Librodeficit

Rafael Velasco Fernndez
Otros ttulos de la serie Hablemos de Ciencia y Tecnologa 1. Estadstica, Productividad y Calidad 2. Pulso ecolgico. Calentamiento global y todo lo dems 3. Hongos de parques y jardines y sus relaciones con la gente
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia

Rafael Velasco Fernndez
Rafael Velasco Fernndez naci en Pnuco,Veracruz, en 1927; es mdico con especialidad en Psiquiatra, por la UNAM. Se ha entregado a la docencia en el campo de la psiquiatra infantil y de la adolescencia. Su actuacin en la adecuacin superior le llev a ocupar los cargos de rector de la Universidad Veracruzana, secretario general ejecutivo de la ANUIES y subsecretario de Educacin Superior e Investigacin Cientfica de la Secretara de Educacin Pblica. En 2003 recibi el Premio Nacional ANUIES por su aportacin a la educacin superior. En el mbito de la medicina ha sido director general de Salud Mental de la SSA y secretario de Salud de su estado natal. En 2008 recibi el Premio Nacional de Medicina en el rea de la Salud Mental. Ha escrito una docena de libros enfocados principalmente a la psicopatologa infantojuvenil, las adicciones y la educacin.
Gobierno del Estado de Veracruz
Fidel Herrera Beltrn Gobernador del Estado Vctor A. Arredondo Secretario de Educacin Xchitl A. Osorio Martnez Subsecretaria de Educacin Bsica Rafael Ortiz Castaeda Subsecretario de Educacin Media Superior y Superior Domingo Alberto Martnez Resendiz Subsecretario de Desarrollo Educativo Edgar Spinoso Carrera Oficial Mayor Andrs Valdivia Ziga Coordinador para la Difusin y Optimizacin de los Servicios Educativos Blanca Estela Hernndez Garca Jefa del Departamento de Apoyo Editorial
Departamento de Apoyo Editorial

Blanca Estela Hernndez Garca Jefa del Departamento Ma. de Lourdes Hernndez Quiones Jefa de la Oficina de Colecciones Elizabeth Polanco Galindo Jefa de la Oficina de Distribucin Karina G. Morgan Hernndez Anaict Barrios Chimal Octavio Lara Gallegos Correccin de Estilo Fernando Moreno Daz Diseo de portada Milena Gmez Castro Ma. Luisa Landa Landero Enrique A. Spinoso Echeagaray Beatriz Bretn Boschet Apoyos Tcnicos Reyna Velasco Lpez Formacin Sara del Carmen Sols Arroyo Jennefer Malpica Guzmn Erick Quirs Reynoso Captura
D.R. 2010 Secretara de Educacin de Veracruz km 4.5 carretera federal Xalapa-Veracruz C.P. 91190, Xalapa, Veracruz, Mxico Impreso en Mxico
El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia es un texto editado por la Secretara de Educacin de Veracruz. Toda correspondencia dirigirla al Departamento de Apoyo Editorial de la Coordinacin para la Difusin y Optimizacin de los Servicios Educativos de la sev, Av. Araucarias nm. 5. Edificio Orense II, tercer piso, Col. Esther Badillo, C.P. 91190. Tels. 01 (228) 813 98 61 y 813 99 44 (fax). Direcciones electrnicas apoyoeditorialsec@secver.gob.mx y daesec05@yahoo.com.mx El contenido es responsabilidad del autor. Se autoriza la reproduccin parcial o total del contenido, siempre y cuando se cite la fuente.
Agradecimientos
Siempre, tras una publicacin, por modesta que sea, existen personas que la hacen posible con su trabajo profesional y dedicacin. Agradezco a la Coordinacin para la Difusin y Optimizacin de los Servicios Educativos, especialmente a Andrs Valdivia Ziga y a Blanca Estela Hernndez Garca, la atencin al proceso editorial que permiti la aparicin de este libro. Mi reconocimiento a todo el personal del Depar tamento de Apoyo Editorial, que tuvo bajo su responsabilidad la edicin de la obra, as como a mi secretaria, Mara Elena Cuevas, quien se encarg de la transcripcin puntual de los manuscritos. Mis pequeos pacientes, que han sido centenares, colaboraron tambin, sin saberlo, como verdaderos libros abier tos. Para ellos tengo gratitud especial y un recuerdo imborrable.
Contenido
Introduccin Captulo i. Bosquejo histrico y conceptos bsicos Situacin actual Clasificacin del tdah Etiologa Prevalencia 9 13 21 24 25 28
Captulo ii. El cuadro clnico
31
Captulo iii. El diagnstico Examen neurolgico Electroencefalograma (eeg) Pruebas psicolgicas Diagnstico diferencial El pronstico
59 62 66 67 70 76
Captulo iv. El tratamiento El tratamiento farmacolgico El tratamiento multimodal
81 83 87
Captulo v. El adolescente con tdah
91
Captulo vi. Aspectos psicolgicos La situacin en el hogar
99 102
Captulo vii. El nio con tdah en la escuela
105
Anexo i. Un caso ilustrativo
127
Anexo ii. Gua prtica para comprender y orientar al nio con tdah
149
Glosario
155
Introduccin
En esta obra se describe un trastorno psicolgico de la infancia, Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia (tdah ) cuyo conocimiento cientfico se conform poco a poco desde finales del siglo
xix .
De ese proceso, como ha ocurrido con
otros cuadros de la patologa, resaltan momentos de avance y reconocimiento sobre su existencia, lo mismo que otros de negacin y dudas. Hoy da constituye un captulo de la psicopatologa infantil, registrado en la clasificacin internacional de enfermedades de la Organizacin Mundial de la Salud (oms) y en otros ordenamientos como el del Diagnostic statiscal manual of mental diseases (dsm ). Se sabe cada vez ms de sus causas, del sustento fisiolgico cerebral que tienen las manifestaciones conductuales caractersticas y del tratamiento progresivamente ms efectivo. No es un sndrome poco frecuente, es un cuadro que afecta alrededor de 3% de los nios en edad escolar, que interfiere (a veces de manera grave) con su desarrollo psicosocial y que, al
9
menos en los pases en desarrollo y con mayor razn en los ms pobres, es insuficientemente diagnosticado, con las consecuencias negativas imaginables para la vida de muchos nios y jvenes, la familia y la sociedad. A este desconocimiento y sus implicaciones inevitables, todas negativas, se agrega otro mal que influye tambin: la incultura, la falta de educacin y la proclividad hacia las explicaciones mgicas y pseudocientficas que desorientan a muchas familias que llegan a creer en argumentos no cientficos sobre lo que ocurre a los nios que padecen esta patologa de la mente. Se niega la existencia del trastorno, se les llama nios ndigos a aquellos quienes se conducen de manera distinta al resto de sus compaeros, pero cuyas caractersticas reconocibles son inocultables. Derivado de la ignorancia se les atribuyen cualidades especiales y se dice que han venido al mundo para salvarlo de los errores humanos, y deben ser tratados de tal modo que se favorezca el cumplimiento de su misin. Se recomienda, incluso, que no se sometan a tratamientos mdicos con frmacos que pueden daarlos.1 Se considera que, adems de compar tir informacin con los mdicos generales, pediatras y psiclogos en un captulo importante por su alta incidencia sobre la patologa del nio, esta obra contribuir a que los padres de familia y maestros de educacin bsica, conozcan la realidad de un trastorno que
En Mxico y otros pases latinoamericanos se dan conferencias por expertos en las que se descalifica a la medicina y a la psiquiatra en particular y se niega la existencia de esta patologa.
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por fortuna es fcilmente diagnosticable y tiene un tratamiento efectivo. Pensando en ello, se ha procurado utilizar planteamientos sencillos con un lenguaje accesible. Se desea contribuir a que los padres de familia se aparten de las creencias que no tienen fundamento cientfico alguno, aunque esta contribucin no sea el inters central del libro. El antecedente reconocible de esta publicacin es el libro titulado El nio hiperquintico. En algn momento se pens en realizar una reedicin, corregida y aumentada como suele decirse, conservando el ttulo y algunos de los captulos. Sin embargo, los ms recientes conocimientos invitan a llevar a cabo el esfuerzo de reeditarlo. No pareci conveniente la permanencia del ttulo ya que desde hace ms de una dcada se usa universalmente el trmino Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia para calificar este cuadro. Queda claro cul es la expectativa. En todo caso, esta obra es tambin una contribucin a la difusin cientfica de un problema de salud importante. Rafael Velasco Fernndez
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Captulo 1: Bosquejo histrico y conceptos bsicos

El Trastorno1 por Dficit de Atencin con Hiperquinesia (tdah) tiene una historia peculiar. Pocos cuadros de la patologa infantil se han prestado tanto a la discusin cientfica y, sobre todo, a las discrepancias clnicas y aun conceptuales. Este trastorno pas por etapas que van desde la negacin de la existencia del cuadro clnico, hasta la comprobacin cientfica de su realidad incluida una explicacin puramente biolgica de sus causas. En la actualidad, es uno de los trastornos infantiles mejor estudiados, pero si se tienen dudas de que hubo momentos en que se neg su existencia, vase lo que el Dr. Herber t E. Rie, reconocido psiclogo clnico de la
Trastorno, en espaol, no es el mejor trmino para aplicarlo a este cuadro psicopatolgico de la infancia. De hecho, el uso excesivo de este vocablo en las clasificaciones, tanto en la dsm - iv de la Asociacin Psiquitrica Americana como en la de la oms , lleva a confusin al traducir disorder por trastorno, aunque desde el punto de vista lingstico es correcto.
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segunda mitad del siglo Ellen, 1980):
xx
escribi en 1980 acerca del Trastorno
por Dficit de Atencin con Hiperquinesia (Rie, Herber t y Rie
La ausencia de hechos verificables acerca de un grupo de problemas discutibles ha llevado inevitablemente a sostener puntos de vista que tienden a ser indefendibles. Durante un tiempo la controversia, las contradicciones y la confusin conceptual, as como la dudosa interpretacin de las observaciones y de las referencias relevantes sobre este trastorno sugirieron que, en realidad, los hechos verificables han escaseado.
Basta comparar esta declaracin del Manual de la disfuncin cerebral mnima, un enfoque crtico, con la conclusin a la que lleg, en 1998, un grupo de exper tos formado por psiclogos, psiquiatras, pediatras, psicofarmaclogos y neurofisilogos, como resultado de la conferencia a la que convocaron los institutos nacionales de salud de los Estados Unidos de Amrica bajo el ttulo Consensus Development Conference Statement:
El tdah es un desorden de la conducta comnmente diagnosticado que representa un costoso problema de salud pblica. Los nios que lo sufren tienen serios impedimentos y experimentan efectos adversos en su rendimiento acadmico, en su xito vocacional y en su desarrollo psicosocial, lo que provoca un impacto desfavorable en los individuos, las familias, la escuela y la sociedad. [Es decir, el tdah es una patologa real diagnosticable].
La historia de este trastorno va de la incredulidad a la cer teza, pasando por dudas razonables y avances cientficos sostenidos. Pero hay que agregar que actuaron tambin intereses extracientficos. Esta declaracin la avala una variedad de escritos
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Bosquejo histrico y conceptos bsicos
dedicados a demostrar la inexistencia de este cuadro infantil, para desprestigiar a la psiquiatra y a la medicina. Se cita slo uno de sos. La Dra. Mary Anne Block en su libro No more
adhd
(2001)
tdah
extern que La diabetes es una condicin mdica real... el
es una clasificacin inventada... la diabetes es una deficiencia de insulina, pero los problemas de atencin y de conducta no son una deficiencia de drogas estimulantes. Puede creerse que se trata de la opinin de una persona de escasos recursos intelectuales o con muy poca informacin, pero no. Es un ataque claro y franco a la psiquiatra infantil con el inters especfico de desprestigiarla como disciplina mdica. As se explica que estas expresiones tambin aparezcan en un documento editado por la Comisin Internacional de Ciudadanos por los Derechos Humanos (2001), titulado Hablemos de cmo la psiquiatra est atrapando a tu mundo con las drogas, el cual forma par te de la obra El libro para aprender de Ronald Hubbard. El camino seguido por la ciencia para el
tdah ,
desde las
primeras descripciones y su conceptualizacin actual inequvoca y totalmente aceptada por la ciencia mdica, constituyen un excelente ejemplo de aquella vieja disputa que ya no tiene por qu continuar : la de los organicistas-genetistas, los psicologistas y los socioculturalistas que se disputan la explicacin sobre las causas de ste y de otros sndromes psicopatolgicos. Esto ha complicado la evolucin sui gneris de un trastorno plenamente comprobado por la observacin clnica y la ciencia de la neurofisiologa y de la bioqumica cerebral. El camino recorrido con inters cientfico es el siguiente:
15
En 1978, la oms, en su Clasificacin Internacional de Enfermedades (cie), incluy en la versin nm. 9 (cie-9) esta descripcin: 314. Sndrome Hiperquintico de la Infancia (Hyperkinetic Sndrome of Childhood). El criterio para el diagnstico utiliza como datos fundamentales la distractibilidad, la desinhibicin, la hiperactividad, la impulsividad, los cambios marcados del humor y la agresividad. Por los mismos aos, la Asociacin Psiquitrica Americana (apa, por sus siglas en ingls) integr a su clasificacin del Manual Diagnstico y Estadstico de las Enfermedades Mentales (dsm-iii), lo siguiente: 314.01 Dficit de Atencin con Hiperactividad (Attention Deficit with Hyperactivity). El criterio para el diagnstico se basa en tres datos fundamentales y tres secundarios. Los primeros son inatencin, impulsividad e hiperactividad; los secundarios son principio del trastorno antes de los 7 aos, duracin por lo menos de 6 meses y cer teza de que no tiene como causa la esquizofrenia, un desorden afectivo o algn grado de deficiencia mental. Ambas descripciones2 fueron publicadas casi simultneamente e hicieron referencia a lo que se conoca como el Sndrome
Citadas porque fueron las primeras que consideraron este sndrome como trastorno psicopatolgico.
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de Disfuncin Cerebral Mnima, aplicado a nios que exhiben trastornos de la conducta y el aprendizaje. Los procedimientos que permiten comprobar la existencia de tales sntomas se suman a la exploracin clnica propia de la psiquiatra infantil, cier tas pruebas psicolgicas, el estudio electroencefalogrfico y la exploracin neurolgica peditrica. Pero aun antes de que la
oms
y la
apa
decidieran incluir el cuadro en sus clasificaciones, el Sndrome de Disfuncin Cerebral Mnima fue llamado de diversas maneras: dao cerebral, dao cerebral mnimo, hiperquinesia infantil o nio hiperactivo o hiperquintico, hasta llegar al de disfuncin cerebral mnima, este ltimo parece expresar una actitud defensiva ante el hecho de que no poda demostrarse el dao cerebral y sus consecuencias inmediatas. Durante casi toda la primera mitad del siglo
xx
la
psiquiatra infantil estuvo dominada por las tesis psicoanalticas. A travs del anlisis de los adultos se aprendi mucho acerca de la vida interior de los nios. Gran par te de los estudios del desarrollo psquico del infante se sustentaron en el enfoque psicodinmico; ocurri lo mismo con los desrdenes psquicos y conductuales cuya etiologa lleg a considerarse exclusivamente emocional. Los problemas infantiles tenan siempre su antecedente en las experiencias traumticas de los primeros aos de vida y en las relaciones con los padres, especialmente con la madre. El tratamiento era congruente con este enfoque: psicoterapia aplicada al nio en diversas formas y variedades, ms la ayuda psicolgica a los padres. El xito relativo de esta terapia familiar en algunos de los casos llev a la conclusin equivocada
17
de que todos los problemas psicolgicos de los nios tenan esencialmente la misma etiologa y, por tanto, requeran el mismo tipo de tratamiento (Gross, M. y Wilson, W., 1974). Al principio de la dcada de 1940 slo un reducido nmero de psiquiatras e investigadores enfocaban sus esfuerzos hacia el estudio de los factores biolgicos que intervienen tambin en la produccin de los cuadros psicopatolgicos infantiles. A veces eran repudiados por sus colegas en las instituciones especializadas, debido al inters predominante por las tesis psicodinmicas (Kessler, J., 1980). El Dr. Laufer (1957), destacado estudioso de este sndrome, dice al respecto: Era una situacin incmoda... incluso el hecho de insinuar que en algn caso sobre el cual se discuta haba posibilidades de la incidencia de factores orgnicos, conduca a una situacin cercana al ostracismo. Este dominio del psicoanlisis, sostenido desde principios del siglo
xx ,
es quiz una explicacin de por qu a pesar de las
acuciosas observaciones clnicas hechas por el mdico ingls G. F. Still (1902) sobre los nios con dao cerebral evidente, no fue sino hasta la dcada de 1920 que se retom el tema con un definido inters por algunos cuantos autores (Bur t, 1922; Hohman, 1922; Ebaugh, 1923; Kennedy, 1924; Stryker, 1925; Strecker, 1929). Ebaugh se refiri a las secuelas neuropsiquitricas de cier tos padecimientos como la encefalitis, que producen cambios estructurales del sistema nervioso central; Stryker, por su par te, describi veintisiete sntomas propios de tales secuelas, entre los que sealaba algunos de los que hoy se consideran tpicos del
18
tdah :
inatencin, inestabilidad emocional, irritabilidad, problemas El siguiente trabajo clnico relevante fue el de los doctores
del sueo, hiperactividad y desobediencia. Kahn y Cohen (1934), quienes encontraron como dato esencial la hiperquinesia3 a la que consideraron el referente conductual de algn dao estructural del tallo cerebral. Posteriormente, gan inters la posibilidad de que existiera dao cerebral, ya fuera de los ncleos de la base del cerebro o bien de la misma cor teza. Contribuy notablemente a ello el estudio del Dr. Bradley, en 1937, sobre el uso de los estimulantes en los trastornos de la conducta infantil. El xito en cier ta forma paradjico de la prescripcin de esos frmacos a nios cuyo compor tamiento pareca necesitar la accin de medicamentos sedantes, giraron la atencin hacia los factores somtico-fisiolgicos. Contribuy tambin el reconocimiento del fracaso de la psicoterapia tradicional aplicada a estos nios inquietos, y quiz al desarrollo de nuevas tcnicas en el campo de la educacin especial. Ganaron impor tancia en la descripcin del sndrome las dificultades de aprendizaje, lo que a su vez favoreci el desarrollo de tests psicolgicos, ingeniosos y tiles, no slo para tipificarlo sino para diagnosticar problemas de aprendizaje en otras patologas, como el retraso maduracional descrito por la Dra. Bender.
