Carrera de Fonoaudiologa Facultad de Medicina Campus San Felipe

Caso Clnico: Disfona disfuncional

Practicante: Luca Bustamante H. Supervisor (a): Joselyn Sols A. Fecha de entrega: 20 de abril de 2011

INDICE

Temario I.

Introduccin

Pgina 3 4

... II. Marco terico ... 1. Evaluacin vocal .. 2. Aspectos generales sobre la disfona 3. Clasificacin de las disfonas.. 4. Disfona disfuncional 5. Reeducacin vocal en disfonas disfuncionales. III.Presentacin del caso IV.Conclusiones V. Bibliografa

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INTRODUCCIN

En la escala de desarrollo filogentico de la laringe una de las funciones ms recientes es la de fonacin. La capacidad emitir voz con el fin de comunicar deseos, ideas y pensamientos es una funcin netamente humana. Es por ello que la voz se convierte en una herramienta primordial para el desarrollo del lenguaje y la efectividad comunicativa. Siendo la voz este soporte fsico, cualquier alteracin en ella traer como consecuencia una comunicacin ineficiente y el individuo estar sometido a un sobreesfuerzo vocal reiterado. A partir de esto adquiere gran importancia la intervencin

fonoaudiolgica de la voz en cuanto a profilaxis, evaluacin, diagnstico y tratamiento de las posibles alteraciones vocales. Para el ejercicio de la fonoaudiologa es necesario desarrollar habilidades y conocimientos especficos sobre fisiologa y fisiopatologa de la produccin vocal, es decir, como es el comportamiento normal y adecuado de la voz y como el patrn fonatorio de sta pudiese llegar a afectarse, dando como resultado una disfona o alteracin vocal. La disfona se define como una alteracin de la calidad de la voz ya sea en aspectos de tono, timbre e intensidad. La causa de esta alteracin da origen a distintos tipos de patologa vocal, algunas meramente funcionales, otras funcionales con alteracin anatmica y por ltimo alteraciones orgnicas. En cuanto a la deteccin de la alteracin vocal, el trabajo interdisciplinario entre ORL, fonoaudilogo y psiclogo es sumamente importante para diagnosticar correctamente el trastorno vocal y cul es su causa. A partir de esto se podr tener un conocimiento acabo de las dificultades presentes en la voz del paciente y se orientar un enfoque teraputico adecuado para luego comenzar con un plan de reeducacin vocal en caso de ser necesario.

A raz de todo lo anteriormente expuesto, es que en el siguiente informe se presentar una revisin bibliogrfica respecto a la disfona, sus causas y en particular las disfonas funcionales y su reeducacin vocal. Posteriormente se presentar un caso clnico donde se detallarn los aspectos a tratar en un plan de tratamiento con el fin de hacer una exposicin terico-prctica del quehacer fonoaudiolgico en los trastornos vocales, especficamente en un caso de disfona funcional (sin lesin larngea) o disfuncional simple.

MARCO TERICO
1. EVALUACIN VOCAL La integracin de los diferentes niveles de anlisis y profesionales en el proceso evaluativo resulta de gran importancia para obtener un conocimiento acabado de la situacin vocal del paciente. As, se establecer un buen diagnstico y orientar correctamente la terapia fonoaudiolgica en cuanto a la seleccin correcta de los contenidos, objetivos y procedimientos empleados. El proceso diagnstico de la voz se realiza a partir de los datos

obtenidos en pruebas especficas y generales. Las pruebas generales son procedimientos para la recoleccin de informacin a travs de una entrevista inicial (anamnesis) respecto a la evolucin de la disfona, sntomas subjetivos, factores favorecedores y desencadenantes, etc. Las pruebas especficas son aquellas que intentan evaluar concretamente la voz a travs de tres ejes trascendentales: evaluacin perceptivo-acstica, antomo-funcional y fontica acstica. I. Entrevista inicial La entrevista inicial o anamnesis debe recabar informacin sobre

todas las variables consideradas de riesgo para la aparicin de la disfona y tratar de orientar cual ha sido la causa del trastorno vocal. Segn Casado (2002) las preguntas se deben agrupar en los siguientes campos:

Bienestar vocal: sensacin subjetiva de sentirse conforme con la propia voz. El bienestar vocal averigua si las molestias son recientes o son de larga data. El comienzo y la duracin del trastorno entrega importante informacin sobre el origen del problema. Asimismo, el bienestar vocal da indicios sobre en qu situacin y momentos del da el paciente encuentra mayores dificultades con su voz.

Ronquera y fatiga vocal: ronquera es el timbre agravado y algo desagradable que la persona disfnica emite. Lo importante es conocer cuando y en qu grado nota el paciente que su voz tiene estas caractersticas. El concepto de ronquera se vincula al de fatiga vocal, pues la ronquera desciende el tono y la intensidad que trae como consecuencia conductas que fatigan la voz.

Tensin

muscular:

las

disfonas

se

acompaan

con

signos

subjetivos de tener algo en la garganta, sensacin de constriccin a nivel de cuello y garganta, asociados al sobreesfuerzo fonatorio. Extensin vocal: hace referencia a la capacidad del individuo para dar tonos diferentes en una escala. Esto se relaciona con el uso profesional de la voz a travs canto. En la anamnesis en necesario ver si existe correlacin entre las dificultades de la extensin tonal y la voz hablada. Higiene vocal: la higiene vocal se define como hbitos correctos de cuidado y uso de la voz. En este tem se considera hbitos alimenticios, conductas de abuso-mal uso vocal y hbitos generales (consumo de alcohol, tabaco, drogas, por ejemplo) Ansiedad y estrs: las repercusiones fsicas de los estados ansiosos provocan conductas que atentan contra el buen uso de la voz, como una somatizacin del estado de ansiedad y estrs. Antecedentes personales de riesgo: tiene que ver con los antecedentes mrbidos del paciente y como estos pudiesen vincularse con la afectacin vocal. Por ello conviene descartar que no hayan existido enfermedades previas serias de ndole otorrinolaringolgicas, pulmonares o de presin arterial. Tambin los antecedentes sobre los aspectos laborales nos indican si el paciente ha usado o no la voz de forma profesional, como lo es el caso de los profesores, cantantes, actores, etc. los que estn

