entretanto, em nosso pas representa a segunda causa de bitos por neoplasia em mulheres, pois 70% dos casos diagnosticados j esto em fases avanadas. Ressalte-se, ainda, ser uma doena que incide mais em mulheres de baixo nvel socioeconmico. Para reduzir a incidncia e a mortalidade por cncer de colo do tero, o Ministrio da Sade desenvolveu o Programa Nacional de Controle de Cncer de Colo Uterino o qual utiliza as estratgias de aes educativas e aumento da qualidade dos servios prestados pelo sistema de sade. Seu pblico-alvo so as mulheres entre 35 e 49 anos de idade, consideradas como a populao de maior risco. As etapas do Programa de Preveno de Cncer do Colo do tero (PCCU) so:

A Organizao Mundial da Sade (OMS) preconiza a realizao de exames preventivos em pelo menos 85% da populao feminina com idade superior a 20 anos. Porm, estima-se que no Brasil apenas 8% a 10% das mulheres includas nesse grupo realizam o exame preventivo.

recrutamento, consiste em um conjunto de aes educativas que visam aumentar o conhecimento da populao-alvo sobre o cncer de colo do tero; descrio detalhada das atribuies de cada profissional no controle e tratamento, bem como treinamento e reciclagem constantes dos profissionais; coleta de material para o exame de Papanicolaou (preventivo ou colpocitolgico): consiste no preparo e orientao prvia da mulher, coleta do esfregao, processamento e leitura do esfregao no laboratrio; avaliao do resultado, tratamento e acompanhamento do tratamento do cncer de colo do tero, quando se fizer necessrio.

Reflita sobre os determinantes que fazem com que o Brasil atenda somente a 10% do que a OMS preconiza no tocante realizao do exame preventivo.

Este programa, como os demais, operacionalizado pelas unidades bsicas de sade. O cncer de mama um grave problema de sade pblica, responsvel por significativo nmero de bitos entre mulheres adultas. , provavelmente, o cncer mais temido pelas mulheres, tanto por sua alta freqncia como, sobretudo, pelo impacto psicolgico que provoca, visto envolver negativamente as percepes da sexualidade e autoestima. A principal e mais efetiva arma que contra ele dispomos o seu diagnstico precoce mediante realizao do auto-exame das mamas procedimento que permite mulher participar do controle de sua sade, uma vez que possibilita a identificao precoce de quaisquer alteraes das mamas.
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Segundo o Ministrio da Sade, embora 99,9% das mulheres conheam algum tipo de mtodo anticoncepcional, apenas 76,7% das mulheres em idade frtil (15 a 49 anos) o utilizam.

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As questes referentes sade reprodutiva da mulher convergem para a abordagem sobre o exerccio responsvel do seu direito reprodutivo, como forma de vivenciar sua sexualidade e ter liberdade sobre a escolha de tornar-se me ou no. O Programa de Planejamento Familiar, do Ministrio da Sade, responsvel pelo desenvolvimento das aes referentes ao ciclo reprodutivo, orienta-se especificamente por aes preventivas e educativas e pela garantia de acesso igualitrio a informaes, meios, mtodos e tcnicas disponveis para a regulao da fecundidade, inclusive a esterilizao voluntria - permitida tanto para homens como para mulheres com mais de 25 anos, ou pelo menos com dois filhos, ou quando h risco de vida sade da mulher ou do concepto. As aes bsicas previstas neste Programa preconizam, ainda, que sejam repassadas informaes sobre a anatomia e fisiologia do corpo feminino, mtodos anticoncepcionais, seu funcionamento, vantagens e desvantagens tudo isto realizado atravs de metodologia de prticas educativas e acesso a todos os mtodos, para que a mulher possa fazer a opo que a ela melhor se adeque. A assistncia mulher durante as fases do ciclo gravdico-puerperal compreende todas as aes previstas no Programa de Assistncia PrNatal o qual deve ser estruturado com aes clnicas e educativas que visem garantir a sade da mulher e de seu filho. Para operacionalizar essa assistncia, h uma diviso pautada nas fases do ciclo: pr-natal (gestao), parto e puerprio (perodo at 6 semanas aps a gestao). O objetivo destas atividades relaciona-se reduo das complicaes durante a gestao, que podem resultar em bito materno e/ou fetal. No Brasil, os coeficientes de morte materna so considerados incompatveis com o nvel de desenvolvimento do pas. Anualmente, cerca de 3.000 mulheres morrem em alguma fase do ciclo gravdicopuerperal, o que reflete desvalorizao e desrespeito vida, e baixa qualidade dos servios de sade. No puerprio, a mulher deve receber atendimento clnico e esclarecimentos sobre o retorno vida sexual, planejamento familiar, incentivo ao aleitamento materno, prticas de puericultura e direitos previstos em lei para as mes que trabalham ou contribuem com a Previdncia Social. Embora recente, a utilizao de estratgias voltadas para a assistncia no puerprio devem ser rotineiramente implementadas, pois neste perodo h uma concentrao de morbimortalidade para a me, expressa em distrbios psquicos, infeco vaginal, mastite e doenas circulatrias obstrutivas, entre outros sintomas. A assistncia sade da mulher no climatrio, visando promover uma vida digna nesta faixa etria, passou a ser uma necessidade devido
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Direito reprodutivo o direito do ser humano em decidir sobre seu papel quanto reproduo: se ir ou no ter filhos, quantos sero e que mtodos utilizar para no ter gestaes indesejadas, conforme dispe a Lei no 9.263, de 12 de janeiro de 1996, que regula o pargrafo 7 do art. 226 da Constituio Federal que trata do planejamento familiar, estabelece penalidades e d outras providncias.

Em 1996, 21% das mulheres que optaram pela laqueadura tubria como mtodo contraceptivo tinham idade inferior a 25 anos.

O Brasil o segundo pas em mortalidade materna.

Aps o nascimento de uma criana, a me que contribui com a Previdncia Social tem o direito, garantido em lei, de cumprir licena-maternidade de 120 dias para cuidar de seu beb, recebendo normalmente seus vencimentos. Em alguns casos, tambm concedida uma licena para amamentao. O pai tambm tem o direito a 5 dias teis de licena-paternidade, normalmente utilizados para registrar o beb e ajudar a me a dele cuidar.

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ao aumento da expectativa de vida da populao brasileira como um todo - para 75 anos de idade, em mdia. Esta fase do ciclo vital feminino indica que a mulher passou da fase reprodutiva, o que no significa o fim de sua sexualidade. um perodo de transformaes e ocorre entre os 40 e 65 anos. O climatrio inicia-se gradualmente e est associado a uma srie de alteraes em decorrncia da perda de atividade dos ovrios, causando mudanas metablicas (modificaes das lipoprotenas), hormonais (queda progressiva dos nveis de estrognio), genitais (ressecamento da mucosa vaginal) e psicolgicas (depresso), por exemplo. Normalmente, no se faz necessrio qualquer tratamento para a menopausa, mas sim acompanhamento s situaes que possam oferecer algum risco mulher ou impliquem perda de sua autonomia e/ou comprometimento de sua integridade fsica (como a predisposio osteoporose) e emocional (baixa auto-estima, receio de no ser mais mulher como era antes). Como o climatrio um perodo de transio, importante ressaltar a ateno que deve ser dada s questes reprodutivas pelo menos at um ano aps a menopausa - pois uma gestao nessa fase se caracterizaria em risco de vida tanto para a gestante como para o concepto. Nesta faixa etria deve-se atentar para o aumento da ocorrncia de DST/Aids. Por no mais se preocupar com a hiptese de uma possvel gravidez, a mulher sente-se mais livre para os relacionamentos sexuais, ficando exposta a adquirir uma DST/Aids caso no adote comportamento seguro. Outro aspecto o fato de a mulher viver um relacionamento duradouro e estvel, o que a faz acreditar que no corre o risco de adoecer. Orient-la nesta fase sempre um desafio, pois suas opinies j esto formadas, sendo mais difcil mud-las. A assistncia mulher vtima de violncia sexual tornou-se uma necessidade devido ao aumento, tanto nos espaos urbanos como nos rurais, da violncia contra homens, mulheres e crianas. A segurana, assim como a sade, dever do Estado, mas h muitas barreiras para enfrentar tal problema, cujas causas residem principalmente nas condies de desigualdade social e falta dos recursos necessrios para reduzir as desigualdades, e de investimentos na segurana propriamente dita. Dentre todas as formas, a violncia contra a mulher, tanto fsica quanto sexual, vem se destacando. Muitas vezes, ocorre dentro de sua prpria casa, realizada por algum conhecido (pai, marido, irmo, namorado, etc.).
24 Ministrio da Sade, 1998. 108

A principal alterao do climatrio a menopausa, ou seja, a suspenso permanente do ciclo menstrual, que ocorre em mdia entre 48 e 50 anos de idade.

Osteoporose a doena que atinge os ossos, caracterizada pela perda de massa ssea decorrente de uma baixa absoro de clcio pelos ossos.

A mulher vtima de violncia sexual est mais propensa a uso de drogas, prostituio, depresso, suicdio, doenas ginecolgicas e sexualmente transmissveis e distrbios da sexualidade, pois a violncia gera um impacto psicolgico negativo, capaz de desestruturar totalmente uma pessoa24 .