Para hablar de la sintomatologa caracterstica de este cuadro actualmente se emplean de manera indistinta los trminos hiperactividad e hiperquinesia (tambin: hipercinesia e hiperkinesia). Con base en la etimologa, se debera usar la palabra hiperquinesia que proviene de kinesis, movimiento (de kinein, mover) e hiper ms all, sobre, excesivo. La traduccin es excesivo movimiento, que es precisamente lo que estos nios presentan. Hiperactivo provoca la idea de una mayor actividad que no es precisamente lo mismo, porque existen muchas actividades que no se expresan con movimientos.
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En 1955, en un estudio hecho por Ounsted en nios epilpticos se intent por primera vez la descripcin clnica de un cuadro en el que se incluan signos y sntomas que hoy se reconocen como caractersticos del
tdah .
As, se reforz la idea
de que el fondo orgnico es determinante. La situacin relatada por Laufer acerca de la influencia decisiva del psicoanlisis se abandon como explicacin etiolgica. Tambin en este contexto se lleg a extremos intolerables: ahora todo se deba a los cambios estructurales del cerebro que ocurren en los nios hiperquinticos, su compor tamiento nada tena que ver con los problemas emocionales. Por ello se exager la impor tancia de los datos proporcionados por las pruebas psicolgicas (principalmente el test visomotor de la Dra. Bender, o Bender Gestalt Test). Se crey que los estudios electroencefalogrficos eran cruciales para el diagnstico y se hablaba de la gran responsabilidad del lbulo temporal del cerebro en la explicacin de los sntomas conductuales. Igualmente se les dio ms impor tancia a los "signos neurolgicos blandos" de la que en realidad tienen. Lo anterior propici un mejor conocimiento de la sintomatologa, debido a un mayor apego a la observacin clnica y a los estudios mdicos en general. Pero se hizo a expensas de un descuido maysculo de la influencia de los factores psicolgicos y sociales en la evolucin y el pronstico del trastorno. Tambin se polariz el tratamiento hacia el uso de medicamentos y la negligencia frente a otras formas teraputicas como la psicolgica, suministrada al nio y a su familia, y la pedaggica, mediante mtodos novedosos que ya haban demostrado su utilidad.
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Afor tunadamente la orientacin cientfica que tiende a integrar los hechos sin apegarse a una tesis preconcebida y deformante se fue imponiendo poco a poco. Eso mismo ha ocurrido en otros campos de la medicina y, afor tunadamente, de las ciencias en general, incluyendo a las sociales. Situacin actual Al da de hoy el Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia forma parte, como era de esperar, tanto en la como en la
dsm - iv icd -10 4 apa
con escasas diferencias entre ellas. La lo presenta as:
en
su clasificacin
dsm - iv
Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad

a.
Existe 1 2: 1. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de inatencin han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Inatencin. A menudo: No presta atencin suficiente a los detalles o incurre en errores por descuido en las tareas escolares, en el trabajo o en otras actividades.
icd : por sus siglas en ingls International Clasification of Diseases (Clasificacin Internacional de Enfermedades), de la oms .
21
Tiene dificultades para mantener la atencin en tareas o en actividades ldicas. Parece no escuchar cuando se le habla directamente. No sigue instrucciones y no finaliza tareas escolares, encargos, u obligaciones en el centro de trabajo (no se debe a compor tamiento negativo o a la incapacidad para comprender instrucciones). Tiene dificultades para organizar tareas y actividades. Evita, le disgusta o es renuente a realizar tareas que requieren esfuerzo mental sostenido (como trabajos escolares o domsticos). Extrava objetos necesarios para tareas o actividades (por ejemplo: juguetes, lpices, libros o herramientas). Se distrae fcilmente por estmulos irrelevantes. Es descuidado en las actividades diarias. 2. Seis (o ms) de los siguientes sntomas de hiperactividad-impulsividad que han persistido por lo menos durante seis meses con una intensidad que es desadaptativa e incoherente en relacin con el nivel de desarrollo: Hiperactividad. A menudo: Mueve en exceso manos y pies, o se remueve en su asiento. Abandona su asiento en la clase o en otras situaciones en que se espera que permanezca sentado.
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Corre o salta excesivamente en situaciones en que es inapropiado hacerlo (en adolescentes o adultos puede limitarse a sentimientos subjetivos de inquietud). Tiene dificultades para jugar o dedicarse tranquilamente a actividades de ocio. Est en marcha o suele actuar como si tuviera un motor. Habla en exceso. Impulsividad. A menudo: Precipita respuestas antes de haber sido completadas las preguntas. Tiene dificultades para guardar turno. Interrumpe o se inmiscuye en las actividades de otros (por ejemplo, se entromete en conversaciones o juegos).
b.
Algunos sntomas de hiperactividad-impulsividad o inatencin que causan alteraciones se presentan desde antes de los 7 aos de edad.
c.
Algunas alteraciones provocadas por los sntomas se presentan en dos o ms ambientes (por ejemplo, en la escuela y en el hogar).
d.
Deben existir pruebas claras de un deterioro clnicamente significativo de la actividad escolar y social. Los sntomas no aparecen exclusivamente en el transcurso del desarrollo normal, en esquizofrenia o en otro trastorno
23
e.
psictico, y no se explican mejor por la presencia de otra patologa mental (por ejemplo, trastorno del estado de nimo, de ansiedad, de tipo disociativo o de la personalidad). Clasificacin del
tdah
F90.0 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo combinado [314.01]: si se satisfacen los criterios A1 y A2 durante los ltimos 6 meses. F90.8 Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo con predominio del dficit de atencin [314,00]: si se satisface el criterio A1, pero no el criterio A2 durante los ltimos 6 meses. F90.0Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad, tipo con predominio hiperactivo-impulsivo [314.01]: si se satisface el criterio A2, pero no el criterio A1 durante los ltimos 6 meses. Hasta aqu la clasificacin de la Como no difiere mucho de la del diagnstico.
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apa .
En la de la
oms ( icd -10)
no se
llega a tanto detalle pero se describen pautas para el diagnstico.

dsm - iv
en lo esencial, recomiendo
el uso de esta ltima pero har otras consideraciones al hablar
Etiologa Desde que se identific el cuadro clnico completo del

tdah ,
los
cientficos han intentado conocer sus causas a par tir de diferentes hiptesis. As, se ha obtenido cada vez mayor evidencia de que este trastorno no proviene de estmulos emocionales negativos del medio familiar, sino principalmente de factores biolgicos. No existen, al da de hoy, conocimientos cientficos que nos lleven a relacionar la vida en el hogar con el desarrollo del
tdah .
Por una
par te, no todos los hogares caticos o inestables tienen nios con este trastorno y, por otra, no todos estos nios provienen de hogares inestables. Algunas de las hiptesis sobre la etiologa terminaron abandonadas y otras han permitido avanzar en el conocimiento y crear nuevos caminos para la investigacin. Recordemos aqu que los nombres de dao cerebral mnimo y disfuncin cerebral mnima5 provienen de la idea de que el trastorno tena como antecedentes lesiones o daos cerebrales producidos por padecimientos infecciosos o traumatismos durante el embarazo y el parto. Se pens que el hecho de que tales lesiones no fueran detectables con los medios de que se dispona, no negaba esa posibilidad. Sin embargo, la teora slo podra explicar un nmero reducido de casos, puesto que no todos los nios con
tdah
han
sufrido traumas en su cerebro ni complicaciones al nacer.
Esa era la denominacin que se usaba en 1976 para el tdah .
25
Otra teora plante como causa la ingestin de cier tas sustancias como el azcar refinada. Un estudio realizado por los institutos de salud de los Estados Unidos de Amrica en 1982, concluy que la hiptesis no tena respaldo cientfico y fue abandonada. De acuerdo con valoraciones hechas por los procedimientos cientficos, el
tdah
no es ocasionado por :
Ver demasiada televisin Las alergias a alimentos o medicamentos El exceso de azcar en la alimentacin Un medio familiar inadecuado Un ambiente escolar negativo En los aos recientes se han practicado estudios interesantes de la neurofisiologa y la bioqumica cerebral, utilizando los medios modernos de exploracin. La tomografa por la emisin de positrones (pet, por sus siglas en ingls) ha permitido observar al cerebro en accin, considerando el consumo de glucosa por las diferentes reas de la cor teza y de los ncleos de la base. Con sta y otras metodologas se sabe ahora que existen impor tantes diferencias entre los nios que sufren
tdah
y los que no. En
aquellos las reas cerebrales que intervienen en el proceso de la atencin usan menos glucosa, es decir, trabajan menos, son menos activas. A par tir de este conocimiento, se supone que el bajo nivel de actividad de esas zonas causa la inatencin. Obviamente, es difcil desprender de estos estudios una conclusin segura mientras no se sepa qu es lo que
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provoca esa baja de actividad. Probablemente esto se encuentre relacionado con la mayor o menor eficacia de los medicamentos y, al momento de editarse este libro, se trabaja en ello en diferentes pases, principalmente en los Estados Unidos de Amrica bajo los auspicios del National Institute of Mental Health. Por otra parte, la investigacin sobre la manera en que el sistema nervioso central se desarrolla en un feto y contina hacindolo durante el primer ao de vida, est dando informacin sobre lo que puede ocurrir para que las neuronas se conecten correcta o incorrectamente. Esto adems proporciona algunas luces en el campo de las diferentes formas de las psicosis infantiles y del adulto. Se estudian tambin los efectos que puede tener en el feto el consumo, durante el embarazo, de algunas sustancias y medicamentos. Igualmente se investiga la accin de ciertas toxinas y sustancias del medio ambiente, ya que se sospecha que el plomo y otros componentes del aire son responsables de algunos cambios en la actividad cerebral. Es una realidad que el
tdah
ronda en las familias. Las
historias clnicas sealan con claridad este hecho, lo que lleva a pensar que existen factores hereditarios influyentes. Un nio con este trastorno tiene al menos un pariente cercano que lo padece, y uno de cada tres adultos que en su niez lo sufri tendr un hijo con el trastorno (nih Publication No. 96-3672, 1996). En favor de un factor gentico influyente, est otro hecho comprobado por los estudios en gemelos que muestran la alta incidencia del
tdah
en
ambos hermanos cuando son gemelos idnticos (homocigticos). En relacin con este dato, en 2008 se investig un gen en un
27
cier to nmero de familias que sufren un trastorno gentico de la glndula tiroides que podra estar involucrado en la transmisin del
tdah .
Prevalencia En algunas publicaciones relativamente recientes se establece que el tdah tiene una incidencia de 3 a 5% en los nios de edad escolar (de 6 a 11 aos), pero en trabajos epidemiolgicos anteriores se daban cifras menores. Es muy posible que las diferencias se deban al rigor que se ponga en el diagnstico, pues aunque casi todos los estudios se basan en las recomendaciones de la
dsm - iv ,
hay que considerar el valor que el investigador da a los sntomas registrados y a la manera en que se manifiestan en cada nio. Se debe ser cuidadoso con esta valoracin; si se hace as, la incidencia real est alrededor de 3%. La discrepancia entre investigaciones es an mayor al hablar de la diferencia entre nios y nias. La relacin va de 9 a 1 en algunas estadsticas y hasta de 4 a 1 en otras, y nuestra experiencia en Mxico est de acuerdo con esta ltima. Asimismo, en las discrepancias actan los factores mencionados, reforzados por aspectos socioculturales, cuya influencia afecta tambin al propio investigador. El subtipo ms frecuente es el combinado ms o menos igual presencia de datos relacionados con la hiperquinesia, comparados con los originados por el dficit de atencin (Cantwell, 1975). Poco sabemos todava de las
28
causas neurofisiolgicas que originan las diferencias y menos an de las que dan cuenta de la notablemente mayor incidencia en los nios frente a las nias. Cuando se tengan esas explicaciones cientficamente fundadas se habr dado un gran paso hacia el conocimiento de toda la base neurobioqumica del trastorno y de la relacin de ste con los factores psicosociales. Por otra par te, es muy probable que los pases ms pobres tengan porcentualmente un nmero ms elevado de casos. Cier tos trastornos que afectan al feto in tero y las incidencias negativas ocurridas en el peripar to son factores que facilitan la manifestacin de este sndrome.
29
30
Captulo 2: El cuadro clnico
Los criterios diagnsticos que da la identificacin del

tdah .
dsm - iv
son de gran utilidad
y entre los exper tos existe consenso acerca de su valor para la Es cier to que en esos criterios hay serias omisiones, como son la exploracin clnica, la bsqueda de signos neurolgicos y la evaluacin sobre la utilidad que pueden tener los estudios electroencefalogrficos y otros procedimientos de exploracin. De acuerdo con mi experiencia y segn se puede concluir de la revisin del trabajo de otros exper tos, el diagnstico del
tdah
se justifica siempre que estn presentes inequvocamente, y
desde antes de los 7 aos, los siguientes sntomas: Hiperquinesia, con las caractersticas que se han descrito como propias del trastorno, no como mera expresin
31
ocasional, temporal o situacional de un problema preponderantemente emocional. Implica la incapacidad del nio para organizar, regular y controlar su conducta motriz. Impulsividad, se expresa con frecuencia en forma de conducta agresiva e impredecible, debido a los cambios del humor. Cabe mencionar aqu a la perseveracin,1 que consiste en la dificultad para suspender una actividad repetitiva cuando se le da la orden. Retraso del desarrollo de habilidades especficas, que se traduce, principalmente, en problemas de aprendizaje. Sobresale como dato relacionado con este retraso la inatencin, la incapacidad para concentrarse, la proclividad a distraerse de la tarea principal. Incapacidad para comprender y cumplir rdenes, (desobediencia patolgica), en trminos de la experiencia del autor. Sintomatologa presente desde antes de los 7 aos. Trastornos de conducta variables, siempre que se puedan identificar como consecuencia de la hiperactividad y la impulsividad: relaciones interpersonales muy obstaculizadas, manifestaciones de baja tolerancia a la frustracin, temeridad (incapacidad para valorar adecuadamente el peligro), etctera.
1 Vase que digo perseveracin y no perseverancia, consciente de que el primero es un trmino lingsticamente inadecuado y que no lo registra el Diccionario de la Real Academia Espaola.
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El cuadro clnico
Ausencia de trastornos psicopatolgicos diferentes que explicaran la sintomatologa: psicosis, retardo mental bien definido, desrdenes afectivos, inmadurez del desarrollo psicomotor (Velasco Fernndez R., 1976). Respecto a los criterios recomendables para calificar algunos de los sntomas, los de la
dsm - iii
parecen suficientes:
Inatencin. Al menos deben estar presentes tres de estos sntomas: frecuentes fracasos para completar tareas; repetidas actitudes tpicas que exhiben no estar escuchando; facilidad para distraerse; dificultad para concentrarse en las tareas escolares o en otras que exigen sostener la atencin; problemas para persistir en una actividad determinada. Impulsividad. Al menos deben poder identificarse tres de los sntomas siguientes: actuar antes de pensar ; desviaciones excesivas de una actividad a otra; problemas para organizar el trabajo; necesidad de supervisin casi continua; frecuentes interrupciones durante la clase; dificultad para respetar el turno en los juegos de grupo y en otras situaciones que lo requieren. Hiperquinesia. Debern existir al menos dos de los siguientes sntomas: frecuente ir y venir ; molestar excesivamente a los dems; problemas para permanecer sentado; movimientos excesivos durante el sueo; estar siempre en movimiento.
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Aunque supuestamente lo que nos dicen los exper tos creadores de la dsm-iv debe bastar para caracterizar este trastorno, existen a mi juicio omisiones que la observacin clnica debe subsanar. El doctor Cruickshank (1971), seal hace muchos aos que la hiperactividad ocurre tambin en los niveles sensoriales. Quiz no sea opor tuno mencionar este dato junto a la hiperquinesia, la cual se refiere slo a los aspectos motrices; pero desde el punto de vista clnico s es conveniente hacerlo. En efecto, parece que la disfuncin misma favorece una forma de excesiva actividad sensorial, que obliga al nio a estar permanentemente hiperestimulado, tanto desde el exterior como desde su propio medio interno. Hay razones para suponer que el hambre, el dolor, la sed y otros estmulos internos tienen mayor intensidad en el nio hiperquintico y le exigen una satisfaccin inmediata, so pena de alterar la conducta seriamente si la gratificacin no ocurre. En cuanto a los estmulos externos, ofrecen al nio una gran dificultad para establecer la discriminacin adecuada, provocando que prcticamente todos ellos tengan el mismo valor. Se comprende lo que esto significa como obstculo para las tareas de aprendizaje. Coloqumonos por un momento en los zapatos de esos nios. Piense que vive en una especie de caleidoscopio en el que las imgenes visuales, los sonidos y, por momentos, tambin las emociones y los pensamientos cambian constantemente la mente, distrada por estmulos que debieran ser poco significativos, va de una idea a otra de manera casi repentina; lo mismo ocurre
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El cuadro clnico
con las actividades fsicas, sin dar tiempo suficiente para pensar bien antes de actuar o para escuchar con atencin lo que nos dicen. Puede parecer exagerado, pero es lo que se deduce de la sintomatologa que presentan y de lo que nos comunican los nios y adolescentes que padecen el trastorno. Es impor tante valorar esta situacin en relacin con el entorno del paciente: la convivencia familiar, las situaciones escolares, etctera. La hiperquinesia manifiesta, adems, una caracterstica que conviene tener en cuenta cuando se interroga a los padres. Debido a que se origina principalmente desde el interior del nio, se manifiesta de manera permanente y en todo lugar. La inquietud que muestran otros nios cuyo problema no es el
tdah
(los que
sufren trastornos emocionales de diverso origen, por ejemplo), es casi siempre selectiva, en el sentido de que se exhibe slo en los momentos y lugares que la originan o la evocan. El nio con
tdah
es inquieto en el hogar, en la escuela y fuera de ella, aunque por supuesto, hay situaciones que la exageran y otras que parecen ejercer una influencia benfica. En general, los ambientes que ms estimulan los sentidos incrementan la motilidad, en tanto que los lugares tranquilos, sin ruido u otros estmulos, tienden a mejorar la conducta del nio y a disminuir la actividad fsica. La hiperactividad verbal es otra consecuencia de la hiperquinesia. Algunos de los nios que la sufren hablan tanto y muestran tal incapacidad para mantener el foco de su atencin durante el discurso, que nos hacen recordar cier tos estados manacos del adulto en los cuales existe incluso fuga de ideas.
