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Decimotercera Edicin Abril-Mayo 2011

PATOLOGA DUAL; NUEVOS RETOS DE LA SALUD MENTAL


CARLES RODRGUEZ DOMNGUEZ Psiclogo especialista en Psicologa Clnica. Especialista en Psicoterapia, (EFPA/COP) Especialista en Drogodependencias y Patologa Dual

ISSN 1989-3906

Contenido
DOCUMENTO BASE............................................................................................
Patologa dual; Nuevos retos de la Salud Mental

FICHA 1............................................................................................................
Modelo transterico de cambio de Prochaska y DiClemente: (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V., 1997) (Prochaska J. D., 1983)

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FICHA 2 .................................................................................................................................
Casos Clnicos

Documento base.
Patologa dual; Nuevos retos de la Salud Mental
DEFINICIN Y CONCEPTO El estudio del ser psquico requiere una psicologa explicativa, una psicologa comprensiva y una descripcin de la existencia (Jaspers, K.) Esta concepcin jasperiana viene a involucrar la necesidad de tener en cuenta al menos una vertiente cientfica para explicar y comprender los procesos psquicos y adems una visin del ser humano filosfica y antropolgica para la descripcin de la existencia. Es por ello que los clnicos tenemos que ir ms lejos, si cabe, en la tarea del psicodiagnstico del uso de manuales o protocolos, aun cuando estos resultan necesarios y de gran utilidad. Debemos siempre trabajar con el estudio del caso, pues aunque haya concordancias estadsticas, cada ser humano es nico e irrepetible. Hay muchos fenmenos que no pertenecen a la psicopatologa, sino a la propia ontologa de la existencia. La psicopatologa, ha evolucionado a lo largo de la historia al ritmo de los avances tecnolgicos, en un intento de descubrir pruebas fsicas objetivas dentro de un modelo que no ha dejado de ser, en cierto sentido una herencia del mecanicismo y el lamarckismo. A pesar de ello y, si bien la psicopatologa de tipo descriptivo no ha avanzado demasiado desde sus orgenes en el siglo XIX, se han puesto grandes expectativas en relacin a la gentica, la indagacin mediante neuroimgenes bajo la esperanza de mejorar los sufrimientos de los pacientes, pero que distan an mucho de ser concluyentes. O.M.S. Normalidad Ser difcil llegar a un acuerdo sobre qu es normal y qu es anormal. Podemos recurrir al concepto de normalidad de la O.M.S., al criterio de adaptacin psicosocial, al criterio de inimputabilidad en el uso profesional forense, al criterio de superioridad o inferioridad biolgica, o s se prefiere al criterio de normalidad estadstica. De todos ellos podremos extraer alguna conclusin. Pero debemos saber que son parciales. La normalidad estadstica hace referencia a la mayor frecuencia de casos en una poblacin dada, siendo anormal la infrecuencia medida segn la curva de Gauss en la cual se distribuyen la serie de valores hallados. No va a discriminar ni explicar en qu consiste tal normalidad o anormalidad. Tampoco clarifica cuales son los lmites, y quedan as sometidos a la arbitrariedad del investigador. Desde el punto de vista de la normalidad como adaptacin social, topamos numerosos conflictos de tipo religiosos, polticos o subjetivos que se apartan del grupo social de referencia. Desde un punto de vista de la inimputabilidad de un sujeto por criterios forenses, se le evaluar en funcin de la capacidad o incapacidad volitiva y cognitiva, para el anlisis de la eximente, atenuante o agravante de la imputacin por el hecho en tanto la capacidad jurdica y la responsabilidad de los actos del sujeto frente a la Ley. En este sentido se define este tipo de normalidad ante la existencia de problemas legales, y no para otros contextos diferentes. En psicopatologa, como en cada ciencia aplicada, se llevan a cabo dos ordenamientos diferentes, aunque en la prctica se realizan fundidos: 1. Un espacio especulativo dedicado a la reflexin de la definicin objetiva de los fenmenos que pertenecen al orden de los hechos, hallando una accin expresiva y cuantificadora. 2. Un tiempo operativo propuesto a la transformacin de los fenmenos, orientado por un juicio cualitativo, que pertenece al orden de los valores y que es subjetivo en el sentido antropocntrico. La primera operacin pertenece al campo de la ciencia objetiva, natural; la segunda es una eleccin subjetiva, o ms precisamente tica. Como se podr observar es quiz ms difcil determinar qu es normal, de qu es anormal. El comportamiento anormal es solo aquel que se desva de la norma de una cierta cultura, en un momento histrico dado. De forma convencional, se define como: Capacidad de funcionamiento autnomo y competente, con tendencia a adaptarse al entorno social de forma efectiva y eficiente, con sensacin subjetiva de satisfaccin y eficiencia y con capacidad de autorrealizacin para el logro de las potencialidades propias.

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En la actualidad est comnmente aceptado por la comunidad cientfica y profesional que los sntomas psicopatolgicos al menos, tienen dos elementos: a) biolgico, con alteracin en la esfera conductual, o conductual con afectacin a la esfera biolgica, y b) psicosocial concerniente a la interpretacin de tal alteracin bien provenga del observador, ya sea proveniente del propio paciente. La personalidad Se trata de una estructura constituida por todas las caractersticas cognoscitivas, afectivas, volitivas y fsicas de un sujeto tal y como se manifiesta a diferencia de otros. Comporta la caracterizacin o patrn habitual de la conducta de un sujeto cuyos componentes surgen de la interaccin de una compleja matriz biolgica, educacional y social. Por regla general es relativamente estable y predecible. Se han propuesto diferentes modelos tericos de la personalidad que llevan a diferentes dimensiones de la personalidad. El DSM IV TR, trata de soslayar esta dificultad de desacuerdo entre diferentes autores mediante un sistema categorial, aunque sea preferible un modelo dimensional. (American Psychiatric Association., 1994) Los rasgos de personalidad tienden a ser perdurables y persistentes en cuanto a sentimientos, pensamientos y acciones. Drogodependencia La drogodependencia ha sido ampliamente relacionada con el incremento de comportamientos generadores de problemas bio-psico-sociales. La Organizacin Mundial de la Salud, ha instado al consenso de expertos para definir las diversas formas de consumo usadas por los individuos. En este sentido, diferencia; Uso, hbito, abuso. En la conceptualizacin del Abuso hace distincin entre uso no aprobado legalmente, uso peligroso o conducta de riesgo y uso daino que implica una importante disminucin de la tolerancia, es decir, la necesidad del aumento de dosis acentuadamente progresivas de consumo para conseguir el efecto de intoxicacin apetecido. La abstinencia, quedar definida segn el DSM-IV, por un patrn desadaptativo de consumo de la sustancia que conlleva un deterioro o malestar clnicamente significativos, expresado por tres (o ms) de los tems siguientes en algn momento de un perodo continuado de 12 meses: Tolerancia, definida por cualquiera de los siguientes tems: Una necesidad de cantidades marcadamente crecientes de la sustancia para conseguir la intoxicacin o el efecto deseado, el efecto de las mismas cantidades de sustancia disminuye claramente con su consumo continuado. Abstinencia, definida por cualquiera de los siguientes tems: El sndrome de abstinencia caracterstico para la sustancia. Se toma la misma sustancia (o una similar) para aliviar o evitar los sntomas de abstinencia. La sustancia es tomada con frecuencia en cantidades mayores o durante un perodo ms largo de lo que inicialmente se pretenda. Existe un deseo persistente o esfuerzos infructuosos de controlar o interrumpir el consumo de la sustancia. Se emplea mucho tiempo en actividades relacionadas con la obtencin de la sustancia, en el consumo de la sustancia o en la recuperacin de los efectos de la sustancia. Reduccin de importantes actividades sociales, laborales o recreativas debido al consumo de la sustancia. Se contina tomando la sustancia a pesar de tener conciencia de problemas psicolgicos o fsicos recidivantes o persistentes, que parecen causados o exacerbados por el consumo de la sustancia a pesar de saber que provoca daos en la salud, las relaciones familiares, sociales y en la economa. (American Psychiatric Association., 1994) PATOLOGA DUAL En el rea especfica de las adicciones, desde los aos 90, el concepto de patologa dual, (Stowell, 1991) ha sido utilizado de forma general como referencia a la coexistencia de trastornos psicopatolgicos de los Ejes I y II, del DSMIV-TR1, vinculado con trastornos por uso de sustancias (TUS). Se han realizado diversos estudios epidemiolgicos, en los cuales se ha sugerido que cada uno de los trastornos mentales o trastornos de la personalidad (TM / TP) puede favorecer el desarrollo del otro (TUS). No obstante, en otros estudios prospectivos, una mnima proporcin de los TM / TP parece atribuible al uso de sustancias, en cambio, un importante conjunto de TUS ha sido considerado como consecuencia de diversos trastornos psicopatolgicos. (Frisher, 2005).
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(American Psychiatric Association., 1994)