predisponentes a la afectacin vocal, debido a la exigencia profesional del uso de la voz. Procesos anteriores de disfona: este tem intenta indagar sobre las consecuencias de la actividad larngea anmala en el pasado. Ac se recaba informacin acerca de si el paciente ha recibo anteriormente terapia fonoaudiolgica o ORL y debido a qu causa. De esta manera se quiere conocer si las dificultades vocales del paciente son prolongadas en el tiempo o no y tambin sobre la capacidad del paciente para responder efectivamente a la terapia. Factores subjetivos asociados: en este apartado se quiere conocer algunos aspectos psicolgicos. Recoge informacin sobre algunas creencias y conductas en su mayora supersticiosas sobre la voz. Tambin proporciona informacin de cmo el paciente vive el problema y la prestancia del paciente a colaborar de una terapia. Factores hormonales: este tem es trascendental en la entrevista inicial dirigida a las mujeres, pues algunas variaciones cclicas hormonales como la menstruacin, el embarazo, etc. influencian la calidad de la voz, haciendo al rgano vocal ms lbil. En general se trata de cuadros pasajeros, de poca intensidad, pero recurrentes. Adems es necesario saber si el paciente ha sido alguna vez sometido a algn tratamiento de tipo hormonal.

II. Evaluacin perceptual La evaluacin perceptual de voz o psicoacstica consiste en una apreciacin subjetivo-clnica de las caractersticas de la voz en funcin de la experiencia previa del evaluador. Desde el punto de vista clnico-prctico la evaluacin perceptual debe considerar todos los sistemas implicados en la produccin vocal, comenzando desde la evaluacin de rganos fonoarticulatorios (OFAS), evaluacin postural, tonicidad dinmica y en palpacin, respiracin y finalmente las caractersticas de la voz y habla. Estos aspectos se pueden resumir en: evaluacin del postural, de la tonicidad, respiratoria y vocal, en orden de importancia ascendente.

a. Valoracin postural: se consigna como adecuada o inadecuada. Una postura correcta consume el mnimo de energa muscular, hace la respiracin eficiente y la emisin vocal ms fcil. Las posturas evaluadas son: De pie frente al observador (vista anterior), en donde se evaluar la simetra de la posicin de la cabeza, tronco, cadera, rodillas, y tobillos. Se deber registrar cualquier lateralizacin a izquierda o derecha. De pie lateral al observador (vista lateral), se evaluar la alineacin entre cabeza, hombro, cresta iliaca, tobillo. Se deber consignar si existe una anteriorizacin o posteriorizacin en alguno de estos niveles. De pie de espaldas al observador (vista posterior), la consignacin es igual a la vista anterior, pero se agregan observaciones especficas con respecto al estado de la espalda.

b. Valoracin de la tonicidad: la alteracin postural trae como consecuencia un incremento en el gasto energtico muscular que al hacer ineficiente la respiracin, surgen alteraciones de tono muscular general y/o segmentario como mtodo compensatorio. Una evaluacin completa debe considerar la altura larngea en fonacin, tonicidad dinmica de los msculos de cabeza, cuello y hombros y la palpacin de los msculos cervicales, suprahiodeos e infrahiodeos. c. Valoracin respiratoria: la exploracin fonateraputica de la respiracin slo puede ser apreciada a partir de modo funcional a fin de complementar, si es posible, con exmenes objetivos de la funcin respiratoria a travs de ORL, como la espirometra. Se debern evaluar: - Tipo respiratorio: en estado de reposo y durante la fonacin - Tonicidad cervical durante la inspiracin - Modo respiratorio y grado de permeabilidad nasal. - Coordinacin fonorrespiratoria

d.

Valoracin de voz: la evaluacin de la voz debe, necesariamente,

incluir la caracterizacin de los rganos fonoarticulatorios (OFAS) en aspecto y funcin; caractersticas de la emisin y los parmetros vocales de tono, timbre e intensidad en voz conversacional y proyectada. En las caractersticas de la emisin se debe indicar si hay o no presencia de disfona o afona, el tipo de ataque vocal, presencia o ausencia de quiebre tonales y el estudio aerodinmico de la funcin vocal a travs del tiempo mximo de espiracin (TME) y fonacin (TMF) y la relacin s/z. Datos normativos de parmetro TMF segn edad y sexo. Extrado de Casado, A. (2002) SEXO MASCULINO Edad <4 aos Entre 4-12 Adultos >65 aos Media (seg) 8,9 17,1 25,9 14,7 D.E. (seg) 2,1 4,1 7,4 6,2

SEXO FEMENINO Edad <4 aos Entre 4-12 Adultas >65 aos Media (seg) 7,5 14,9 21,3 13,5 D.E. (seg) 1,8 3,8 5,6 5,7

En cuanto al ndice s/z o ndice fonorrespiratorio es una relacin entre TMS (s) /TMF (z). El lmite de normalidad es de 1-1.5, en donde un ndice inferior a 1 se relaciona con ineficiencia en el flujo espiratorio y mayor a 1.5 se relaciona con ineficiencia gltica. Tambin se puede evaluar perceptualmente la voz a travs de protocolos de evaluacin perceptual, el ms popular, fiable, sensible y masificado a nivel internacional es la escala de evaluacin perceptual GRBAS, la cul es un acrnimo de las palabras en ingls Grade, Rough, Breathy, Astenic y Strain (grado, ronquera, soplosidad,

debilidad (astenia) y tensin). Cada uno de estos apartados se valoran en una escala del 0-3 en donde 0 es normal, 1 leve, 2 moderado y 3 severo.