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Son pues, chicos hablantines que llegan a irritar a otros nios y especialmente a los adultos. Debido a su relacin con el tema que aqu abordo se describen los trastornos del sueo. Denhoff y Robinault (1970) dicen, por ejemplo, que a veces la hiperactividad se incrementa durante la noche de tal manera que se dificulta iniciar el sueo; tambin puede ser que el nio se duerma pronto y despier te unas cuantas horas despus. Si esto ocurre, y puede darse el caso de que coexistan las dos formas de trastornos del sueo, el nio ya despier to comienza actividades propias de su hiperquinesia: habla en voz alta, deambula por la casa, pretende ponerse a jugar, etctera. Sin embargo, tales conductas, son infrecuentes. Existen dos formas de compor tamiento que derivan directamente de la hiperactividad: la destructividad y la agresividad. La primera se reconoce fcilmente en el hogar, con frecuencia el nio destruye objetos, valindose de herramientas como mar tillos, desarmadores, o bien, usa las manos o los pies. Las madres suelen expresar : Los juguetes no le duran ni un da Todo lo destruye a pesar de los castigos Por destructor, no lo aceptan otros nios La agresividad se manifiesta de muchas formas y no es algo que pueda separarse de la destructividad. En algunas ocasiones
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El cuadro clnico
el nio se muestra cruel con los animales, en otras agrede sin motivos a los dems nios o responde exageradamente a estmulos que no lo ameritan. Todo ello contribuye a que el chico sea percibido con recelo y que su impopularidad se incremente de manera irremediable. Cabe sealar la no selectividad de la conducta agresiva. Es decir, el nio es indiscriminadamente agresivo las ms de las veces, pero la madre puede expresar, por ejemplo, que tal o cual de los hermanos o de los amigos es el foco preferido de su agresin. sta puede manifestarse slo de manera verbal y no llegar, salvo en contadas ocasiones, a la accin fsica directa. Tambin sobre la inatencin expresar algo ms de lo que nos dice la dsm-iv. Es un producto de la distractibilidad que impide concentrar la atencin y obstaculiza este proceso tan impor tante para el aprendizaje. Los autores anglosajones prefieren llamar al sntoma short attention span, que literalmente significa 'cor tos periodos de atencin', pone mayor nfasis en los aspectos positivos. De cualquier manera, esto constituye otra fuente de obstculos para el aprendizaje y tal vez la principal razn para que el profesor en muchas ocasiones llegue a la errnea conclusin de que el nio hiperquintico es en realidad un deficiente mental. Debe quedar claro que el infante al que me refiero ahora es alguien con inteligencia normal, lo cual no descar ta la posibilidad de que la hiperquinesia coexista con el retardo mental. Por supuesto, los sntomas que menciono pueden confundir a un observador inexper to, sobre todo cuando de hecho obstaculizan la capacidad
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de aprendizaje del nio. Para que el profesor aplique un criterio ms adecuado, deber tomar en cuenta que si bien tanto el nio que sufre retardo mental como el nio hiperquintico no son buenos estudiantes, el primero se muestra siempre deficiente; mientras que el segundo frecuentemente sorprende con su capacidad para captar explicaciones complicadas. La inatencin est relacionada con la hiperactividad sensorial. En ella, el nio parece como si se viera forzado a reaccionar ante todos los estmulos (Wender, Paul H., 1971), y atrado por detalles irrelevantes. Tal situacin refleja una incapacidad para organizar jerrquicamente los preceptos y las ideas, que adquieren as una impor tancia uniforme, porque el nio da la misma atencin a lo esencial y a lo secundario. Todos los autores que han investigado clnicamente este sndrome describen la irritabilidad como otro ms de los sntomas caractersticos. Los estmulos placenteros y los frustrantes provocan respuestas exageradas de jbilo o de enojo, en comparacin con lo que ocurre en los nios que no sufren trastornos de este tipo. Como consecuencia se presentan dos hechos que se pueden considerar derivados de la irritabilidad. Por una par te, el nio exhibe escaso control sobre su conducta y sta se vuelve imprevisible a la vista de los adultos; y por otra, presenta una baja tolerancia a las frustraciones, lo que suele manifestarse en forma de berrinches incontrolables. Es un hecho bien conocido que los nios hiperquinticos pasan sorpresivamente del enojo a la risa y de sta al llanto, adems de
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que el no obtener lo que desean incluso cosas sin impor tancia puede provocar una rabieta que haga que los padres pierdan la paciencia. La irritabilidad, a la que se podra llamar hiperreactividad (Wender, p. cit.), implica la produccin de respuestas normales en cuanto a la cualidad, pero definitivamente anormales por su intensidad. An no se ha explicado con claridad si esta caracterstica es manifestacin de una reactividad emocional alterada o de una incapacidad para modular reacciones sanas. El otro sntoma impor tante, pero poco considerado en la
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es la impulsividad, entendida como la prdida de la
capacidad para inhibir una conducta. El nio hace lo que su impulso le indica, sin pensar en las consecuencias mediatas e inmediatas de sus actos. Da la impresin de no poder tolerar la menor demora en la satisfaccin de sus demandas. Wender considera que la impulsividad incluye la baja tolerancia a la frustracin, as como la llamada conducta antisocial, que comprende a su vez a la agresividad, la destructividad y la tendencia a cometer frecuentes hur tos. El mismo autor pone nfasis en los problemas que el nio tiene con el control de los esfnteres, y seala como datos frecuentes la enuresis y la encopresis. Con base en mi experiencia, puedo afirmar que dichos sntomas no aparecen con regularidad en el cuadro, y cuando son muy notables el clnico est obligado a buscar otros orgenes, quiz en el terreno de la patologa emocional. Sin embargo, probablemente la enuresis y la encopresis son ms
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frecuentes en los nios que sufren del sndrome.
tdah
que en los que no la
padecen, vale la pena citarlos como componentes secundarios La impulsividad del nio hace que se le tome por temerario; lo que sucede en realidad es que no mide el peligro. Adems, por su incapacidad para inhibir los impulsos, con frecuencia se ve involucrado en conflictos interpersonales y puede caer en la conducta antisocial. Asimismo, suele tomar para s ar tculos escolares de sus compaeros, dinero que la madre guarda en casa o cometer actos que se derivan de su agresividad y que casi siempre ameritan castigos tanto en la escuela como en el hogar, son los nios eternamente castigados. Como actan con cier to cinismo exasperante es relativamente fcil confundirlos con verdaderos socipatas en ciernes. De hecho, no hay duda acerca de que a un buen nmero de nios se les ha diagnosticado equivocadamente como hiperquinticos. Por otra par te, cuntos de los casos descritos por Dupr como perversiones instintivas constitucionales realmente eran autnticos tdah? (Michaux, Len). No lo sabemos. Del mismo modo ignoramos si Gilber t Robin se equivoc al llamar negligentes morales a nios que en realidad eran hiperquinticos. El siguiente sntoma de los nios hiperquinticos es la incoordinacin de movimientos o inmadurez motriz como tambin se la ha llamado. Algunos de estos nios tienen un desarrollo motriz aceptable e incluso pueden ser buenos atletas una vez que pasan la adolescencia, pero lo habitual es que exhiban
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cier ta torpeza general que involucra a los movimientos gruesos y a los finos. En este aspecto, los padres sealan cadas frecuentes, golpes contra muebles u otros obstculos, poca seguridad para retener cosas entre las manos y muchos de ellos no logran sino hasta los 9 10 aos conducir una bicicleta, etc. Tambin hay otros sntomas que hacen sospecharla, por ejemplo, las dificultades que tienen para abotonarse la camisa, atarse los zapatos, recor tar figuras. En el plano escolar, son nios con dificultades para desarrollar ejercicios y contribuyen a que sus compaeros se equivoquen. Su inhabilidad para los depor tes es manifiesta, un motivo ms para que sus compaeros los excluyan de los juegos colectivos. La incoordinacin para los movimientos finos se descubre fcilmente en la deficiente caligrafa. Por lo general no falta dicha incoordinacin, aunque sea en grados mnimos, pero no es suficiente su deteccin para asegurar la presencia del
tdah .
En realidad, la dispraxia, como conviene
llamar a esa forma de incoordinacin, tambin forma par te de otros cuadros que poco o nada tienen que ver con el que me ocupa. Cuando acompaa a los sntomas ms frecuentes del duda, al diagnstico. La tendencia del nio que sufre
tdah tdah
adquiere un significado mayor y su reconocimiento contribuye, sin a responder
forzadamente a todos los estmulos se refleja en su inters y atraccin por detalles mnimos e irrelevantes. Esto ya ha sido expresado, pero ahora lo sealar en relacin con una actitud obsesiva que el nio puede adoptar, a par tir de esa incapacidad.
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La obesidad se traduce en un sntoma que se agrega al cuadro: la perseveracin (Wender, Paul H.). La demanda de atencin que exhiben estos nios se traduce en una conducta repetitiva, estereotipada y a veces compulsiva, que puede pasar inadver tida porque el foco de atencin del observador se dirige hacia otras manifestaciones conductuales ms per turbadoras. La labilidad afectiva, 2 que es antecedente de la conducta imprevisible, la irritabilidad y la agresividad, es un sntoma que per tenece a la esfera afectiva. Para complementar la descripcin de los trastornos del campo emocional se pueden citar adems: anhedonia, depresin, deficiente autoestima y ansiedad. La depresin se puede comprobar, en algunos casos, a travs de la presencia de los llamados equivalentes depresivos. En cuanto a la autoestima, se ha visto que los nios mayores y los preadolescentes con
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frecuentemente se
consideran a s mismos incapaces, diferentes y malos, todo ello se desprende de las observaciones de sus maestros y de los estudios de personalidad que se les han practicado. No es comn que estos nios sufran ansiedad intensa y prolongada, sntoma que se presenta en otros cuadros psicopatolgicos. Incluso algunos autores han pensado que la ausencia de angustia ante sus actos de violencia los sita como antecesores de la psicopata. En varios de los pequeos pacientes
En psicologa, labilidad afectiva es un trmino que traduce la inestabilidad emocional de una persona, quien exhibe labilidad afectiva tiene un humor cambiante, los estmulos psicolgicos la afectan fcilmente.
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El cuadro clnico
cuya sintomatologa los incluye en los cuadros de tdah puede verse una forma de angustia ligada a la compulsividad, que recuerda a la de los adultos con dao cerebral, descrita por Goldstein en 1942. En ambos casos la compulsin parece tener como finalidad evitar la ansiedad que se experimenta ante situaciones nuevas e inesperadas. La realidad clnica es que los cuatro ltimos sntomas que he citado tienen escaso valor prctico para el diagnstico. Se mencionaron porque algunos autores los describen como par te del cuadro clnico, pero el acuerdo es general en cuanto a su poca especificidad. Los cambios emocionales, cuando existen, slo contribuyen a matizar el trastorno y a producir diferencias entre un caso y otro. Antes de hacer referencia a los trastornos del aprendizaje, que constituyen un aspecto central del trastorno, es per tinente considerar el sntoma conductual descrito con el nombre de desobediencia patolgica. Hace muchos aos, el doctor Thelander (1968) se refiri a la incapacidad que tienen varios de estos nios para comprender rdenes verbales. Se sabe que son desobedientes, pero su actitud ante las reglas y limitaciones establecidas por los adultos que tienen autoridad sobre ellos no es la de quien desobedece a sabiendas de que comete una falta que habr de ocultar, sino la de quien no ha comprendido la prohibicin y su significado, y mucho menos la necesidad de acatarla. El nio comete una y otra vez la misma falta sin tratar de ocultarla y sin comprender por qu se le castiga. De hecho se muestra
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sorprendido cuando se le llama la atencin, considerndose injustamente tratado. Respecto a su conducta en relacin con su desobediencia, las madres suelen expresar : Mi hijo no es capaz de obedecer he probado hasta dicindole las cosas al revs, pero no obtengo buenos resultados. Despus de una explicacin y una amenaza, apenas me doy la vuelta, ya est haciendo lo que le prohib. Con mi nio no valen los golpes ni los castigos, simplemente no registra lo que le prohbo. stas expresiones, que obtuve a travs de mi prctica mdica diaria, demuestran un desconcier to explicable por la forma peculiar del desacato de sus hijos. Cabe decir que ni siquiera es una verdadera desobediencia, ya que difcilmente se desatiende una orden que no se ha comprendido. De cualquier modo, si el entrevistador busca este dato mediante las preguntas adecuadas, se sorprender de la frecuencia con que lo encontrar como acompaante del trastorno que me ocupa.Tan es as que su presencia, junto a la hiperquinesia verdadera y la inatencin, dejar pocas dudas acerca de un diagnstico de presuncin. Los trastornos del aprendizaje, casi siempre presentes en este cuadro, hacen que un profesor poco observador llegue con frecuencia a la conclusin prematura de que el nio sufre un retardo mental. El origen de las dificultades escolares
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no est muy claro, pero por lo menos se pueden mencionar dos obstculos para el aprendizaje que inciden en este pseudorretardo (Werry, John S., 1969): La hiperquinesia misma asociada a la incapacidad para la concentracin, reduce el tiempo que el nio dedica a su trabajo escolar y a las tareas en casa. La existencia de desrdenes en el proceso cognoscitivo, especialmente los del rea visomotora, que tienen probablemente una responsabilidad mayor. Las dificultades escolares actan tambin como agravantes, debido a que al nio se le complica realizar la tarea escolar en casa y opta por no hacerla. Veamos con mayor detenimiento los desrdenes del proceso cognoscitivo que afectan su rendimiento en el rea del aprendizaje. La disociacin, se define como la incapacidad para ver las cosas como un todo, como una gestalt (Cruickshank, William M., 1971), es una dificultad que se puede reconocer fcilmente en los tests visomotores porque, despus de todo, est relacionada con otras incapacidades como la de traducir unos estmulos visuales en actos motrices. El nio no integra los detalles de un percepto en una totalidad o figura acabada (gestalt); por eso es que no puede dibujar correctamente las formas que se le presentan: las invier te, las fragmenta o las mutila. Aparece as su incapacidad de conceptualizar cosas separadas en una unidad significativa,
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dificultad que posteriormente se traduce en problemas con la escritura (disgrafa), la lectura (dislexia) y el deletreo de palabras. Es frecuente que as ocurra. La inversin del campo visual es otra de las caractersticas psicolgicas que interfieren con el proceso cognoscitivo. El nio no puede destacar la figura del fondo en que sta se encuentra y con frecuencia el fondo adquiere mayor relevancia. A esto se le llama inversin de fondo y figura. Las consecuencias que implica para el aprendizaje son impor tantes, sobre todo si se tiene en cuenta que una inversin semejante ocurre con los dems sentidos. Los estmulos que provienen de todo el campo sensorial tienen aproximadamente el mismo valor, lo cual impide que la atencin se fije discriminadamente sobre lo que en un momento dado constituye la figura central, cuando sta debe destacarse del fondo. Tal cosa se descubre cuando se aplican cier tas pruebas, como la ideada por Strauss y L. Lethinen (1947), que consiste en presentar estmulos visuales en los que no es fcil separar la figura del fondo. La perseveracin, fenmeno ya descrito y que se puede definir como la dificultad para cambiar de una actividad, mental o fsica a otra, es un dato ms que se suma a los dos anteriores para obstaculizar las tareas de aprendizaje. En el caso de los nios que sufren
tdah
se presenta como el efecto prolongado de un
estmulo en las actividades subsecuentes. Se ve claramente en la ejecucin de los dibujos de la prueba de Bender. Despus de dibujar los puntos de la tarjeta nmero 1, el nio sigue haciendo
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puntos en la nmero 2, a pesar de que en ella existen hileras de pequeos crculos.
Fig. 2.1 Figura del Bender Gestalt Test, segn la adaptacin de Wer theimer.
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Adultos 11 aos 10 aos 9 aos 8 aos 7 aos 6 aos 5 aos 4 aos
Fig. 2.2 Resumen de las respuestas normales a diferentes edades.
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Fig. 2.3 Nombre: F.C.S. Edad: 6 aos, 2 meses. Sexo: masculino. Sintomatologa bsica: hiperquinesia, oposicionismo, agresividad de palabra y de hecho, inatencin, "berrinches" (baja tolerancia a la frustracin). Coeficiente intelectual: 115, determinado por la aplicacin del wisc , test de Raven y otros.
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Fig. 2.4 Nombre: C.B.V. Edad: 10 aos, 6 meses. Sexo: masculino. Sintomatologa bsica: incoordinacin motriz, dificultades de aprendizaje, inatencin, hiperquinesia. Coeficiente intelectual: 90, determinado por los test de Raven (individual) y wisc .