Ao ser procurado por uma mulher que sofreu violncia, o profissional de sade deve estar capacitado nos programas especiais de

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ateno, para garantir que o abuso por ela sofrido gere o mnimo de medo, culpa e baixa auto-estima, seja nos aspectos fsicos seja nos psicolgicos. Alm disso, o servio de acompanhamento ginecolgico e obsttrico das unidades de sade deve estar estruturado para realizar as condutas e os encaminhamentos necessrios. Durante o atendimento, importante que os profissionais de sade envolvidos sejam sensveis s dificuldades que a mulher apresenta para relatar o acontecido, havendo inclusive recusa em ser assistida por profissionais do sexo masculino. Cabe neste momento reforamos a necessidade de que seja prestado um atendimento humanizado, valorizando as questes subjetivas expressas pela mulher (sentimentos, medo, dvidas, incertezas), procurando proporcionar-lhe algum conforto para que possa sentir-se menos constrangida diante de toda a situao em que est envolvida. A assistncia a essa mulher compreende:

Uma das principais limitaes impostas ao atendimento adequado mulher vtima de violncia a dificuldade dos profissionais de sade em identificar os sinais de violncia. Na sua atuao diria voc j recebeu alguma mulher vtima de violncia? J pensou em como o atendimento prestado pode ajudar a resgatar a dignidade de quem foi agredida?

Atendimento psicolgico - a presena de um psiclogo acompanhando o atendimento prestado vtima imediatamente aps a agresso, ou durante algum perodo aps, alm de necessria muito importante para garantir os resgates da identidade e dignidade da mulher, auxiliando-a na superao do sofrimento gerado; Preveno das DST mais comuns - procurando garantir que a mulher no adquira algumas destas doenas, geralmente prescreve-se antibiticos de amplo espectro; Preveno da hepatite B - deve ser oferecida vacinao contra a hepatite B, alm da gamaglobulina hiperimune contra a hepatite B (HBIg); Preveno da infeco pelo HIV - o mdico deve prescrever os medicamentos antiretrovirais, desde que tomados num perodo curto (de 24 a 36 horas) aps a exposio; Contracepo de emergncia - recurso utilizado para evitar a ocorrncia de uma gestao totalmente indesejada, decorrente de um ato de violncia sexual. So prescritos hormnios num prazo de at 72 horas aps o ocorrido, para impedir a implantao, no endomtrio, de um possvel vulo fecundado; Alvio da dor e tratamento das leses - so indicados cremes ou pomadas para auxiliar na cicatrizao das leses, e cuidados para que a cliente se sinta menos desconfortvel aps a agresso. s vezes, faz-se preciso realizar sutura do perneo ou vulva, em decorrncia da violncia do ato sexual;.
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Antibiticos de amplo espectro - so antibiticos que, devido s suas propriedades, destroem vrios tipos de microrganismos ao mesmo tempo. Muitos destes antibiticos encontram-se disponveis nas unidades de sade.

Gamaglobulina hiperimune contra a hepatite B (HBIg) - soro onde j esto presentes os anticorpos que proporcionam defesa contra a hepatite B. Indicada nos casos de violncia sexual e em alguns casos de exposio acidental a sangue e outros materiais biolgicos.

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Apoio laboratorial - necessrio que a vtima de violncia sexual seja acompanhada para avaliao tanto das repercusses do ato sexual em seu corpo como da eficcia do tratamento institudo. Periodicamente, devem ser realizadas pesquisas do vrus da hepatite B e do HIV, e sorologia para sfilis; Exame de corpo delito realizado por profissionais de sade e por peritos policias, com coleta de smen e de outros materiais biolgicos ou no, como cabelo, tecido de roupa e outros vestgios que possam viabilizar a identificao do agressor, quando este for desconhecido, constituindo-se em provas do crime.

Apesar de todas as condutas implementadas, se a mulher vier a desenvolver alguma doena decorrente do ato sexual deve ter a garantia de que receber tratamento. Questo fundamental a gravidez indesejada decorrente de violncia sexual. Este um dos poucos casos em que a lei permite a interrupo da gravidez, mas aconselhvel que a mulher faa este procedimento com, no mximo, at 20 semanas de gestao; aps este prazo pode vir a ter srias complicaes. Caso decida prosseguir com a gestao, a mulher deve ser encaminhada assistncia pr-natal. Se no quiser assumir a maternidade da criana, deve ser orientada quanto aos mecanismos disponveis para o processo de adoo.

11- SADE DA CRIANA: UMA PREOCUPAO COLETIVA

o Brasil, existem cerca de 16 milhes de crianas com idade inferior a 5 anos. Deste grupo, cerca de 23% das mortes acontecem por doenas infecciosas, respiratrias ou distrbios nutricionais o que pode ser explicado pela fragilidade neste perodo de acelerao do crescimento. Nesta fase, a criana tambm est mais sujeita aos riscos oferecidos pelo ambiente. Com o objetivo de modificar esta situao, estratgias de impacto coletivo tm sido adotadas e vm mostrando resultados satisfatrios. A criao do Programa de Assistncia Integral Sade da Criana (PAISC), em 1984, iniciou a reestruturao do atendimento s necessidades
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da sade da criana com cinco principais focos de ateno: crescimento e desenvolvimento, aleitamento mater no, orientao nutricional, assistncia s doenas diarricas e infeces respiratrias agudas (IRAs) e imunizao. Utilizando essa abordagem, os servios de sade, em conjunto, atingiram alguns objetivos que tiveram influncia positiva nas condies de sade infantis: reduo das taxas de mortalidade na infncia, diminuio da mortalidade por doenas diarricas e por IRAs, diminuio da ocorrncia de desnutrio na infncia e controle das doenas imunoprevenveis, incluindo-se a a erradicao da poliomielite. Entretanto, ainda h muitos problemas e obstculos a serem superados para que se mantenham as conquistas atingidas e minimizem-se outros agravantes sade da criana. Por exemplo, ainda temos altas taxas de mortalidade perinatal, alta prevalncia de recm-nascidos de baixo peso, grandes diferenas entre as condies de sade nos meios rural e urbano e altos ndices de gravidez na adolescncia. Nas atividades desenvolvidas pelas equipes dos Programas Sade da Famlia e Agentes Comunitrios de Sade, destaca-se a Ateno Integrada s Doenas Prevalentes na Infncia (AIDPI) e a insero dos enfoques da sade da criana. A AIDPI uma estratgia que visa integrar as aes de promoo de sade da criana, por meio da assistncia aos aspectos preventivos e curativos. executada com uma abordagem por diagnstico sindrmico, ou seja, realizado considerando os sinais e sintomas apresentados pela criana e/ou relatados por seus responsveis. A principal caracterstica da AIDPI a focalizao da ateno nas populaes de maior risco e a revitalizao do nvel primrio de ateno, tornando-o mais resolutivo e capaz de prestar atendimento de qualidade s patologias de maior prevalncia na populao infantil25 . Para utilizarem-se desta estratgia, os profissionais de sade passam por treinamento especfico, o que os torna capazes de avaliar rapidamente todos os sintomas da criana, sem excluir problemas importantes. Por exemplo, avaliar se a criana est gravemente doente ou no, se necessitar ser referida a um hospital com urgncia ou se o tratamento pode ser feito no ambulatrio ou domiclio.

25 Ministrio da Sade, 2000. 111

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11.1 O Carto da Criana como instrumento de vigilncia sua sade

Como auxlio ao acompanhamento s questes relacionadas sade da criana, os profissionais de sade dispem do Carto da Criana, instrumento que permite visualizar vrios aspectos ligados s aes preventivas. Nele constam, desde que corretamente preenchido, informaes sobre o crescimento e desenvolvimento da criana, seu estado vacinal, ocorrncia de agravos e condies perinatais. Alm disso, esto citados alguns dos passos do desenvolvimento esperados para a criana em determinada faixa etria, e os principais direitos das crianas e deveres dos responsveis, contidos no Estatuto da Criana e do Adolescente. O mais importante que, de fcil utilizao, permite tanto o preenchimento como a interpretao de seus dados por qualquer profissional de sade, desde que orientado. padronizado em todo o territrio nacional e pode ser utilizado no contexto da unidade de sade (em qualquer nvel de ateno) ou nas atividades desenvolvidas pelos profissionais nos mais variados espaos sociais. Em nenhuma hiptese este documento deve ficar retido pelos profissionais, pois sua guarda responsabilidade dos pais ou responsveis da criana. De grande importncia, o Carto da Criana (Anexo III) possibilita a identificao de distrbios no crescimento pondero-estatural (ganho de peso e altura) atravs do mtodo grfico da curva de crescimento. Quando h alguma alterao na curva, pode-se detectar a ocorrncia de distrbios nutricionais como baixo peso para a idade, desnutrio calrico-protica ou sobrepeso, o que contribui sobremaneira para o planejamento e implementao de aes que visem controlar estes problemas. O preenchimento do Carto da Criana, no grfico da curva de crescimento de acordo com a idade, segue as seguintes regras bsicas:

o primeiro peso a ser registrado deve ser o peso ao nascer; a pesagem peridica da criana deve ser realizada em uma balana adequada sua idade; o peso da criana ser registrado diretamente no grfico atravs de um ponto (), com a localizao relacionada idade da criana; com as sucessivas pesagens, os pontos so ligados uns aos outros, formando o desenho da curva do crescimento.