III. Evaluacin antomo-funcional Consiste en una valoracin fsica del rgano vocal de manera que al ver las caractersticas anatmicas y en algunos casos el funcionamiento del rgano vocal con la finalidad de pesquisar alguna anomala estructural. Las tcnicas de exploracin antomo-funcional se pueden clasificar en endoscpicas, las cuales slo visualizan las condiciones estructurales de laringe; y las estroboscpicas que permiten adems de la valoracin estructural, evaluar el funcionamiento de aparato vocal. A continuacin se describirn las tcnicas exploratorias mayormente usadas en la clnica. a. Laringoscopa indirecta Es un mtodo de exploracin de la laringe de tipo endoscpica, que consiste en colocar un espejillo de uso odontolgico en el fondo de la nasofaringe y a la vez se dirige una luz hacia l, gracias a la reflexin de la luz se ve la imagen en el espejillo.

Laringoscopa indirecta.

b. Fibrolaringoscopa La fibrolaringoscopa o tambin conocida como

nasofibrolaringoscopa, es mtodo exploratorio es de tipo endoscpico que consiste en la insercin por va nasal que requiere anestesia local previa. Se introduce una especie de cable (fibra ptica) compuesto por dos haces en cuyo extremo se adapta un objetivo y un ocular. Uno de los haces transmite la imagen y el otro proporciona la luz.

Nasofibroscopio

c. Laringoestroboscopa Actualmente se considera la principal herramienta de exploracin clnica larngea. Es una tcnica de tipo estroboscpica que permite, entre muchas de sus virtudes la exploracin funcional de la laringe, la ondulacin de la onda de mucosa y la situacin del borde libre de la cuerda vocal, a travs de una luz intermitente, de este modo se puede apreciar la movilidad de las cuerdas vocales a travs de la observacin de un movimiento ficticio de cmara lenta. Los parmetros laringoestroboscopicos que se evalan son:

amplitud, oclusin gltica, onda mucosa, periodicidad, simetra, y las bandas ventriculares.

Cuadro resumen de las principales caractersticas de los parmetros estroboscpicos en algunas patologas vocales disfuncionales

PATOLOGIA VOCAL D.F HIPERTONI CA D.F. HIPOTNIC A NDULO PLIPO EDEMA DE REINKE HEMORRAG IA

AMPLITU D Disminuid a Disminuid a Disminuid a Disminuid a Disminuid a Disminuid a o normal

OCLUSI N GLOTICA Completa Incomple ta Incomple ta Incomple ta Completa Completa

ONDA MUCOSA Normal Disminui da Disminui da o ausente Normal Aumenta da Disminui da

PERIODICID AD Normal Normal Normal Normal Aperiodicidad Normal

SIMETR A Normal Normal Normal Asimetra Asimetra Asimetra

BANDA VENTRICUL AR Intervienen No intervienen No intervienen No intervienen No intervienen No intervienen

IV. Anlisis fontico acstico El anlisis fontico acstico (AFA) es un estudio objetivo de la emisin vocal, que evala la calidad de la seal acstica a travs del clculo de diferentes ndices que se relacionan con los parmetros acsticos. El AFA por s slo no es una herramienta suficiente para el anlisis vocal, pues no puede descubrir a ciencia cierta dnde est la causa de la patologa vocal. Sin embargo el anlisis fontico determina el grado inicial de la disfona y aporta un excelente feedback visual respecto a la evolucin del trastorno vocal.

ndice de perturbacin del parmetro evaluado y su valor normativo Parmetro acstico Intensidad Frecuencia Timbre ndice Shimmer: valor normal 3,81 Jiiter: valor normal 1,4 NHR (noise-harmonics ratio) valor normal 0,19 NNE (normalized noise energy) valor normal 0,14

2. ASPECTOS GENERALES SOBRE LA DISFONA Disfona se define como una alteracin en uno o ms de los parmetros vocales; tono, timbre e intensidad, que da como resultado la afectacin en la calidad de la emisin vocal. Segn Le Huche (2002) la disfona es un trastorno momentneo o duradero de la funcin vocal considerado como tal por la misma persona o por su entorno. Los sntomas y signos que podemos encontrar son variados entre ellos, carraspeo frecuente, tos, fatiga vocal, tensin cervical, sensacin de cuerpo extrao en la laringe, sensacin de secreciones en el fondo de garganta, dolor al hablar o tragar, etc. Se reconoce que de los parmetros vocales alterados en un trastorno vocal, el timbre es el que primero se ve afectado, seguido de la intensidad y el tono. Segn Ins bustos (2002) toda disfona, sea cual sea su causa, la voz se desajusta y aparece una alteracin del timbre que puede ser acsticamente y perceptivamente valorado. Sin embargo, la alteracin tmbrica se desencadena tras una prdida de los otros diferentes parmetros en su conjunto, de los cuales el desajuste del timbre es solo la punta del iceberg del problema vocal. En esta situacin de dificultad, el tono se desplaza hacia los agudos o los graves reduciendo la extensin tonal, hay un aumento del volumen para no dejar de ser escuchado por el interlocutor y en consecuencia el timbre se vuelve spero, sordo, pobre, opaco, etc.; el rendimiento de aire durante la emisin disminuye, la frecuencia respiratoria se acelera, aparece el cansancio y la fatiga vocal. Con respecto a la causa generales del trastorno vocal existen algunas teoras que intentan explicarlo. Segn Le Huche hay dos grandes corrientes, las teoras organicistas y teoras psicolgicas. Las primeras sealan que la alteracin vocal se pudiese deber a disarmonas entre los rganos del habla, alteraciones en la retroalimentacin endocrinas, alteraciones neurolgicas auditiva de la voz, alteraciones y por ltimo, alteraciones