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El cuadro clnico
Fig. 2.5 Nombre: L.B.R. Edad: 10 aos, 10 meses. Sexo: masculino. Sintomatologa bsica: hiperquinesia, irritabilidad, baja tolerancia a la frustracin. Coeficiente intelectual: 85, obtenido mediante aplicacin del wisc .
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Fig. 2.6 Nombre: C.A.G. Edad 8 aos, 10 meses. Sexo: femenino. Sintomatologa bsica: rebelda, oposicionismo, agresividad, hiperquinesia. Coeficiente intelectual: 103, determinado con el test de matrices progresivas de Raven y el wisc .
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Fig. 2.7 Nombre: S.A.B. Edad: 7 aos, 2 meses. Sexo: femenino. Sintomatologa bsica: hiperquinesia, agresividad, inatencin, dificultades de aprendizaje, incoordinacin motriz. Coeficiente intelectual: 90, determinado con los test de Raven y el wisc .
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En cuanto a la conducta, la perseveracin se manifiesta de diversas maneras: el nio repite una y otra vez la misma frase; contina iluminando un dibujo pese a haberlo terminado; sigue rebotando una pelota aunque haya llegado al lmite previsto, entre otras acciones. Es como si la actividad motriz se hubiera perpetuado. Respecto a la memoria, sta se encuentra disminuida, un motivo ms para que los procesos de aprendizaje se vean obstaculizados. La atencin es un fenmeno muy ligado a la memoria, lo mismo que la tensin, aqulla para favorecerla y sta para frenarla. Si recordamos aqu que estos nios sufren aprosexia con slo pequeos lapsos de atencin propicia para el aprendizaje racional, y si agregamos el hecho de que la tensin aumenta como resultado de la hiperactividad y de otros fenmenos se comprender el origen de la incapacidad para memorizar normalmente. En la prctica, esto se traduce en una cadena de hechos que arruinan el proceso normal del aprendizaje escolar (Cruickshank, William M., 1971); a par tir de la desventaja que implica el hecho de utilizar slo breves lapsos de atencin, la tensin del nio se incrementa cuando el profesor lo amonesta y le exige una mayor concentracin; se reduce as la capacidad de recordar lo que le acaban de decir y aumenta la hiperactividad que es causa, a su vez, de una reduccin de los periodos de atencin y concentracin. Se cierra entonces el crculo vicioso que conduce a una explosin del profesor o del padre, en una experiencia ms de fracaso para el nio. Tambin dentro de los trastornos del aprendizaje debe mencionarse la pobreza de la imagen corporal que los nios con
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El cuadro clnico
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exhiben con frecuencia. Como resultado de una larga serie
de vivencias, fracasos y problemas visomotores, el infante forja una imagen deformada de su cuerpo y del cuerpo humano en general, lo que se comprueba en los tests psicolgicos que consisten en el dibujo de una persona. Si he incluido aqu este dato, es porque interfiere en el proceso de aprendizaje, puesto que la formacin de una adecuada imagen corporal est relacionada con el desarrollo del ego y con la estructuracin de un concepto positivo de s mismo. No cabe duda de que una buena y estimulante imagen corporal es la base de un buen concepto del self. Presento un cuadro descriptivo con valor didctico de los sntomas del Hiperquinesia: Destructividad Hiperactividad verbal Trastornos del sueo Agresividad Inatencin: Hiperactividad sensorial Distraccin Irritabilidad: Conducta impredecible Baja tolerancia a la frustracin: rabietas, berrinches, sainetes
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tdah .
Impulsividad: Conducta antisocial Enuresis, encopresis Temeridad Incoordinacin motriz: Torpeza corporal Disgrafa Ineptitud depor tiva Disar tria, dislalia Disforia: Anhedonia Ansiedad Deficiente autoestima Desobediencia patolgica: Incomprensin de rdenes Repeticin de la falta Incomprensin del castigo Trastornos del aprendizaje: Problemas visomotores, dislexia Disociacin Inversin del campo visual
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El cuadro clnico
Perseveracin Memoria deficiente Pobreza de la imagen corporal Adems de la sintomatologa resumida est la signologa, la cual debe tenerse en mente durante la exploracin fsica y psicolgica del nio. Los sntomas y signos nos deben proporcionar los elementos necesarios para emitir un diagnstico, los primeros son recogidos principalmente durante el interrogatorio directo e indirecto, y los segundos a travs de la indispensable exploracin y los estudios de laboratorio.
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Captulo 3: El diagnstico
La historia clnica es la fuente ms impor tante de datos, cuya correcta valoracin permite un diagnstico de presuncin y, con frecuencia, una definicin completa. Los r ubros ms relevantes en la apor tacin de los datos para diagnosticar el
tdah :
Los antecedentes personales patolgicos y no patolgicos (edad, ocupacin, referencias familiares, etctera). La historia del desarrollo psicobiolgico. La sintomatologa actual. La exploracin psiquitrica. La exploracin fsica, sobre todo la neurolgica. La exploracin psicolgica (entrevista y aplicacin de tests).
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Pocos cuadros de la psicopatologa infantil demuestran con tanta claridad la necesidad de una accin interdisciplinaria. El diagnstico y, sobre todo, la accin teraputica se favorecen si intervienen diferentes especialistas. Por ello, los estudios ms completos se obtienen en las instituciones donde se cuenta con personal especializado y los medios instrumentales necesarios. Es evidente que el equipo de trabajo debe tener un lder responsable de la atencin integral prestada al nio y del curso de la terapia ante el propio paciente y sus familiares. Siempre que tal situacin sea posible, el lder deber ser el psiquiatra infantil, quien deber estar suficientemente preparado para la elaboracin de la historia clnica, la valoracin de los datos, el establecimiento de un diagnstico y el seguimiento del tratamiento integral. Por supuesto, otro mdico o el psiclogo clnico pueden ocupar ese lugar si tienen los conocimientos necesarios. La anamnesis es parte fundamental de la historia clnica. Los padres, en especial la madre, constituyen la principal fuente de datos. Siempre se debe intentar interrogar al profesor del nio; igualmente se debe tener en cuenta la informacin que proporcione el trabajador social acerca de la situacin socioeconmica y general de la familia. Un buen consejo es que no se debe confiar excesivamente en las fuentes de informacin. Graham, Rutter y Williams (1970) demostraron que una comparacin hecha entre las quejas de los padres y los datos obtenidos directamente del nio seala que aqullos, por regla general, reportan menos hechos relevantes que el paciente mismo.
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El diagnstico
Respecto a los antecedentes, los que ms impor tan son la historia del embarazo y las circunstancias del par to. No es ocioso insistir en que la ausencia de datos patolgicos en este rengln no invalida un diagnstico positivo, como tampoco la presencia de una anoxia neonatorum implica el desarrollo del
tdah .
La
historia del desarrollo psicobiolgico del nio puede resultar til para el diagnstico, sobre todo si se apor tan datos sobre problemas del lenguaje, del sueo y de la coordinacin motriz en general. De especial valor sera el descubrimiento de una marcada hiperquinesia desde muy temprana edad. Se recomienda mayor cuidado en la valoracin de los datos ms representativos del sndrome: hiperquinesia, inatencin, impulsividad, desobediencia patolgica. La entrevista psiquitrica directa con el nio reviste gran impor tancia. Los datos que arroja la inspeccin general pueden ser tiles: un nio desaliado, descuidado en el vestir, inquieto y distrado puede desper tar la sospecha del trastorno. Pero no dejar de obtenerse informacin acerca del estado afectivo, el tono del humor, la orientacin, la percepcin, los procesos del pensamiento y la verbalizacin y el lenguaje. Coadyuva al diagnstico la presencia de mala orientacin en tiempo y espacio, afectividad inestable con humor cambiante, verbalizacin inadecuada y problemas con la pronunciacin de cier tas palabras. Nunca se debe dejar de hacer la exploracin mdica rutinaria, sin embargo, lo ms impor tante es que el examen neurolgico se practique, preferentemente, en la primera entrevista.
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Examen neurolgico Para el caso del

tdah
la mayora de los exper tos est de acuerdo
con que no es necesario efectuar un examen neurolgico pormenorizado. Sin embargo, hay que par tir del supuesto de que se hace un estudio integral de un nio cuya situacin patolgica se desconoce y, por lo tanto, se recomienda hacerle un examen neurolgico exahustivo. El sndrome no incluye patologa neurolgica severa y no es de esperar que la exploracin descubra francos signos de anormalidad en el sistema nervioso central. Lo habitual es que se obtengan datos que suelen llamarse signos neurolgicos blandos. No se trata de signos de dudosa interpretacin (datos no muy definidos obtenidos por exploracin), ya que su existencia puede quedar perfectamente establecida porque traducen una disfuncin. Su ausencia, en cambio, no niega la existencia del trastorno; insisto en ello a riesgo de parecer repetitivo. Los que se describen como ligados al cuadro que nos ocupa son los que develan un significativo retraso del desarrollo de una o ms de estas funciones: lenguaje, coordinacin motriz, percepcin, diferenciacin derecha-izquierda y coordinacin visomotora. Conviene recordar que tales funciones siguen un curso caracterstico de progreso, no obstante el retardo en su desarrollo puede ser provocado por el retraso mental de diferentes orgenes: desrdenes maduracionales, trastornos cerebrales de base orgnica y aun por la combinacin de factores, lo cual ocurre con relativa frecuencia. El justo valor clnico de
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El diagnstico
los signos se obtiene considerando el grado de impedimento en relacin con la edad mental y la edad cronolgica del nio (Cohen, H. J. y cols., 1967). Las pruebas que se describen a continuacin se pueden practicar fcilmente en el consultorio del mdico general, pues no requieren de instrumentos especiales; sin embargo, por medio de ellas es posible descubrir los signos neurolgicos ligeros de los que hemos hablado (Duffy, John C., 1974). 1. Prueba dedo-nariz. El nio toca con el dedo ndice alternativamente la punta de su nariz y el dedo del examinador. Entre un movimiento y otro el examinador cambia de posicin su propia mano. Habitualmente se comprueban las dificultades a las que se enfrentan estos pacientes para ejecutar la orden. 2. Prueba destinada a valorar la habilidad para mover los globos oculares: estando nio y examinador frente a frente, se le ordena a aqul que siga exclusivamente con los ojos un objeto, generalmente un lpiz que el mdico mueve en diferentes sentidos. Por lo comn, el nio que sufre la cabeza para seguir el objeto. 3. Prueba de tocamiento simultneo: sir ve para evidenciar la incapacidad de estos pacientes para diferenciar dos estmulos tctiles cuando se le aplican al mismo tiempo en la piel.
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tdah
muestra dificultades para hacerlo con xito y tiende a mover
4.
Prueba que devela simultagnosia: consiste simplemente en mostrar un cuadro que contiene objetos y personas y pedir una descripcin de lo que se ve. Quien la sufre puede nombrar los objetos y las personas que ve pero no es capaz de describir las acciones que realizan. Puede estar presente en los nios que padecen
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5.
Pruebas relacionadas con la deambulacin: se pueden descubrir as las limitaciones de estos nios comparados con otros de la misma edad, haciendo caminar al nio con las puntas o los talones de los pies, o pidindole que camine por una lnea tocando con el taln de un pie la punta del otro.
6.
Prueba de grafestesia: regularmente los nios en edad escolar son capaces de acer tar cuando se les pide que identifiquen la letra que en su espalda hemos trazado con nuestro dedo ndice. Frecuentemente, en el caso del el nio no identifica la letra.
tdah ,
7.
Prueba de vestirse y desvestirse: puede apor tar datos acerca de la incoordinacin, tanto de los movimientos gruesos (ponerse y quitarse un suter, por ejemplo) como de otros ms finos (abotonarse, atarse los cordones de los zapatos, etctera).
8.
Otra prueba til es la que consiste en ordenar al nio que se siente frente al examinador y flexione una pierna para que su taln toque la rodilla contraria y resbale por toda la tibia hasta el suelo. Es de esperar que los nios que sufren el muestren dificultades para ejecutar estas indicaciones.
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El diagnstico
9.
Prueba de movimientos coreiformes o accesorios (de pianista): para observar la presencia de este tipo de movimientos se pide al nio que extienda los brazos hacia adelante con las palmas de las manos vueltas hacia abajo mientras mantiene los ojos cerrados.
10. Pr ueba de sinquinesia: se detecta cuando al realizar un movimiento complicado con un miembro se producen movimientos iguales simultneamente en el miembro opuesto. Para ello se ordena al nio que, empezando por el meique, toque con la punta de cada uno de sus dedos de la mano derecha la punta del dedo pulgar de la misma. Si observamos al mismo tiempo la otra mano, comprobaremos que los dedos se mueven en igual forma. Despus de la edad preescolar no debe existir la sinquinesia, y si aparece puede interpretarse como uno de los signos neurolgicos ligeros que estamos describiendo. 11. Prueba para determinar adiadococinesia. Puede investigarse de diversas maneras. Una de ellas es mostrar al nio cier tos movimientos y pedirle que los ejecute l mismo. Sentados, con las manos sobre las rodillas, se pueden ejecutar movimientos alternantes de pronacin y supinacin de los antebrazos. Acostados en decbito dorsal, levantar primero el brazo izquierdo y la pierna derecha, luego, alternadamente, los otros dos miembros. Normalmente despus de un principio titubeante e incier to, casi todos los nios mayores de 5 a 6 aos pueden hacerlo exitosamente,
65
no as aquellos con dificultades.
tdah ,
quienes suelen tener grandes
12. Prueba de estereognosia: el sujeto presenta dificultad para percibir y comprender la forma y naturaleza de los objetos que palpa, pese a no verlos. Para determinarlo basta con poner en las manos del nio, mientras se le mantiene con los ojos tapados, cier tos objetos ya conocidos por l (monedas, llaves, lpices, gomas, etc.) y pedirle que los identifique. 13. Los movimientos de la lengua deben investigarse dando rdenes sencillas y mostrando primero la forma de hacerlos. Se pide al nio que trate de llegar con la punta de la lengua a la nariz, la barbilla y ambas comisuras labiales. Todas son acciones que pueden resultar difciles para el nio que sufre
tdah.
stas y otras pruebas deben hacerse; consumen poco tiempo y tienen un valor adicional pocas veces expresado por los autores. Adems, dan la opor tunidad de establecer un buen rapport en un clima amable, sobre todo si se realizan como si se tratara de un juego. Electroencefalograma (eeg) El estudio electroencefalogrfico no hace el diagnstico. Durante algunos aos, y ante el auge de la exploracin por este medio, se sostuvo que su aplicacin era lo que finalmente podra inclinar la balanza hacia el diagnstico o hacia su negacin. Hoy da, a veces
66
El diagnstico
se llega al otro extremo, el de eliminar del eeg toda posible validez como apoyo a la clnica aplicada a este cuadro. En el estudio del sndrome hecho en 1998, indebidamente no se intent valorar su utilidad. Dar una opinin con base en mi experiencia. En primer lugar, se recomienda que la exploracin electroencefalogrfica se realice siempre, en todos los casos de nios hiperquinticos. Es un hecho que los
eeg
muestran trazos anormales con mayor
frecuencia de lo que ocurre en nios sanos. Adems, no debemos olvidar que tambin el dficit de atencin da un porcentaje mayor de comorbilidades que pueden detectarse por la exploracin electroencefalogrfica. No hay cambios en un
eeg
que puedan ser considerados pero hay consenso en el
especficos o caractersticos del
tdah,
sentido de que se encuentra, con mayor frecuencia de la que ocurre en los dems nios o en aquellos que son inquietos pero no renen los requisitos sealados en la
dsm-iv,
la existencia generalizada
de ondas lentas (theta) y una franca reaccin aumentada a la hiperventilacin. Se insiste: no es necesario que estas anomalas existan para hacer el diagnstico, pero si se encuentran y la clnica apunta en ese sentido se tendr un dato ms en su apoyo. Pruebas psicolgicas La evaluacin que el psiclogo clnico debe hacer, reviste cier ta impor tancia para el diagnstico y, posiblemente, mayor an para
67
el pronstico de las dificultades de aprendizaje caractersticas del trastorno. En general, se recomienda la aplicacin de las pruebas que sirven para obtener el cociente intelectual. Se utilizan preferentemente los tests de matrices progresivas de Raven, el de Goodenough y el
wisc
(Weschler Intelligence Scale for Children). En
cuanto al Test de Goodenough, adems de los datos relativos a la inteligencia, puede apor tar elementos que permiten deducir si el nio tiene una imagen corporal deformada; aunque estos datos se pueden obtener con otra prueba tambin muy empleada, la del dibujo de una persona, de Machover. Entre las pruebas psicolgicas que existen para la valoracin de facultades especficas una de las ms usadas es la de Bender, que ayuda a descubrir las dificultades visomotoras, 1 aunque en algunos medios se abusa de su utilizacin y se le concede un valor excesivo. Se lleg a decir que esta prueba es el electroencefalograma de los pobres, aduciendo a su pretendida capacidad para demostrar organicidad cerebral. La verdad es que cuando se aplica correctamente y demuestra que hay dificultades visomotoras ostensibles nos proporciona un buen elemento para el diagnstico, siempre que estos datos se agreguen y se valoren con los de carcter clnico. La distribucin catica de los dibujos, la perseverancia, la fragmentacin y las rotaciones son los elementos que con mayor frecuencia se encuentran en los protocolos de los
He incluido las figuras originales del test en el que se ilustran las respuestas normales por edades y cinco ejemplos de casos de tdah .
