Resoluo - RDC n 48, de 2 de junho de 2000 (*) A Diretoria Colegiada da Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria no uso da atribuio que

lhe confere o art. 11, inciso IV do Regulamento da ANVS aprovado pelo Decreto 3.029, de 16 de abril de 1999, em reunio realizada em 31 de maio de 2000, considerando o que estabelece a Portaria GM/MS n 2616 de 12/05/98, publicada no DOU de 13/05/98, para a Avaliao da Qualidade das Aes de Controle de Infeco Hospitalar; considerando a necessidade de implementar aes que venham contribuir para a melhoria da qualidade da assistncia saude; considerando que aes, sistematicamente desenvolvidas para reduzir ao mximo possvel a incidncia e a gravidade das infeces hospitalares, implicam na reduo de esforos, complicaes e recursos; considerando que compete Agncia Nacional de Vigilncia Sanitria prestar cooperao tcnica s Vigilncias Sanitrias Estaduais, Municipais e do Distrito Federal, a fim de orient-las para o exato cumprimento e aplicao das diretrizes estabelecidas pela legislao sanitria pertinente, adota a seguinte Resoluo de Diretoria Colegiada e eu, Diretor-Presidente, determino a sua publicao. Art. 1 Fica aprovado o Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar, anexo a esta Resoluo. Art. 2 Esta Resoluo de Diretoria Colegiada entra em vigor na data de sua publicao.

GONZALO VECINA NETO

ANEXO

ROTEIRO DE INSPEO DO PROGRAMA DE CONTROLE DE INFECO HOSPITALAR

OBJETIVO: Este Roteiro estabelece a sistemtica para a avaliao do cumprimento das aes do Programa de Controle de Infeco Hospitalar.

DEFINIES: Para efeito desta Resoluo so adotadas as seguintes definies:

Comisso de Controle de Infeco Hospitalar CCIH: grupo de profissionais da rea de sade, de nvel superior, formalmente designado para planejar, elaborar, implementar, manter e avaliar o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, adequado s caractersticas e necessidades da Unidade Hospitalar, constituda de membros consultores e executores. Controle de Infeco Hospitalar CIH: aes desenvolvidas visando a preveno e a reduo da incidncia de infeces hopitalares; Correlato: produto, aparelho ou acessrio no enquadrado nos conceitos de medicamentos, drogas, saneantes

domisanitrios e insumos farmacuticos. Infeco Hospitalar IH:. a infeco adquirida aps a admisso do paciente na Unidade Hospitalar e que se manifesta durante a internao ou aps a alta, quando puder ser relacionada com a internao ou procedimentos hospitalares; Membros Consultores so os responsveis pelo estabelecimento das diretrizes para o Programa de Controle de Infeco Hospitalar, representando os seguintes servios: mdicos, de enfermagem, de farmcia, de microbiologia e administrao. Membros Executores representam o Servio de Controle de Infeco Hospitalar e, portanto, so encarregados da execuo das aes programadas de controle de infeco hospitalar; Programa de Controle de Infeco Hospitalar PCIH: conjunto de aes desenvolvidas, deliberada e sistematicamente, para a mxima reduo possvel da incidncia e da gravidade das infeces hospitalares; Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares SVEIH: metodologia para identificao e avaliao sistemtica das causas de infeco hospitalar, em um grupo de pacientes submetidos a tratamento e ou procedimentos hospitalares, visando a preveno e a reduo da incidncia de infeco hospitalar. Unidade Hospitalar UH: estabelecimento de sade destinado a prestar assistncia populao na promoo da sade e na recuperao e reabilitao de doentes