otorrinolaringolgicas. Las segundas se refieren a como el estado emocional

puede afectar la conducta fonatoria, como un estado depresivo o alteraciones mentales, por ejemplo. 3. CLASIFICACIN DE LAS DISFONAS Segn Ins Bustos existe ms de un forma para referirse a los tipos de disfonas dependiendo del criterio utilizado. As, se pueden clasificar segn el grado de afectacin vocal, segn la funcin vocal que se ve afectada y segn la dicotoma funcional-orgnica, que hace referencia a la causa de la alteracin vocal. Segn el grado Afona: es la prdida total de la voz que generalmente surge como consecuencia de estados inflamatorios agudos (laringitis, laringofaringitis, etc), en episodios de conversin psquica o en parlisis larngeas. Disfona: es la alteracin parcial de la voz que afecta a cualquiera de los parmetros vocales, pudiendo ser uno o ms de uno. Segn la funcin vocal Alteraciones de la voz hablada Alteraciones de la voz proyectada Alteraciones de la voz cantada (disodea)

Segn la causa Las causas de la alteracin vocal las disfonas pueden ser netamente orgnicas lo que supone la existencia de una alteracin estructural que limita el rendimiento fonatorio, o funcionales, que implica una disfona fundamentada por un dficit en acto vocal como tal, sin necesariamente existir una lesin orgnica demostrable. En ciertas ocasiones puede haber un solapamiento entre el origen funcional y orgnico, pues el comportamiento disfuncional crea alteraciones orgnicas originadas por el sobreesfuerzo, como lo es el caso de ndulo de cuerda vocal. Tambin el trastorno de origen orgnico puede traer por consecuente una alteracin funcional como mtodo compensatorio al dficit primitivo.

A partir de esto es que diversos autores han intentado clasificar las disfonas en funcin de su origen. Segn Belhau las disfonas se clasifican en orgnicas, funcionales y orgnico-funcionales, siendo estas ltimas consecuencia de una conducta fonatoria inadecuada y de la presencia de abuso-mal uso vocal. Por otro lado Le Huche introduce el concepto de disfona disfuncional para referirse a las disfonas funcionales y orgnicofuncionales, en las cuales la existencia de un funcional). Equivalencias entre la nomenclatura de Belhau v/s Le Huche Segn Le Huche Disfona Orgnica Disfona disfuncional simple Disfona disfuncional complicada Disfonas especiales Segn Belhau Disfona Orgnica Disfona funcional Disfona orgnicofuncional comportamiento vocal inadecuado puede originar una alteracin vocal secundaria (laringopata

4. DISFONAS DISFUNCIONALES Le Huche y Allali (1994) se refieren a disfona disfuncional a la presencia de una alteracin de la funcin vocal mantenida fundamentalmente por un acto vocal deficitario el que pudiese traer

complicaciones orgnicas secundarias. La existencia de conductas de abuso-mal uso vocal son la principal causa de este tipo de trastornos. Entendemos por abuso vocal a conductas que atentan directamente contra el rgano vocal como carraspear, toser, gritar, llorar en exceso, etc., por otro lado las conductas de mal uso vocal tienen que ver con un uso inadecuado de la voz, llevando al rgano vocal a condiciones incmodas y poco naturales para la fonacin como hablar fuerte o muy despacio, hablar con voz grave o muy aguda, imitar voces, etc. Estos autores afirman que los mecanismos de incidencia y prevalencia de la disfona disfuncional se perfilan si se consideran tres conceptos claves, del crculo vicioso de sobreesfuerzo vocal, los factores desencadenantes y los factores favorecedores. Entindase por factores

desencadenantes acontecimientos ms o menos concretos que pueden dar pie a la alteracin vocal como un traumatismo larngeo, por ejemplo. Los factores favorecedores son resultantes de caractersticas estables en el individuo y se relacionan con su forma de vida. Cuando la voz se altera el rendimiento vocal decrece

proporcionalmente al dficit en el desempeo fonatorio, por consiguiente el individuo se sobreesforzar y su rendimiento mejorar momentneamente, pero luego decaer debido al esfuerzo desmedido y por lo tanto, su desempeo empeorar nuevamente, por lo que realizar mecanismos compensatorios para mejorar su eficiencia vocal, iniciando nuevamente el ciclo. A este fenmeno se le denomina crculo vicioso del sobreesfuerzo vocal. Cuadro sntesis de la concepcin multifactorial y teora de la voz de apremio

Caractersticas del circulo vicioso de sobreesfuerzo vocal

Alteracin del aspecto: - Perdida de la verticalidad - Crispaciones Acometida golpe de glotis. Aparicin de sensaciones subjetivas especiales: - Prdida de eficacia - Fatiga vocal - Dolor, tensin larngea - Opresin respiratoria - Ausencia de percepcin del esfuerzo realizado Irritacin de la mucosa larngea. Disminucin de

Factores desencadenantes

Factores favorecedores

Algunos procesos ORL patolgicos. Ej: Laringitis agudas, traumatismos de laringe, procesos alrgicos, etc. Factores psicolgicos (de ndole emocional) Debilitamiento general Tos Periodo premenstrual Indicacin de silencio vocal por un tiempo demasiado prolongado. (acinesia teraputica)

Obligacin socioprofesional de hablar o cantar. Caractersticas de la personalidad. Estados psiquitricos. Habito alcohlico y tabquico. Procesos crnicos ORL. Deficiencia en el control audiofonatorio. Tcnica vocal defectuosa. Exposicin a ruido. Exposicin a polvo, vapores, aire acondicionado. Presencia de disfnica o sordos en el ambiente

la manejabilidad de la voz y del aparato fonatorio. Alteracin vocal instaurada 4.1. Tipologas de los trastornos vocales

prximo. Antecedente alteraciones pulmonares crnicas. disfuncionales

de

1. Disfona disfuncional simple: se caracteriza porque no posee

complicaciones larngeas (laringopatas funcionales), pero si existe compromiso de la funcin adecuada del rgano vocal. El aparato fonatorio y ms especficamente los repliegues vocales pueden presentar dos tipos distintos de comportamiento: hipotnico o hipocintico e hipertnico o hipercintico.