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Se han propuesto varios modelos que pretenden dar explicacin del fenmeno de la patologa dual: A) Un modelo de enfermedad de la adiccin: Este considera la adiccin de forma autnoma y no la derivacin de otro trastorno. La particularidad cardinal de los trastornos adictivos reside en la falta de control sobre el uso de la sustancia y el desvelo por su obtencin, a pesar de las consecuencias adversas que resultan de su uso. Se cree que esta prdida de control se asienta en una base biolgica y gentica. Esta idea ostenta una oposicin al modelo psicoanaltico, que opina que la adiccin constituye el sntoma de una psicopatologa, de un conflicto psicolgico o de emociones inadmisibles profundas. B) Modelo Biopsicosocial: Que imagina la coexistencia de mltiples factores por lo que al uso de sustancias se refiere e incluye: Un predisposicin gentica que entra en interaccin con los factores psicolgicos, que a su vez interactan con los factores sociales y culturales. El factor gentico determinara la prdida de control, y establecera un elemento caracterstico del modelo de malestar de la adiccin. El aspecto psicolgico que comporta consumir para no afrontar sentimientos indeseados, refuerza la presuncin de la creencia de la automedicacin. Por la vertiente social y cultural, involucrara la disponibilidad de la sustancia por presin grupal, o la facilidad por eficacia social en funcin de cada segmento demogrfico. As el paradigma, -que resulta compatible con el abordaje integral de la patologa dual-, vendra a mostrar una pluralidad de pacientes con trastornos adictivos, muchos de los cuales presentan trastornos psiquitricos preexistentes, coexistentes o secundarios al uso de sustancias. Para este planteamiento los consumidores que abusan de sustancias no constituiran un colectivo homogneo, sino una serie de subgrupos diversos. En ellos encontraramos trastornos por uso de sustancias primarios, y trastornos por uso de sustancias secundarios a los trastornos psiquitricos. C) Teora de la Automedicacin: Sus defensores entienden que los efectos farmacolgicos especficos de las drogas de abuso son utilizados por personas dispuestas a la automedicacin como forma de tratar sus trastornos psicopatolgicos. El tipo de droga elegida cumple una funcin y se le atribuye un uso particularizado de una determinada sustancia con una especfica accin. Este punto de vista, se centra en el sujeto y no tiene en consideracin los aspectos genticos, biolgicos, culturales y sociales. (Casas, 2000). El modelo de la vulnerabilidad biolgica plantea la existencia de algn dficit neurobioqumico similar entre el trastorno mental y el consumo de sustancias (Extein, 1993) (Roncero C., 2.010). El modelo plantea que est involucrado el sistema de recompensa, localizado en el haz prosenceflico medial, rea tegmental ventral, el hipotlamo lateral y algunas reas de la corteza prefrontal. (Corominas, 2007). La hiptesis de la independencia entre los trastornos, se basa en la independencia biolgica entre el trastorno psiquitrico y el abuso de drogas. Las hiptesis pueden ser compatibles entre s y, probablemente la combinacin de varias de ellas podra dar cuenta de la elevada prevalencia de psicticos duales. (Roncero C., 2.010) Psicosis La psicosis es un trastorno mental mayor, de origen emocional u orgnico, que produce un deterioro de la capacidad de pensar, responder emocionalmente, recordar, comunicar, interpretar la realidad y comportarse. El sndrome ms caracterstico y estudiado es la esquizofrenia que, se trata de un cuadro clnico, tal como se concibe hoy da, comparte diversos sntomas con otros trastornos mentales, es decir, no es patognomnico, y por tanto dificulta la correcta definicin del trastorno. Segn el DSM-IV, histricamente, el trmino psictico ha sido definido de varias formas distintas, ninguna de las cuales ha sido universalmente aceptada. La definicin ms restrictiva del trmino psictico se refiere a las ideas delirantes y a las alucinaciones manifiestas, debiendo presentarse estas ltimas en ausencia de conciencia de su naturaleza patolgica. Una definicin algo menos restrictiva tambin incluira las alucinaciones manifiestas que son reconocidas como experiencias alucinatorias por el sujeto. An ms amplia es la definicin que incluye otros sntomas positivos de la esquizofrenia. (American Psychiatric Association., 1994) Trastorno de la personalidad A partir de la clasificacin multiaxial de los trastornos del DSM de 1980, los trastornos de la personalidad se incluyeron en el Eje II, para resaltar su diferencia respecto de los otros sndromes clnicos. Los rasgos de personalidad son pautas duraderas en la forma de percibir, relacionarse y pensar sobre s mismo o el ambiente, que se hacen patentes en amplio margen de contextos sociales y personales. Cuando se tornan mal adaptados, inflexibles de forma excesiva, cuando causan deterioro funcional o malestar significativo se configuran como un trastorno de la personalidad. Las

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definiciones incluyen generalmente: Inicio en la infancia o la adolescencia. Perseverancia en el tiempo. Comportamiento anmalo, a veces extravagante, en situaciones personales y/o sociales constituyen la peculiaridad ms apreciable. Sufrimiento personal y/o de problemas sociales, laborales o ambos a la vez. Quedan recogidos en tres clster: C) Paranoide, Esquizoide y Esquizotpico. B) Antisocial, Lmite, Histrinico y Narcisista. A) Evitativo, Dependiente y Obsesivo Compulsivo de la Personalidad. A partir de la publicacin del DSM-III, aumentan las investigaciones, en gran medida suscitadas por la elevada comorbilidad entre trastornos mentales, trastornos de la personalidad y trastornos por uso de sustancias. El Trastorno por Dficit de Atencin e Hiperactividad Segn el DSM IV, la particularidad principal del trastorno por dficit de atencin con hiperactividad es un patrn constante de desatencin y/o hiperactividad-impulsividad, que es ms frecuente y grave que el observado usualmente en sujetos de un nivel de desarrollo similar. Se trata de un trastorno de inicio en la infancia, en el cual algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o de desatencin causantes de problemas pueden haber aparecido antes de los 7 aos de edad. Que interfiere en la relacin familiar, social y escolar. (American Psychiatric Association., 1994). Ramos Quiroga y cols. (2009) indica que la prevalencia del TDAH, se sita en la poblacin general adulta entorno 1.2-7.3%. Las conductas adictivas (TUS) tienen relevancia la comorbilidad del TDAH. La comorbilidad TDAH y TUS destaca por las dificultades diagnsticas y teraputicas y el TDAH es un trastorno de inicio pronstico que puede significar su asociacin. (Ramos Quiroga, 2009). El anlisis de Quiroga y cols. (2009), concluye con la idea de que la presencia de un trastorno de conducta incrementa el riesgo de drogodependencias en los pacientes con TDAH. (Abramowitz, 2004). La importancia de la comorbilidad entre TDAH y TUS emana tanto por la permanente asociacin entre ambas patologas halladas en los estudios, cuanto por las consecuencias sociales y las dificultades clnicas que entraa dicha comorbilidad. (Ramos Quiroga, 2009). La presencia de una elevada comorbilidad asociada al TDAH, obliga a que el diagnstico del trastorno requiera de una minuciosa historia clnica tanto en la infancia como en la edad adulta. (Ramos Quiroga, 2009). Las neurociencias Los avances de las neurociencias han dejado evidencia de que la dependencia de sustancias txicas conlleva trastornos cerebrales, con las imgenes de la resonancia magntica (IRM) o la tomografa por emisin de positrones (PET) que suministra informacin sobre la actividad metablica de una determinada rea del cerebro. El rombencfalo contiene estructuras vitales para el mantenimiento de la vida, como los centros que controlan la respiracin y la vigilia. El mesencfalo es substancial en la comprensin de fenmenos de dependencia a txicos, pues en esta rea estn implicadas, la motivacin y el aprendizaje de los estmulos ambientales, y de reforzadores con consecuencias placenteras para la vida, la corteza cerebral prosenceflica viabiliza la capacidad del pensamiento abstracto y la planificacin. Las sustancias psicoactivas pueden simular los efectos de los neurotransmisores naturales del cerebro e interferir en la normal funcin de ste. (Utgs Nogus, 2005) EPIDEMIOLOGA Y PREVALENCIA La comorbilidad est, hoy da, ampliamente demostrada (Regier, 1990). Se confirm que ms del 47% de pacientes con diagnstico de esquizofrenia han presentado un diagnstico comorbido por TUS (Roncero C., 2.010). Importantes estudios epidemiolgicos realizados en EE.UU. (n=43.093) (ECA, 47% 2.010) como el National Comorbidity Survey (Kessler,1994), y posteriormente el NESARC confirman la significativa asociacin entre los TP y los TUS (Kessler, 2005). Desde el punto de vista de los trastornos de la personalidad existe un consenso general que considera el clster C como ms prevalente (Peris, 2.010)

CUADRO 1 MUESTRA PORCENTAJES DE COMORBILIDAD HALLADOS EN DIFERENTES ESTUDIOS


COMORBILIDAD Patologa Mental/TDAH Adultos con TDAH/ Trastornos comrbidos ALCOHOL / TDAH SUSTANCIAS ILEGALES / TDAH CANNABIS / TDAH COCANA / TDAH ESTIMULANTES / TDAH TABACO / TDAH TABACO / POBLACIN GENERAL % 60% 75% 32-53% 8-32% 67% 23% 18% 40% 26% ESTUDIOS (Roncero 2.010) (Barkley, 2002) (Biederman, 2.003) (Barkley, 2002) (Barkley, 2002) (Sullivan, 2001) (Sullivan, 2001) (Sullivan, 2001) (Jacob, 2007) (Jacob, 2007)