68
El diagnstico
nios que sufren el trastorno. Pero debo sealar que cuando el test se aplica a infantes que nunca han asistido a la escuela y que adems viven en el medio rural, los resultados no tienen validez para diagnosticar las dificultades visomotoras (1952). La batera de tests que integran la prueba del desarrollo de la percepcin visual de Marianne Frostig puede apor tarnos datos de gran impor tancia para diagnosticar las dificultades de aprendizaje. Se descubren con sta los siguientes datos: Pobre coordinacin mano-ojo; como se sabe, una buena coordinacin favorece la habilidad para escribir. Obstculos en la capacidad para la discriminacin fondo-figura. Severos espaciales. No tengo la intencin de agotar el tema de la investigacin psicolgica en el caso del diagnstico de este trastorno. Muchos otros tests se han ensayado, incluso se dice que algunos proporcionan elementos de esencial inters para apoyar el diagnstico. Pero insisto en que la exploracin psicolgica es una ayuda secundaria, aunque lo suficientemente valiosa para que nunca se omita. Sin embargo, la hiperquinesia, sntoma ms impor tante del trastorno, parece poco abordable por los mtodos de la psicologa clnica. Para su valoracin difcilmente se puede pensar en escalas que logren eludir la subjetividad del examinador.
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problemas
para
analizar
las
relaciones
Diagnstico diferencial El diagnstico es fcil cuando se puede comprobar la existencia de los sntomas principales. Un cuadro caracterizado por hiperquinesia verdadera, inatencin, irritabilidad y desobediencia patolgica debe ofrecer pocas dudas; con mayor razn si la exploracin fsica confirma los signos. Otras veces, en cambio, la levedad de los sntomas y signos, o bien la presencia de otros datos de dudosa clasificacin (neurticos o incluso psicticos), colocan al clnico en una posicin ms difcil. Aqu es donde lo clnico supera el valor de las pruebas psicolgicas. Tal vez los cuadros que ms se asemejan al del nio con
tdah
son la llamada inmadurez y cier tas formas de la
deficiencia o el retardo mental. El trmino de inmadurez ha sido introducido en la psicopatologa y en la psicopedagoga para referirse a un sndrome cuya total comprensin se dificulta en la medida en que se agregan cier tos calificativos: inmadurez emocional, visomotora, psicomotriz, electroencefalogrfica, social, afectiva, etc. Se caracteriza, de una manera general, por algunos trastornos de la psicomotricidad y de la conducta afectiva, los cuales slo con fines didcticos se pueden agrupar del siguiente modo: Expresiones de inmadurez psicomotriz Bajo rendimiento en tareas como colorear dibujos o recor tar figuras.
70
El diagnstico
Incapacidad manifiesta para terminar los trabajos individuales que se le asignan. Dificultad para comprender y consumar las rdenes que se le dan (no una verdadera desobediencia patolgica). Reticencia a trabajar individualmente en el banquillo escolar. Facilidad para distraerse a causa de la inter vencin de otros nios. Conductas motrices correspondientes a una edad cronolgicamente menor. Expresiones de inmadurez afectiva-conductual Fracaso del nio en el intento de ganar seguridad en las relaciones con sus objetos amorosos. Incapacidad para manejar las emociones: angustia frecuente al enfrentarse a situaciones mnimamente conflictivas. Llanto fcil y recurrente. Conducta demandante o excesivamente apegada hacia los padres, el profesor o la educadora. Compor tamiento regresivo en varias reas del desarrollo: el lenguaje y las actitudes corresponden a una edad cronolgicamente menor. Sin embargo, el nio no presenta caractersticas de deficiencia mental, slo de inmadurez en sus expresiones emocionales y conductuales.
71
Acerca de la inmadurez, lo dicho basta para comprender que puede confundirse con el
tdah .
Sin embargo, es relativamente
sencillo hacer un diagnstico diferencial. Por otra par te, la deficiencia mental tambin puede causar confusin con el sndrome hiperquintico. En Latinoamrica se cuestiona el uso de la expresin retardo mental, a pesar de que en el resto del mundo occidental se emplea con aceptacin. Tal vez se debe a que en nuestro medio la palabra retardo conduce al calificativo retrasado, que habitualmente tiene un carcter despectivo. Algunos autores como Sarason (1968) creen que se debe hacer una distincin, clnicamente aconsejable, entre la deficiencia y el retardo; aqulla calificara, as, un estado deficitario de la inteligencia ligado a cambios orgnicos reconocibles, en tanto que el retardo se refiere al incompleto desarrollo de la inteligencia en ausencia de una lesin del sistema ner vioso central, cualquiera que sea su origen. Independientemente de esta posicin, que dista mucho de ser aceptada por todos, en lo personal prefiero el trmino deficiencia, porque explica el problema central sin prejuzgar sobre la etiologa: lo que existe es un dficit de las funciones mentales llamadas superiores: la inteligencia, el juicio, la memoria y el razonamiento, las cuales tambin suelen estar afectadas. Por eso es que la definicin utilizada por la American Association of Mental Deficiency parece muy adecuada. Una traduccin un tanto libre sera: La deficiencia mental se refiere a un funcionamiento intelectual por debajo del promedio general, que se origina durante el desarrollo y que se asocia a un impedimento de conducta adaptativa.
72
El diagnstico
En general, el nio deficiente empieza a exhibir su incapacidad al llegar a la escuela primaria, cuando los problemas de aprendizaje lo enfrentan al fracaso escolar. Distinguir entre un nio con
tdah
y otro con deficiencia es a veces difcil, sobre
todo para el profesor, quien con frecuencia identifica todo fracaso escolar con un problema de deficiencia mental. Ya he insistido en que el
tdah
no se acompaa con deficiencia
mental y que los problemas de aprendizaje se deben a causas diferentes (por supuesto, pueden coexistir ambos cuadros, pero en la ndole misma de la hiperquinesia no est involucrada la deficiencia). El diagnstico diferencial entre los sndromes de inmadurez, deficiencia y
tdah
se logra con relativa facilidad mediante
el procedimiento clnico. La anamnesis, la exploracin fsica, la valoracin neurolgica (incluyendo la electroencefalogrfica) y la integracin de los datos mediante el criterio clnico, pocas veces dejarn alguna duda, sobre todo si se tiene la opor tunidad de observar la evolucin del caso durante un cier to periodo. El profesor, el padre de familia y el mdico del nio tienen tambin una buena opor tunidad para distinguir entre los tres sndromes. La confusin proviene principalmente de la existencia de algunas manifestaciones que se aprecian en las tres condiciones; en esencia, las que se refieren al bajo rendimiento escolar, por una par te, y a la falla en el autodominio emocional, por la otra. Esta ltima se percibe claramente como una baja tolerancia a la frustracin. La realizacin de un examen ms acucioso permite
73
detectar las diferencias, en forma resumida y de acuerdo con mi experiencia personal en: Bajo rendimiento escolar Inmadurez: no es un dato constante. El rendimiento mejora por periodos considerables, cuando se dan motivaciones adecuadas a cada caso par ticular. A veces, el nio sorprende por su capacidad de aprendizaje, pero vuelve a su ritmo habitual. Deficiencia mental: es un dato en general muy constante, no hay sorpresas. Las dificultades de aprendizaje no son especficas (dislexia, disgrafa, paligrafa, discalculia, etc.), aunque en algn caso en par ticular pueden coincidir. Lo que hay es un lento y difcil aprendizaje.
tdah :
no es un dato constante, pero a diferencia de
lo que ocurre con la inmadurez, la mejora es notable debido a los cambios favorables en la sintomatologa general, ms que a las motivaciones que se le den al nio. El profesor se sorprende de que, ocasionalmente, su alumno comprende y retiene mejor que los dems estudiantes los temas difciles. Baja tolerancia a la frustracin Inmadurez: se manifiesta como llanto, demanda de atencin y angustia, las madres suelen decir que el nio hace gran sentimiento por todo.
74
El diagnstico
Deficiencia mental: no es un dato tan frecuente; en realidad no necesariamente forma par te del cuadro. Suele manifestarse con desconcier to ante la situacin frustrante, como la incomprensin de los hechos, ms que con angustia y llanto.
tdah :
la frustracin, en ocasiones debida a motivos
mnimos (no obtener una golosina, por ejemplo), se expresa de una manera vehemente, con grandes rabietas en las que el nio agrede a otros o a s mismo. Las madres suelen llamar berrinches a estas demostraciones, pero hay que tener cuidado al valorar el trmino, porque tambin puede referirse a un capricho del nio para obtener algn objeto o favor especial (permisos, por ejemplo). Otros cuadros psicopatolgicos infantiles se podran confundir con el
tdah .
Creo que el dato ms impor tante para el
diagnstico diferencial lo constituye la evolucin del caso par ticular, en este sentido se debe tener en cuenta la historia del transtorno y la historia natural del sndrome. La historia del trastorno: edad del nio en la que se presentaron los primeros sntomas y signos, evolucin del compor tamiento (cambios temporales, exacerbaciones, mejoras, conocimiento de las causas de tales cambios, etc.), situacin actual y tendencias reconocibles para el futuro inmediato.
75
La historia natural del sndrome, ya que si es realmente conocida por medio de la anamnesis practicada con tiempo y sin apremios, nos permitir localizar las diferencias. Finalmente, la prueba teraputica ante una duda persistente acerca de un cuadro en el que hay datos suficientes para no descar tar el
tdah
y si los sntomas son disruptivos y afectan
seriamente la vida familiar y escolar del nio se puede iniciar el tratamiento con estimulantes. La nica condicin psicopatolgica infantil que mejora (despus de unos das, quiz dos semanas) con este tipo de medicamentos es el tdah. Este efecto, aparentemente paradjico, permite que un nio hiperreactivo y extremadamente inquieto se calme con estimulantes que en cualquier otro caso provocaran el efecto contrario. La prueba teraputica tiene indicaciones precisas y no debe aplicarse sin haber agotado el procedimiento clnico para el logro de un diagnstico integral seguro. El pronstico Una idea muy extendida entre los pediatras es la de que toda la sintomatologa empeora durante la edad escolar y mejora, progresivamente, hasta desaparecer durante la puber tad. Se trata de una falsa apreciacin si nos atenemos a los estudios clsicos, tanto los longitudinales como los retrospectivos. Mencionar primeramente la investigacin de Menkes y colaboradores, publicada en 1966. Estos autores analizaron el desarrollo y
76
El diagnstico
la evolucin de catorce casos que 25 aos antes haban sido diagnosticados en la consulta externa del afamado Servicio de Psiquiatra Infantil Johns Hopkins. Los criterios que sirvieron para seleccionar la muestra incluyeron los siguientes sntomas: hiperactividad, dificultades de aprendizaje y uno o ms datos de dispraxia, dficits visomotores, o dificultades del lenguaje. La hiperactividad inclua inatencin, labilidad emocional, impulsividad y baja toler ancia a la fr ustr acin. Parece , as, que se tr at de nios con
tdah,
ya que adems ninguno tena antecedentes de
haber sufrido convulsiones y todos haban alcanzado un cociente intelectual superior a 70. Al momento de la revaloracin cuatro de los pacientes estaban institucionalizados con procesos psicticos y dos presentaban un retardo lo suficientemente severo como para considerarlos no autosuficientes; ocho vivan autnomamente, aunque cuatro de ellos haban sido hospitalizados al menos una vez durante algn tiempo. Otros tres, de 30 aos de edad cada uno, se quejaban de que an eran muy inquietos. En los dems la hiperactividad haba desaparecido entre los 12 y los 14 aos, excepto en uno que ocurri hasta los 21. El bajo coeficiente intelectual y la presencia de signos neurolgicos ligeros se correlacionaron claramente con la prdida posterior de la capacidad para la autosuficiencia. Hammar, de la Clnica para adolescentes de la Universidad de Washington (Hammar S. L., 1967), llev a cabo un extenso estudio en adolescentes entre los 12 y 18 aos quienes haban sido remitidos a su servicio con problemas de conducta. De los resultados obtenidos se extraen dos conclusiones valiosas:
77
Algunos que de pequeos mostraron la sintomatologa tpica del

tdah ,
continuaron siendo estudiantes de bajo
rendimiento escolar al llegar a la adolescencia, desde luego en una proporcin considerablemente mayor de lo que ocurre con los nios sanos. La hiperquinesia disminuye en forma clara conforme se alcanza la puber tad. Otro estudio retrospectivo que es interesante es el que hicieron Quitkin y Klein, publicado en 1969. Los autores examinaron las historias clnicas de ciento cinco pacientes menores de 25 aos que presentaban signos neurolgicos ligeros. Del total, diecinueve manifestaron un funcionamiento intelectual relativamente aceptable, pero se caracterizaron por su conducta impulsiva y destructiva, baja tolerancia a la frustracin, cambios impredecibles del humor aparentemente endgenos, berrinches y respuestas emocionales exageradas. Esta investigacin llev a los autores a concluir que existe una correlacin significativa entre el
tdah
en la infancia y los trastornos psiquitricos en la edad adulta. Pero tambin sugiere que los nios en los que predominan los defectos cognoscitivos y la asociabilidad evolucionaron hacia cuadros esquizoides; por otra parte, los que padecan con mayor intensidad los sntomas relacionados con la impulsividad, la hiperreactividad y los cambios rpidos en el humor desarrollaron problemas caractereolgicos en la esfera afectiva. Sin embargo, esto no quiere decir que una gran proporcin de nios con
78
El diagnstico
tdah
se convertirn, forzosamente, en adultos con problemas He citado estos estudios porque son clsicos, las inves-
psiquitricos severos. tigaciones posteriores ratificaron sus resultados, que en su momento fueron ejemplo de investigacin cientfica de tipo longitudinal. No existe una respuesta segura para saber cuntos nios de los que sufren el sndrome superarn la sintomatologa y desarrollarn una personalidad adecuada (Wender, Paul H., 1971). De los estudios que aqu he citado y de muchos otros, se desprende lo siguiente: Los nios con sintomatologa neurolgica ms clara, que muestran conducta antisocial, tienen un mal pronstico. No se puede predecir la evolucin de aquellos otros en los que predominan los sntomas menos graves, por ms que se enfatice la posibilidad de que cier to porcentaje, ms alto que el de los nios normales, desarrolle problemas caracterolgicos impor tantes. Parece estar suficientemente probado que la hiperquinesia es el sntoma que evoluciona ms favorablemente, si se compara con las dificultades del aprendizaje.
79
80
Captulo 4: El tratamiento
En 2007 qued claro que el uso de estimulantes ocupa el centro de las estrategias de tratamiento del
tdah
(Cantwell, Willens y
Biederman). Todas las otras formas de terapia supeditan su xito a la condicin de que el nio reciba los medicamentos indicados. Si se emplean adecuadamente puede esperarse su accin benfica en un nivel que va de 70 a 85%, mejora que ser mayor si la farmacoterapia se combina con psicoterapia al nio y la familia, y con apoyo pedaggico especializado. Ya he hecho referencia al descubrimiento del Dr. Bradley en 1937 sobre el efecto sedante que comprob en nios hiperquinticos al suministrarles dextroanfetamina, que es un estimulante poderoso. En realidad se trataba de una respuesta favorable de prcticamente toda la sintomatologa central: inatencin, hiperquinesia e impulsividad. Estos resultados invitaron
81
a probar otros estimulantes, como la cafena y cier tos reductores del apetito, hasta llegar a la pemolina y el metilfenidato. Este ltimo mostr desde el principio ventajas sobre los dems, tanto por la mejor respuesta teraputica como por ser un medicamento manejable, con efectos secundarios controlables. La historia de los intentos teraputicos en torno al
tdah
incluye la aplicacin de dietas especiales, prescripcin de
vitaminas y minerales, medicacin a base de hierbas tradicionales, biofeedback, estimulacin perceptual, etctera. Pero la evidencia emprica y los estudios bien realizados mostraron su ineficacia. En el medio mexicano llegamos a ver tratamientos con las flores de Bach, la aplicacin de prcticas exorcistas y otras curaciones con fines de lucro. Hoy se puede decir que no se obtendr beneficio alguno si el tratamiento farmacolgico adecuado se sustituye con las siguientes prcticas: Biofeedback Dietas diversas especiales Tratamientos antialrgicos Megavitaminas Masajes y otras acciones quiroprcticas Uso de anteojos con lentes especiales Delfinoterapia Equinoterapia El paidosiquiatra debe convencer a los familiares de sus pequeos pacientes de que mientras un nuevo procedimiento teraputico
82
El tratamiento
no pase por la comprobacin mediante el mtodo cientfico de investigacin, las familias no deben gastar tiempo, dinero y esperanzas en falsas promesas de tratamientos supuestamente exitosos. El tratamiento farmacolgico La American Academy of Child and Adolescent Psychiatry (aacap) public en 1991 una gua para la prctica clnica sobre el diagnstico y el tratamiento del
tdah .
Ah se estableci que los puntos clave
son el tratamiento farmacolgico, la terapia y asesora a los padres, y un adecuado apoyo pedaggico. Los psicoestimulantes han sido usados desde 1937 y, de acuerdo con el repor te de la
aac ap ,
son efectivos en 75 a 90% de los casos, en lo que toca
a la mejora de los sntomas centrales (hiperquinesia, inatencin e impulsividad), pero tambin en otros secundarios (agresividad y oposicionismo). Los estimulantes ms estudiados son el metilfenidato, la dextroanfetamina y la pemolina. Se ha comprobado que cuando uno de ellos no da buenos resultados, otro puede obtenerlos, lo cual no tiene an una explicacin del todo satisfactoria. En Mxico se ha logrado primordialmente con el clorhidrato de metilfenidato.1 Desde el principio este frmaco demostr ventajas sobre los otros medicamentos estimulantes, no slo por la mejor respuesta teraputica, sino porque los efectos secundarios son
Hasta que aparecieron las preparaciones de accin prolongada.