1.1. Disfona disfuncional simple hipotnica: este tipo de disfona

es interpretada como respuesta a una presin infragltica excesiva propio del comportamiento del sobreesfuerzo, ante el cual los repliegues vocales se resguardan. Producindose una prdida de soplo a nivel transgltico. Caractersticas de la mucosa de las cuerdas vocales: a) Cuerdas vocales completamente normales (blanco nacarado), la cual es la ms frecuente. b) Cuerdas vocales ligeramente congestionadas de un color rosceo, que no siempre es signo patolgico. Se observa frecuentemente en personas que tienen una alta demanda vocal. c) Cuerdas vocales congestivas en presencia de redes vasculares (corditis vascular) d) Ribetes rojos en el borde libre de las cuerdas vocales corresponde a una irritacin de la mucosa infragltica. Cabe destacar que estas irritaciones de la mucosa de la cuerda vocal son de intensidad reducida y no puede hablarse de complicaciones larngeas. Caractersticas de los repliegues vocales durante la respiracin: que

a) Comportamiento normal. b) Visillos caseros: este aspecto corresponde a un giro de los aritenoides
sobre su eje, que coloca las apfisis vocales en posicin de

hiperabduccin. De este modo se forma un ngulo entre la unin del tercio medio con el tercio posterior, creando la sensacin visual de un hilo sujetador en el punto de interseccin.

c) Pseudoquistes posteriores: a la inversa del caso anterior, corresponde

a un giro paradjico de los aritenoides que induce a la apfisis vocal a protruir en el espacio gltico formando un ngulo saliente en la unin del tercio medio con el tercio posterior

Caractersticas de los repliegues vocales durante la fonacin:

a) Fallo en el afrontamiento posterior de las cuerdas vocales: hay un

cierre de la glotis ligamentosa (dos tercios anteriores) y permanece separada la glotis cartilaginosa (tercio posterior). b) Glotis oval o hiato oval: los extremos posteriores de las cuerdas vocales contactan, pero el borde libre permanece arqueado. c) Hiato longitudinal: en esta situacin los pliegues vocales permanecen con sus bordes libre sin contactar completamente quedando las cuerdas en posicin paralela con un reducido espacio a lo largo de toda la glotis.

1.2. Disfona disfuncional simple hipertnica: en este tipo de

disfona hay un exceso de tensin aplicada a los repliegues vocales los cuales en palabras generales suelen presentarse enrojecidos, la mucosa engrosada, aumento de las secreciones (mixiosis de la mucosa de larngea) y aspecto hipertrfico de otras estructuras como los repliegues vestibulares. Las caractersticas de la respiracin son normales. Caractersticas de la mucosa de las cuerdas vocales: a) Caractersticas normales. b) Cuerdas vocales enrojecidas, mucosa engrosada por reaccin edematosa. c) Mucosa angioematosa con granulaciones dispuestas en la cuerda vocal lo que le proporciona al borde libre un aspecto dentado. Caractersticas durante la fonacin: Es posible que debido a la extrema tensin comiencen a participar diferentes estructuras adems de la gltica. A medida que la tensin aumenta existen diferentes patrones de tensin muscular (PTM) que han sido clasificados en orden ascendente en 4 niveles:

PTM I: contraccin de toda la musculatura intrnseca larngea. Se produce un hiato posterior como mtodo reflejo de defensa frente al ataque vocal duro.

PTM II: Hay una hiperaduccin latero-lateral. La contraccin medial gltica se produce por una incoordinacin o usurpacin de la funcin de los msculos respiratorios durante la espiracin por parte de la laringe. La contraccin medial de las bandas provoca el fenmeno de voz de usurpacin donde adems del tono fundamental de las cuerdas vocales se adiciona el provocado por la vibracin de las bandas ventriculares.

PTM III: en este nivel aparece una contraccin antero-posterior parcial, la voz se agrava y la laringe se ocluye. PTM IV: en este nivel existe una oclusin total de la laringe en donde es imposible visualizar las cuerdas vocales, pues todos los niveles larngeos estn colapsados.

2.

Disfona disfuncional complicada: este tipo de disfona es

consecuencia de una conducta fonatoria disfuncional en la cual se hace manifiesta una lesin orgnica. Le Huche y Allali (1994) describen stas alteraciones vocales como laringopatas disfuncionales. Lo que es comn a todos los cuadros enmarcados en esta clasificacin es la conducta de sobreesfuerzo vocal y abuso-mal uso vocal. Si bien muchas de estas patologas requerirn una intervencin quirrgica, es imprescindible el tratamiento reeducativo antes, durante y despus de la intervencin mdica. Entre las laringopatas mencionadas por Le Huche y Allali estn: Ndulos vocales Pseudoquiste seroso Edema fusiforme Edema crnico de cuerdas vocales Plipo larngeo Quiste mucoso por retencin Hemorragia submucosa y latigazo larngeo Ulcera de aritenoides o granulomas de contacto 3. Formas particulares de disfonas disfuncionales:

Ronquera infantil Trastornos de la muda vocal Disfona del cantante o disodea Afonas y disfonas por inhibicin vocal (disfona psicgena) Disfona espasmdica Alteraciones vocales de ndole psiquitrica

5. REEDUCACIN VOCAL EN LAS DISFONAS DISFUNCIONALES

El tratamiento vocal es un trabajo integrador donde los diferentes contenidos sobre los cuales se trabajen no se abordan de forma lineal. Las disfonas disfuncionales son campo dominado casi exclusivamente por el fonoaudilogo, en el que la reeducacin vocal, correctamente dirigida puede evitar la evolucin hacia larngeas secundarias. El objetivo general de la terapia vocal es mejorar o normalizar la funcin fonatoria en pro de optimizar la eficiencia comunicativa del paciente con afectacin vocal.