INSPEES

1. As Unidades Hospitalares esto sujeitas inspees sanitrias para a avaliao da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar e atuao da CCIH. 2. Auditorias internas devem ser realizadas, periodicamente, pelas Unidades Hospitalares, atravs de protocolos especficos para verificar o cumprimento da legislao especfica que trata do Controle de Infeco Hospitalar. 3. As concluses das auditorias internas devem ser devidamente documentadas e arquivadas. 4. Com base nas concluses das inspees sanitrias e auditorias internas, devem ser estabelecidas as aes corretivas necessrias para o aprimoramento da qualidade das aes de Controle de Infeco Hospitalar. 5. As inspees sanitrias devem ser realizadas com base no Roteiro de Inspeo do Programa de Controle de Infeco Hospitalar. 6. Os critrios para a avaliao do cumprimento dos itens do Roteiro de Inspeo, visando a qualidade e segurana das aes de Controle de Infeco Hospitalar baseiam-se no risco potencial inerente a cada item. 6.1.Considera-se IMPRESCINDVEL (I) aquele item que pode influir em grau crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.2.Considera-se NECESSRIO (N) aquele item que pode influir em grau menos crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.3.Considera-se RECOMENDVEL (R) aquele item que pode influir em grau no crtico na qualidade e segurana do atendimento hospitalar. 6.4.Considera-se item INFORMATIVO (INF) aquele que oferece subsdios para melhor interpretao dos demais itens, sem afetar a qualidade e a segurana do atendimento hospitalar. 6.5. Os itens I, N e R devem ser respondidos com SIM ou NO.

6.6. Verificado o no cumprimento de um item I do Roteiro de Inspeo Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao imediata. 6.7. Verificado o no cumprimento de item N do Roteiro de Inspeo deve ser estabelecido um prazo para adequao, de acordo com a complexidade das aes corretivas que se fizerem necessrias. 6.8. Verificado o no cumprimento de item R do Roteiro de Inspeo, a Unidade Hospitalar deve ser orientada com vistas sua adequao. 6.9. So passveis de sanes, aplicadas pelo rgo de Vigilncia Sanitria competente, as infraes que derivam do no cumprimento dos itens qualificados como I e N no Roteiro de Inspeo, sem prejuzo das aes legais que possam corresponder em cada caso.

ROTEIRO DE INSPEO

A - Identificao da Unidade Hospitalar. a) Razo Social b) C.G.C. c) Nome fantasia d) Endereo

CEP______________________ Bairro ____________________ Municpio _________________ U.F.__________________________ Fone ( ) Fax ( ) E-MAIL: e) Tipo da Unidade Hospitalar ____________________ f) Nvel Nmero de leitos:______________

1- Primrio ( ) 2- Secundrio ( ) 3- Tercirio ( ) Representante Legal:______________________________________________ Responsvel Tcnico______________________________________________ CRM_________ Data de Preenchimento da Identificao da

Unidade Hospitalar: ___/____/_______. Tcnico Responsvel pelo preenchimento:____________________________________

B- Inspeo do Programa e da Comisso de Controle de Infeco Hospitalar (PCIH/CCIH). SIM I 1. I 2. N 3. Existe Regimento Interno desta CCIH? (anexar cpia) INF 4. Quais as reas de formao dos membros da CCIH? Indique o nmero de cada categoria: MDICOS:_______________________ ENFERMEIROS:__________________ FARMACUTICOS:_________________ ADMINISTRADOR:________________ OUTROS:________________________ ESPECIFICAR:____________________ SIM I 5. N 6. INF 6.1. Qual (is)? SIM NO Existe PCIH neste hospital? Existem manuais ou rotinas tcnico-operacionais visando a preveno e controle da Infeco Hospitalar? NO A CCIH est formalmente nomeada? Existe CCIH neste hospital? NO

1. DIARIAMENTE( ) 2. SEMANALMENTE( ) 3. OUTROS( ) ESPECIFICAR:_______________ INF 8.5. Queimados 1. DIARIAMENTE( ) 2. SEMANALMENTE( ) 3. OUTROS( ) ESPECIFICAR: INF 8.6. Hemato-oncolgicos 1. DIARIAMENTE( ) 2. SEMANALMENTE( ) 3. OUTROS( ) ESPECIFICAR:______________ INF 8.7. SIDA/AIDS 1. DIARIAMENTE( ) 2. SEMANALMENTE( ) 3. OUTROS( ) ESPECIFICAR:___________ INF 9 Qual a periodicidade de visitas dos membros executores da CCIH a outros setores 1. DIARIAMENTE( ) 2. SEMANALMENTE( )

3. OUTROS( ) ESPECIFICAR:_____________ SIM N 10. INF 10.1. Quais? NO SIM I 11. Existe Sistema de Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hospitalares? INF A Vigilncia Epidemiolgica das Infeces Hopitalares : 11.1. GERAL (todo hospital)( ) POR OBJETIVO( ) DIRIGIDA( ) EM QUAIS SERVIOS: SIM N 12. Existe coleta de dados sobre Infeco Hospitalar? INF 13. Qual o processo utilizado? BUSCA ATIVA? ( ) BUSCA PASSIVA (ficha de notificao/pronturio)?( ) BUSCA MISTA (busca ativa + busca passiva)?( ) SIM NO NO Existem programas de imunizao ativa em profissionais de sade em atividade de risco? NO

N 14. So levantados os indicadores de Infeco Hospitalar?

