Reeducacin sensorial

ARTCULOS
Junio 2005

Reeducacin Sensorial Compensatoria

Autores: Dr.Hugo R. Daniele, Jefe del Servicio de Manos del Hospital Espaol . Jefe del Servicio de Rehabilitacin de Manos y Miembro Superior de IREL. Baha Blanca. Argentina. TO Ledda Aguado, Terapista Ocupacional del Servicio de Rehabilitacin de Manos y Miembro Superior de IREL. Baha Blanca. Argentina. Reimpresiones: Dr. Hugo Daniele. Crdoba 229. (8000) Baha Blanca. Argentina. E-mail: hugoricardodaniele@gmail.com

Resumen Objetivo: Ante un caso de lesin de pulgar, con fractura de falange y prdida de tejidos blandos, se realiz una osteosntesis y cobertura del rea con un flap regional, dejndose para un segundo tiempo, la oportunidad de un injerto de nervio digital. Luego de cinco semanas de cicatrizacin, el paciente ingresa a rehabilitacin, para prepararlo para el segundo procedimiento quirrgico (injerto de nervio). Al realizar una evaluacin sensitiva encontramos con sorpresa, que haba recuperado toque mvil y constante, y que adems era capaz de reconocer los objetos del Test de Dellon . Este hallazgo casual hizo que pensramos en una probable compensacin sensorial desde el rea adyacente autonmica normal, lo cual de hecho, se transform en el fundamento de sta tcnica. Material y mtodos: Se realizaron 13 neurorrafias, y a todas ellas se les practic Reeducacin Compensatoria. Esta tcnica est basada en el mtodo original de reeducacin sensorial descripto por Dellon. Resultados: Segn se muestra en Tabla 1 los niveles ms altos fueron alcanzados en un mximo de 10 semanas, menos tiempo que en la serie de Dellon. Conclusiones: Hemos demostrado que este nuevo mtodo es efectivo, y que es comparable en sus resultados con otros programas universalmente aceptados y utilizados. La diferencia es que, con Reeducacin Sensorial Compensatoria, ahorramos mucho ms tiempo que con las otras tcnicas habituales de reeducacin sensorial.

Introduccin En 1999, tuve un caso de lesin de pulgar, con fractura de falange y prdida de tejidos blandos, que inclua ms o menos un rea de 3x2 cm. localizada en la zona radial lateral de la falange proximal y distal. Luego de realizar una osteosntesis y cubrir el rea con un flap regional, se dej para un segundo tiempo quirrgico la oportunidad de un injerto de nervio digital.

Luego del perodo apropiado de cicatrizacin (5 semanas), cuando el paciente comenz con rehabilitacin, para prepararlo para el segundo procedimiento quirrgico ( injerto de nervio), hicimos una evaluacin sensitiva y encontramos con sorpresa, que el paciente haba recuperado toque mvil y constante, y que adems era capaz de reconocer los objetos del Test de Dellon . Esto es increble !!( nos dijimos entre nosotros mismos).....qu haba pasado?.....cul es la razn de esto?....(nos preguntamos entre nosotros). Entonces comenzamos a revisar la bibliografa y encontramos algunos hechos que pudieron responder a nuestras preguntas. Este hallazgo casual hizo que pensramos en una probable compensacin sensorial desde el rea adyacente autonmica normal, lo cual de hecho, se transform en el fundamento de sta tcnica. Objetivo de ste trabajo, es demostrar la eficiencia de una nueva tcnica de reeducacin sensorial.....una modificacin del programa original de Dellon.

Material y mtodos Entre 1999 y 2001 , en nuestro Departamento de Rehabilitacin , 11 pacientes con neurorrafia previa , fueron tratados con Reeducacin Sensorial Compensatoria. La edad fue entre 15 y 45 aos. 8 pacientes fueron masculinos y 3 femeninos. Las lesiones fueron causadas por un corte limpio, sin desgarro de tejidos. Se realizaron 13 cirugas de nervio digital : 12 a nivel de MP palmar y 1 a nivel de la rama radial dorsal del nervio digital del ndice. Todos los pacientes despus de la ciruga, fueron protegidos con Frula durante 3-4 semanas. Cuando los pacientes comenzaron Rehabilitacin, todos ellos fueron evaluados con los tests de Dolor y Temperatura, Vibracin, 2PDE, 2PDM, Moberg (picking up) y Test de Dellon (reconocimiento de objetos). El programa de Reeducacin Sensorial Compensatoria, est basada en los siguientes pasos: 1-Cmo hacerlo? .. 2- Cundo hacerlo?.....3- Dnde hacerlo?....4- Cmo registrarlo?... 1-Nosotros usamos el mtodo original descripto por Dellon, es decir, Reeducacin Temprana y Tarda. Agregamos como Pegge Carter , reconocimiento de objetos escondidos en porotos. El siguiente estmulo es el uso de letras de plstico (2 por 2 cm.), y finalmente estimulamos al paciente en el reconocimiento del test de Porter . En nuestro Servicio de Rehabilitacin de Manos, todos colaboramos en la Reeducacin Sensorial: el kinesilogo realiza termoterapia, magnetoterapia, hidroterapia, ROM, etc. La Terapista Ocupacional practica el Programa de Reeducacin. El paciente tiene que asistir todos los das, de lunes a viernes. La evolucin es registrada cada dos semanas. El Cirujano ve al paciente una vez por semana, reforzando y estimulando el Programa de Reeducacin. El paciente tiene que practicar todos los das en la casa, sesiones cortas cada 4-5 horas. 2- Nosotros no esperamos hasta que los 30 cps y Toque mvil hayan retornado a un rea (como el mtodo original de Dellon). Empezamos la reeducacin el primer da post operatorio.