5.1. Enfoques teraputicos: La eleccin del enfoque y del tiempo

de tratamiento depende de los factores clnicos, personales y econmicos del paciente. Segn Sample (1993) se describen los siguientes:

Enfoque sintomtico: esta directriz teraputica implica que las tcnicas usadas estn centradas en eliminar los sntomas y signos primarios asociados al cuadro disfnico.

Enfoque psicolgico: este enfoque tiene como objetivo identificar y modificar los trastornos emocionales y psicosociales que puedan estar incidiendo en la afectacin vocal.

Enfoque etiolgico: tiene como objetivo principal eliminar la lesin que afecta la calidad de la voz. Este enfoque es frecuentemente utilizado en disfonas de tipo disfuncional complicada en donde el abuso mal uso vocal provoca una alteracin orgnica que se transforma en agente de afectacin vocal

Enfoque fisiolgico: aqu el objetivo principal es modificar la conducta fisiolgica inadecuada, las cuales atentan contra la integridad del rgano vocal

Enfoque eclctico: esta orientacin tiene como propsito conseguir una voz ms adecuada orientada a mejorar la efectividad comunicativa.

5.2.

Jerarquizacin de los contenidos La voz es el resultado de un proceso de comunicacin global, donde

el cuerpo es el sustento fsico. Es por ello que todos los sistemas implicados en la produccin vocal deben trabajar coordinada y sinrgicamente para que la produccin voz sea un cmoda y natural. Para Ins Bustos en orden de importancia ascendente, una terapia reeducativa vocal debiese pasar por Postura y verticalidad del cuerpo: es imposible disolver la unidad cuerpo-mente, es por ello que la postura es una manifestacin de nuestro inconsciente, y si se afecta estamos afectando la economa de la produccin vocal. La verticalidad del cuerpo incluye: la conciencia sensacin y finalmente la integracin de los segmentos del cuerpo. Relajacin: estas prcticas incluso deben continuarse despus de finalizar el tratamiento con el objetivo de instalar hbitos definitivos de relajacin muscular. Entre ellas: relajacin progresiva de Jacobson, Masoterapia, relajacin de Schultz, entre otras. Respiracin: estas tcnicas deben tener como objetivo generalizar una respiracin funcional y lo ms eficaz posible, a travs de la obtencin de un tipo respiratorio costal bajo, modo mayoritariamente nasal, coordinacin fonorespiratoria (CFR) y por ltimo, la utilizacin del apoyo respiratorio. Impostacin vocal: la impostacin se define como adecuada colocacin de la voz en base a la confluencia de aspectos tnicos, motrices, posturales y respiratorios. Los ejercicios deben estar destinados a favorecer la distensin de los grupos musculares de la lengua y la flexibilidad de la mandbula.

Segn Jackson-Menaldi (2002) para producir una buena voz es necesario tener en cuenta la coordinacin precisa de los msculos para obtener una adecuada aduccin y abduccin de las CCVV. Por eso para la terapia vocal los primeros contenidos abordados estarn en tono al tono muscular, luego a la respiracin, relajacin y respiracin coordinadas y posteriormente a la resonancia y proyeccin.

5.3. Tcnicas vocales utilizadas en foniatra

Tcnicas facilitadoras Mtodo masticatorio: se realizan emisiones con fonema facilitador /m/ para despertar resonancias anteriores. Se utiliza en reduccin de tensin en disfonas por tensin muscular Eliminacin de los abusos vocales: esto se consigue mediante una exhaustiva pauta de higiene vocal. Eliminacin del golpe de glotis: esto se consigue mediante emisiones con fonema facilitadores fonos /x/ /f/, etc. Fonacin en inhalacin: se le pide al paciente que emita un sonido en forma espiratoria, de manera inversa a los patrones normales. Cuando se logra un sonido claro gradualmente se va al patrn de fonacin normal en espiracin. Se aplica en disfonas por convesin o en hiperfunciones vocales. Tcnica del bostezo y suspiro: se debe inspirar profundamente y simular un suspiro sonorizado con la lengua baja . Esta tcnica se usa en disfonia con ndulos vocales y disfonas por tensin muscular. Sonido de fritura (vocal fry): se trata de disminuir el tono vocal hasta alcanzar un punto en donde se oiga similar al sonido de una fritura. Esta tcnica ejercita el msculo vocal (tiroaritenoideo). Se aplica en todo tipo de disfonas disfuncionales, en especial en casos de hiatos triangulares.

PRESENTACIN DEL CASO

1. IDENTIFICACION DEL PACIENTE: a. Nombre: Carmen Vernica Bastas Castillo b. Edad: 52 aos c. Fecha de nacimiento: 21/08/1958 d. Ocupacin: profesora de biologa e. Diagnstico ORL: disfona funcional hipotnica f. Diagnstico FA: disfona funcional/disfona disfuncional simple.