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A interpretao da curva feita de acordo com a forma que adquire com o passar do tempo: se a curva est subindo, significa que a criana est ganhando peso e crescendo adequadamente; se a curva no sobe nem desce, o ganho de peso pode estar estacionado, requerendo a identificao de fatores relacionados a este fato e que interveno deve ser feita junto famlia; se a curva est descendo, a criana pode estar caminhando para uma desnutrio ou sofrendo algum agravo que necessita abordagem imediata, encaminhamento e, s vezes, hospitalizao. Logo abaixo do grfico de ganho de peso, nos campos onde devemos preencher a idade da criana quando realizamos a pesagem, h espao para o registro da ocorrncia de outras doenas no perodo antecedente ao atendimento na unidade de sade ou em outros espaos sociais, como o domiclio, por exemplo. Assim, caso outros profissionais interessem-se por estas informaes podero obt-las com facilidade. Podemos tambm identificar a situao vacinal da criana mediante avaliao do calendrio vacinal.
muito importante orientar os responsveis para que tratem o Carto da Criana como um documento e o levem para ser utilizado pelas equipes de sade, seja nas unidades bsicas de sade, escola, hospitais ou domiclios.

12- SADE DO ADOLESCENTE

Estado brasileiro no pode ignorar o esprito inovador e construtivo da juventude, nem tampouco a importncia de sua contribuio para o desenvolvimento do pas, o que exige, como um todo, a especial ateno e mobilizao dos vrios setores de polticas pblicas e da sociedade civil para que os jovens tenham acesso a bens e servios que promovam sua sade e educao, melhorando, assim, a sua qualidade de vida. A importncia demogrfica do grupo de adolescentes, indivduos na faixa etria de 10 a 19 anos, e sua vulnerabilidade aos agravos de sade, bem como s questes econmicas e sociais nas suas vertentes de educao, cultura, trabalho, justia, esporte, lazer e outros determinam a necessidade de ateno mais especfica e abrangente. No entanto, os servios que prestam assistncia adequada s necessidades destes jovens so insuficientes, com acesso restrito, gerando uma demanda reprimida. Para tentar superar esta situao e estabelecer a assistncia adequada s necessidades dos jovens, necessrio conhecer seus proble113

Um adolescente de 13 anos, com 1,70 de altura, deve ficar internado na pediatria ou na clnica mdica? E em uma unidade bsica de sade, que atendimento receber?

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mas e suas especificidades evolutivas, discutindo estratgias que se constituam como um conjunto de aes, integradas e intersetoriais, voltadas para o diagnstico precoce, tratamento e recuperao e promoo sade, que lhes garantam uma assistncia de forma integral, satisfatria e com resolubilidade.

12.1 O profissional de sade e o cliente adolescente

Art. 4 - dever da famlia, da comunidade, da sociedade em geral e do poder pblico assegurar, com absoluta prioridade, a efetivao dos direitos referentes vida, sade, alimentao, educao, ao esporte, ao lazer, profissionalizao, cultura, dignidade, ao respeito, liberdade e convivncia familiar e comunitria27.

Para entendermos os adolescentes, faz-se necessrio saber que a adolescncia uma fase da vida do ser humano de profundas transformaes fsicas psicolgicas e sociais. Conceitualmente, entende-se como adolescncia a segunda dcada da vida, momento em que se estabelecem novas relaes do adolescente com ele mesmo, nova imagem corporal, novas relaes com o meio social, com a famlia e com outros adolescentes26. Nesta fase da vida ocorre a definio dos valores, resultando na tomada de decises que influenciaro o resto da vida (manifestao sexual, carreira a seguir, projeto de vida, perspectivas, etc.). Considerando-se tal fato, para auxiliar as futuras opes dos adolescentes fazse necessrio colocar sua disposio informaes que contribuam positivamente para escolhas saudveis, de modo que possam, entre outros adolescentes, tornar-se multiplicadores destas informaes. Alm disso, preciso estimular a sua insero nos servios de sade e em outros servios de carter intersetorial com a educao, esporte, lazer, por exemplo. Geralmente, h nos servios de sade um despreparo profissional e institucional para oferecer atendimento s necessidades especficas dessa clientela, alm da falta de priorizao dos adolescentes enquanto usurios. Conseqentemente, as iniciativas de ateno ao adolescente restringem-se a um atendimento assistencialista/curativo, e no-educativo participativo.

12.2 A assistncia sade do adolescente

Quem so os adolescentes? Que grupo este que, no Brasil, estima-se corresponder a aproximadamente 32 milhes de pessoas, ou seja, 21,84% da populao?

Para tentar modificar estas distores no modelo de prestao de assistncia, muitos avanos foram alcanados pelos profissionais e instituies de sade. O maior deles foi a criao, em 1989, do PROSAD, o Programa de Ateno Sade do Adolescente, que props as alteraes necessrias para o enfrentamento da problemtica que atinge esse segmento populacional. As diretrizes do Programa de Sade do Adolescente procuram atender as principais demandas desta parcela da populao, com um enfoque integral as aes sero promovidas e efetuadas dentro do conceito de sade proposto pela OMS como o completo estado de bem114

26 Takiuti, 1988. 27 Estatuto da Criana e do Adolescente, 1990.

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estar biopsquico e social, e no apenas a ausncia de enfermidades ou doenas, constituindo-se como um conjunto de aes, integradas e intersetoriais, voltadas para o diagnstico precoce, tratamento e recuperao e promoo sade para a melhoria dos nveis de sade da adolescncia e juventude. importante dispor de uma equipe sensibilizada quanto problemtica dos adolescentes, se possvel composta por profissionais de vrias reas, os quais devem trabalhar buscando reunir seus esforos, com objetivos comuns a serem atingidos. Os profissionais de sade precisam estar capacitados a lidar com esta clientela, para realizar abordagens adequadas e que possibilitem um trabalho contnuo de educao em sade, no qual o adolescente esteja envolvido no apenas como ouvinte mas tambm possa intervir com sua criatividade e reflexo crtica e, assim, assimilar melhor os contedos. No quadro a seguir, so listados os principais problemas pertinentes adolescncia e as prioridades de ao dentro do Sistema nico de Sade (SUS), na tentativa de solucion-los. Principais problemas
Violncia (sexual, domstica, homicdios, uso de drogas) Mortes por causas externas (acidentes de trnsito, principalmente) Gravidez no-planejada (de risco e precoce), DST/AIDS

Prioridades de ao
Vigilncia, informao contnua e aes educativas para adolescentes, famlias e sociedade Adolescentes como promotores de sade, agentes multiplicadores (aes integradas com a educao e servios de trnsito) Orientao sexual (descoberta do corpo, novos sentimentos e prazeres, mtodos contraceptivos, relacionamento interpessoal e familiar, auto-estima e relaes de gnero), acesso facilitado e continuidade na dispensao de mtodos contraceptivos, com nfase na dupla proteo, integrao com a educao para aes educativas em sexualidade e sade reprodutiva Incluso na escola, capacitao profissional, intervenes no processo de excluso do mercado competitivo de trabalho: sua origem na infncia desvalorizada, deteco e tratamento de agravos sade decorrentes de trabalhos insalubres

Baixa escolaridade e insero precoce no mercado de trabalho

12.3 Ateno ao crescimento e desenvolvimento

Nas unidades de sade, as atividades de acompanhamento do crescimento precisam de alguns elementos para serem desenvolvidos:

conjunto de impressos adequado ao seu acompanhamento como poucas unidades de sade possuem atendimento especfico para adolescentes, os pronturios terminam sendo adaptados para serem utilizados por estes clientes. importante que a
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equipe exercite sua criatividade e, dentro das aes prioritrias para os adolescentes, elabore instrumentos mais adequados identificao dos aspectos a serem observados, relevantes para determinar suas condies de vida e sade;

contedo padronizado de atividades relativas ao adolescente - com a implantao do PROSAD, espera-se que os servios de sade que prestam assistncia ao adolescente trabalhem com prioridades semelhantes, adequando-se ao perfil epidemiolgico dos adolescentes atendidos, e estruturem seus servios de forma a atender oportunamente as necessidades dessa clientela.

Os procedimentos realizados devem envolver os esforos de toda a equipe, de modo a garantir a obteno regular de dados sobre o crescimento e desenvolvimento; o registro das informaes, interpretadas segundo parmetros estabelecidos; busca de fatores causais para eventuais distrbios detectados; e manuteno das atividades de forma a intervir, quando necessrio, sobre os fatores capazes de atingir o crescimento e desenvolvimento.