3- Se le pide al paciente que dibuje el rea anestsica en su propio dedo. Supongamos que l dibuja un rea rectangular: le enseamos que tome un lpiz con extremo de goma y lo deslice de arriba abajo o de lado a lado, justo en la lnea de dibujo, en cada lado del rectngulo ( proximal, distal, derecha, izquierda). Ambas submodalidades de Toque (Mvil y Esttico), son reeducados diariamente. Se reeduca Toque mvil, deslizando la goma del lpiz sobre la lnea a reeducar, tres veces con ojos abiertos (apoyo visual), tres veces con ojos cerrados (sin apoyo visual) y as alternadamente durante un minuto cada lado del rea anestsica, repitiendo la secuencia 4-5 veces al da. Toque constante se reeduca de igual manera, excepto que en vez de deslizar el lpiz, se hace maniobra de toque. Cuando el paciente percibe bien el Toque Mvil, entonces, l desplaza "la lnea de dibujo" 1 mm. o ms hacia adentro del rea anestsica, y comienza nuevamente a trabajar con el lpiz. Tambin repite la misma secuencia para el Toque Constante. Cuando la educacin del Toque Mvil y Constante ha alcanzado el centro del rea reeducada, ponemos al paciente en la Fase de Reeducacin Tarda (segn Dellon). 4- Adems de usar hojas de registro para evaluar Dolor, Temperatura, 2PDM y PDE , Moberg y Dellon , hemos designado una hoja de registro especfica, que es til para tener una idea clara y rpida de la evolucin del Programa de Reeducacin ( ver figura 1). Resultados Hay pocos estudios que muestran resultados de Reeducacin Sensorial. Todos ellos muestran que los pacientes que estuvieron bajo un programa formal de Reeducacin Sensorial, alcanzaron un resultado final mejor, en menos tiempo que aquellos que no fueron reeducados. 1-2 De hecho, el ms popular y reconocido autor, que mostr resultados despus de neurorrafias, es precisamente Lee Dellon, quien us la clasificacin mdica britnica, reportando que en su serie de reparaciones de nervios digitales de adultos, 6% recuper hasta S3, 12% hasta S3+ y 82% hasta S4, alrededor de los 2 aos despus de la reparacin del nervio. 3 En nuestra serie personal, con Reeducacin Sensorial Compensatoria adems del 2PDE, otros tests para evaluar la sensacin funcional fueron usados. Segn se muestra en Tabla 1 los niveles ms altos fueron alcanzados en un mximo de 10 semanas, menos tiempo que en la serie de Dellon. En Tabla 2, tomando en cuenta la clasificacin britnica es posible comparar los resultados de nuestra serie con los de Dellon.

Discusin Todos sabemos que luego de una neurorrafia, se produce distalmente una desconexion entre la corteza y los receptores de la piel, con la consecuente interrupcin de la informacin sensitiva. Esta interrupcin puede ser temporaria o permanente y parcial o total. Es temporaria y parcial porque: 1) Depende del tiempo necesario para que se produzca el "reingrow" del nervio proximal dentro del eje distal. 2) Depende de una satisfactoria re inervacin de los corpsculos sensoriales. 3) Depende de una especfica reconexin, es decir, que cada axn debe encontrar a su "socio receptor", y no cualquier otro receptor. 4) Depende de la maduracin del receptor reinervado. 4