2. RESUMEN DE LA ANAMNESIS: Carmen presenta una disfona persistente de larga data, dolor al hablar, al tragar, sensacin de cuerpo extrao en la garganta, constriccin a nivel de cuello y prurito. Relata tener un acrecentamiento de los sntomas cuando habla demasiado. Este cuadro lo atribuye a un accidente automovilstico que sufri a los 18 aos donde padeci de una afona repentina. Carmen tose, carraspea, habla mucho, rpido y con una intensidad fuerte, adems de tiene aficin por el canto sin el uso de una tcnica vocal apropiada. Carmen es fumadora social y bebe alcohol ocasionalmente. Presenta antecedentes previos de patologa vocal, rinitis alrgica con tratamiento medicamentoso mediante Nebulex, RGE y estrs. En otras ocasiones ha sido atendida por medico ORL, psiclogo y mdico psiquiatra. Ha recibido en otras ocasiones tratamiento fonitrico. Actualmente Carmen se encuentra cesante. 3. RESUMEN DE LA EVALUACIN: a. Evaluacin ORL: al examen nasofibroscpico Carmen presenta una disfona hipotnica con leve asimetra larngea. La hipofaringe en su pared anterior a nivel de los senos piriformes se ve edematosa. A nivel glotal las CCVV se ven de color normal, con movilidad conservada y tono disminuido, sin lesin orgnica, hay una leve asimetra de CCVV, los aritenoides se

presentan edematosos con una mayor movilidad en el izquierdo, se observa un hiato longitudinal y comisura posterior edematosa. b. Evaluacin FA: la paciente presenta en cuanto a la postura lateralizacin a izquierda, zona lumbrar anteriorizada e hiperflexin de rodillas, hipertonicidad a nivel de cuello, cabeza y hombros, la musculatura suprahioidea est hipertnica, la altura larngea en fonacin est levemente aumentada. Su respiracin es tipo costal medio y modo mixto, hay IFR y ausencia de apoyo respiratorio. La emisin es disfnica, con ataque vocal duro en ausencia de quiebres vocales o temblor de voz. El timbre de voz es opaco. No hay presencia de alteraciones de habla. G: 1, R: 2, B: 1, A: 0, S: 2.

4. PROGRAMA TERAPUTICO: a. b. c. Tiempo de planificacin: 2 meses Frecuencia de sesin: semanal Duracin de la sesin: 45-60 minutos

d.

Objetivo general: lograr que la paciente utilice una voz

adecuada con el mnimo esfuerzo.

e.

Jerarquizacin de los contenidos a tratar:

1. Postura 2. Tonicidad muscular cervical y supra e infrahioidea 3. Altura larngea en fonacin 4. Tipo respiratorio 5. Apoyo respiratorio 6. Ataque vocal 7. Musculatura larngea 8. CFR

f.

Plan operacional:

Sesin 1: Objetivo especfico Mejorar postura Estrateg ia Actividad Materiale s Tiemp o estima do 15 min

Contenid o Postura

la Posturas de yoga para columna y hombros

Tonicidad muscular cervical y supra e infrahioid ea

Lograr la eutona de los msculos a nivel cervical

Relajaci n segmenta ria

Primero se -Espejo situar a la -Silla paciente frente al espejo en posicin de pie. Para trabajar la columna se le pedir a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrs. Luego se volver a posicin de pie y se inhalar lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas. Para los hombros, en posicin sentada, se le solicitar que intente contactar sus manos por detrs de la espalda. El paciente - Silla sentado con el - Msica cuello libre y de con espalda y ambient pies bien al apoyados se le practicar masoterapia a nivel cuello y hombros

15 min.

Altura larngea en fonacin

Obtener una altura larngea adecuada a nivel cervical

Tcnica del bostezo y suspiro

Se le solicitar al paciente que inspire profundamente y luego simule un bostezo con la lengua baja, la punta detrs de los incisivos inferiores e emita un suspiro

- Espejo - Silla

15 min

Sesin 2: Objetivo especfico Mejorar postura Estrategi a Actividad Primero se situar a la paciente frente al espejo en posicin de pie. Para trabajar la columna se le pedir a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrs. Luego se volver a posicin de pie y se inhalar lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas. Para los hombros, en posicin sentada, se le solicitar que intente contactar sus manos por Materiale s -Espejo -Silla Tiempo estima do 15 min

Contenid o Postura

la Posturas de yoga para columna y hombros

Tono muscular general

Lograr que la paciente reconozca sus estados de tensin y distensin

Tipo respiratori o

Lograr que la respiracin sea costodiafra g-mtica

detrs de la espalda. Relajacin Con la segmentar paciente ia de sentada, se le Jacobson pedir que contraiga, las manos (izquierda y derecha) por 3-5 seg. y luego los suelte de 1020 seg. Luego se efectuarn respiraciones tranquilas inspirando por la nariz y exhalando por la boca, mientras se toma conciencia del estado de calma. Luego se continuar con el cuello, el rostro, la columna y el abdomen. Ejercicios En posicin respiratori sentada se le os en indicar a la posicin paciente que sentado inspire profundo sin levantar los hombros, deber poner una mano en su abdomen la que deber empujar. Se puede reforzar la propiocepcin pidiendo a la paciente que se recline en sus piernas e inspire y sienta como el aire que

-Msica ambient al -Silla

15 min

- Silla - Boquilla - espejo

10 min

deposita en la zona abdominal baja. Luego se harn exhalaciones con una boquilla

Sesin 3 Objetivo especfico Mejorar postura Estrategi a la Posturas de yoga para columna y hombros Actividad Materia les - Espejo - Silla Tiemp o estima do 15 min

Conteni do Postura

Primero se situar a la paciente frente al espejo en posicin de pie. Para trabajar la columna se le pedir a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrs. Luego se volver a posicin de pie y se inhalar lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas. Para los hombros, en posicin sentada, se le solicitar que intente contactar sus

Tono muscular general

Lograr que la paciente reconozca sus estados de tensin y distensin

Apoyo respirato rio

Lograr que la respiracin sea costodiagragm tica

manos por detrs de la espalda. Relajacin Con la segmenta paciente ria de sentada, se le Jacobson pedir que contraiga, las manos (izquierda y derecha) por 3-5 seg. y luego los suelte de 1020 seg. Luego se efectuarn respiraciones tranquilas inspirando por la nariz y exhalando por la boca, mientras se toma conciencia del estado de calma. Luego se continuar con el cuello, el rostro, la columna y el abdomen. Ejercicios En posicin respiratori sentada se le os en indicar a la posicin paciente que sentado inspire profundo depositando el aire en la zona costal baja. Luego de 3 segundos se harn espiraciones con una boquilla exhalando el mximo tiempo que sea posible, manteniendo contrado los msculos del

- Msica ambie ntal - Silla

15 min

- Silla - Boquill a - espejo

10 min

abdomen.