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Un reciente estudio ha analizado 837 casos correspondientes a 81 investigadores, seleccionados aleatoriamente, de la Comunidad de Madrid pone en evidencia que: El 53% de los pacientes cumplen los criterios diagnsticos de Patologa Dual. El 80% de los pacientes con PD eran varones. En los pacientes con PD los trastornos mentales ms frecuentes (MINI) son el Riesgo de Suicidio (41%) seguido de los Episodios (hipo)manacos(32%), Trastornos de Angustia (29%) y EDM (29%). El 71% de los pacientes con PD tenan algn trastorno de personalidad (PDQ4+). Los ms frecuentes son el Depresivo (25%), el Lmite (25%) y el Paranoide (24%). El 76% de los pacientes con patologa dual tienen 2 o ms trastornos mentales La cocana (63%), el alcohol (61%) y la marihuana (23%) son las sustancias ms habitualmente consumidas por los pacientes con PD. Un 55% de los pacientes consumen 2 o ms sustancias (Szerman, 2010). SINTOMATOLOGA Y GRAVEDAD Dependiendo del perfil psicopatolgico y el uso de la droga principal se han podido apreciar diferentes comportamientos: La comorbilidad esquizofrenia TUS, implica una mayor presencia de conductas impulsivas y agresivas (Bailey.I.G., 1997) (Roncero C., 2.010) Los pacientes alcohlicos con alta impulsividad, hiperactividad o con trastorno de personalidad del clster B utilizan con mayor frecuencia estrategias de evitacin ms desadaptativas, por cuanto la disminucin a lo largo del tratamiento de las estrategias de evitacin de tipo cognitivo, asociado a un mayor uso de estrategias de afrontamiento conductual predecira una menor problemtica en referencia a la recada en el consumo de drogas (Monras, 2010). Las personas con trastorno por uso de sustancias que padecen comorbilidad psiquitrica, con diagnsticos concurrentes con trastorno grave de la personalidad, muestran peores estrategias de afrontamiento (pensamiento negativo, distraccin, evitacin) que los auto cambiadores (Carballo Crespo, 2009) y, mayores dificultades en las relaciones interpersonales, tanto de adaptacin como de afrontamiento a los problemas (Millon, 1996). La evidencia clnica nos ha inducido a suponer la hiptesis de que los pacientes con trastornos por uso de sustancias con patologa dual diagnosticados en el eje I y eje II del DSM-4-TR, tienen mayor gravedad que aqullos otros que no han presentado diagnstico en los ejes I y/o II, y han demostrado una mayor tasa de recadas en el consumo de sustancias y una menor adherencia al tratamiento. Por otra parte, hay estudios que han evidenciado, que los sujetos que acuden a tratamiento tienen una mayor gravedad del trastorno adictivo que aquellos otros consumidores denominados auto-cambiadores (Carballo Crespo, 2009). Se ha considerado factible que la intolerancia de la mayora de los tratamientos en relacin al logro de la abstinencia, haya promovido una actitud punitiva haca los consumos aislados considerndolos como recadas, en lugar de formar parte del proceso teraputico. (Carballo Crespo, 2009) (Fernndez Hermida, 2007). La literatura cientfica en el campo de la recuperacin natural ha puesto de manifiesto que el apoyo y la presin familiar han sido un elemento influyente y decisivo en la puesta en marcha y el mantenimiento del cambio, tanto en pacientes tratados como en no tratados (Rumpf, 2002) (Carballo Crespo, 2009). No obstante, se ha mostrado evidencia de que la motivacin para el cambio es diferente: mientras que para los auto cambiadores, es decir, no tratados, es bsicamente intrnseca; salud y autocontrol, para los tratados es prioritariamente extrnseca; Presin del entorno familiar y social (Carballo Crespo, 2009). Percepcin y Motivacin; Percepcin del riesgo En un estudio de poblacin general en Castilla-La Mancha (n=3000) publicado en 2009 el 73% dicen consumir drogas por placer o experimentacin (Tabla n 1) (De Pedro Martin, 2.009) El anlisis factorial de este estudio evidencia la actitud de la poblacin general ante las drogas: a) Un primer grupo de individuos que plantea un pragmatismo desproblematizador, es decir que se asumen las drogas con normalidad, b) un segundo grupo
MOTIVACIONES PARA EL CONSUMO Porque me gusta Por pasar el rato Por, placer, por animarme Para calmar los nervios Por sentirme libre Por dormir mejor Para facilitarme la conversacin y el contacto social Por experimentar algo prohibido Por sentirme aceptado en el grupo de amigos Por enfermedad o dolor Tabla n 1 (De Pedro Martin, 2009) % SOBRE RESPUESTAS 50.4 23.0 22.4 4.5 3.2 2.7 2.2 1.5 1.2 1.1

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que lo percibe bajo una visin de tipo mtica y mstica para la superacin de problemas, c) la asuncin de un consumo normalizador, es decir, como un objeto de consumo cualquiera, como algo que hay que probar, d) una visin de una problemtica confabuladora, como sustancias muy peligrosas que no deben ni existir y, e) una evitabilidad supresora, es decir, que habra que poder evitarse a cualquier precio. (De Pedro Martin, 2.009). La percepcin del riesgo de los entrevistados en el estudio realizado en 2008, aument significativamente respecto del estudio anterior de 2004.2 Datos que muestran una cierta paradoja; S bien por una parte, se aprecia una percepcin normalizadora y comprensiva, por otro lado observamos que a pesar de tener una mejor percepcin del riesgo, ha aumentado el consumo y se da una banalizacin del mismo. Conviene en este momento poner de manifiesto respecto de la patologa dual, que la tasa de comorbilidad, nos advierte del elevado nmero consumidores superior al 40% con patologa dual. El Informe Mundial Sobre las Drogas 2010 de la UNODC se manifiesta una reorientacin hacia el consumo de nuevas drogas y hacia mercados nuevos. En los ltimos aos se ha reducido notablemente el consumo de cocana en E.E.U.U. () en cierta medida el problema se ha trasladado a la otra orilla del Atlntico: en el ltimo decenio se duplic en Europa el nmero de consumidores de cocana, pasando de 2 millones en 1998 a 4,1 millones en 2008. () La modificacin de la demanda ha provocado una modificacin de las rutas de trfico. (UNODC, 2010). Lo cual como fcilmente se puede comprender afecta de lleno a nuestro pas. LA ADHERENCIA AL TRATAMIENTO La adherencia y la alianza teraputica son dos componentes fundamentales para el tratamiento del paciente dual. En un estudio (n=217) de pacientes ingresados para desintoxicacin en la UDH del Servicio de Psiquiatra del Hospital Vall dHebron, evaluados mediante la SCID I y SCID II, mostr que el 36,40% presentan comorbilidad con TP, siendo 60,71% trastorno lmite de la personalidad. El estudio encontr en sus conclusiones que estos TP interfieren en la adherencia al tratamiento, con una importante referencia al abandono de tratamiento previa a la evaluacin psicolgica. (Roncero C., 2008) Basurte y cols. (2007) indican que existe una diferencia significativa entre adherencia y cumplimiento. El segundo trmino implica conseguir que el paciente siga las instrucciones del mdico. El Informe de la Organizacin Mundial de la Salud (OMS) del ao 2003 aclara que la diferencia principal es que la adherencia requiere del consentimiento del paciente en cuanto a las recomendaciones, por lo que es necesario que los pacientes colaboren activamente con los profesionales de la salud en sus propios cuidados (Organizacin Mundial de la Salud, 2003). Adems, dentro del cumplimiento existe lo que se conoce como cumplimiento parcial, de forma que se distingue entre los pacientes a los cumplidores como los que dejan de tomar menos del 25 % de la medicacin, los cumplidores parciales los que dejan de tomar entre el 25 y el 70 % de la medicacin y, finalmente, los no cumplidores que son los que dejan de tomar ms del 70 % de la medicacin. Para los trastornos psicticos, las cifras de no cumplimiento o cumplimiento parcial se acercan al 75-80 % (Vicens, 2005). Existen mltiples variables o factores que van a influir en el cumplimiento teraputico del paciente. stas se podran dividir en un primer nivel en variables individuales, variables relacionadas con los sntomas o la enfermedad, variables en las relaciones y apoyo social y variables del tratamiento y su entorno (Daley, 1999). Aunque en la mayora de los casos la causa principal pueda sealarse en alguna de estas variables, la realidad, como siempre, es ms compleja, interviniendo frecuentemente varias de ellas. (Basurte Villamor, 2007) LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS GENERA INTERFERENCIAS EN EL PROCESO DIAGNSTICO La exploracin psicopatolgica consta de dos elementos: 1. La anamnesis, que refiere el progreso de la psicopatologa presente en la actualidad as como los antecedentes, incluye informacin, familiograma y datos personales del paciente. 2. El anlisis del estado mental del paciente, consistente en la valoracin formal del pensamiento, el estado de nimo y el comportamiento del sujeto en el momento de la entrevista. sta la podemos estructurar tal como se muestra en la ilustracin 1.
2 Mejas, E., et al. (2000) La percepcin social de los problemas de drogas en Espaa. FAD. Mejas, E., et Al. La percepcin social de problemas de drogas en Espaa. 2004. FAD y Obra Social Caja-Madrid. (De Pedro Martin, 2.009)

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ILUSTRACIN 1

En la clnica de la patologa dual, el proceso diagnstico adquiere mayor complejidad porque el consumo de drogas produce una alteracin de la sintomatologa clnica de los trastornos primarios, en su curso progresivo, y adems puede enmascarar el diagnstico. (Weiss R.D., 1992) Se puede apreciar que concurren dificultades significativas para el establecimiento del diagnstico correcto. Con cierta frecuencia, en la clnica cotidiana hemos observado diferentes dictmenes en una misma persona. Influyen diversos factores a considerar, entre ellos: el contexto de la exploracin, dnde, cundo, con qu finalidad, en estado de intoxicacin o no, o el propio estigma de toxicmano. Carey construye un conjunto de consejos orientados a optimizar el proceso de diagnosis clnico: (Carey, 1997). A) Es preferible evaluar al paciente cuando est clnicamente estable. B) Que no est bajo efecto del/los txicos, ni en sndrome de abstinencia. Aqu podemos observar un primer problema; no es lo mismo evaluar en una Unidad de Desintoxicacin Hospitalaria, en la que el paciente est ingresado una media de 10-15 das, que realizar la evaluacin en una Comunidad Teraputica donde el paciente puede estar ingresado varios meses y realizar el proceso diagnstico a lo largo del tiempo, o en un C.A.S. dentro de un programa de tratamiento de tipo ambulatorio. C) La reticencia en las psicosis es un fenmeno muy frecuente y est relacionado a su vez con la motivacin que vara segn diferentes personalidades, como se ha visto ms arriba (Carballo Crespo, 2009). Es til el uso de la informacin proporcionada por el paciente, pero hay que aadir otras fuentes de investigacin serolgicas, urinoanliticas, informacin de terceros como profesionales que intervienen en el proceso teraputico y familiares. D) La informacin obtenida para ser contrastada, ha de ponerse en conocimiento, y con el consentimiento firmado del paciente, respetando en todo momento su intimidad personal. En otras palabras, se ha de respetar la confidencialidad de la informacin. En el supuesto de que el paciente haya distorsionado la informacin, conviene apreciar adecuadamente las razones y los componentes motivacionales; No es lo mismo evaluar en un Centro Penitenciario que en un recurso donde el sujeto est en libertad. E) En el proceso diagnstico, deberemos evitar el prejuicio y la etiqueta. Se ha de estimar el estado cognitivo de la persona. F) Usar la evaluacin Test- Re-Test en diferentes momentos del proceso.