12.4 Sexualidade e sade reprodutiva

Na adolescncia, ocorrem as mudanas fsicas que transformam a menina em mulher e o menino em homem. Este fenmeno se chama puberdade e ocorre, em geral, entre os 10 e 14 anos, no sexo masculino, e entre os 9 e 13 anos, no feminino. Nesta fase, o corpo desenvolve plenamente os rgos que garantiro suas funes reprodutivas. O despertar para a sexualidade intensifica-se na adolescncia, com a descoberta do prprio corpo e de novos sentimentos como amor e paixo, carinho, beijos e toques e a descoberta do outro como importante e significativo. O incio do ciclo menstrual e da primeira ejaculao, associados a todas as mudanas percebidas pelos adolescentes, geram uma srie de sensaes e dvidas. Portanto, neste perodo importante estabelecer o dilogo, oferecendo informaes que esclaream todas estas transformaes e aes educativas que propiciem aos adolescentes participao ativa nas reflexes e discusses sobre o que lhes acontece. Caso contrrio, podem desenvolver sua sexualidade com culpa, medo ou vergonha. Os profissionais que realizam atendimento aos adolescentes devem conhecer os fatores associados expresso da sexualidade e ocorrncia de problemas nesta rea. Assim, ser possvel planejar aes junto aos adolescentes, na unidade de sade ou na comunidade (associaes de moradores, escolas, clubes, igrejas), desenvolvendo ativi116

A sexualidade uma forma de expresso de sentimentos, muito particular em cada indivduo, que no depende apenas de fatores biolgicos (sexo) e deve ser respeitada. Suas vrias formas de manifestao so influenciadas pelos costumes, cultura, presses sociais e preconceitos, gerando dvidas e ansiedade para o adolescente.

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dades educativas que busquem esclarecer as dvidas mais comuns relativas aos aspectos da adolescncia (sexualidade, trabalho, estudo, relacionamento com os pais, alimentao, cuidados com o corpo, etc.), para que esta fase no resulte em repercusses negativas, fsicas ou psicossociais. H algumas dcadas, levantamentos realizados vm apontando diminuio nas taxas de fecundidade em todas as faixas etrias. A nica exceo ocorre entre as adolescentes, com maior percentual entre aquelas que tm de 15 a 19 anos de idade o que talvez possa ser explicado pelo fato de que apenas 54,1 destas jovens utilizam algum mtodo contraceptivo, e que muitas o faam de forma incorreta. Entre 1993 e 1998, observou-se um aumento de 31% no percentual de parto de meninas de 10 a 14 anos atendidas na rede do SUS. Em 1998, mais de 50 mil adolescentes foram atendidas em hospitais pblicos para curetagem ps-aborto, sendo que quase trs mil delas tinham de 10 a 14 anos28 . bem verdade que nem sempre as gestaes na adolescncia so indesejadas, o que indica outra questo a ser enfrentada. Muitas jovens engravidam em funo de um problema social, que a falta de perspectiva de vida, baixa auto-estima e problemas familiares, como se a gestao pudesse lhes tornar adultas e independentes mais cedo. Em todo o mundo diariamente, mais de sete mil jovens cinco por minuto so infectados pelo HIV, perfazendo um total de 2,6 milhes por ano, o que representa a metade de todos os casos registrados. Estima-se que 10 milhes de adolescentes vivem hoje com o HIV ou esto propensos a desenvolver a Aids nos prximos anos. Aproximadamente, 80% das transmisses do HIV decorrem do sexo desprotegido; e sabemos que o adolescente preocupa-se mais em evitar a gravidez do que em prevenir as DST/Aids. O ideal seria que sempre usassem o preservativo (masculino ou feminino), que lhes proporciona essa dupla proteo. Os profissionais de sade devem estar preparados e sensibilizados para prestar aconselhamentos a adolescentes de ambos os sexos, de forma que a manifestao da sexualidade seja discutida de modo responsvel e amadurecido. Se nessa discusso for detectado algum distrbio fsico ou psicolgico, deve-se proceder o encaminhamento dos jovens aos servios que atendem adolescentes - sob as diretrizes do PROSAD - e, se necessrio, aos servios ligados ao Programa de Ateno Integral Sade da Mulher (PAISM) ou aos servios de DST/Aids.
28 Cannon, 1999. 117

A gravidez na adolescncia considerada um fator que pode desviar os adolescentes do seu projeto de vida; mas nem sempre indesejada. Estudos realizados na Santa Casa de So Paulo apontaram que 47,1% das 384 adolescentes primigestas, quando indagadas, responderam que desejaram ficar grvidas. Assim sendo, torna-se imprescindvel reexaminar as concepes implcitas nas abordagens convencionais de preveno da gravidez na adolescncia e reavaliar o processo de aumento da maternidade/paternidade entre os adolescentes - gravidez essa que para alguns adolescentes faz parte do seu projeto de vida, no sendo nem irresponsvel, nem acidental.

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12.5 Sade do escolar adolescente

A entrada do adolescente no mercado de trabalho ocorre cada vez mais cedo. H cerca de 10 anos, em torno de 17% dos jovens entre 10 e 14 anos e 57% de jovens entre 15 e 19 anos j faziam parte da populao economicamente ativa. Resultados da Pesquisa Nacional sobre Demografia e Sade (PNDS)29 mostram que aproximadamente 51% das mulheres de 15 a 19 anos e sem escolarizao haviam se tornado mes, e que quase 5% estavam grvidas do primeiro filho. Entre as mulheres com 9 a 11 anos de estudo, essas propores correspondem a 4% e 2%, respectivamente, o que indica, nas mulheres mais jovens, uma correlao negativa entre escolaridade e fecundidade. A mesma pesquisa aponta que 13% das mulheres de 15 a24 anos, alguma vez unidas, declaram abandonar a escola por ficar grvida, casar ou ter de cuidar dos filhos. Isso possibilita a hiptese de que existe causalidade nos dois sentidos da relao entre maternidade e educao. A causalidade no sentido inverso, ou seja, a maternidade afetando a vida educacional das mulheres, parece ser muito mais direta30 . Os nus relacionados maternidade dificultariam o progresso da escolarizao das mes, afetando a insero exitosa no mercado de trabalho, colaborando, assim, para a continuidade do ciclo de pobreza com todas as ms conseqncias para a qualidade de vida dessas jovens. Os homens adolescentes, tambm, carregam o nus de uma gravidez noplanejada quando assumem a paternidade sem estrutura econmica e s vezes emocional para cuidar e educar um filho. Como cerca de 14,45% dos jovens entre 10 e 14 anos e 9,42% dos jovens entre 15 e 19 anos so analfabetos, estes dados significam, em muitos casos, evaso escolar, aumento do subemprego, baixa remunerao e, ainda, exposio do adolescente ao risco de sofrer acidentes de trabalho, sem qualquer garantia de benefcios legais. Principalmente nas grandes cidades, cresce o risco de estes jovens tomarem o tortuoso caminho da criminalidade, acrescentando mais dados aos j to altos ndices de violncia. Dessa maneira, faz-se necessrio um esforo conjunto dos setores sade, educao, segurana pblica, assistncia social, entre outros, no sentido de manter os jovens envolvidos nas atividades escolares. importante que a escola e as unidades de sade estejam integradas para que se possa utilizar o espao escolar a fim de promover atividades de educao e sade, como discusses sobre uso de drogas, preveno de DST e gravidez, e para discutir meios de melhorar a aprendizagem do aluno adolescente, oferecendo, tambm, suporte nas questes ligadas sade mental e bucal, por exemplo.
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29 BENFAM, 1997. 30 Coelho e Souza, 1998.

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12.6 Preveno da violncia e de mortes por causas externas
No Brasil, a violncia atinge toda a populao, havendo pouca distino entre classes, cor ou sexo. Entre os jovens, porm, seus nveis tm se mostrado cada vez mais elevados, revelando a necessidade da proteo da sade do adolescente e a urgncia na elaborao de polticas intersetoriais que afastem os jovens da violncia. O consumo de bebidas alcolicas e de outras drogas ilcitas uma das principais causas de acidentes, suicdio, violncia, gravidez no-planejada e transmisso de doenas por via sexual. A maior causa de morte entre adolescentes so as causas externas, as quais compreendem principalmente acidentes, homicdios e suicdios. A violncia entre os jovens tambm se manifesta sob a forma de maus-tratos, violncia sexual, explorao sexual ou uso de drogas. Qualquer tipo de violncia pode ocorrer no trabalho ou no dia-a-dia e, por mais absurdo possa parecer, tambm no ambiente familiar que adolescentes e crianas sofrem maus-tratos e violncia fsica, psicolgica ou sexual. A violncia fsica e psicolgica, muitas vezes, usada pelos responsveis com o pretexto de educar ou corrigir, e geram traumas que podem acompanhar o adolescente pelo resto de sua vida. Alm de atuarmos junto sociedade prevenindo a ocorrncia da violncia domstica, devemos estar atentos para detectar os sinais de maus-tratos, para realizarmos os devidos encaminhamentos, utilizando os meios disponveis na realidade local. No tocante aos acidentes, ocorrem principalmente entre os adolescentes do sexo masculino, na grande maioria com veculos a motor. Para explicar tal ocorrncia so apontadas caractersticas de personalidade dos adolescentes (curiosidade, irreverncia, contestao), interaes de fatores psicolgicos e sociais, como a influncia do grupo com o qual o jovem convive, a baixa aplicabilidade das leis de trnsito, favorecendo a idia de impunidade, e as deficincias do sistema virio. Partindo-se da idia de que todo acidente pode ser evitado, deve-se atuar para prevenir sua ocorrncia. Esta ao depende dos esforos de profissionais de vrias reas; enquanto profissionais de sade, devemos, com os jovens e seus responsveis, realizar trabalhos de educao em sade divulgando a importncia da segurana no trnsito. Outro grave problema a ser enfrentado o uso de drogas. Todas as formas de violncia geram um terrvel impacto sobre a vida do ado119

Polticas intersetoriais so estratgias de administrao de recursos fsicos, humanos e financeiros desenvolvidas pelos vrios setores (educao, habitao, transporte, segurana, assistncia social, esporte, etc.), adotadas visando atingir o bem comum.