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menos intensos y ms controlables, generalmente reduciendo las dosis. En su forma de preparacin original, prolongada, el ms usado fue el Clorhidrato de Metilfenidato en tabletas de 10 mg (Ritaln). Al poco tiempo de ser ingerido se absorbe casi por completo alcanzando la mayor concentracin en la sangre entre una y dos horas despus. En la actualidad se cuenta con preparaciones de liberacin prolongada en dos diferentes formas llamadas de segunda generacin: a) la que libera clorhidrato de metilfenidato en forma de grnulos cubier tos de polmero (Metadate), de ms reciente descubrimiento; y b) la que lo hace por el sistema de liberacin osmtica (Concer ta). Estas innovaciones han significado una mejora notable del tratamiento del de los nios que lo padecen. Estudios comparativos realizados en estos productos sealaron que el Metadate es un poco ms efectivo en las primeras 7 horas que siguen a la ingestin del medicamento, en tanto que Concer ta lo es despus de ese tiempo. La observacin clnica y la evaluacin del efecto sobre los sntomas principales (inatencin e hiperquinesia) son la clave para decidir en cada caso el uso de estos medicamentos. Mi experiencia me permite asegurar que la accin prolongada del metilfenidato ha sido un avance en el tratamiento. Por otro lado, no se han encontrado variaciones significativas en los efectos secundarios, al comparar ambas preparaciones. El metilfenidato se clasifica entre los estimulantes moderados, con efectos ms prominentes en las actividades
84
tdah ,
dadas las caractersticas
El tratamiento
mentales que en las motrices. Los estudios sobre la farmacodinamia de esta sustancia llevan a suponer que su accin es directa sobre las neuronas de la cor teza cerebral y tambin sobre las que conforman el sistema de activacin reticular. Sin embargo, no se tiene del todo claro el mecanismo por el cual ejerce su accin benfica sobre los sntomas del
tdah .
Se recomienda no
usarlo en nios menores de 6 aos, pero es posible administrarlo a los 5 aos, siempre que se observen las especificaciones de los exper tos. No es recomendable prescribirlo cuando la clnica y la exploracin electroencefalogrfica apuntan hacia un fondo epilptico; en todo caso puede combinarse con dosis variables de valproato o carbamacepina, siempre que se tenga el diagnstico seguro del
tdah
como problema central.
Se sugiere el uso de metilfenidato como medicamento de eleccin, pero su manejo debe dejarse al paidosiquiatra, al pediatra y al mdico familiar. Es comn observar que el medicamento se prescribe sin cumplir las directrices sealadas por los productores. Lo ms frecuente es que se suministren dosis bajas que no producen los efectos esperados, lo que lleva a suspender o cambiar el tratamiento. Pero tambin se puede ver que se dan dosis excesivas buscando resultados rpidos o ante el hecho de que con las dosis recomendadas no se aprecia mejora. Si se prescribe en la forma de tabletas (Ritaln) es preferible empezar con una dosis baja en el desayuno y la comida, evitando el suministro nocturno. Se aumenta la dosis paulatinamente, si fuera necesario, hasta obtener la mejor respuesta. Es conveniente
85
no exceder los 50 mg diarios en tomas fraccionadas y que las dosis de sostn generalmente se mantengan entre los 20 y los 30 mg en 24 horas. Es impor tante adver tir a los padres sobre la necesidad de dar tiempo suficiente antes de concluir que no hubo respuesta favorable. De 2 a 3 semanas me parece el tiempo adecuado para tomar decisiones. Algunos exper tos recomiendan que la medicacin se suspenda los fines de semana, pero no hay consenso en que ello sea una buena medida. Cuando el tratamiento es exitoso se pueden hacer peridicamente intentos de retirarlo. Lo mejor es, siempre que sea posible, cumplir la regla de dar el menor nmero de medicamentos a la ms baja dosis til y durante el menor tiempo posible. Respecto a esto ltimo, hay que decir que siendo el metilfenidato una sustancia adictgena, como lo son otros estimulantes, numerosos estudios sealan que en los nios no genera dependencia, por lo menos hasta la etapa de la adolescencia. Por ello, si se tiene el cuidado de hacer una revisin peridica completa, incluyendo los estudios del funcionamiento heptico y los hematolgicos indicados, el tratamiento puede prolongarse cuando se est seguro de que el desarrollo fsico del nio se encuentra dentro de los lmites normales. No me ocupar de los otros estimulantes en vir tud de la clara preferencia que debe tenerse por el metilfenidato considerando los estudios realizados. Pero hay medicamentos no estimulantes cuya prescripcin puede intentarse cuando no se obtienen resultados favorables con el metilfenidato (de
86
El tratamiento
10 a 20% de los casos). De hecho se han usado varios y se cuenta con buena experiencia. Los derivados tricclicos como la imipramina, los antiepilpticos (principalmente el valproato y la carbamacepina) y aun los antihistamnicos que funcionan como sedantes moderados pueden probarse y, eventualmente, ser de utilidad. En cambio no se recomienda el uso de las drogas bloqueadoras alfa-adrenrgicas (clonidina, guanfacina). En los nios pueden ser de difcil manejo y ya se han repor tado muer tes sbitas cuando se asocian al metilfenidato. Ocasionalmente se mencionan de manera anecdtica resultados favorables con los neurolpticos, pero debido a los efectos secundarios que stos frmacos producen se recomienda mucha prudencia. Las benzodiacepinas, probadas en estudios controlados han demostrado ser intiles, lo mismo que el litio. No debe sorprendernos que se haya intentado su uso y el de otros frmacos, pero lo deseable es que las investigaciones renan todos los requisitos que los cientficos exigen. Es posible que el mejor conocimiento de las actividades de los neurorreceptores y neurotransmisores lleve al descubrimiento de nuevas sustancias potencialmente efectivas en el tratamiento del actualidad son los estimulantes. El tratamiento multimodal Sera un error creer que basta con el tratamiento psicofarmacolgico para obtener los mejores resultados. Despus de un amplio
87
tdah ,
pero en la
y concluyente estudio, la Academia Americana de Pediatra2 determin desde 1988 que la prescripcin de medicamentos no debe ser considerada como el tratamiento nico del
tdah ,
hay que iniciarlo slo despus de una evaluacin cuidadosa. En realidad, la Academia se pronunci por un tratamiento multimodal que tomara en cuenta el apoyo psicoeducativo como algo de gran ayuda. En este sentido, debe darse toda la informacin posible a los padres de familia y los profesores sobre las principales caractersticas del trastorno. As se crea poco a poco un ambiente social y escolar cada vez mejor para un mayor xito del tratamiento de estos nios. En los pases en desarrollo, donde nos faltan psiclogos escolares y los maestros frente a grupo no tienen la suficiente capacitacin para contribuir eficientemente a la atencin integral de este trastorno, hay que procurar introducir en sus planes de estudio contenidos sobre el tdah y otros temas de esta naturaleza. Adems, debiera establecerse una meta a largo plazo: que cada escuela del nivel bsico cuente con los servicios de un psiclogo escolar. Pero hay que empezar por crear esta disciplina con rigor acadmico para dotar de psiclogos capacitados a las escuelas oficiales y par ticulares. Los tratamientos multimodales sin duda son los mejores; consisten en la prescripcin de frmacos por profesionales calificados, y la intervencin psicosocial a la familia, la escuela
American Academy of Pediatrics Committee on Children With Disabilities and Committee on Drugs, 1996.
88
El tratamiento
y al maestro especializado que pueda acudir a domicilio. Pero insisto, sin los estimulantes manejados convenientemente los otros mtodos no logran ser completamente tiles. La terapia de modificacin de conducta, por ejemplo, ni siquiera es posible si el nio no mejora su hiperquinesia y su inatencin. Esto nos lo ha enseado la experiencia de muchos aos en las instituciones oficiales (clnicas de conducta y otras) en Mxico. Cuando el nio con of Children with
adhd , tdah
sufre ansiedad intensa amerita
atencin especial. El estudio llamado Multimodal Treatment Study del National Institute of Mental Health, el ms grande de los realizados, encontr que la comorbilidad con ansiedad no afecta de manera adversa la respuesta conductual a los estimulantes, pero los resultados son moderados. En el estudio de diseo de grupos paralelos par ticiparon 579 nios con
tdah
de 7 a 9 aos de edad, en seis sitios de
tratamiento, evaluados a fondo y asignados de manera aleatoria a cuatro grupos: tratamiento con medicamento, tratamiento psicosocial intensivo, una combinacin de ambos tratamientos o cuidados comunitarios usuales. Las primeras tres intervenciones fueron diseadas para reflejar las mejores prcticas de cada estrategia, y estos nios fueron monitoreados de cerca y estudiados por 14 meses. Los cuatro grupos fueron reevaluados peridicamente por 24 meses mediante mltiples mecanismos, obteniendo variados resultados. Para la muestra total, los tratamientos combinado y con medicamentos fueron ms efectivos que los tratamientos
89
psicosocial y el de cuidados comunitarios. Los mismos resultados se obtuvieron para los nios con trastornos de ansiedad. Existe sin duda una sobreprescripcin, entendiendo por ello que se emplean en casos no indicados, por falta de preparacin o incapacidad profesional. Ante la respuesta negativa de los casos en que estos psicofrmacos no debieron prescribirse se va creando un clima en contra de la atencin con medicamentos, lo cual perjudica tanto a la prctica mdica en general como a la pediatra y la psiquiatra en par ticular.
tdah
en comorbilidad con
90
Captulo 5: El adolescente con tdah
Padezcan o no
tdah ,
los adolescentes experimentan un cambio
profundo que los lleva a la individuacin, dejando atrs la dependencia total que se tena de la familia. Hoy se sabe que es una creencia equivocada que la llegada de la pubertad significa la desaparicin del
tdah
o al menos de la mayora de los
sntomas. Lo nico que parece mejorar en un cierto porcentaje es la hiperquinesia. La inatencin y sus consecuencias persisten, principalmente las acadmicas y las que afectan la adquisicin de conocimientos utilizables en la vida social. De aqu se obtiene que en un alto porcentaje alrededor de 70% los adolescentes e incluso los adultos continan padeciendo el trastorno con caractersticas que han sido plenamente identificadas. La familia merece estar informada, y los mdicos y psiclogos clnicos deben tener un buen conocimiento de la
91
situacin. Hay que hacer ajustes al tratamiento farmacolgico, tambin es necesario enfrentar el hecho de que el adolescente con tdah puede sufrir retardos y distorsiones en el desarrollo de las capacidades que deben llevarlo a una vida independiente. En mi opinin, en la adolescencia es cuando ms se dificultan cier tas tareas si se padece
tdah ,
como pueden ser
lograr la autonoma e individuacin o alcanzar los sentimientos de identidad e intimidad. Los problemas acadmicos y sociales se deducen de la situacin en la que permanentemente vive el adolescente que sufre
tdah ,
es impor tante valorarla ponindola
en relacin con el entorno del paciente: la convivencia familiar, la situacin socioeconmica, las caractersticas escolares, etctera. Los siguientes hechos pueden predecir un mejor pronstico: Haber tenido una intervencin terapetica oportuna y acertada. Lo ideal es que durante la niez se haya recibido el tratamiento farmacolgico multimodal adecuado y se tenga la posibilidad de seguir con l. Pertenecer a una familia que comprende el problema, recibe consejo psicolgico y acta de manera positiva en el hogar. Haber alcanzado una autoaceptacin del trastorno, con un mnimo de estrs y sufrimiento (esto ocurre cuando la intervencin terapetica ha sido efectiva).
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El adolescente con tdah
Asistir a una escuela de educacin bsica en la que se conocen los problemas de conducta y aprendizaje que acompaan al trastorno, y se enfrentan adecuadamente. Los principales factores de riesgo para una evolucin del cuadro con pronstico desfavorable son los siguientes: Inexistente, retardada o inadecuada intervencin terapetica durante la niez y la preadolescencia. Presentar serios problemas de comportamiento hiperquinesia, en el hogar y la escuela como consecuencia de la sintomatologa esencial: inatencin, impulsividad, agresividad y desobediencia. Una mala conformacin de la autoestima. Haber iniciado el consumo de sustancias adictivas ajenas al metilfenidato. Se ha publicado tanto sobre la posibilidad de que un nio con
tdah ,
al llegar a la adolescencia empiece a consumir sustancias
adictgenas, que da la impresin de que algunos exper tos suponen que en la naturaleza misma del tdah hay una proclividad notable hacia su consumo. Se llega a afirmar que la secuencia
tdah consumo
de drogasdrogadiccin, es alta y constituye
un grave peligro; tal declaracin es exagerada ya que se ha demostrado que la incidencia a las adicciones es ms baja entre los nios que recibieron farmacoterapia con metilfenidato.
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Independientemente de que pueda existir alguna predisposicin bioqumica cerebral del adolescente con
tdah
que lo hace ms vulnerable a la neuroadaptacin subyacente a la adiccin, sus caractersticas principalmente responsables de esa mayor vulnerabilidad son la impulsividad, que lleva a la accin no meditada; la baja tolerancia a la frustracin; la mala conformacin del sentimiento de identidad y la temeridad. El hecho plenamente comprobado es que el adolescente con antecedentes y presencia de tdah tiene mayores posibilidades de empezar a consumir drogas adictivas que el muchacho comn. Pero es necesario alertar sobre las exageraciones; una situacin no implica necesariamente la otra, como parece quedar sentado en algunos textos. Un adolescente que padece el trastorno con predominio de la hiperquinesia y la impulsividad tiende a exhibir una conducta disruptiva, por lo mismo tiene mayor riesgo de experimentar expulsiones de la escuela, impopularidad y rechazo de sus compaeros, situaciones que pueden conllevar al fracaso acadmico. Se dice que en aqullos en los que predomina la inatencin hay tendencia a la baja autoaceptacin y a la depresin, con la sensacin de ser diferente.1 Se enfatiza la necesidad de refugiarse en la clnica para distinguir entre la depresin verdadera y ciertos sntomas que son resultado de las otras
Recomiendo ampliamente: adhd, A complete and Authoritative Guide, publicado por American Academy of Pediatrics de los Estados Unidos de Amrica.
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caractersticas sealadas, tambin para discriminar entre signos y sntomas propios de la adolescencia normal y los que con base clnica pueden ser atribuidos al
tdah .
El adolescente exhibe con frecuencia una conducta que es expresin de su preferencia por los placeres inmediatos sobre los beneficios a largo plazo (vivir intensamente el hoy y el momento, sin previsin de lo que ello pueda acarrear). El adolescente con
tdah
del tipo hiperactivo-impulsivo o del tipo
combinado muestra una mayor dificultad en la regulacin de sus impulsos, incluso cuando su conducta puede dirigirlo a ciertos actos autodestructivos o riesgosos para su integridad psicofsica. Asimismo, su comportamiento lleva con frecuencia a dificultades sociales, ya que sus compaeros de la misma edad esperan de l una actitud ms madura. Cuando lo que predomina es la inatencin, caracterstica ms presentada, el adolescente falla regularmente en la concentracin en el aula y en la realizacin de las tareas escolares. El resultado puede ser el fracaso acadmico, pero tambin puede conducir ms adelante a serias dificultades en el trabajo y en las actividades sociales. La planeacin a largo plazo se complica y por ende se puede retrasar la adquisicin de un proyecto de vida y lo que se denomina el control del propio destino, como expresin de la completa y sana individuacin con autonoma. Los beneficios del tratamiento farmacolgico y psicopedaggico, descontando algunos rasgos negativos del carcter que pueden persistir, coadyuvan en la transicin hacia la
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vida adulta y la conformacin de una personalidad sana. Pero es condicin que en esta etapa del progreso hacia la vida adulta se reciba apoyo mdico y el beneficio de una familia comprometida con la condicin psicopatolgica del adolescente. Es importante que se comprenda el hecho de que el joven se siente diferente; lo cual es cierto, contrariamente a lo que suelen decir terapeutas desconocedores. El adolescente no distorsiona la realidad, simplemente comprueba el hecho de que no es igual a la mayora de sus compaeros de la misma edad. Lo que la psicoterapia debe lograr es que l y su familia enfrenten esa problemtica de manera racional. Despus de todo, los dems adolescentes son distintos en otros sentidos y pese a ello alcanzan una aceptable madurez biopsicosocial. Lo que parece irracional es poner como meta psicoteraputica el que nuestro paciente se sienta igual que los dems. Tendr que alcanzar el mayor grado de madurez posible, aceptando la percepcin que los dems tienen de su propia personalidad y de su comportamiento. Slo as se proporcionar a s mismo la voluntad y confianza que necesita para progresar hacia la madurez. El manejo farmacolgico del tdah durante la adolescencia amerita el mayor cuidado, tanto si tuvo tratamiento desde la niez como si el diagnstico se hiciera por primera vez y el paciente no hubiera recibido ese apoyo invaluable. En el primer caso, los adolescentes no necesariamente requieren cambios en la dosificacin del metilfenidato o de otro estimulante usado. Cuando hay que realizarlos no es por causa del desarrollo
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fsico sino de acuerdo con el nivel de habilidad alcanzado para funcionar bien tanto acadmicamente como en los planos social y conductual. Se puede aumentar o disminuir cuidadosamente la dosis y valorar las respuestas en forma peridica. Es importante que el joven participe activamente en esa evaluacin convencido de que tiene una responsabilidad compartida, y que no puede dejar el suministro del frmaco exclusivamente a sus padres. No es un objetivo fcil de alcanzar, ya que a esta edad y despus de aos de tomar sus medicamentos, el joven tiende a abandonarlos o al menos a presentar negligencia al respecto. Para vigilar que esto no ocurra, los padres adquieren nuevas responsabilidades, slo as puede pensarse en el xito teraputico. Es per tinente sealar que si bien en el inicio de la puber tad no existe riesgo de adiccin al metilfenidato, en la primera juventud es posible que s ocurra. El mdico responsable de la prescripcin debe hacer recomendaciones especficas sobre este asunto a los padres del paciente, a fin de vigilar que no haya sobredosificacin por par te del mismo. El metilfenidato de accin prolongada resulta una opcin de mayor seguridad si se hace una toma nica por la maana. Al revisar la bibliografa para este captulo fue sorprendente descubrir que existen relativamente pocos estudios referentes al uso de otros frmacos que puedan sustituir o acompaar al metilfenidato. La experiencia, en mi caso, es que durante la adolescencia se pueden asociar al ritaln medicamentos como
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el valproato de magnesio, los benzodiacepnicos del tipo del alprasolam e incluso antihistamnicos como la clorfenamina, que muestran utilidad cuando ha persistido la impulsividad. Finalmente, se debe tomar en cuenta que la respuesta del paciente puede sugerir a veces el retiro temporal del estimulante para una revaloracin de las dosis o para considerar la combinacin de medicamentos a los que puede recurrirse.