FIGURA 1 ALGORITMO DE DIAGNOSTICO DIFERENCIAL DE TRASTORNOS (Roncero C., 2008) PSICTICOS CON Y SIN TRASTORNO POR USO DE SUSTANCIAS (TUS)

TABLA 2 EFECTOS DE LA DEPENDENCIA DE SUSTANCIAS EN LA CLNICA Y EVOLUCIN DE LA ESQUIZOFRENIA. (OCHOA E. S., 2010)

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Hemos de tener en cuenta que el diagnstico es un proceso dinmico, sincrnico y diacrnico. La figura 1, representa el algoritmo de diagnstico diferencial de trastornos psicticos con y sin trastorno por uso de sustancias (TUS). Fuente: (Ochoa, 2010) Los estudios de Ochoa y cols. (2010) han referido que el consumo de sustancias estimulantes y alucingenas pueden empeorar los sntomas positivos en pacientes esquizofrnicos (Dixon, 1999). Los pacientes esquizofrnicos consumidores de cannabis y/o cocana presentan una aparicin del cuadro clnico ms brusco, con sntomas positivos ms destacados, especialmente los del subtipo paranoide y la sintomatologa de tipo depresivo, con ms ingresos y alteraciones motoras. (Ochoa E. , 2000) (Arendt, 2007) (Arias, 1997) Respecto de los pacientes esquizofrnicos alcohlicos parecen distinguirse fundamentalmente por cambios de comportamiento con mayor nmero de conductas violentas y amenazadoras, y de tipo autolticas. La evolucin es de peor pronstico, con incremento de las recidivas, peor incumplimiento teraputico y mayor cantidad de enfermedades fsicas. (Cuadrado, 1997) (Ochoa E. S., 2010). En los pacientes con trastornos de estado de nimo o ansiedad consumidores de sustancias tambin complican su trastorno de base, con aumento de la cronicidad, el riesgo suicida y clara disminucin de la eficacia del tratamiento. Las sustancias depresoras incrementan los trastornos depresivos y la gravedad de las conductas, as como el riesgo de autolisis. (Cornelius, 1995) (Ochoa E. A., 1999) (Ochoa E. S., 2010). LA EVALUACIN PSICOMTRICA MS FRECUENTE USADA EN PATOLOGA DUAL La fase psicodiagnstica en la clnica de la patologa dual tropieza con diferentes escollos que exigirn del clnico una amplia y profunda evaluacin. Una primera disyuntiva radica en poder aclarar de qu tipo de trastorno se trata: psicosis o trastorno de la personalidad. En segundo lugar, averiguar s es primario respecto del TUS o consecuencia del TUS, cuestin de importancia diagnstica ya que habr de permitir el tipo de tratamiento adecuado y particularizado para el paciente. TABLA 3 Desde el punto de vista del TUS, hemos de conoTRASTORNOS PSICTICOS Y DEPENDENCIA DE COCANA. cer diversos aspectos: A) Historia de consumos o (OCHOA E. S., 2010) toxicolgica que comprende la edad de inicio en los consumos especficos de cada sustancia, el patrn de consumo determinando si se trata de abuso o de dependencia, as como su curso evolutivo. B) Un anlisis pormenorizado entre la correspondencia temporal del consumo con la del trastorno psicopatolgico, ya sea de personalidad, bien sea psictico, especialmente s es psictico. C) Analizar los antecedentes familiares de drogodependencia. D) Una valoracin de elementos de riesgo y de proteccin. E) Ubicar en qu fase del proceso de cambio (Prochaska J. D., 1992) est el paciente. Desde la perspectiva de la evaluacin psicopatolgica es ineludible la indagacin semitica o TABLA 4 sintomatolgica de: A) aspectos psicticos o del TRASTORNOS AFECTIVOS Y DEPENDENCIA DE COCANA. (OCHOA E. S., 2010) trastorno de la personalidad. En el caso de la psicosis, de los sntomas tanto positivos como negativos, la ideacin suicida y, la presencia o no de deterioro cognitivo. B) Dentro de la historia familiar analizar la existencia de antecedentes psiquitricos. C) Los factores desencadenantes y/o estresantes relativos a los momentos de aparicin de desestabilizaciones psicticas y la dinmica de estos en relacin con la persona, y D) Qu tipos de tratamientos anteriores tanto psicoteraputicos como psicofarmacolgicos recibi el paciente.

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Diversos protocolos de evaluacin diagnstica pueden ayudar al clnico en la tarea de diagnosis. A continuacin, sin ser exhaustiva, esta seccin trata de mostrar algunas de las herramientas ms comnmente usadas, que permiten la evaluacin mediante varias entrevistas. EuropASI Trata de valorar un ndice de gravedad de la adiccin, en su vertiente de validacin para poblacin europea. Se trata de una entrevista semiestructurada que recoge diferentes aspectos de la vida de la persona, en que subyace la idea de que de alguna forma han podido colaborar con la adiccin. (Bobes, 2007). EuropASI est estructurada en siete reas consideradas trascendentes para el individuo: a) salud fsica, b) empleo y soportes econmicos, c) alcohol, d) drogas, e) situacin jurdica legal, f) constelacin de relaciones familiares, y g) rea psicolgica. (Kokkevi, 1995) (McLellan, 1980) MINI (International Neuropsychiatric Interview). Se trata de una entrevista diagnstica estructurada, de duracin breve. Examina, para la localizacin y la orientacin diagnstica, los principales trastornos psiquitricos del Eje I del DSM-IV y la CIE-10. Se fracciona en mdulos, identificados con letras, cada uno correspondiente a una categora diagnstica. Al comienzo de cada mdulo (con excepcin del mdulo de trastornos psicticos) se presentan en un recuadro gris, una o varias preguntas filtro correspondientes a los principales criterios diagnsticos del trastorno. Al final de cada mdulo, una o varias casillas diagnsticas, permiten al clnico indicar si se cumplen los criterios diagnsticos. (Sheehan, 1998) ESCALA PANSS Fue desarrollada a partir de los tems del BPRS (Brief Psychiatric Rating Scale). Se trata de una entrevista semiestructurada de 30 40 minutos de duracin. La valoracin se centra en la semana anterior. Permite la observacin directa de la: percepcin, atencin, cognicin, afectividad, psicomotricidad, y la interaccin social. Permite la evaluacin de: A) Psicopatologa positiva: p 1 delirios, p 2 desorganizacin conceptual, p 3 componente alucinatorio, p 5 ideas de grandiosidad, p 6 suspicacia/perjuicio, y p 7 hostilidad. B) Psicopatologa negativa: n 1 embotamiento afectivo, n 2 retraimiento emocional, n 3 contacto pobre,
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TABLA I ESPECIFICACIONES INCLUIDAS EN COBERTURA DE LA SCID-VC: (FIRST, M.B., SPITZER. R.L., GIBBON, M., TANET, B.W., WILLIAMS, D.S.W., 1984) SCID I
Mdulo A: Episodios afectivos Episodio depresivo mayor Episodio manaco Episodio hipomanaco Trastorno distmico Trastorno del estado de nimo debido a enfermedad mdica Trastorno del estado de nimo inducido por sustancias Ideas delirantes Alucinaciones Conducta y lenguaje desorganizados Conducta catatnica Sntomas negativos Esquizofrenia Tipo paranoide Tipo catatnico Tipo desorganizado Tipo indiferenciado Tipo residual Trastorno esquizofreniforme Trastorno esquizoafectivo Trastorno delirante Trastorno psictico breve Trastorno psictico debido a enfermedad mdica Trastorno psictico inducido por sustancias Trastorno psictico no especificado Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno bipolar I bipolar II bipolar no especificado depresivo mayor depresivo no especificado

Mdulo B: Sntomas psicticos

Mdulo C: Trastornos psicticos

Mdulo C: Trastornos psicticos

Mdulo D: Trastornos del estado de nimo

Mdulo E: Trastornos relacionados con sustancias

Dependencia del alcohol Abuso de alcohol Dependencia de anfetamina Abuso de anfetamina Dependencia de Cannabis Abuso de Cannabis Dependencia de cocana Abuso de cocana Dependencia de alucingenos Abuso de alucingenos Dependencia de opiceos Abuso de opiceos Dependencia de fenciclidina Abuso de fenciclidina Dependencia de sedantes/hipnticos/ansiolticos Abuso de sedantes/hipnticos/ansiolticos Dependencia de otras sustancias (o desconocidas) Abuso de otras sustancias (o desconocidas) Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno Trastorno mdica Trastorno Trastorno Trastorno de angustia con agorafobia de angustia sin agorafobia obsesivo-compulsivo por estrs postraumtico de ansiedad debido a enfermedad de ansiedad inducido por sustancias de ansiedad no especificado adaptativo

Mdulo F: Ansiedad y otros trastornos

Entendemos por comportamiento cualquier accin, emocin, pensamiento, o reaccin psicofisiolgica del paciente.