O potencial de tenso social no Brasil est basicamente localizado nas comunidades de baixa renda (marcadas pela excluso), as que mais sofrem o fenmeno da violncia com elevadas taxas de mortalidade, especialmente entre os mais jovens, fazendo com que o pas ocupe o terceiro lugar no mundo em mortalidade de jovens entre 15 e 24 anos, especialmente os do sexo masculino31 .

Art.18 dever de todos velar pela dignidade da criana e do adolescente, pondo-os a salvo de qualquer tratamento desumano, violento, aterrorizante, vexatrio ou constrangedor (Estatuto da Criana e do Adolescente).

31 UNESCO, 2000.

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lescente e de sua famlia. No entanto, a dependncia de drogas aproxima ainda mais o jovem de situaes que o expem violncia, pela prpria ilegalidade do trfico de drogas e dos meios que o jovem se utiliza para obter a droga que consome. Em pesquisa realizada pelo Ministrio da Sade (1996), verificou-se que 80,5% dos adolescentes j consumiram bebida alcolica, 28% j fumaram cigarros de tabaco e 22,8% j usaram algum tipo de droga ilcita. Estes mesmos estudos apontam que a maior incidncia de uso de drogas acontece entre adolescentes que trabalham e estudam, esto atrasados nos estudos em 3 anos ou mais ou tm pais separados ou falecidos, podendo estar presente mais de uma destas situaes. Estes dados nos ajudam a perceber o quanto os determinantes sociais podem vir a influenciar as condies de sade dos adolescentes. Diante destas afirmativas, o profissional de sade deve valorizar cada contato com o adolescente e sua famlia, seja na unidade de sade ou comunidade, a fim de identificar precocemente condies que o levariam a se tornar um usurio de drogas ilcitas ou mesmo lcitas, para tentar intervir sobre estas condies mediante um trabalho de orientao em sade e fornecimento de apoio psicolgico e emocional. Estas aes tambm devem acontecer junto escola, com captao e troca de informaes sobre as condutas a serem adotadas para a preveno do uso de drogas entre os jovens.

12.7 A famlia do adolescente

A famlia um ncleo da comunidade onde nossa atuao pode ser muito produtiva. Muitos problemas dos adolescentes tm origem nesse contexto e quando conseguimos detectar e intervir junto a esses fatores a famlia, muitas vezes, torna-se elemento facilitador para o xito das aes. As famlias apresentam-se de vrias maneiras, s vezes distantes do ideal por ns idealizado. O importante nos despirmos dos preconceitos e aproveitarmos as oportunidades, procurando, sempre que possvel, envolv-las nas atividades desenvolvidas com o adolescente.

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13- SADE DO IDOSO

despreparo generalizado para lidar com o envelhecimento reflete-se em alguns indicadores, que sinalizam a urgente necessidade de mudanas. Os idosos apresentam o maior ndice de hospitalizao por faixa etria e o maior custo mdio de hospitalizao no pas. As contribuies Previdncia Social geralmente no se refletem de forma justa nos benefcios recebidos pelos idosos, fazendo com que muitos continuem a trabalhar exaustivamente para manter seu sustento. Para alterar este quadro de rejeio social, faz-se necessria a mobilizao de todos os setores para beneficiar os idosos com a melhoria de sua qualidade de vida, resgatando sua dignidade e criando oportunidades para que desfrutem de uma vida ativa na sociedade, junto sua famlia, com independncia e autonomia. Isto s ser possvel atravs da valorizao de suas habilidades e conhecimentos e da adequao dos recursos disponveis s suas necessidades32 .
Voc sabia que existem leis que garantem atendimento preferencial em bancos, assentos reservados em transportes coletivos e acompanhamento de familiares para idosos acima de 65 anos durante a hospitalizao? O que fazer para garantir que sejam cumpridas?

13.1 Estratgias para atendimento s necessidades especficas dos idosos

Na tentativa de criar estratgias para facilitar a reorganizao dos servios de sade para que possam atender s necessidades de sade dos idosos, o Ministrio da Sade implantou o Programa de Ateno Integral Sade do Idoso, o PAISI. A principal meta a ser alcanada tanto pelo PAISI como por qualquer outra iniciativa voltada para os interesses dos idosos a mobilizao da famlia e da comunidade para que assumam seu papel no processo de valorizao dos idosos33 . Os profissionais que desenvolvem atividades na perspectiva da ateno bsica esto mais prximos do conhecimento acerca das condies de vida e sade destes idosos, sendo mais fcil identificar quais fatores de risco necessitam de interveno junto s famlias e comunidade. Sob tal tica, os profissionais de sade podem executar atividades de impacto individual ou coletivo, voltadas para a promoo da sade, preveno de agravos e prestao de assistncia aos idosos.
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32 Ministrio da Sade, 2000; Caldas, 1993. 33 Duarte, 1994.

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13.2 Promoo sade

Durante o processo de educao em sade, os enfoques devem conter aspectos ligados sexualidade, alimentao, sedentarismo, direitos conquistados e adaptao do ambiente domiciliar para a preveno de acidentes.

As atividades ligadas promoo sade dos idosos devem ser realizadas junto a eles prprios e sociedade como um todo. Entretanto, faz-se necessrio ter a clara idia de que um envelhecimento saudvel comea hoje, com a adoo de hbitos saudveis no presente (adulto jovem) para gerar tranqilidade no futuro. As atividades devem estar voltadas para a divulgao de informaes acerca do processo de envelhecimento para o idoso, sua famlia e cuidadores de idosos dependentes34 . importante empenharmos nossos esforos para estimular a reflexo e mobilizar a sociedade, de forma a facilitar e garantir o acesso e a permanncia dos idosos em todas as atividades fsicas, laborativas, etc.

Laborativas so todas as atividades de trabalho.

Uma forma criativa de garantir o envolvimento dos idosos em atividades de lazer a realizao de passeios por locais de visitao pblica, como praas, jardins zoolgicos e botnicos, onde podero desenvolver atividades fsicas leves e, ao mesmo tempo, conhecer novas informaes. importante que os idosos iniciem ou retomem atividades que desenvolviam quando mais jovens, o que traz benefcios sua sade como um todo.

Exemplo disso so as caminhadas mensais realizadas pela equipe de sade de uma unidade bsica do Rio de Janeiro, promovidas com clientes idosos, hipertensos e diabticos, em um dos locais mais bonitos da cidade: o Jardim Botnico. Com a realizao da caminhada, a equipe consegue integrar os clientes e estimular a adoo do hbito de exerccios regulares leves, ideais para eles.

13.3 Preveno de agravos

O envelhecimento fisicamente caracterizado por uma degenerao gradual e progressiva dos rgos, tecidos e metabolismo, acarretando enfraquecimento de muitas funes. H tambm perda de energia e alteraes na aparncia e condies psicolgicas. justamente neste perodo que se apresentam as repercusses de doenas crnico-degenarativas, principalmente as relacionadas ao aparelho cardiocirculatrio. Estas repercusses so a principal causa de bitos entre os idosos, seguidas pelas neoplasias. Ocorrem ainda em grande freqncia incontinncia urinria, instabilidade postural e quedas, imobilidade, demncia e depresso. As DST tambm merecem nossa ateno junto sade do idoso pois com o aumento da expectativa de vida e a melhora gradual da qualidade de vida, a ocorrncia dessas doenas vem crescendo nesta faixa etria, cujos conceitos sobre sexualidade so mais difceis de trabalhar em virtude de os idosos terem opinies formadas acerca de certos temas (como resistncia utilizao de preservativos), alm da vergonha de falarem sobre esse assunto.

34 Ministrio da Sade, 2000. 122

P OFAE R
Queixas freqentes de tontura, alterao da viso ou audio, dores localizadas ou generalizadas, isolamento social, temperamento instvel, pressa para ir ao banheiro, entre outros, so sinais e sintomas que se percebidos e considerados logo no incio podem determinar uma assistncia mais segura ao idoso. Outra importante atividade de preveno a vacinao contra ttano acidental, gripe e pneumonia, recomendada pela OMS. Estas vacinas encontram-se atualmente disponveis em quase todas as unidades bsicas de sade e, geralmente sob a estratgia de campanha, so utilizadas as vacinas dupla tipo adulto, antiinfluenza e antipneumoccica 35 .

Para assegurar que os idosos estejam protegidos contra a gripe e pneumonia durante o inverno, poca em que estas doenas mais acontecem, a campanha de vacinao dos idosos acontece no ms de abril, sendo muitas vezes estendida at a primeira quinzena de maio.