Es permanente cuando no se satisfacen ninguna o algunas de las condiciones previas. Todo ste proceso lleva en muchos casos a una falta de recuperacin sensitiva, con la consiguiente frustracin para el paciente, el Rehabilitador y el Mdico. Como se explic antes, nosotros tuvimos un caso de traumatismo de pulgar, con fractura sea y prdida de tejidos blandos (incluyendo una porcin de nervio digital), que haba recuperado espontneamente dos puntos de discriminacin prximo a valores normales. Este hallazgo casual, nos estimul a revisar la bibliografa, lo cual nos permiti encontrar algunas respuestas: 1- Dellon opina, que la evaluacin de la injuria de un nervio digital aislado es dificultosa porque hay un entrecruzamiento en la punta de los dedos, y que no hay duda clnicamente de que tal entrecruzamiento existe. Poppen tiene el mismo pensamiento. 5 2- Garrett, escribi que hay otro mecanismo para restaurar la inervacin en msculos denervados parcialmente. En vez de esperar el re- crecimiento desde los muones proximales, los axones intactos pueden emitir brotes y formar sinapsis con fibras denervadas. 6 3- Terzis y Michelow, han escrito que el campo receptivo de una fibra individual, puede ser bastante amplio y entrecruzarse con el de otra fibra, y con tal entrecruzamiento, el sistema es menos vulnerable si una fibra aferente es injuriada, dado que la sensibilidad ser provista por una fibra adyacente. Ellos tambin establecieron que nervios adyacentes intactos emiten brotes dentro de regiones denervadas. 7 Luego de revisar la bibliografa, tuvimos la siguiente idea: por qu no reeducar un rea afectada, teniendo como base anatmica la inervacin que puede recibir desde una zona autonmica vecina?.....As es que, comenzamos a practicar reeducacin sensorial en forma "centrpeta", desde zonas autonmicas adyacentes normales. Esta idea se transform en el tiempo en lo que nosotros llamamos ahora Programa de Reeducacin Sensorial Compensatoria. Por qu ste mtodo funciona bien?...... porque es estimulado el crecimiento de brotes de nervios adyacentes intactos?...... porque es activada la respuesta aferente desde la periferia de campos receptivos adyacentes?....... porque es "despertado" el entrecruzamiento de nervios digitales? Nosotros no sabemos exactamente por qu. Nosotros solo sabemos que ste mtodo de Reeducacin Sensorial es comparable en sus resultados con otros programas. La diferencia es que, con Reeducacin Sensorial Compensatoria, ahorramos tiempo.

Bibliografa
1. Dellon AL. Re-education of Sensation. In: Evaluation of Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981: 203-244 2. Carter-Wilson M. Sensory Re-education. In: Richard H. Gelberman ed. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1991: 827-841 3. Dellon AL. Re-education of Sensation. In: Evaluation of Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981: 230 4. Callahan AD. Methods of compensation and reeducation for sensory dysfunction. In:Hunter, Schneider, Mackin, Callahan editors. Rehabilitation of the hand. Third edition. The C.V. Mosby Company; 1990:611-21 5. Dellon AL. Vibratory Sense and the Tuning Fork. In: Evaluation of Sensibility and re-education of Sensation in the Hand. Baltimore: Williams & Wilkins; 1981: 141-165 6. Garrett WE. The Neuromuscular Junction. In: Richard H. Gelberman ed. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1991: 73-83 7. Terzis JK, Michelow BJ. Sensory Receptors. In: Richard H. Gelberman ed. Operative Nerve Repair and Reconstruction. Philadelphia: J.B. Lippincott Company;1991:85-105

Figura 1

Tabla 1
Moberg Dellon test

Paciente

Nivel injuria

Edad

Tiempo Tiempo Postoper. Rhbilitat.

Final

Dolor

Temp

2PDM

2PDE

MP palmar radial anular

39

3 semanas

5 semanas

si

si

normal

MP palmar radial ndice

20

3 semanas

7 semanas

si

si

normal

MP palmar radial pulgar

22

3 semanas

4 semanas

si

si

normal

MP palmar radial meique

45

3 semanas

7 semanas

si

si

i6

50 %

MP palmar cubita ndice Rama dorsal radial ndice MP palmar radial pulgar

25

3 semanas

5 semanas

sI

sI

normal

28

3 semanas

5 semanas

si

si

No hecho

21

4 semanas

4 semanas

si

si

normal

8a

MP palmar cubital medio

40

4 semanas

7 semanas

si

si

normal

8b

MP palmar radial anular

si

si

normal

8c

MP palmar cubital anular

si

si

normal

MP palmar cubital pulgar

26

4 semanas

4 semanas

si

si

normal

10

MP palmar cubital ndice

37

4 semanas

4 semanas

si

si

normal

11

MP palmar cubital pulgar

35

4 semanas

6 semanas

si

si

50 %

Referencias Tabla 1 Tiempo Postoperatorio: Tiempo entre fecha de ciruga y primer da de Rehabilitacin Tiempo Rehabilitacin: Tiempo entre el primer da y ultimo de Rehabilitacin. Final: El paciente termina la rehabilitacion porque a) se considera satisfecho con el resultado alcanzado o b) abandona el tratamiento.

 Dolor y Temperatura: Todos los pacientes recuperaron la sensacin en trminos de sensibilidad protectiva til. Tests de Moberg-Dellon: Picking up y reconocimiento de objetos. Tambin hacemos reconocimiento de objetos con dedos inervados por cubital con el test de Dellon modificado por nosotros.

Tabla 2