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n 4 retraimiento social, n 5 dificultad del pensamiento abstracto, n 6 espontaneidad y fluidez verbal, n 7 pensamiento estereotipado. C) Psicopatologa de tipo general: p g 1 preocupacin somtica, p g 2 ansiedad, p g 3 sentimiento de culpa, p g 4 tensin motora, p g 5 manierismos y posturas, p g 6 depresin, p g 7 retardo motor, p g 8 falta de colaboracin, p g 9 contenido inusual del pensamiento, p g10 desorientacin, p g 11 atencin, p g 12 insight, p g 13 trastorno de la volicin, p g 14 control deficiente de los impulsos, p g15 preocupacin, p g16 evitacin social activa. Permite analizar la Esquizofrenia tipo I con predominio de sntomas positivos y tipo II con predomino de sntomas negativos o tambin cuadros mixtos. (Kay, 1987). SCID I y II (Structured Clinical Interview for DSM-IV). Tiene dos versiones, una para el mbito clnico y otra para la investigacin. La SCID I permite evaluar las patologas del Eje I, -especificadas en la tabla I.- del DSM-IV, y la SCID II para la evaluacin de los trastornos del Eje II. Cobertura de la SCID-II La SCID-II incluye los 10 trastornos de la personalidad del DSM-IV, as como el Trastorno de la personalidad no especificado, el Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad y el Trastorno depresivo de la personalidad, que se incluyen en el Apndice B del DSM-IV y que tambin pueden ser diagnosticados con la SCID-II. Generalmente, se utiliza la versin completa de la SCID-II; sin embargo, tambin es posible emplear slo aquellas secciones que se refieren a Trastornos de la personalidad que sean de especial inters para el clnico o el investigador. (First, M.B., Spitzer. R.L., Gibbon, M., Tanet, B.W., Williams, D.S.W., 1984) Estructura bsica La estructura bsica de la SCID-II es similar a la de la SCID para trastornos del Eje I. Elaborada a partir del formato de entrevista clnica habitual, comienza con una breve Revisin que caracteriza el comportamiento y las relaciones habituales del sujeto, proporcionando informacin sobre su capacidad de autorreflexin. La revisin de la SCID-II comienza con el enunciado siguiente: Ahora voy a hacerle unas preguntas sobre el tipo de persona que es Ud., es decir, cmo se ha sentido o se ha comportado Ud. en general . A este enunciado le sigue un cierto nmero de preguntas abiertas que pretenden evaluar caractersticas generales de la personalidad, del tipo Cmo se describira Ud. como persona? Qu tipo de cosas ha hecho Ud. que otras personas pueden haber considerado molestas o fastidiosas? Si pudiera cambiar de alguna manera su personalidad, en qu querra ser diferente?. Seguidamente, se consideran de forma sucesiva cada uno de los 10 trastornos de la personalidad especficos y las 2 categoras del apndice: Trastorno de la personalidad por evitacin, Trastorno de la personalidad por dependencia, Trastorno obsesivo-compulsivo de la personalidad, Trastorno pasivo-agresivo de la personalidad, Trastorno depresivo de la personalidad, Trastorno paranoide de la personalidad, Trastorno esquizotpico de la personalidad, Trastorno esquizoide de la personalidad, Trastorno histrinico de la personalidad, Trastorno narcisista de la personalidad, Trastorno lmite de la personalidad y Trastorno antisocial de la personalidad. El orden de los trastornos de la personalidad en la SCID-II difiere del de la clasificacin del DSM-IV a fin de facilitar una buena relacin con el sujeto, evitando comenzar con el grupo A de los raros (paranoides, esquizoides y esquizotpicos). Finalmente, se puede dar un diagnstico de Trastorno de la personalidad no especificado, para indicar aquellos casos en que las caractersticas de trastorno de la personalidad estn presentes sin que cumplan los criterios completos de ningn trastorno de la personalidad especfico, a pesar de causar un deterioro funcional significativo. Al igual que la SCID para trastornos del Eje I, la SCID-II consta de tres columnas: la de la izquierda contiene las preguntas de la entrevista, la central enumera los criterios diagnsticos del DSM-IV, y la de la derecha tiene por objetivo puntuar los tems. Cada criterio de trastorno de la personalidad se punta como ?, 1, 2 o 3. (First, M.B., Spitzer. R.L., Gibbon, M., Tanet, B.W., Williams, D.S.W., 1984). Se trata de una entrevista semiestructurada que pretende mejorar la fiabilidad diagnstica mediante la estandarizacin del proceso de evaluacin y aumentar la validez diagnstica correlacionndolos con los criterios del DSM-IV. Mantiene una bsqueda sistemtica de sntomas que de otra forma podran pasar inadvertidos. (First, M.B., Spitzer. R.L., Gibbon, M., Tanet, B.W., Williams, D.S.W., 1984). Si bien permite efectuar el diagnstico del trastorno primario o inducido por consumo de sustancias, tiene la desventaja de no proporcionar guas especficas para la valoracin de los criterios psicopatolgicos propuestos por el DSM-IV. (Roncero C., 2.010).

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PRISM (Psychiatric Research Interview for Substance and Mental Disorders for DSM-IV). Esta escala fue expresamente creada para el diagnstico de comorbilidad en sujetos consumidores de sustancias. (Hasin, 2006). En nuestro medio ha mostrado eficacia en cuanto a fiabilidad y validez en los diagnsticos que establece. (Torrens, 2004). La diferenciacin que instaura entre trastornos primarios e inducidos se fundamenta en la serie temporal de los sucesos y en la indagacin pormenorizada de los perodos de abstinencia. Considera trastorno primario cuando ste sucede durante un perodo de abstinencia, se inicia antes de un perodo de consumo de drogas o subsiste despus de un mes del cese de un consumo de txicos (Hasin, 2006) (Roncero C., 2.010) Otras escalas Existen diversos cuestionarios especficos para analizar el comportamiento de la persona adicta, que pueden ayudar al psiclogo clnico en la tarea diagnostica de este tipo de pacientes. Dada su amplitud, citaremos los instrumentos de evaluacin para los trastornos debidos al consumo de sustancias psicotrpicas alcohol y otras drogas, de uso frecuente: A) Test AUDIT (Development of Alcohol Use Disorders Identification Test). El AUDIT consta de 10 tems que investigan el consumo de alcohol del individuo, as como las complicaciones derivadas del mismo. Es un instrumento auto aplicado. B) OCDS Cuestionario sobre los Componentes Obsesivo-Compulsivos de la Bebida (Obsessive Compulsive Drinking Scale) Indaga el componente obsesivo, la preocupacin por la bebida y el componente compulsivo por el consumo. Consta de 14 tems que se agrupan en 2 subescalas: Componente obsesivo (tems 1 a 6). Componente compulsivo (tems 7 a 14). Cada pregunta tiene 5 posibles respuestas tipo Likert, que se puntan de 0-4. Es un instrumento auto aplicado. (Anton, 1995). C) EMCA, (Escala Multidimensional del Craving de Alcohol) Examina el deseo y la desinhibicin conductual, concebida como dficit de resistencia al consumo. (Guardia, 2004). D) CCSA, (Escala de Valoracin de la Gravedad Selectiva para la Cocana). Anlisis de la sintomatologa inicial de la abstinencia de cocana. (Kampman, 1998). E) CCQ, (Cuestionario de Craving de cocana. Tiene dos formas: (CCQ-now) referida al momento de la administracin de la prueba, y (CCQ- general) referido a los ltimos siete das. (Tiffany, 1993). F) OOWS/SOWS (Escala Objetiva y Subjetiva de Abstinencia de Opiceos) Valora la intensidad de la sintomatologa de la abstinencia a los opiceos. (Bradley, 1987). G) URICA (University of Rhode Island Change Assessment). La prueba intenta la comprobar y operativizar la fase motivacional, en que est el paciente, para ajustar la intervencin teraputica acorde con los planteamientos del modelo transterico de Prochaska y DiClemente. La prueba ha mostrado fiabilidad en pacientes esquizofrnicos graves con TUS. (Nidecker, 2008) (Roncero C., 2.010). H) Finalmente hacer mencin a la CAADID I y CAADID II. El inters por esta prueba radica en la identificacin y diagnstico de TDAH, tanto en la infancia como en la vida adulta. Desarrollada por Conners, C. K., Johnson, D.E., y Epstein, J. La primera parte investiga la historia vital, infancia, adolescencia, vida adulta, factores de riesgo, etc. La segunda parte se ocupa de los criterios diagnsticos. La prueba se ajusta al DSM-IV, y en su resultado discrimina grado de deterioro, diagnstico en la infancia, en la vida adulta, predominio del dficit de atencin, predominio de la hiperactividad/impulsividad, o predominio del tipo combinado. (Epstein, 1999) LOS MODELOS DE TRATAMIENTO DEL PACIENTE DUAL La Patologa Dual debe considerarse dentro de las patologas mentales graves (Ruggeri, 2000)y resistentes a los tratamientos convencionales siendo fundamental para la sanidad pblica y especifica de la salud mental, ya que incluye a un grupo de pacientes con una mala evolucin, una mala calidad de vida, una elevada morbilidad, mortalidad y un elevado consumo de recursos sanitarios y sociales (Asociacin Espaola de Patologa Dual, 2008). La tarea clnica del tratamiento de la comorbilidad entre TM/TUS ha puesto en evidencia significativas dificultades procedentes de sus especficas caractersticas, con marcada predisposicin a las recidivas y la cronicidad, as como de los modelos de conducta y relacin interpersonal habituales de los drogodependientes. La presencia de otra enfermedad psiquitrica comrbida obstaculiza el tratamiento del drogodependiente y establece un peor pronstico para ambos trastornos, principalmente en los casos en los que alguno de estos trastornos no es diagnosticado y tratado adecuadamente. (Ochoa E. A., 1999). El tratamiento ha de ser individualizado, contando con los recursos asistenciales disponibles y las expectativas del paciente sobre los distintos tratamientos farmacolgicos y psicoteraputicos. Los pacientes con diagnstico dual tienen dificultades para encontrar su lugar de tratamiento. Este tipo de pacientes con peor pronstico y difcil manejo teraputico precisan de un sistema asistencial integrado. Sin embargo, los dispositivos asistenciales actuales an estn