13.4 Assistncia aos idosos

No nvel da ateno bsica, a assistncia aos idosos operacionalizada tanto nos programas de ateno bsica ampliada como na prpria unidade bsica de sade, onde realizada consulta mdica e de enfermagem em geriatria, executada por mdico ou enfermeiro capacitados adequadamente, buscando-se atender integralmente s necessidades expostas pelos idosos, sua famlia ou ambos, estando os idosos dependentes ou no36 . Nas aes desenvolvidas pelas equipes dos programas de ateno bsica ampliada, importante buscar a avaliao das condutas teraputicas prescritas para melhorar as condies de sade dos idosos adoecidos ou dependentes de cuidadores, estimulando-se o autocuidado, sempre que possvel. Nesse contexto, o auxiliar de enfermagem pode identificar situaes de risco para os idosos, repassando-as equipe, alm de prestar cuidados de enfermagem necessrios. Tambm pode orientar as modificaes que precisam ser feitas no ambiente, quando possvel (retirada de tapetes, iluminao mais adequada, banheiros mais acessveis, camas e cadeiras mais altas, etc.), e encaminhar os idosos para vacinao, aps verificao de seu estado vacinal.

14- SADE BUCAL

acesso aos servios de sade em nosso pas tem sido discutido h anos. Com a implantao das estratgias de ateno bsica ampliada, houve uma melhoria nos ndices de morbidade. Entretanto,
123

35 Ministrio da Sade, 1999. 36 Ministrio da Sade, 2000.

Sade Coletiva

alguns agravos, como as odontopatias, ainda persistem e necessitam de intensificao das aes de sade voltadas para a preveno.
Odontopatias so afeces dos dentes: cries, distrbios na implantao, inflamaes dos componentes internos, entre outras.

As odontopatias atingem extensa parcela de cidados brasileiros, pelo menos uma vez durante sua vida, persistindo em muitos grupos populacionais. As principais so as doenas periodontais (que atingem as gengivas e os dentes) e as cries. muito comum observarmos adultos e idosos utilizando prteses, completamente desdentados. Isto reflete a ausncia de assistncia odontolgica anterior a esta condio37 . Em pesquisa realizada em 1993 pelo Ministrio da Sade, em parceria com o SESI, descobriu-se que os adolescentes brasileiros, aos 12 anos de idade, apresentam cerca de cinco dentes cariados, perdidos ou obturados para efeito comparativo, a Organizao Mundial da Sade (OMS) determina que este ndice deve ser de apenas trs ou menos de trs dentes afetados.

O Brasil um dos pases que mais dentistas possui. Por que ser que nosso pas possui alto ndice de pessoas desdentadas e com dentes cariados?

A OMS determina, ainda, que 85% dos adolescentes devem estar com todos os dentes aos 18 anos; entretanto, no Brasil apenas 32% dos adolescentes conseguem atingir esta idade sem perder nenhum dente. As gestantes tambm constituem grupo de risco para o desenvolvimento de cries, devido s carncias nutricionais comuns durante a gestao. Por sua vez, o demasiado consumo de acar na gestao pode influenciar a formao de cries na criana em desenvolvimento. Alm da preocupao com os dentes, devemos estar atentos ao cncer de boca. Sua incidncia tem aumentado nos ltimos anos, principalmente devido ao tabagismo, mas, se detectado precocemente, possui grandes chances de cura sem seqelas.

14.1 O que podemos fazer?

Se a crie um problema que pode ser prevenido, devemos concentrar nossa ateno para o desenvolvimento de aes educativas que promovam a sade bucal da populao. Deve-se estimular o autocuidado e a adoo de hbitos saudveis, como escovao dentria, higienizao bucal e restrio ou eliminao do tabagismo. tambm importante incentivar o uso inteligente do acar, restringindo o consumo de doces para aps as refeies, e nunca entre as mesmas. Este hbito eliminar a dieta cariognica, que por ser rica em carboidratos pode gerar condies para a multiplicao das bactrias que formam uma placa e causam a crie (CRO-RJ).

Dieta cariognica um tipo de dieta que, por ser rica em acares, favorece seu depsito nos dentes, gerando cries.

37 Kawamoto, 1995. 124

P OFAE R
14.2 Responsabilidades da equipe de sade
O cirurgio dentista o profissional que desenvolve e coordena as aes preventivas e curativas ligadas sade bucal, e pode estar presente tanto na unidade de sade como integrando a equipe ampliada do Programa Sade da Famlia. Na ausncia do tcnico em higiene dental (THD) ou auxiliar de consultrio dentrio (ACD), o cirurgio dentista pode treinar e supervisionar os agentes comunitrios de sade e auxiliares de enfermagem no tocante realizao de atividades de promoo sade bucal, nos espaos disponveis nos servios de sade e na comunidade. No Ministrio da Sade, a rea Tcnica de Sade Bucal, juntamente com o Programa Sade da Famlia, entendeu a necessidade de expandir as aes de odontologia no PSF, numa perspectiva que contemplasse a integralidade, articulando as aes promocionais, preventivas e curativo-reabilitadoras. Mediante realizao do cadastramento e visitao da populao assistida pelas equipes do PSF, os auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade so capazes de apontar as famlias cujos domiclios carecem de rede de saneamento bsico e fornecimento adequado de gua tratada com flor. Considerando que a fluoretao da gua uma eficaz medida de preveno das odontopatias, as informaes sobre as condies de abastecimento de gua tratada indicam quais famlias esto mais propensas a ter integrantes apresentando cries. Essas informaes auxiliam a deteco da necessidade de ao de outros setores para determinar melhores condies de sade para a populao38 . Capacitados e supervisionados pelos cirurgies dentistas e enfermeiros especializados em sade bucal, os auxiliares de enfermagem e agentes comunitrios de sade podem contribuir realizando as seguintes aes39 :

transmitindo informaes sobre sade bucal no domiclio e espaos coletivos (igrejas, escolas, salas de espera de unidades de sade, etc.); transmitindo informaes sobre promoo sade e preveno dos principais agravos em sade bucal; orientando a realizao de higiene bucal atravs de escovao e uso do fio dental e emprego de mtodos alternativos de flor a serem desenvolvidos no domiclio e espaos sociais existentes; indicando e organizando referncia e demanda para visitao ao cirurgio dentista, de acordo com a oferta de servios existentes.
125 38 Ministrio da Sade, 1993. 39 Ministrio da Sade, 2000.

Sade Coletiva

15- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

ALMEIDA, M.C.P. de. Os determinantes dos modelos assistenciais e a qualificao da fora de trabalho em enfermagem. In: ASSOCIAO BRASILEIRA DE ENFERMAGEM. Anais. 48 Congresso Brasileiro de Enfermagem. So Paulo, p.142-149, 1997. ABRAPIA - Associao Brasileira Multiprofissional de Proteo Infncia e Adolescncia. Maus tratos contra adolescentes: proteo e preveno. Guia de orientao para profissionais de sade. Petrpolis, 1992. APECIH - Orientaes para o controle de infeces em pessoal da rea da sade. So Paul, 1998. BENFAM/MACRO International. Pesquisa nacional sobre demografia e sade. 1996. BLAXTER. M. Health and lifestyles, New York: Routledge, 1990. CALDAS, C. P. A abordagem ambulatorial de enfermagem em geriatria. Revista de Enfermagem - UERJ, Rio de Janeiro, v.1, n. 2, p. 92-95, nov. 1993. CANNON, L. R. C. Sade e desenvolvimento da juventude brasileira. Braslia. Ministrio da Sade. 1999. CARVALHO, G. M. Guia prtico para evitar a gravidez. So Paulo: EPU, 1987. CHIESA, A.M., BERTOLOZZI, M.R., FONSECA, R.M.G.S. da. A Enfermagem no cenrio atual: ainda h possibilidade de opo para responder s demandas da coletividade? O Mundo da Sade. So Paulo, ano 24, v.24, n.1, p. 67-71, 2000. CONSELHO MUNICIPAL DE DEFESA DOS DIREITOS DA PESSOA PORTADORA DE DEFICINCIA. SECRETARIA MUNICIPAL DE GOVERNO. PREFEITURA DA CIDADE DO RIO DE JANEIRO. Hansenase: tratamento e cura ao seu alcance. CONSELHO REGIONAL DE ODONTOLOGIA DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO CRO-RJ. Mantenha a sade sorrindo. Folheto explicativo. DAL POZ, M. R., VIANA, A. L. D. A reforma do sistema de sade no Brasil e o Programa Sade da Famlia. PHYSIS: Revista de Sade Coletiva, Rio de janeiro, v. 8, n.2, p.11-48, 1998. DUARTE, M. J. R. S. Ateno ao idoso: um problema de sade pblica e de enfermagem. Revista de Enfermagem UERJ, Rio de Janeiro, v.2, n.1, p. 100-111, maio 1994. GREEN, L. W., KREUTER, M. W. Health Promotion Planning: an educational and environmental approach. Mountain View, Mayfield Publishing Company, 1991. KAWAMOTO, E. E. (org.). Enfermagem comunitria. So Paulo: EPU, 1995. LABONTE, R. Health Promotion and Empowerment: practice frameworks. Toronto, Centre for Health Promotion/University of Toronto. MENDES, E. V. Importncia de los sistemas locales de salud en la transformacin de los sistemas nacionales de salud. In: PAGANINI, J. M., CAPOTE MIR, R. Los sistemas locales de salud: conceptos, mtodos, experiencias. Washington, D. C. Publicacion Cientfica 519, p.21-28, 1990.
126