Sesin 4: Objetivo especfico Mejorar postura Estrategi a Actividad Material es -Espejo -Silla Tiemp o estima do 15 min

Contenid o Postura

Apoyo respiratori o

Primero se situar a la paciente frente al espejo en posicin de pie. Para trabajar la columna se le pedir a la paciente que exhale lentamente mientras lleva los brazos y la cabeza hacia atrs. Luego se volver a posicin de pie y se inhalar lentamente llevando el cuerpo hacia abajo, intentando abrazar sus piernas. Para los hombros, en posicin sentada, se le solicitar que intente contactar sus manos por detrs de la espalda. Lograr que Ejercicios En posicin la respiratori sentada se le respiracin os en indicar a la sea posicin paciente que costodiagra sentado inspire gmtica profundo depositando el aire en la zona

la Posturas de yoga para columna y hombros

- Silla - Boquill a - espejo

Apoyo respirat orio

Ataque vocal

Lograr ataque vocal adecuado

Tcnica TVSO (tracto vocal semiocluido)

costal baja. Luego de 3 segundos se harn espiraciones con una boquilla exhalando el mximo tiempo que sea posible, manteniendo contrado los msculos del abdomen. Emisin de una /m/ con bombilla en boca, sintiendo la sensacin posterior de garganta abierta y manteniendo la mandbula y lengua relajada, sin tensin luego se harn glisandos y se harn variaciones de intensidad

- Bombill a

15 min

Sesin 5: Objetivo especfico Lograr un ataque vocal adecuado Estrateg ia Emisione s con fonema facilitado r Actividad Material es - Texto con vocales iniciales - Esponja sy madera s de refuerz o visual - Espejo Tiemp o estima do 15 min

Contenid o Ataque vocal

Se le indicar a la paciente que a cada palabra que comience con vocales le anteponga el sonido /x/ ej.: /ndio/ /xndio/ Se le pedir a la paciente que emita una /a/ prolongada

Musculat ura laringea

Activar el Vocal fry msculo tiroaritenoid eo (musculo

10 min

vocal)

CFR

Mejorar CFR

la Series automti cas (nmeros ).

hacindola cada vez ms grave, si es necesario se le dar ejemplo. Se le pedir al paciente que inspire por va nasal y que diga los nmeros del 1-20 con una sola inspiracin. Luego se le pedir que diga los nmeros inspirando de 15 en 15 nmeros hasta llegar al 60. En caso de no conseguirse se disminuir el intervalo de inspiracin.

- Espejo

10 min

CONCLUSIONES
El trabajo interdisciplinario entre ORL, fonoaudilogo y psiclogo es importante para mirar integralmente al individuo y de los factores que estn influyendo en la instauracin de la alteracin vocal. La triada evaluativa perceptual, exploratoria-funcional y fontica acstica de la voz es indisoluble y ninguna por separado entrega un diagnstico acabado del trastorno vocal y de las posibles medidas y orientaciones teraputicas necesarias. El concepto de disfuncional es el concepto ms adecuado para referirse tanto a las alteraciones funcionales con o sin alteracin orgnica, pues lo que comparten en comn estos dos tipos de alteracin vocal es un

comportamiento inadaptado de la funcin fonatoria de la laringe a travs de abuso-mal uso vocal, malos hbitos generales y sobreesfuerzo vocal. Entonces, las disfonas orgnico-funcionales no son ms que disfonas disfuncionales tardamente diagnosticadas. Las disfonas disfuncionales de tipo hipotnica e hipertnica no son entidades clnicas aisladas y unidireccionales. En ciertas ocasiones un comportamiento vocal hipertnico prolongado a travs del tiempo puede originar una proteccin refleja del rgano vocal, resultando posteriormente en un comportamiento hipotnico. Es decir, a partir de una hiperquinesia vocal primitiva se puede provocar una hipoquinesia vocal secundaria al sobreesfuerzo vocal prolongado. En disfonas disfuncionales el profesional necesario por excelencia es el fonoaudilogo, l cual debe evaluar y diagnosticar correctamente en vista de todos los hallazgos vocales a travs de la exploracin antomofuncional, AFA y evaluacin psicoacstica de la voz. A partir de ello se determinar un adecuado enfoque y se seleccionarn los contenidos a trabajar. Para lograr una voz adecuada con el mximo de economa los contenidos tratados en orden de importancia son: la postura, tonicidad, respiracin y emisin vocal. Si bien es cierto lo ms notorio en la disfona son las alteraciones de la emisin, los tres contenidos anteriores son la base para una produccin una voz cmoda y agradable. La reeducacin vocal en disfonas disfuncionales hipotnicas tiene algunas acepciones. El concepto de trabajo de relajacin no es adecuado, ms bien se debe trabajar la tonicidad haciendo conscientes los estados de relajacin-tensin para que el paciente logre generalizar y utilizarlo a gusto. Adems se deben considerar ejercicios de tonicidad larngea especfica como el vocal fry, que estimula la musculatura intrnseca larngea (tiroaritenoideo) a fin de corregir, en parte, la ineficiencia en el cierre gltico.

BIBLIOGRAFA
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