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lejos, en su mayor parte, de poder ofertar un abordaje eficaz del tratamiento de estos pacientes. (Ochoa E. S., 2010) (Ochoa E. , 2000) (Ochoa E. A., 1999) (Roncero C., 2.010). Por tanto, vemos que existe la necesidad de creacin de dispositivos de tratamiento especficos para pacientes duales, dado que los enfoques tradicionales parecen haber sido insuficientes (Drake, 2000). La carencia de recursos asistenciales especficos, ha marcado una tendencia haca un modelo integrado de tratamiento, (Green, 2003) con estrategias adaptadas a los pacientes duales. A ello hemos de sumar la dificultad que supone los incumplimientos en los tratamientos (Ascher-Svanum, 2006) (Roncero C., 2.010). A nivel nacional se han estudiado tres modelos: A/ Catalunya, con unidades especializadas en el tratamiento de sndromes agudos, de alta rotacin, de corta estancia e intervencin especfica y puntual. B/ Madrid, con la adaptacin de Centros de Asistencia Integral al drogodependiente de larga estancia en entorno social normalizado, y C/ Cantabria que opta por la asistencia integrada en una Comunidad Teraputica con fases del proceso, intervencin integral y media estancia. (Padrino Bonfiglio, 2003). Entendemos que el tratamiento del paciente con patologa dual, precisa de un tratamiento que se extiende a largo plazo, que contemple sus necesidades reales. En este sentido, se hace evidente la necesidad de un abordaje multidisciplinar especfico para el adecuado tratamiento de pacientes con patologa dual. En la actualidad no existen suficientes estudios que se hayan ocupado desde el punto de vista de un enfoque multidisciplinar; psiquitrico, psicolgico y social, que explique por ejemplo, las derivaciones de estos pacientes. La mayor parte de ellos se han vinculado a la Red de Salud Mental general, no obstante, la complejidad de sus necesidades son especficas y diferenciadas. En un estudio (n=95) que fueron atendidos por Trabajo Social (TS) en el CAS DHebron durante 2008, un 28,4% presentaron diagnstico dual. De 73 pacientes del programa de patologa dual el 30% requirieron intervencin del equipo de TS. Un 55% de los pacientes estuvieron vinculados con un servicio de Salud Mental. (Sol, 2009). En un estudio posterior (n=307) 2008-2009, el 21,4% del total de las derivaciones fueron realizadas con pacientes duales, siendo la mayor frecuencia a recursos teraputicos. (Rodrguez Martos, 2010). LA PROPUESTA DEL MODELO TRANSTERICO DE CAMBIO DE PROCHASKA Y DICLEMENTE (Prochaska J. D., 1983) (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V., 1997) El modelo transterico (Prochaska J. D., 1992) surgi a partir de la observacin de lo que acontece con los procesos de cambio en la psicoterapia, y posteriormente fue utilizado en diversas reas de la conducta de salud: ste modelo se puede emplear en una extensa jerarqua de conductas problema como la dieta, la estimulacin del ejercicio fsico, las conductas adictivas, alcohol, tabaco, uso de preservativo como profilaxis preventiva de infecciones contagiosas, manejo del estrs, etc. Fue planteado como un diseo explicativo general del cambio. Se fundamenta en la deduccin que los individuos recorren una serie de fases en su tentativa de cambiar un determinado comportamiento. Fases que pueden ser dinmicas o estables, es decir, pueden durar un tiempo considerable, pero siempre existe la posibilidad del cambio. Describe cinco fases que se dan en dicho proceso de cambio de conducta: pre-contemplacin, contemplacin, preparacin, accin y mantenimiento. Su eje estructural, se basa en los estadios de cambio, los procesos de cambio y las medidas de los resultados, las escalas de balance decisional y de tentacin. El cambio, segn este modelo, es un proceso cclico dentro de una dimensin temporal, en la cual suceden unos estadios, cada uno de ellos con sus propias caractersticas. La persona progresa o regresa a estadios posteriores o anteriores, en funcin de los avances o fallas de las destrezas utilizadas. Los procesos de cambio implican la transformacin de sentimientos, conocimientos y/o amistades (Prochaska J. V., 1997) Los estudios llevados a cabo por (Prochaska J. V., 1997), crearon un modelo integrador cuyo propsito ha sido la valoracin de la intencin del cambio de comportamiento del sujeto. Analizaron y describieron cmo las personas varan un proceder problemtico y logran nuevos procedimientos positivos. (Vase ficha 1). LAS TERAPIAS COGNITIVO CONDUCTUALES La terapia cognitiva es un tipo de psicoterapia que se basa en un modelo de los trastornos psicolgicos que defiende que la organizacin de la experiencia de las personas en trminos de significado afecta a sus sentimientos y a su conducta (Beck, 1967). Se relaciona a nivel terico con la psicologa cognitiva, que se ocupa del estudio de los procesos y estructuras mentales. Defiende tambin el mtodo cientfico de investigacin de resultados del tratamiento y un modelo de terapia basado en la cooperacin del paciente con su terapeuta que tiene como fin la comprobacin de los significados personales y subjetivos con la realidad, y el desarrollo de habilidades de resolucin de problemas.

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Este modelo parte de la existencia de una estrecha relacin entre el ambiente, la cognicin, el afecto, la conducta y la biologa. Destaca el papel de los procesos de pensamiento como factores que intervienen en los trastornos psicolgicos. Los componentes cognitivos se consideran esenciales para entender el funcionamiento normal y perturbado de las personas. Los otros dispositivos destacados interactan con el cognitivo mediante las estructuras de significados. El significado, es el argumento cardinal en las terapias cognitivas. Los significados hacen que los individuos relacionen sus estados de nimo, pensamientos y comportamientos. Con la expresin significado los psiclogos cognitivos se refieren al sentido de los sucesos de la vida para una persona. Estos significados dan sentido a la propia vida actual, los recuerdos, lo que se espera del futuro y como se consideran las personas a s mismas. Para Beck la terapia cognitiva Es un sistema de psicoterapia basado en una teora de la psicopatologa que mantiene que la percepcin y la estructura de las experiencias del individuo determinan sus sentimientos y conducta. (Beck, 1967). La Terapia Cognitivo conductual se ha utilizado en el tratamiento de la adiccin y en la sintomatologa psictica. Bajo el trmino general de tratamiento cognitivo-conductual se engloban una serie de tcnicas y estrategias de intervencin psicolgica, programas multimodales o multicomponentes, que incluyen el entrenamiento en habilidades de afrontamiento, el manejo de contingencias y la prevencin de recadas (Roncero C., 2.010) El manejo de contingencias con terapia farmacolgica ha demostrado ser eficaz (Dutra, 2008) en el tratamiento de psicticos duales, seguido de la TCC y prevencin de recadas (si bien esta ltima fue la que evidenci la mayor tasa de abstinencia pos tratamiento). (Roncero C., 2.010). Dentro de los llamados programas multicomponentes, el programa de reforzamiento comunitario ms terapia de incentivo para la adiccin a la cocana combina un paquete de entrenamiento en habilidades, prevencin de recadas y terapia familiar conductual con un mdulo de manejo de contingencias. Los pacientes reciben vales canjeables por determinados reforzadores si consiguen mantenerse abstinentes o cumplir otros objetivos prefijados. (Roncero C., 2.010) En pacientes dependientes de cocana, (Secades -Villa, 2007) incrementa las tasas de retencin en programas ambulatorios y reduce el consumo de cocana. En pacientes con esquizofrenia con dependencia de cocana, los programas con manejo de contingencias (reforzamiento monetario contingente a cada control negativo de orina) provocan la reduccin del consumo de cocana (Shaner, 1997). (Roncero C., 2.010). Intervenciones motivacionales La entrevista motivacional (EM) es un complemento que mejora la eficacia teraputica de las intervenciones cognitivo-conductuales en patologa dual (Swanson, 1999) (Miller, 2009) la desarrollaron como tratamiento especfico para las adicciones. La filosofa de la EM reside en la ausencia de confrontacin por parte del terapeuta, que desarrolla una serie de estrategias con el objetivo de favorecer el cambio. La terapia motivacional permite conocer en pacientes psicticos en qu fase del proceso del cambio se encuentra el paciente respecto a ambos trastornos mentales (que no siempre tienen por qu coincidir). (Roncero C., 2.010) Las terapias de tercera generacin Fundamentada en una aproximacin emprica y enfocada en los principios del aprendizaje, la tercera ola de terapias cognitivas y conductuales es particularmente sensible al contexto y a las funciones de los fenmenos psicolgicos, y no slo a la forma, enfatizando el uso de estrategias de cambio basadas en la experiencia y en el contexto adems de otras ms directas y didcticas. Estos tratamientos tienden a buscar la construccin de repertorios amplios, flexibles y efectivos en lugar de tender a la eliminacin de los problemas claramente definidos, resaltando cuestiones que son relevantes tanto para el clnico como para el cliente. La tercera ola reformula y sintetiza las generaciones previas de las terapia cognitivas y conductuales y las conduce hacia cuestiones, asuntos y dominios previa y principalmente dirigidos por otras tradiciones, a la espera de mejorar tanto la comprensin como los resultados. (Hayes, 2004 a). Entre las cuales citaremos, por su inters en patologa dual, a modo de ejemplo: La Terapia de Aceptacin y Compromiso, til en tratamiento de drogodependencias, la terapia de Conducta Dialctica, (Linehan, 1993 a.) til para pacientes con trastorno lmite de la personalidad y la Terapia Cognitiva Basada en Mindfulness para la depresin. (Scherer-Dickson, 2004). La aparicin en los ltimos aos de evidencias cientficas sobre las caractersticas clnicas, diagnstico, frmacos y modalidades de psicoterapias en los pacientes con diagnstico de trastorno psictico y TUS han supuesto un progreso y una optimizacin del cuidado de stos. Sin embargo, existen pocos estudios especficos y la mayora de los hallazgos son preliminares y estn pendientes de confirmacin. (Roncero C., 2.010)