15. N 15.1. N 15.2. N 15.3.

Quais os indicadores utilizados no Controle de Infeco Hospitalar:

Taxa de Infeco Hospitalar?

Taxa de paciente com Infeco Hospitalar?

Taxas de Infeco Hospitalar por topografia? URINRIA:_______________________________ CIRRGICA:_____________________________ RESPIRATRIA:__________________________ CUTNEA:_______________________________ CORRENTE SANGUNEA___________________ OUTROS:________________________________ ESPECIFICAR:_________________________________ N

15.4. N 15.5.

Taxa de Infeco Hospitalar por procedimento?

Taxa de Infeco Hospitalar em cirurgia limpa? _________________________________________ R

15.6. INF

Coeficiente de sensibilidade/resistncia dos microorganismos aos antimicrobianos?

15.7.

Percentual de antimicrobianos em cirurgia nos ltimos doze meses: PROFILTICO____________% TERAPUTICO___________% NO USOU______________% N

15.8. INF 16.

Taxa de letalidade por infeco hospitalar

Qual a taxa de Infeco Hospitalar nos ltimos 12 meses? ____________________________ SIM N NO

17.

Existe avaliao e priorizao dos problemas com base nestes indicadores? N Os membros executores da CCIH realizam anlise do Sistema de Vigilncia Epidemiolgica, que permite a identificao de surto em tempo hbil para medidas de controle?

18.

R 19. Existem registros de acidentes por perfuro-cortantes em funcionrios? INF 19.1. Qual o nmero de ocorrncias nos ltimos seis meses? SIM N 19.2. A CCIH tem atuao/apoio ao funcionrio acidentado por prfurocortantes? I 20. utilizado coletor de urina fechado com vlvula anti-refluxo? I Existe EPI (Equipamento de Proteo NO

Individual) para realizao de procedimentos crticos? 21. N 21.1. O uso do EPI supervisionado pela CCIH? N 22. INF 23. O Servio de lavanderia : PRPRIO?( ) TERCEIRIZADO?( ) SIM N 23.1. A lavanderia hospitalar possui sistema de barreiras? I INF 24. 24.1 O hospital conta com laboratrio de microbiologia? O laboratrio de microbiologia : PRPRIO( ) TERCEIRIZADO( ) SIM N 25. R 26. R 27. So emitidos relatrios de sensibilidade/resistncia bacteriana para o corpo clnico e CCIH? Existe orientao mdica ou consulta aos infectologistas da CCIH na prescrio de antimicrobianos? A CCIH estabelece medidas de educao continuada da equipe mdica em relao prescrio de antimicrobianos? NO NO Existem recipientes diferenciados para desprezar os diversos tipos de resduos hospitalares?

R 28. So realizadas auditorias internas para avaliar o cumprimento do PCIH? R 29 Existem registros?

D- Concluso

SIM O PCIH est implementado? 1. Em caso afirmativo, informar: 1.1. TOTALMENTE( ) PARCIALMENTE( )

NO

SIM A documentao apresentada demonstra que a CCIH atuante? Os indicadores de Infeco Hospitalar so compatveis com a realidade hospitalar observada? H preocupao da CCIH na divulgao de seus dados? 4. H preocupao da CCIH com a capacitao tcnica dos proficionais que atuam no hospital? A partir dos resultados das auditorias internas foram

NO

2.

3.

5.

6.

implementadas aes corretivas objetivando a melhoria da qualidade dos servios? Foram evidenciadas alteraes nos indicadores de Controle de Infeco Hospitalar mediante a realizao de capacitao e treinamento contnuo? Est evidenciado o comprometimento e apoio da Direo para a implementao do PCIH?

7.

8.

9. Pessoas Contatadas:

10. Nome, N de Credencial e Assinatura dos Inspetores:

11. Data:

______________ (*)Republicada por ter sado com incorreo, do original, no DOn 108-E, de 6/6/2000, Seo ,1 pg. 27.

(Of. El. n 242/2000)