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Captulo 6: Aspectos psicolgicos
Los padres de los nios hiperquinticos generalmente hacen preguntas con relacin a las causas del trastorno, el uso de medicamentos, el pronstico, la conducta que debe seguir con su hijo, etc. No solamente porque tienen derecho a las respuestas correctas, sino porque el hecho de proporcionrselas sirve a un fin teraputico. El paidopsiquiatra, el pediatra o en su caso el psiclogo clnico debe dar las explicaciones pertinentes empleando un lenguaje accesible, segn el nivel de preparacin de los padres. stas debern ser lo ms completas posibles, poniendo nfasis en ciertos aspectos. La mayora de las veces los padres se responsabilizan a s mismos de los problemas de conducta del nio, por tal motivo es conveniente un manejo adecuado de los sentimientos de culpabilidad que suelen generarse, la mejor
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manera de hacerlo es proporcionar una explicacin acerca de las causas del trastorno, declarando con seguridad que el mal radica en un problema de funcionamiento del sistema ner vioso del nio. Si esto es comprendido cabalmente por los padres, el mdico habr ejercido una inf luencia positiva en su intencin de liberarlos del sentimiento de culpabilidad, ste suele manifestarse en dos sentidos: como una consecuencia lgica de creer que el origen de la sintomatologa radica en una actitud equivocada de los adultos, o bien como responsabilidad gentica al suponer que es algo transmitido a travs de la herencia. Por lo dems, el mdico no estar faltando a la verdad si deja la responsabilidad al cerebro del nio, aunque deba aceptar un cier to desconocimiento de la patogenia del trastorno, es decir, la forma en que actan los factores desencadenantes. Por lo general, en nuestro medio se toleran ms las acciones inadecuadas del que est enfermo, relevndolo de cier tas responsabilidades. Considerando a su hijo un enfermo y no un nio malo, los padres quedan en una posicin psicolgicamente positiva para los fines teraputicos. Cuando se entiende bien que el nio no puede reaccionar como es deseable porque est sujeto a impulsos provenientes de su propio organismo y a respuestas incontrolables de su sistema nervioso ante los estmulos del exterior, se est en condiciones de evitar la angustia propia y la culpa generada por una hostilidad dirigida al nio, que es explicable aunque no justificable.
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Aspectos psicolgicos
Es conveniente proporcionar una segunda explicacin tan amplia como sea necesaria para que los padres acepten la prescripcin de los medicamentos. Al hablar de la utilidad de los estimulantes me refiero a los aspectos ya descritos y que deben esclarecerse, por lo que se recomienda una actitud firme sobre la necesidad de usarlos. No debe omitirse, en el momento de comunicar a los progenitores el diagnstico, el beneficio y la importancia de una farmacoterapia adecuada, ya que si el mdico accede a los deseos de ciertos padres de manejar el problema exclusivamente por medios psicoteraputicos, inters que dista de ser excepcional, estar cometiendo un error que puede ser de consecuencias negativas con el tiempo, porque prolongar pautas de conducta del nio y de sus padres, quienes actuarn en contra de la buena integracin de la personalidad de su hijo. Algunos de ellos se resisten a aceptar un tratamiento farmacolgico porque consideran que no tiene sentido administrar medicamentos incapaces de cambiar el dao estructural ocurrido en el cerebro del nio, debido a que el origen del trastorno es orgnico y el mal es irremediable. Los argumentos que deben emplearse en estos casos se ref ieren a lo que se espera de la accin de los medicamentos: disminucin de la actividad fsica y la impulsividad, aumento de la atencin y mejora de la conducta del nio, etc. Se debe insistir en que lo que existe cuando es el caso es una disfuncin y no un dao irreparable. No importa tanto si realmente hubiera lesin, porque se logra establecer pautas de conducta operantes
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mientras llega a la total madurez cerebral. El mdico no espera que los estimulantes terminen con las causas del trastorno, pero busca la atenuacin de los obstculos que la disfuncin cerebral opone a la plena manifestacin de las capacidades psicosociales del nio. As, el tiempo que utilice en explicarlo a sus progenitores estar muy bien empleado. Insisto en esto porque el mdico debe tener un poder de convencimiento suficiente para lograr que el paciente reciba lo que necesita y no lo que los padres quieran darle, que en la mayora de las veces no es lo que le hace falta y estara actuando como el cirujano que decide un tratamiento a la expectativa ante una apendicitis aguda, slo porque as lo pide el enfermo o sus familiares. La situacin en el hogar Otra indicacin que el mdico debe hacer a los padres es la referente a las actitudes frente a su hijo. Adems de los consejos prcticos de sentido comn, se les puede ayudar a reconocer los sentimientos del nio y a aceptarlos. As, estarn en mejor posibilidad de ensearle que una cosa son los sentimientos, siempre aceptables, y otra distinta las acciones, que pueden no serlo. El saber que sus pensamientos no lo convier ten en un infante malo a los ojos de los dems, en especial ante sus padres, puede contribuir a que aqul se autoculpe menos. Este es un aspecto valioso en cualquier situacin, trtese o no de nios hiperquinticos; pero cobra mayor impor tancia dentro del
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tratamiento psicolgico del paciente que sufre este trastorno, si recordamos que debido a la sintomatologa tan peculiar, su vida gira alrededor de la falta, la angustia, el castigo y la culpa. Como en otras terapias destinadas al manejo de diversos problemas de carcter primordialmente emocional, siempre es til conocer con cier ta profundidad la situacin real de las relaciones familiares dentro del hogar del nio. La intencin es que el terapeuta influya para que se efecten cambios favorables en beneficio del nio y de la familia, y no slo para tener un mejor conocimiento del caso. Por ejemplo, la desaparicin de las medidas punitivas cuando son aplicadas irracionalmente, sobre todo cuando incluyen el castigo fsico, actuar positivamente al disminuir la tensin, ya que la ansiedad apor ta una sinergia para empeorar el cuadro clnico, por lo que las medidas que tiendan a disminuirla producirn mejora general de la relacin familiar. Algunas reglas generales tiles y prcticas pueden aplicarse en el hogar, aunque es obvio que en el saln de clases tambin tienen valor. Los consejos que han de darse y que forman parte de la psicoterapia administrada a los padres y al nio mismo tienen como base el reconocimiento de algunos de los hechos involucrados en el
tdah .
El infante sufre ms por su impulsividad
que por cualquier otro de sus sntomas: pierde amigos, se le margina del grupo de compaeros y se conduce de tal modo que invita a sus progenitores a que lo castiguen con frecuencia. Su conducta es descrita por padres y maestros como antisocial,
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extraa o socioptica. El nio simplemente intenta operar sobre la base de los datos incompletos e inconsistentes que percibe, empujado por impulsos incontrolables. Careth Ellingson, en su obra The Shadow Children (1969), da una serie de recomendaciones para los padres. Con las variantes y los agregados que considero pertinente realizarles, las comentar aqu debido a que han demostrado utilidad en la prctica diaria. La rutina es indispensable para sentar las bases de un cambio favorable en la conducta del nio. Una vida de orden y calma es conveniente; slo en los casos excepcionales se deben alterar los horarios establecidos para la hora de levantarse, las comidas, la tarea escolar, el juego, ver la televisin e irse a dormir. El nio deber cumplir con todas estas actividades en horarios establecidos, segn las necesidades del hogar, sin posibilidades de regateo, salvo en ocasiones, o de transgresiones. Establecer una rutina tambin es vlido para otros aspectos como la constancia ambiental. Por tanto, la consistencia es recomendable como medida positiva. Sealo dos aspectos: El respeto al orden previamente establecido, sin cambios de distribucin de muebles u otros enseres por parte de los adultos segn sus estados de nimo, a menos que sea indispensable, y en este caso se har par ticipar al nio en esas tareas. El cambio frecuente y caprichoso de las normas que regulan la vida hogarea del infante contribuye, en gran
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parte, a la intensificacin de toda la sintomatologa. Por ello debe haber consistencia congruente entre las disposiciones que establecen el padre y la madre. Resulta contraproducente cambiar de una prohibicin a un permiso segn el humor momentneo de quien ejerce la autoridad, desorientando an ms al nio; as como la discrepancia entre lo que ha de prohibirse y permitirse cuando intervienen dos o ms autoridades. El frecuente error en el que uno castiga lo que el otro permite y aun estimula tiene mayor gravedad en el caso que nos ocupa, por lo que debe establecerse una jerarquizacin de las faltas a las reglas del hogar. Muchos padres, en el exceso de la confusin provocada por la conducta impredecible del nio, se equivocan al calificar lo que es trivial e intrascendente y lo que es grave y debe castigarse con severidad. El mdico que lleva el caso debe ayudarlos a establecer esta jerarquizacin indispensable. En la prctica diaria ha resultado de utilidad una recomendacin muy sencilla para los padres: hagan una lista de las conductas que no estn dispuestos a permitir; redzcanla tanto como sea posible considerando la situacin del nio y establezcan que en su aplicacin sern ambos muy firmes, y ante lo que no es esencial mantengan una actitud tolerante siempre de comn acuerdo. Por supuesto, la lista de conductas puede estructurarse con la ayuda del psicoterapeuta, discutiendo la importancia de cada medida.
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Las rdenes e instrucciones deben darse en forma directa. Con los nios que no tienen este trastorno, una disposicin tan simple como la de lavarse las manos ser exitosa dndose del siguiente modo: Hijo, ve a lavar te tus manos porque ya es hora de comer. En cambio, en el caso del nio hiperquintico lo ms operante sera decir algo como esto: A lavarse las manos para comer, sin que, por supuesto, tenga que emplearse un tono agresivo ni se adopte una actitud dictatorial. Lo que se desea resaltar es que al nio no le debe quedar ms opcin que la de obedecer la orden, con el mnimo de tensin, sobre todo cuando se trata de una disposicin que no le resulta agradable. No importa cul juguete escoja para divertirse, ni si prefiere colorear un dibujo; sin embargo, no podr elegir, salvo por una buena razn, entre baarse o no cuando se le indique hacerlo. Los padres ayudarn al nio si de cuando en cuando le dan ciertas rdenes y le hacen encargos sobre acciones que l puede cumplir con xito. Recordemos que la norma en estos pequeos pacientes no es el aprovechamiento escolar, por ello la sensacin de fracaso los invade con frecuencia. Un reemplazo de sus fallos acadmicos por xitos estimulantes en otras reas del comportamiento puede significar el alcance de un sentimiento de unin con los dems y la certeza de que puede participar en tareas especficas, sobre todo si stas se refieren a su colaboracin en acciones colectivas. Por lo dems, no es difcil para los padres comprobar cules son las tareas que mejor lleva
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a cabo el nio, a fin de estimularlas y procurar su repeticin. Resulta muy conveniente intercalarlas con las que le representan un xito menos probable. Es importante lo referente a los premios y los castigos (recompensas, reforzamientos positivos y negativos, etc., en la terminologa conductista). Todo nio, sano o enfermo, muestra actitudes que deben ser desalentadas y otras que deben ser estimuladas. Sin embargo, el tema que ha sido objeto de intensos debates a travs de la historia de la educacin es cmo hacerlo. Debe quedar claro que el castigo fsico est absolutamente contraindicado, aun a sabiendas de que la conducta de los nios hiperquinticos es un desafo constante a la serenidad y al equilibrio de los padres. Los golpes, independientemente de otros aspectos, slo engendran ms agresividad, excitacin y culpa. En materia de castigos, si lo que se busca no es simplemente que el nio abandone un comportamiento irritante sino que entienda que lo que hace est mal, la tcnica ms efectiva consiste en aislarlo en un cuarto (no en el bao y menos en un closet) hasta que haya recuperado su autocontrol. Esto se recomienda sobre todo en el caso de los berrinches y los actos agresivos, aunque debe evitarse un forcejeo que conduzca al nio a disculparse o a prometer que no lo volver a hacer. Una vez pasado el momento, que en ocasiones resulta prolongado, durante el cual el nio pierde el control de s mismo, debe ser recibido con aceptacin, hacindole ver que l mismo logr regresar de un mal estado de nimo, sin hacer ms referencias a la conducta que motiv el castigo.
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La primera respuesta de los padres ante la violacin de una regla debe ser la de detenerse y pensar antes de actuar: la infraccin cometida es de carcter menor y por lo tanto se puede ignorar intencionalmente?, se refiere en cambio a una regla establecida con claridad que debe ser respetada sin concesiones? Por ejemplo, si el nio rezonga y se toma tiempo pero cumple medianamente un deber que se le ha encomendado, su actitud puede ser ignorada. Si su accin es debida a su inquietud y no produjo consecuencias importantes puede ordenrsele un cambio hacia otras actividades; pero si su mala conducta afecta a otros o es destructiva (aunque sea en forma mnima), el castigo previamente establecido no debe dejar de aplicarse. En mi opinin, las recompensas slo deben ser actitudes por parte de los adultos y no estmulos materiales como monedas o fichas que han de cambiarse por dinero u otras cosas atractivas. Si usamos esa tcnica capitalista (Wender, Paul H.), posiblemente obtengamos el xito momentneo de estimular una conducta aceptable, pero como asunto de educacin para la salud mental, probablemente lo estaremos haciendo muy mal: conver timos al dinero y lo que se adquiere con l en metas demasiado importantes, a la vez que lo constituimos en un medio para lograr mayor aceptacin. Sugerimos que los modificadores de conductas reflexionen sobre este punto, aunque nos tememos que algunos no lo considerarn relevante. El nio debe comprobar que su acertado comportamiento general y sus buenas acciones particulares le proporcionan el reconocimiento
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y la aprobacin de los dems, porque lo ayudan a ser mejor persona y contribuyen a que los dems lo sean tambin. Lograr que esto sea comprendido por cualquier nio es una tarea educativa de mucha importancia. Desde el punto de vista de lo que es bueno para mejorar las relaciones interpersonales en el hogar, comprendidas ahora desde el lado de los padres, la tcnica de recompensa material tampoco ofrece ventajas; ms bien puede proporcionar al adulto la comodidad de una salida fcil sin involucrarlo en un compromiso a fondo en la relacin emocional con su hijo, que representa la nica forma conocida de educar en la verdadera acepcin del trmino. Un mtodo que reduce los estmulos a formas de recompensa material no ayuda a los padres a dar el primer paso indispensable: alcanzar la total aceptacin de su hijo y de su incapacidad. Antes de que el nio aprenda a aceptarse a s mismo y logre los controles internos necesarios para superar su problema, los padres deben adquirir sus propios mecanismos de control. El nio que sufre
tdah
sabe que algo est mal y necesita
estar seguro de que sus padres se interesan por su situacin. Nos parece que las tcnicas que slo tienden a estimular conductas por la va de la recompensa material no prestan atencin a este punto, pese a que, hay que admitirlo, logran con aceptable xito la mejora en la conducta del nio en torno a situaciones especficas.1
Por supuesto, tales tcnicas de recompensa tienen sus indicaciones en casos de patologas diferentes.