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Los pacientes psicticos duales son un grupo de poblacin que presenta grandes dificultades para su estudio por mltiples motivos: las caractersticas de los propios pacientes, las dificultades diagnsticas y los problemas metodolgicos, ticos y logsticos para realizar estudios y ensayos clnicos aleatorizados (ya sean farmacolgicos o psicoteraputicos). (Roncero C., 2.010). Por eso, es difcil obtener evidencias cientficas de alta calidad. Tambin se debe conocer que la realizacin de estudios sobre psicoterapia y caracterizacin clnica en estos pacientes, por su propia naturaleza, no podrn tener un nivel de evidencia superior. (Roncero C., 2.010). La psicoterapia, es imprescindible en el tratamiento de la patologa dual que debe ser complementaria a la teraputica psicofarmacolgica. Dentro del dominio de la psicoterapia, parece adecuado el abordaje individual, grupal y familiar, aplicado a la fase particularizada del tratamiento, en que se encuentre el individuo. Grosso modo las fases pueden ser: a) desintoxicacin, b) deshabituacin y estabilizacin, fase en la cual es beneficioso el anlisis de la psicopatologa emergente. La psicoterapia en este perodo resulta primordial. Los objetivos bsicos del tratamiento son: favorecer la alianza teraputica, ayudar al cuestionamiento de esquemas de funcionamiento equivocados, favorecer el proceso de cambio mediante la confrontacin de las dificultades como el manejo de los sentimientos, la capacidad para inhibir y gestionar diversos conflictos familiares, sociales, o econmicos, favorecer el afrontamiento de las dificultades relacionadas con el sostenimiento de la abstinencia al consumo de drogas. ABREVIATURAS C.A.S. Centro de Atencin y Seguimiento de drogodependencias. DSM: Manual de Diagnstico y estadstico de los trastornos mentales. ECA: Epidemiologic Catchment Area. EDM: Episodio depresivo mayor. EM: Entrevista Motivacional. IRM: Imagen de Resonancia Magntica. MINI: International Neuropsychiatric Interview NESARC: National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions PD: Patologa Dual. PET: Tomografa por Emisin de Positrones. TCC: Terapia Cognitivo Conductual TM: Trastorno mental. TP: Trastorno de la personalidad. TS: Trabajo Social. TUS: Trastorno por uso de sustancias. UHD: Unidad hospitalaria de Desintoxicacin. SCID I y II: Entrevista clnica estructurada para los trastornos de los Ejes I y II del DSM-IV TRABAJOS CITADOS Abramowitz, C. K. (2004). The realtionship between childhood attention deficit hyperactivity disorder and conduct problems and adult psychopathy in male inmutes. Pers Individ Dif, 36 , 1031-1047. American Psychiatric Association. (1994). "Diagnostic and statistical manual of mental disorders" (4th ed.). Washington,D.C.: Toray Masson. Anton, R. M. (1995). The Obsessive Compulsive Drinking Scale: A self rated instrument for the quantification of thoughts about alcohol and drinking behavior. Alcohol Clin Exp Res 19, 92-99. Arendt, M. R.-J. (2007). Psychopathology among cannabis-dependent treatment seekers and association with later substance abuse treatment. Journal Substance Abuse Treatment; 32(2), 113-119. Arias, F. L. (1997). Comorbilidad psiquitrica en dependientes de opiceos en tratamiento con naltrexona. Adicciones; 9, 235-255. Ascher-Svanum, H. Z. (2006). A prospective study of risk factors for nonadherence wtih antipsychotic medication in the treatment of schizofrenia. J. Clinical Psychiatry. 67, 1114-23.

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Ficha 1.
Modelo transterico de cambio de Prochaska y DiClemente: (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V., 1997) (Prochaska J. D., 1983)
El cuadro 1, resume los procesos de cambio, los podemos subdividir cognitivos y conductuales (Garca Portilla, 2010). FASES DEL PROCESO DE CAMBIO Pre contemplacin Es la etapa en la cual no existe intencin de cambiar la conducta en el futuro previsible. Los individuos en esta etapa o bien no estn informados acerca de los efectos a largo plazo de su conducta actual, o estn desmoralizados acerca de su capacidad para cambiar. Tampoco desean pensar sobre de la posibilidad del cambio y pueden estar a la defensiva, esencialmente ante las presiones del entorno para cambiar. El rasgo esencial de esta fase es la resistencia a mostrarse de acuerdo o tratar de modificar un problema. Contemplacin Fase en la cual las personas son conscientes de la existencia del problema y estn pensando formalmente como solucionarlo, pero an no se da el compromiso para pasar a actuar el cambio. Los sujetos pueden persistir en esta fase ms de dos aos, aun sosteniendo la intencin del cambio. Las personas que suplen la accin por el pensamiento seran considerados como contempladores crnicos. Los contempladores son ambivalentes en relacin al cambio puesto que perciben como equivalentes los aspectos positivos y los aspectos negativos de la conducta a evitar. El eje medular de la contemplacin reside en la consideracin formal de la resolucin del problema. Preparacin La particularidad de esta fase reside en hacer pequeos cambios. Habitualmente los preparadores tienen un plan de accin o han hecho algunos cambios de conducta, pero no han logrado todava un criterio conductual preestablecido para alcanzar la etapa de accin, La preparacin adopta criterios de intencin y conducta, los sujetos tienen la intencin de tomar acciones en un futuro de corto plazo y/o han llevado a cabo acciones que no lograron la superacin en el perodo del ao anterior.
CUADRO 1 PROCESOS DE CAMBIO (Garca Portilla, 2010)

Accin En esta fase los individuos se implican activamente en la nueva conducta, habiendo sucedido cambios conductuales manifiestos en los ltimos 6 meses. Ahora cambian su conducta, rutinas o contexto con la intencin de superar sus dificultades, modificaciones que se reconocen y reciben apoyo del grupo social. Es la fase ms inestable (0 a 6 meses) y se corresponde con mayor riesgo de recada. Los componentes centrales de esta fase son la modificacin del comportamiento objetivo hasta un criterio preestablecido y con significativos palpables esfuerzos de cambio.

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Mantenimiento CUADRO 2 (Prochaska J. D., 1992) Fase en la que los sujetos sostienen el cambio en el tiempo. Es el perodo de cambio sostenido en el cual los individuos se ocupan en la prevencin de posibles recadas y tratan de consolidar los beneficios obtenidos durante la fase de accin. Los elementos centrales de esta fase son la estabilizacin del cambio conductual y la evitacin de recadas. En esta fase, puede diferir la perspectiva de comportamientos a prescindir y de conductas a adoptar. La eliminacin sera la ausencia incondicional de incitacin a involucrarse en el viejo proceder, con una elevada tasa de eficacia en la adquisicin de la conducta deseada. Pero en una variedad de cambios de comportamiento las recadas son la regla ms que la excepcin, se ha deducido de ello que las personas no progresan de forma lineal desde la primera etapa a la ltima, sino que lo habitual es que los sujetos regresen a etapas anteriores, de modo cclico, antes de alcanzar el mantenimiento, lo que pone de manifiesto que el patrn de cambio es circular y no lineal. Mediante la progresin por distintas fases la mayora de los sujetos recaen, y aunque algunas abandonen el intento de cambio, una gran mayora retomarn el ciclo de cambio en alguna etapa anterior. Una implicacin muy importante de esta forma de entender el cambio conductual, es la consideracin de que las recadas constituiran una instancia de aprendizaje y una preparacin de la persona para resolver mejor el sucesivo ensayo de cambio. Otra vertiente fundamental es que el nivel de cambio que puede esperarse tras una intervencin, viene (pre)determinado por la fase de cambio en que estaba el sujeto antes de esa intervencin. Por ello, los programas de tratamiento deberan tratar de forma individualizada a cada persona, y adecuar las intervenciones a la fase de cambio en que se encuentra cada cual. Este modelo postula dos grandes factores que influyen en el cambio conductual: a) el balance decisional y, b) La auto eficacia. El balance decisional hace referencia a la estimacin de coste y beneficio de un comportamiento, y deviene un elemento cardinal de la toma de decisiones y por consiguiente del proceso de cambio de la conducta. El otro elemento crtico en el cambio conductual, reside en la auto eficacia, la cual implica un juicio sobre las propias destrezas para ejecutar la conducta pretendida con la intencin de alcanzar ciertos resultados. (Prochaska J. D., 1983) (Prochaska J. D., 1992) (Prochaska J. V., 1997).