P OFAE R
MINISTRIO DA JUSTIA. Estatuto da Criana e do Adolescente Lei n 8.069, de 13 de julho de 1990. Braslia, 1990. MINISTRIO DA SADE. Promoo da Sade: Carta de Ottawa, Declarao de Adelaide, Sundsvall e Santa F de Bogot. Traduo: Lus Eduardo Fonseca - Braslia: Ministrio da Sade, 1996. ______________________. Assistncia integral sade da mulher: bases de ao programtica. Braslia, 1984. ______________________. Acompanhamento do crescimento e desenvolvimento. Braslia: Ministrio da Sade, 1986. ______________________. Aleitamento materno e orientao para o desmame. Braslia: Ministrio da Sade, 1986. ______________________. Controle do cncer cervico-uterino e de mama. Braslia: Ministrio da Sade, 1989. ______________________. Programa de sade do adolescente bases programticas. Braslia: Ministrio da Sade, 1989. ______________________. Carto da criana instrutivo. Braslia: Ministrio da Sade, 1993. ______________________. Manual de normas para controle e assistncia das infeces respiratrias agudas. Braslia: Ministrio da Sade, 1993. ______________________. Normas de ateno sade integral do adolescente. Braslia: Ministrio da Sade, 1993. ______________________. Programa de sade do adolescente bases programticas. Braslia: Ministrio da Sade, 1993. ______________________. Ao participativa: trabalhando com hansenase - Educao em sade. 2. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Assistncia ao climatrio. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Assistncia e controle das doenas diarricas. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Manual de vigilncia epidemiolgica das doenas sexualmente transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Roteiro de visita domiciliar. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Bases programticas da sade do adolescente. Braslia: Ministrio da Sade, 1997. ______________________. Sade da Famlia: uma estratgia para a reorientao do modelo assistencial. Braslia: Ministrio da Sade, 1997. ______________________. Gravidez na adolescncia. Sistema de Informao Hospitalar - SIH/SUS-DATASUS, 1998 ______________________. Hansenase no Brasil progressos e dificuldades em relao eliminao. Braslia: Ministrio da Sade, 1998.
127

Sade Coletiva ______________________. Plano estratgico operacional dos programas: Agentes Comunitrios de Sade e Sade da Famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. ______________________. Preveno e tratamento dos agravos resultantes da violncia sexual contra mulheres e adolescentes Norma Tcnica. Braslia, 1998. ______________________. SIAB: Manual do sistema de informao de ateno bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. ______________________. Agentes em ao em tempos de proteo sade dos idosos. Ano 1, n.4, 1999. ______________________. Aprendendo sobre AIDS e doenas sexualmente transmissveis Livro da famlia. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. ______________________. Cadernos juventude, sade e desenvolvimento. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. ______________________. Manual de controle das doenas sexualmente transmissveis. Braslia: Ministrio da Sade, 3.ed., 1999. ______________________. Plano Nacional de Controle da Tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade, 1999. ______________________. Aconselhamento em DST, HIV e AIDS: diretrizes e procedimentos bsicos. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. ______________________. A implantao da unidade de sade da famlia. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. ______________________. Assistncia pr-natal Manual tcnico. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. ______________________. Hansenase tem cura. [s.d] ______________________. Viver mais e melhor Guia completo para voc melhorara a sua sade e qualidade de vida. Braslia: Ministrio da Sade, 2000. ______________________. Hipertenso arterial sistmica e Diabetes mellitus: protocolo. Cadernos de Ateno Bsica. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______________________. Norma Operacional da Assistncia Sade/SUS NOAS-SUS 01/2001. Portaria n 95, 26 de janeiro de 2001. MINISTRIO DA SADE. FUNDAO NACIONAL DE SADE. Manual de normas de vacinao. 3.ed., Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______________________ Manual de procedimentos para vacinao. 4. ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______________________ Manual de vigilncia epidemiolgica dos eventos adversos ps-vacinao. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. ______________________ Capacitao de pessoal em sala de vacinao - Manual do Treinando. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______________________ Capacitao de pessoal em sala de vacinao - Manual do Monitor. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______________________ Manual de rede de frio. 3.ed. Braslia: Ministrio da Sade, 2001. ______________________ Manual dos Centros de Referncia de Imunobiolgicos Especiais. Braslia: Ministrio da Sade, 2001.
128

P OFAE R
______________________. Guia Brasileiro de Vigilncia Epidemiolgica. 4.ed. Braslia: Ministrio da Sade, 1998. ______________________. Guia de controle da hansenase. Braslia: Ministrio da Sade, 1994. ______________________. Manual de normas para o controle da tuberculose. Braslia: Ministrio da Sade, 1995. MINISTRIO DA SADE. UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO. Controle da hipertenso arterial: uma proposta de integrao ensino-servio. Rio de Janeiro: CDCV/NUTES, 1993. MINISTRIO DA SADE. http://www.saude.gov.br/Programas/scriana/ 07/10/00 ______________________. http://www.aids.gov.br/ 15/10/00. ______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/mulher/. 20/10/00 ______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/diabetes/ 27/10/00 ______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/cardio/ 27/10/00 ______________________. http://www.fns.gov.br/imu/01/11/00. ______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/adolescente/ 07/11/00 ______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/sidoso/ 09/11/00 ______________________. http://www.saude.gov.br/Programas/Bucal. 12/11/00 ______________________. http://www.saude.gov.br/psf/16/11/00. ______________________. http://www.funasa.gov.br/im/imu02.htm/ 20/06/02 MOVIMENTO DE REINTEGRAO DE PESSOAS ATINGIDAS PELA HANSENASE MORHAN. http://www.terravista.pt/PortoSanto/ 3349/. 29/11/00. NCLEO DE ESTUDOS E DOCUMENTAO EM SADE MATERNA/UERJ. Morte materna evite a morte de quem traz a vida. Folheto explicativo. 1999. OLIVEIRA, ML. L. W. Hansenase cuidados para evitar complicaes. Rio de Janeiro: Ncleo Tecnolgico de Educao para a Sade (NUTES/UFRJ), 1995. ORGANIZAO MUNDIAL DA SADE/PROGRAMA DAS NAES UNIDAS PARA HIV/AIDS. Atualizao epidemiolgica de AIDS. Sua: UNAIDS, 1999. ORGANIZAO PAN-AMERICANA DA SADE. Promoo do crescimento e desenvolvimento integral de crianas e adolescentes: mdulos de aprendizagem. Washington, D.C.: OPS, 1999.

129

Sade Coletiva PRATES, E. C. M. Epidemiologia. Vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro, 2001 (mimeo). REBEN. Entrevista com a diretora do departamento de Ateno Bsica SPS/MS, Heloiza Machado de Souza. Rev. Bras. de Enf., Braslia, v.53, n. especial (Sade da Famlia), p.7-16, 2000. RIO DE JANEIRO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE SUSC ASSESSORIA DE DST/AIDS. Sistema de informao em HIV/AIDS - Manual de vigilncia epidemiolgica. Rio de Janeiro: Imprinta, 1998. ________________. Doenas transmitidas pelo sexo: informe-se e previna-se. Folheto explicativo. ________________. SECRETARIA MUNICIPAL DE SADE. Protegendo nossas crianas e adolescentes. Rio de Janeiro, 1996. _______________. ____________________________________. GERNCIA DE PNEUMOLOGIA SANITRIA. Tuberculose no coisa do passado. ROBBINS, S. L.; COTRAN, R. S.; KUMAR, V. Fundamentos de patologia estrutural e funcional. 2. ed. Rio de Janeiro: Guanabara-Koogan, 1996. ROBERTSON, A., MINKLER, M. New Health Promotion Movement: a critical examination. Health Education Quarterly, v.21, n.3, p.295-312, 1994. ROCHA, C. R. M., COELHO, K. S. C., KATZ, R. A., BARKER, S. L. Aula ministrada no curso Ateno primria adolescncia: uma proposta de interveno. Ncleo de Estudos da Sade do Adolescente. Universidade do Estado do Rio de Janeiro, 1999. ROUQUAYROL, M. Z., ALMEIDA FILHO, N. Epidemiologia e sade. 5.ed. Rio de Janeiro: Medsi, 1999. SO PAULO. SECRETARIA DE ESTADO DE SADE. CENTRO DE VIGILNCIA EPIDEMIOLGICA. Guia do treinamento bsico de vigilncia epidemiolgica mdulos bsicos. So Paulo, 1998. ___________. _________________________________. Adolescncia e Sade. Comisso de Sade do Adolescente - So Paulo: Paris Editorial, 1998 UNIVERSIDADE DO ESTADO DO RIO DE JANEIRO. POLICLNICA PIQUET CARNEIRO. Programa Sade da Famlia. Manual de preenchimento do protocolo nico de interveno familiar. Rio de Janeiro: UERJ, 1999. WALDMAN, E.A. Vigilncia em Sade Pblica. v.7. So Paulo: Faculdade de Sade Pblica da Universidade de So Paulo, 1998. WALLERSTEIN N., BERNSTEIN, E. Introduction to Community Empowerment, Participatory Education and Health. Health Education Quarterly. v.21, n.2, p.141-148, 1994. WALLERSTEIN N. Empowerment Education Applied to Youth. In: MATIELLA M.A, Editor. The Multicultural Challenge. Health Education Quaterly. California. ETR Associates, Publishers, p.153-176, 1994. WESTPHAL, M.F. A Promoo da Sade no Brasil. 1998. (mimeo)

130

P OFAE R
16- ANEXOS ANEXO I
Centros de Referncia para Imunobiolgicos Especiais
REGIO NORTE
!