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Ficha 2.
Casos Clnicos
CASO N 1 La conviccin delirante de ser engaado por la pareja se denomina delirio celotpico. Suceda, o no tal engao en la realidad, suele manifestarse en sujetos descalificadores y violentos. En general la idea delirante carece de fundamento, pero a pesar de ello, acostumbran a hacer la vida imposible a la pareja. A veces acuden a un terapeuta presionados por la otra persona. Aun estando sosegados, persisten en la certeza de la idea del engao y conviven con ella durante mucho tiempo hasta otro episodio similar, que en ocasiones termina en el crimen. Siempre conviene realizar el diagnstico diferencial con el alcoholismo crnico y el abuso de sustancias, que son frecuentes. D.M. de 39 aos, dueo de una carpintera industrial. Es un sujeto altanero e insolente, con mirada esquiva. Acept acudir a una psicoterapia porque su cnyuge no poda ms y haba pedido la separacin. Desde haca tres aos fu percibiendo situaciones que lo inducan a la conviccin de que ella le erainfiel. Contrat a un detective para seguirla sin que ste pudiese probar nada, pero su conviccin continu. Llego a instalar micrfonos en la casa y en el telfono, grab las conversaciones telefnicas. Sin prueba alguna extraa conclusiones que avivaban la creencia de infidelidad. Tena agresiones verbales y a veces fsicas contra su mujer, hostigndola para que confesara ya. Cuestionaba las interacciones normales de ella: un saludo, un gesto, una mirada, la forma de hablar por telfono, la forma de vestirse, de sentarse, de cruzar las piernas, daba por segura la infidelidad. Acab por amenazarla de muerte y ella decidi separarse. Frente a la posibilidad de ser abandonado acept acudir a tratamiento. Ante el terapeuta acusaba a su esposa de infidelidad. J. tuvo que dejar la panadera donde trabajaba como dependienta, por culpa de los celos de D., que no aceptaba tomar ninguna medicacin, porque no tena conciencia de enfermedad, l deca que no estaba loco. Su hija se fu de casa porque ya no soportaba la situacin. Entrevistada la mujer por separado, manifest sentirse desesperada y escarnecida, declaraba sentirse amedrentada, dolida y con miedo por la persecucin de que era objeto. La historia toxicolgica de D.M. puso de manifiesto consumos de cannabis desde los 17 aos de edad hasta los 26, despus dej el consumo y actualmente estaba en remisin total permanente. Tuvo pocas de consumo de cocana: desde los 19 aos hasta los 34, consuma en los fines de semana, incrementando los mismos hasta llegar a un gramo diario, siempre esnifada. Llev a cabo un tratamiento para su adiccin que result efectivo, manteniendose abstinente y en remisin total en en el momento de la entrevista. Se practic urinoanlisis con resultados negativos. No hay consumo de alcohol. Una caracterstica habitual de los sujetos con trastorno delirante es la aparente normalidad de su comportamiento y de su aspecto cuando sus ideas delirantes no son cuestionadas o puestas en juego. En general, es ms fcil que est deteriorada la actividad social y conyugal que la intelectual y laboral. (American Psychiatric Association., 1994) Generalmente, la edad de inicio del trastorno delirante es a mediados de la edad adulta o algo despus, pero puede aparecer a una edad ms temprana. El tipo persecutorio es el subtipo ms frecuente. El curso es muy variable. El trastorno suele ser crnico, especialmente en el tipo persecutorio, aunque a menudo se producen oscilaciones en cuanto a la intensidad de las creencias delirantes. En otros casos puede haber largos perodos de remisin, seguidos de recadas. No obstante, tambin el trastorno puede remitir en unos pocos meses, a menudo sin recadas. Algunos datos sugieren que el tipo celotpico puede tener un mejor pronstico que el tipo persecutorio. (American Psychiatric Association., 1994) En este caso el diagnstico diferencial est claro y la comorbilidad resulta fcil de comprender. No es lo habitual, ya que los consumos de drogas suelen ser crnicos y recidivantes. CASO N 2 H.J. varn de 21 aos de edad. Fue derivado a una comunidad teraputica de Catalunya, desde la isla en que resida. Tena un tutor, porque sus padres eran invidentes. H. tena una hermana dos aos menor que l. En la C.T. permaneci ingresado durante ao y medio. No saba utilizar los cubiertos para comer, dorma sin sabanas, y requiri inicialmente un trabajo psicoeducativo en el cual pudiera aprender las cosas ms elementales. H. era consumidor de herona y cannabis. Diagnosticado de esquizofrenia paranoide severa, realiz cuatro intentos de autolisis. Acu-

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da a psicoterapia dos veces por semana, terapia grupal y trimestralmente, asisti la familia a entrevistas familiares. Tras el ingreso de ao y medio pas a residir en comunidad teraputica urbana, en la que segu acompandole en su proceso como psicoterapeuta. En la residencia urbana estuvo dos aos, en los que asista a psicoterapia de grupo, individual y, acuda a un centro de formacin profesional para disminuidos psquicos. La psiquiatra controlaba la medicacin. El paciente se mantuvo abstinente a todo tipo de drogas y cesaron los intentos de autolisis. Un trabajo sostenido durante ms de cinco aos, le permiti poder tomar la decisin de regresar a su isla, para encauzar su vida cerca de su familia. Llevamos a cabo la derivacin a un equipo profesional de la isla, donde continu su proceso personal ya en salud mental. Posteriormente, cuatro aos despus, se evalu la situacin mediante contacto telefnico y H. estaba contento con una pareja, un trabajo protegido, y en remisin completa de cualquier consumo de drogas. Aspecto confirmado por la psiquiatra que llevaba su seguimiento y que manifest que el paciente estaba estable en su tratamiento. CASO N 3 M. mujer de 31 aos de edad, consumidora de cocana, filloga de profesin, acudi a tratamiento tras un aborto, porque su pareja no quera tener el hijo. Despus del aborto M. llev a cabo un intento de autolisis cuando J.C. su pareja decidi abandonarla. Se trataba de una relacin con altibajos permanentes, continas discusiones y elevados consumos de cocana, cannabis y alcohol, generalmente en fines de semana. El diagnstico de M. se mostr compatible con un trastorno lmite de la personalidad. Entre los antecedentes destacables, la madre fue diagnosticada de F31.8, Trastorno bipolar tipo-II con cuadros delirantes de tipo celotpicos. Celos de la madre dirigidos contra la paciente. Consecuencia de ello, M. era maltratada fsica y psquicamente por su madre durante la mayor parte de su infancia. Por su parte J.C. fue diagnosticado como trastorno narcisista de la personalidad. El diagnstico toxicolgico de M. era de dependencia de la cocana, cannabis y abuso del alcohol. Respecto de J.C. present dependencia de la cocana, cannabis y abuso de ketamina. J.C. se neg a realizar tratamiento porque deca que l quera seguir consumiendo drogas. Que era ella la que tena un problema. J.C. Estaba en fase de pre-contemplacin. M. peda ayuda, estaba deprimida, se deriv a C.T. para desintoxicacin y deshabituacin. Acept el ingreso, porque afirmaba que as tambin podr cortar la relacin con su pareja, que consideraba muy negativa. Estas vietas de casos clnicos permiten entrever parte de las dificultades que se plantea en los casos de patologa dual. En este sentido de acuerdo con Carey (1989) los procesos teraputicos deberan llevarse a cabo por el mismo equipo profesional en un trabajo en red, que abarque distintos niveles asistenciales (Carey, Emerging treatment guidelines for mentally ill., 1989) (Roncero C., 2.010) 1. Identificar a los pacientes y sus necesidades, realizar una evaluacin cuidadosa del patrn de uso de sustancias y de las alteraciones psicopatolgicas que presenta el paciente. Posteriormente se debe organizar un plan individualizado de continuidad de cuidados y seguimiento a largo plazo, con sistemas rehabilitadores mltiples de ndole mdica, legal, vocacional y educacional. 2. Establecer un entorno seguro y de apoyo, libre de drogas, que favorezca la posibilidad de realizar anlisis de orina y sangre para detectar consumos. 3. Seguimiento continuado para detectar y tratar descompensaciones psicopatolgicas relacionadas con el consumo. 4. Tratamiento hospitalario cuando la psicopatologa sea predominante o exista riesgo de auto o heteroagresividad. 5. Adaptar las estrategias de tratamiento previas, tanto de la psicosis como de la adiccin, al paciente dual. Abstinencia como objetivo y no como prerrequisito para iniciar el tratamiento. Programa estructurado que rellene el vaco de la abstinencia a drogas. Tratamiento farmacolgico monitorizado para evitar abusos, especialmente con benzodiacepinas y anticolinrgicos. Tcnicas de afrontamiento, como entrenamiento en habilidades sociales, asertividad, relajacin y resolucin de problemas en terapia individual o grupal. Grupos psicoeducativos para pacientes y familiares. Posibilidad de grupos de autoayuda. (Carey, Emerging treatment guidelines for mentally ill., 1989) (Roncero C., 2.010)

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