Amazonas

Instituto de Medicina Tropical Avenida Pedro Teixeira, 25 Dom Pedro Manaus Tel.: (0XX92) 238-1711
!

Par

Hospital Ofir de Loyola Avenida Magalhes, 992 Belm Tel.: (0XX91) 219-1993
!

Tocantins

Rua 02 , esquina com Rua 03, s/n Setor Rodovirio Araguana Tel.: (0XX63) 414-1100 REGIO CENTRO-OESTE
!

Distrito Federal

Hospital Materno-Infantil de Braslia Avenida L2 Sul Qd. 608/609 Bloco A Asa Sul Braslia
!

Gois

Hospital Materno-Infantil Rua 7 esquina com Avenida Perimetral s/n Setor Coimbra Tel.: (0XX62) 291-4900
!

Mato Grosso

Centro Regional de Sade Rua Thogo da Silva Pereira s/n Cuiab Tel.: (0XX65) 623-4259
!

Mato Grosso do Sul

Centro de Especialidades Mdicas Travessa Guia Lopes, s/n Campo Grande Tel.: (0XX67) 383-3191
131

Sade Coletiva

REGIO NORDESTE
!

Bahia

Hospital Couto Maia Rua Rio So Francisco, s/n Monte Serrat Salvador Tel.: (0XX71) 312-4696
!

Cear

Hospital Infantil Albert Sabin Rua Tertuliano Sales, 544 Vila Unio Fortaleza Tel.: (0XX85) 247-1726
!

Maranho

Hospital Universitrio Materno-Infantil Rua Silva Jardim Centro Marobo Passo do Dumior Tel.: (0XX98) 246-5567
!

Paraba

Hospital Infantil Arlindo Marques/Rua Alberto de Brito, s/n Jaguaribe Joo Pessoa Tel.: (0XX83) 241-5089
!

Pernambuco

Hospital Universitrio Oswaldo Cruz Isolamento Infantil Rua Arnbio Marques, 310 Recife Tel.: (0XX81) 421-1077
!

Piau

Hospital Infantil Lucdio Portela Rua Governador Raimundo Artur de Vasconcelos, 220 Sul Teresina Tel.: (0XX86) 221-3435
!

Rio Grande do Norte

Ambulatrio do Hospital de Pediatria/UFRN Avenida Cordeiro de Farias, s/n Petrpolis Natal REGIO SUDESTE
!

Esprito Santo

Hospital Infantil Nossa Senhora da Glria Avenida Alameda Meri Ubirajara, s/n Praia do Canto Vitria Tel.: (0XX27) 381-2394

132

P OFAE R
!

Minas Gerais

Centro de Sade Carlos Chagas Centro Geral de Pediatria Alameda Ezequiel Dias, 345 Belo Horizonte Tel.: (0XX31) 222-4448
!

Rio de Janeiro

Hospital Municipal Jesus Rua Oito de Dezembro, 717 Vila Isabel Rio de Janeiro Tel.: (0XX21) 569-4088
!

So Paulo

Centro de Referncia para Imunobiolgicos Especiais/UNIFESP Rua Loefgreen, 1998 Vila Clementino So Paulo Tel.: (0XX11) 576-4325 REGIO SUL
!

Paran

Centro de Referncia de Imunobiolgicos Rua Baro do Rio Branco, 465 Curitiba Tel.: (0XX41) 322-2299
!

Rio Grande do Sul

Hospital Sanatrio Partenon Rua Bento Gonalves, 3722 Partenon Porto Alegre Tel.: (0XX51) 336-5200
!

Santa Catarina

Hospital Joana de Gusmo Rua Rui Barbosa, s/n Agronomia Florianpolis Tel.: (0XX48) 228-900

133

Sade Coletiva

ANEXO II
Centros de Testagem e Aconselhamento (CTA) para testagem annima anti-HIV no Brasil
REGIO NORTE
! !

Acre e Rondnia - no dispunham de CTAs at o final de 2000 Amap

Secretaria Estadual de Sade Avenida FAB, 861 Centro Macap Tel.: (0XX96) 212-6161
!

Amazonas

Secretaria Municipal de Sade Avenida Padre Rafael, s/n Manacapuru Tel.: (0XX92) 361-1118
!

Par

Secretaria Municipal de Sade Travessa Padre Eutquio, 555 B Campina Belm Tel.: (0XX91) 241-7207
!

Roraima

Secretaria Estadual de Sade Avenida Ville Roy, 215 Centro Boa Vista Tel.: (0XX95) 224-3822
!

Tocantins

Secretaria Estadual de Sade Avenida Adeuvaldo de Morais, esquina com Rua Filadlfia Setor Urbanstico Tel.: (0XX63) 821-2011 REGIO CENTRO-OESTE
!

Distrito Federal

Secretaria Estadual de Sade Centro de Sade 08 COAS-EQS 514/15 Braslia Tel.: (0XX61) 245-2112
134

P OFAE R
!

Gois

Secretaria Estadual de Sade CS Juarez Barbosa Rua 04, 777 sala 57 Goinia Tel.: (0XX62) 2201414
!

Mato Grosso

Centro de Sade Pblica Rua Thogo Pereira da Silva, s/n, Bloco 3 Centro Cuiab Tel.: (0XX65) 321-6857
!

Mato Grosso do Sul

Secretaria Municipal de Sade Centro de Especialidades Mdicas Travessa Guia Lopes, 71 So Francisco Tel.: (0XX67) 724-5358 REGIO NORDESTE
!

Alagoas

Secretaria Estadual de Sade Hospital Universitrio da Universidade Federal de Alagoas BR 104, Km 14 Tabuleiro dos Martins Macei Tel.: (0XX82) 322-2344
!

Bahia

Secretaria Municipal de Sade Avenida Sete de Setembro, 2019 Corredor da Vitria, Centro Salvador Tel.: (0XX71) 336-5291
!

Cear

Secretaria Estadual de Sade/LACEN Avenida Baro Studart, 2405 Aldeota Fortaleza Tel.: (0XX82) 244-2120
!

Maranho

Secretaria Municipal de Sade Avenida So Sebastio, s/n, ANTL, So Luiz Tel.: (0XX98) 243-5651

135

Sade Coletiva
!

Paraba

Secretaria Municipal de Sade Avenida Rio Grande do Sul, 1295 Estados Joo Pessoa Tel.: (0XX83) 241-2145
!

Pernambuco

Secretaria Municipal de Sade Ptio de So Pedro, Casa 25 So Jos Recife Tel.: (0XX81) 224-5719
!

Piau

Secretaria Estadual de Sade Rua Elizeu Martins, 1272 Ed. Pedro Nolasco sala 201A/207A Teresina Tel.: (0XX86) 221-3594
!

Rio Grande do Norte

Centro de Ateno Sade da Mulher Rua Fonseca e Silva, 1129 Alecrim Natal Tel.: (0XX84) 211-7107
!

Sergipe

Secretaria Estadual de Sade Policlnica do 4o. Distrito Sanitrio Rua Bahia, s/n - Siqueira Campos - Aracaju Tel.: (0XX241-4820 REGIO SUDESTE
!

Esprito Santo

SES/UFES/HUCAM Avenida Marechal Campos, s/n Marupe Vitria Tel.: (0XX27) 335-7199
!

Minas Gerais

Secretaria Municipal de Sade Rua Joaquim Felcio, 141 Sagrada Famlia Belo Horizonte Tel.: (0XX31) 277-5757
!

Rio de Janeiro

Unidade de Testagem e Aconselhamento UTA Hospital Escola So Francisco de Assis Avenida Presidente Vargas, 2863 Praa Onze Centro Rio de Janeiro Tel.: (0XX21) 293-9443
136

P OFAE R
!

So Paulo

Centro de Orientao e Aconselhamento Henfil Rua Lbero Badar, 144 Centro So Paulo Tel.: (0XX11) 239-2224 REGIO SUL
!

Paran

Secretaria Municipal de Sade Centro de Espec. Baro do Rio Branco, 465 2o andar Corredor B Curitiba Tel.: (0XX41) 322-2299
!

Rio Grande do Sul

Secretaria Municipal de Sade e Meio Ambiente Avenida Joo Pessoa, 1327 Porto Alegre Tel.: (0XX51) 221-2413
!

Santa Catarina

Secretaria de Sade e Desenvolvimento Social Rua Heitor Blum, 521 Estreito Florianpolis Tel.: (0XX48) 248-2401

137

Sade Coletiva

ANEXO III
Carto da Criana

138

P OFAE R

139

Formato: 21 x 28 cm Tipologia: Garamond Papel: Alto Alvura 90g/m2(miolo) Carto supremo 250g/m2 (capa) Fotolitos, impresso e acabamento: Grafica e Editora Posigraf S/A - Rua Senador Accioly Filho, 500 Curitiba - PR CEP 81.310-000 Fone: 41 346-5451 e-mail posigraf@positivo.com.br Impresso junho/2002