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Captulo 7: El nio con tdah en la escuela

Antes de comentar de forma general las tcnicas pedaggicas recomendadas para el nio que sufre
tdah ,
conviene sealar,
aunque de manera superficial, las actitudes y conductas que el profesor no especializado puede adoptar ante el compor tamiento de sus alumnos hiperquinticos. Por la ndole misma del trastorno, es en el saln de clase donde se exhiben con mayor facilidad los dos grupos de sntomas: los que afectan la conducta del nio y los que producen las dificultades de aprendizaje. Aun tratndose de un nio cuyos cambios de compor tamiento no sean tan graves en el hogar, en el aula se manifiestan, a veces, con toda su severidad : distrae y provoca a los dems, no permanece en su sitio durante las explicaciones del docente ni concluye su trabajo, no atiende por tiempo suficiente, etc. La situacin se torna frustrante para el alumno y para el profesor (Safer y Allen,
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1976). Asistir a la escuela primaria bajo estas condiciones significa que el nio empezar a encarar su fracaso de aprendizaje, el castigo repetido y la actitud de inaceptacin de sus condiscpulos; todo ello lo ir identificando como el nio diferente, el nio problema. Lo ms probable es que el profesor de la escuela primaria que atiende a un grupo de 30 nios o ms tenga al menos uno hiperquintico en su clase, y quede obligado a enfrentar los problemas que de ello derivan. Quiz deba dedicarle tiempo adicional (muchas veces para adver tirle, discutir con l o castigarlo); esto en detrimento de la atencin a los otros alumnos. La frustracin resultante conduce a una comunicacin negativa con el nio, que suele expresarse consciente e inconscientemente como hostilidad franca. As, cualquier medida que mejore la conducta del nio favorecer las relaciones con el profesor y los dems estudiantes, por lo que todo el grupo resultar beneficiado; de ah la importancia de que el profesor conozca cmo debe proceder y cul es la actitud ms conveniente ante este trastorno. Diversas investigaciones practicadas en grupos escolares de nios sanos han terminado con el mito de que el aprendizaje mejora cuando disminuye el ruido y se mantiene a los nios quietos y callados (Ferritor y cols., 1972; Harris y Sherman, 1973). En cambio, la experiencia de Ayllon (Ayllon y Rober ts, 1974), parece demostrar que si se logra elevar el xito acadmico de un grupo mediante las medidas adecuadas que
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El nio con tdah en la escuela
incluyen recompensas y castigos, mejora como consecuencia directa la conducta general en el saln de clase. Tratndose de un nio hiperquintico entre los 8 y 10 aos, Ayllon reduce la sintomatologa tpica usando psicofrmacos sin que se tengan que tomar otras medidas. Autores como Safer y Allen concluyeron que los programas de tratamiento pedaggico para el nio hiperquintico deben dirigirse tanto a mejorar el progreso acadmico como a disminuir la sintomatologa conductual, dando preferencia a lo primero; pero se da por hecho que se ha establecido un adecuado tratamiento psicofarmacolgico. Cuando hago alusin a la buena conducta me refiero al compor tamiento que no produce acciones disruptivas para el grupo: llegar a tiempo al saln de clase, permanecer en su lugar, no gritar ni producir ruidos que alteren el curso de la clase, permanecer en el aula hasta que el docente lo indique, etc. La conducta que favorece un mejor aprendizaje se caracteriza por llegar a clase preparado para aprender con el libro, el cuaderno, los tiles en general, escuchar, comprender y cumplir las indicaciones, no fallar en la presentacin de las tareas, etc. Conviene definir estas conductas por su repercusin sobre el compor tamiento social y el aprendizaje, y no en trminos de estados psicolgicos, como la atencin, la ansiedad o el temor. El profesor debe trabajar en estos casos considerando las conductas especficas y observables, evitando, hasta donde sea posible, el uso de los trminos que definen experiencias
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predominantemente subjetivas como la ansiedad, el temor, la atencin y la ira.1 Muchas de las escuelas primarias usan, como parte de sus estrategias de trabajo, premios o castigos en relacin con el comportamiento de los nios y su aprendizaje. Por lo regular, la buena conducta es reforzada y reconocida por el profesor, generalmente por la va verbal: se estimula al nio a que contine comportndose como lo hace o se alaba su conducta delante de los dems. En cambio, cuando se porta mal, los comentarios del profesor son adversos, se reportan los hechos al director de la escuela, el nio es separado temporalmente del saln, los padres reciben reportes sobre sus faltas, entre otros. Respecto al aprendizaje, si el aprovechamiento es bueno las calificaciones lo comprueban, el profesor estimula verbalmente al nio, se concede la promocin del grado escolar, por mencionar algunos ejemplos. Por el contrario, si el nio falla en la adquisicin del conocimiento, las notas a los padres, las bajas calificaciones y la reprobacin del grado se presentan como sucesos inevitables. Estas son muchas de las medidas que, a travs de la experiencia, han demostrado su utilidad y que con frecuencia se consideran para el control de la conducta en las escuelas. Sin embargo, su aplicacin sin cambios a los nios hiperquinticos resulta ineficaz, como caba esperar. El empleo
El libro Hiperactive children, diagnosis and management de Daniel J. Safer y Richard P. Allen se recomienda como una de las mejores obras sobre el manejo del nio hiperquintico en la escuela y en el hogar.
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de castigos y recompensas valindose del sentido comn no es til para el control de la conducta del nio con
tdah .
El mejor
consejo que puedo darle al profesor en este asunto es que ignore las faltas que no sean graves y resalte, cada vez que ocurra, las actitudes de cooperacin y obediencia. Adems, los castigos severos son ms efectivos cuando se aplican con menos frecuencia y se debe recurrir a ellos en ciertos casos. Estas sugerencias desafortunadamente tienen cier tas implicaciones desfavorables para el control de la conducta del resto de los nios; sin embargo, como de alguna manera los compaeros del nio hiperquintico lo consideran distinto, es probable que logren entender que las medidas que se toman para l no pueden generalizarse. Sobre el aspecto pedaggico recomiendo procedimientos viejos, pero no obsoletos. Mi experiencia en esta rea la obtuve de la relacin con profesores frente a grupo. Los resultados fueron buenos y conclu que la estrategia de premios y castigos es un recurso recomendable para los pases en desarrollo, en los que slo las familias de altos recursos econmicos atienden a nios con
tdah
en escuelas especializadas.
Los problemas del aprendizaje pueden ser muy leves o verdaderamente severos, correspondiendo a los grados de la propia disfuncin cerebral y a las estructuras afectadas, lo cual hace necesario que se utilicen programas de trabajo adecuados a cada situacin. Los casos tpicos que cursan con paligrafa, disgrafa y, ms adelante, con dislexia y discalculia ameritan una instruccin escolar que slo puede administrarse
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en una escuela diseada para cumplir programas especficos. Independientemente de los trastornos de la conducta presentes, los datos que inclinarn recomendar accin pedaggica en una institucin especializada son: Inmadurez reconocible de la actividad visomotora (exploracin que devela signos neurolgicos blandos, test de Bender y otros visomotores con puntajes anormales). Dislexia notoria, sobre todo si se acompaa de los dems datos. Disgrafa. Inatencin aprosexia. Inversin del campo visual, a par tir de la valoracin de su historia clnica y con la aplicacin de las pruebas indicadas (Strauss). Perseveracin. Memorizacin obstaculizada. Pobreza de la imagen corporal. Dispraxia. Cualquier combinacin de cinco o ms de estos factores casi asegura la existencia de impor tantes dificultades para el aprovechamiento escolar. Conviene entonces plantear a los padres de familia la posibilidad de que el nio reciba enseanza
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marcada,
que
puede
ser
verdadera
en una escuela especializada. A muchos podr parecerles exagerado este paso, ms an si se les indica que un nio con estos problemas deber emplear dos o tres aos en la regularizacin de su situacin escolar. Sin embargo, es preferible, tanto por razones pedaggicas como psicolgicas, utilizar este tiempo en remover los obstculos que ms adelante pueden impedir su acceso a la educacin media superior y superior, adems de los efectos negativos en la formacin del carcter, principalmente a par tir de las repetidas experiencias de fracaso. Hay que valorar que no es demasiado tiempo en relacin con los aos de frustracin que ha sufrido, en cuyo caso los padres deben ser ms accesibles al consejo teraputico. No ocurre lo mismo cuando se prescribe una accin pedaggica especializada a un nio que est en el primer ao de la escuela primaria y ha demostrado sntomas y signos de
tdah
con alteraciones
importantes en el proceso de aprendizaje. Las escuelas dedicadas a la enseanza de estos nios han sido establecidas hace unas dcadas y, por supuesto, existen pocas en los pases en desarrollo; sin embargo, debe evitarse el grave error de enviarlos a una escuela para deficientes mentales, como con frecuencia ocurre debido a confusiones en el diagnstico o al desconocimiento de estos sndromes. En ltima instancia es preferible que el nio asista a una escuela tradicional y que reciba en su hogar instruccin y atencin por parte de un profesor especializado. Se recomienda tanto para el caso en que no exista en la comunidad una institucin adecuada, como para cuando los
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trastornos del aprendizaje forman parte importante del sndrome y pueden superarse con una accin adicional. Sin embargo, debido a la falta de profesores con la formacin especfica y a las limitaciones econmicas de los padres de familia, quienes no pueden afrontar el pago de honorarios del especialista, slo un porcentaje de pacientes podr ser beneficiado con dicha atencin complementaria. En nuestros pases la principal ayuda que recibe el nio que sufre tdah proviene de la medicina y secundariamente de la psicologa clnica y la pedagoga. Una buena forma de afrontar el problema en el mbito escolar son las tutoras por profesores especialistas que prestan ayuda a pequeos grupos de nios seleccionados en la misma escuela tradicional. Esto implica toda una poltica educativa en relacin con una enseanza especializada; aqu slo sealar la posibilidad de proporcionar una ayuda menos costosa y ms generalizada que la que se lograra si se fundan instituciones dedicadas al nio que sufre esta clase de trastornos. Otro aspecto de la atencin pedaggica poco discutido es la importancia que se da al aprendizaje de la lectura (Ellingson, 1969). Despus de todo, el lenguaje escrito y hablado es el principal instrumento del nio para adquirir conocimientos y habilidades. Un vocabulario aceptable, una escritura menos disgrfica y cierta fluidez en la lectura pueden ser la diferencia entre un nio hiperquintico de adecuada escolaridad y otro que fracasa una y otra vez en sus intentos por mantenerse entre los alumnos regulares del grupo.
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Bsicamente, en los nios no hiperquinticos se emplean dos medios para la enseanza de la escritura y la lectura: el visual y el auditivo. La vista y el odo son los sentidos ms usados en un saln de clases, y no se pone en duda que constituyen los medios bsicos del aprendizaje. Pero el nio que enfrenta obstculos en este proceso necesita la ayuda de otros dos recursos de la enseanza: las tcnicas quinestsicas y las tctiles. Mediante las primeras se procura que la actividad motora refuerce lo que el ojo ve, agregando movimientos musculares amplios a cier tas tareas que el nio ejecuta, por ejemplo, el nio traza grandes letras una y otra vez en un pizarrn poniendo en movimiento msculos como los del antebrazo y los del brazo, habitualmente no involucrados en la escritura. De este modo se le ayuda a coordinar lo que sus ojos estn viendo con lo que su mano est haciendo, primero utilizando msculos mayores y, posteriormente, los que ejecutan movimientos ms finos. Cuando se emplea una modalidad sensorial que involucra el sentido del tacto para reforzar la enseanza se dice que se usa el mtodo tctil, que es similar, o al menos parecido, al que se emplea con nios ciegos y que se basa en los mismos principios. Mediante el mtodo visual el profesor hace que el nio reconozca las letras en sus diferentes presentaciones: minsculas, maysculas, al principio de las palabras o en otras posiciones, etc., a fin de que aprenda a identificarlas siempre que sean vistas, no impor ta cul sea el texto o la escritura donde se encuentren.
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Por medio del mtodo auditivo reconoce la presencia de las letras aisladamente como elementos de palabras y frases. Utilizando la tcnica quinestsica, el docente hace que el nio trace las letras y pronuncie su nombre al mismo tiempo, una y otra vez, hasta que pueda realizarlo sin dificultad a ojos cerrados. Finalmente, el mtodo tctil complementa el trabajo: el nio traza las letras con su dedo ndice lo mismo con los ojos abiertos que cerrados, las recorta con tijeras, las coloca en los lugares adecuados (manejo de las formas), etctera. Con la paciencia necesaria para trabajar en esto una y otra vez, precisamente con nios inquietos que se distr aen y desobedecen, el profesor logra avances seguros, aunque lentos. Para destacar la necesidad de establecer en cada caso un plan educativo apropiado, me apoy en los conceptos del doctor Myklebust (1964), quien seala que el factor ms impor tante en el proceso de establecer un plan educativo para cada nio es el logro de un diagnstico diferencial completo. El esfuerzo clnico que implica este proceso debe conducir a una valoracin de las incapacidades que comprenda las siguientes consideraciones multidimensionales: 1. Hay que establecer claramente si la inhabilidad afecta a uno o ms aspectos del aprendizaje. En consecuencia, debern programarse actividades para remediar las funciones ms daadas y estrategias educativas que utilicen al mximo las vas sensoriales que permanecen intactas.
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2.
Se ha de valorar cul es el reacomodo jerrquico de los distintos niveles de experiencia que el nio utiliza en el proceso de aprendizaje. No es lo mismo, por ejemplo, que se quede en niveles primarios, como el perceptual, a que maneje con facilidad el nivel simblico, o incluso el conceptual.
3.
Es conveniente esclarecer si dada una deficiencia en el aprendizaje como consecuencia del

tdah ,
las sensaciones
que alcanzan las estructuras cerebrales son significativas; si el problema es bsicamente verbal o si estn involucrados algunos obstculos en la recepcin auditiva o en la formacin de las imgenes visuales. Tambin, dentro de esta consideracin, comprobar si la deficiencia afecta el proceso de conceptualizacin y de abstraccin. 4. Una pregunta que se debe responder satisfactoriamente es: cules son las reas del aprendizaje ms afectadas? Inicialmente puede ser un problema de lectura o de matemticas, pero en todo caso el programa educativo individualizado depender en buena medida de esta primera valoracin. 5. Finalmente, Myklebust (1962) seala que las tcnicas de diagnstico psicopedaggico deben dejar establecido en cada caso particular cules son los efectos, actuales y potenciales, que las dificultades del aprendizaje producirn sobre el desarrollo psicosocial del nio. Slo enfocando la situacin del nio desde esos cinco ngulos, es posible estructurar un plan educativo de utilidad.
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Habra tambin que agregar una correcta valoracin de las inhabilidades motrices existentes, a fin de enriquecer el plan de trabajo con las tcnicas conocidas que procuran contrarrestar y, a veces, superar sus efectos. Por ello insisto en la necesidad de buenos diagnsticos, de tiles valoraciones individuales y de consideraciones integrales para cada caso par ticular. El doctor Gerald N. Getman dedic gran par te de su trabajo profesional a los problemas del aprendizaje en relacin con las dificultades visomotoras (Getman, 1961). Las tcnicas educativas por l propuestas tienen un buen grado de aplicacin en el caso del nio hiperquintico, a pesar de la excesiva impor tancia que este investigador da a la visin en el proceso del aprendizaje como inteligencia o lectura exitosa. Aunque no parece tener sustento experimental, no se duda de lo fundamental de la visin en el proceso del aprendizaje. En la prctica se emplean variaciones de las tcnicas por l propuestas, teniendo en cuenta que hay otros mtodos de diversos autores y que no conviene ajustarse a reglas. Por lo dems, sin un tratamiento mdico que efectivamente controle la hiperquinesia, y al menos en cier to grado la inatencin, la enseanza especializada encuentra serias dificultades para producir progresos apreciables. De los planteamientos que hace Getman se obtienen algunas ventajas, pues no pasa por alto los aspectos motrices y, adems, proporciona al profesor instrumentos educativos de aplicacin sencilla. Propone seis diferentes clases de prctica:
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1.
De la coordinacin general. Se intenta mejorar la calidad de los movimientos del tronco, la cabeza y los cuatro miembros. Por ejemplo, al estar el nio en decbito dorsal se le pide que se tome sus manos por encima de la cabeza y separe las piernas sincronizadamente; en un segundo movimiento, tambin coordinado, vuelve a su posicin original. Entre tanto, el nio mantiene fija la vista en un punto del techo.
2. 3.
Del balanceo y el equilibrio. Se usa la clsica barra para caminar sobre ella con diferentes ejercicios y posiciones. De la coordinacin ojo-mano. Se trata de que el nio desarrolle la integracin de los sistemas tacto-visuales, ya que de acuerdo con lo que dice Getman, son bsicos para las manipulaciones y las interpretaciones simblicas. Mediante ejercicios de trazos en el pizarrn el nio experimenta y aprende los conceptos de crculo, horizontal, diagonal, etctera.
4.
De movimientos oculares. Se busca que el nio logre un buen grado de exactitud en los movimientos de seguimiento de figuras con los ojos y en la fijacin correcta de stos, todo ello es necesario para la lectura.
5.
De la percepcin de las formas. Aqu la finalidad consiste en que el nio desarrolle un buen conocimiento de las formas y la exactitud en los movimientos de la mano para reproducirlas. Se usa una tcnica semejante a la mencionada como ejemplo de los intentos que se hacen para familiarizar al nio con las letras, slo que en la tcnica de Getman se utilizan formas generales como el crculo, el tringulo, el
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rombo y el cuadrado. Luego se contina con lneas y valos, dibujos geomtricos ms complicados. 6. De la memoria visual. Con ayuda de un taquitoscopio instrumento que proyecta figuras sobre una pantalla a intervalos previstos se intenta, mediante diferentes ejercicios, que el nio alcance un ptimo reconocimiento de los tamaos y de las formas, y sus relaciones espaciales. Tambin se incrementa la rapidez en el reconocimiento visual y una mejor retencin de las imgenes. Cuando los problemas provocados por la incoordinacin motriz son ms serios, quiz la tcnica ms adecuada de trabajo que debe seguirse con estos nios disprxicos es la del doctor Raymond Barsch 2 (1965). Sin embargo, la tcnica de Marianne Frostig (1963) ha tenido una considerable influencia en Mxico y en el resto de Latinoamrica, debido a la aplicabilidad de su sistema, con cier tas variantes, y al hecho de tener distinguidos discpulos de habla hispana. Especialmente interesante es su Developmental Test of Visual Perception (dfvp) publicado en 1961, el cual proporciona un cociente y una edad perceptuales, datos relativos obtenidos por comparacin con otros nios de la misma edad. La doctora Frostig sugiere que si el cociente perceptual es inferior a 90 debe instituirse un entrenamiento
La cito para recomendar su aplicacin, previo estudio a fondo de sus postulados y de un programa de trabajo.
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visual especializado; el programa Frostig-Horne se basa en el desarrollo de las capacidades perceptivo-motoras, como la coordinacin muscular fina y gruesa, la imagen corporal, entre otras. Finalmente, mencionar a Grace Fernald, cuyas tcnicas han resistido la prueba del tiempo y es un hecho que, con sus respectivas variantes, se aplican en un gran nmero de instituciones. Tambin esto vale para las otras tcnicas de las que he hablado aqu, de modo que no se justifica pensar que su temporalidad las hace obsoletas.
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126
Anexo I Un caso ilustrativo
Nombre: M. P. A. Edad: 9.0 aos Sexo: masculino Lugar de elaboracin de la historia Clnica de la Conducta de la Secretara de Educacin Pblica. Tiempo dedicado 5 entrevistas de 45 minutos con el paciente y 6 entrevistas de 1 hora con la madre, adems, una entrevista con ambos padres. Debe considerarse tambin el tiempo dedicado por el psiclogo clnico, el pedagogo, el pediatra y el neurlogo quien adicionalmente practic un electroencefalograma. Motivo de la consulta El pase escolar seala rebelda, inquietud y precocidad. El nio fue expulsado de la escuela porque los maestros consideraban
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incontrolable su conducta, aunque no reportaron hechos especiales y tampoco la madre del nio sabe de actos especficos en los que el director de la escuela se basara para decretar la expulsin. Se trata de una escuela no oficial, de sacerdotes catlicos. La madre del nio agrega, por su cuenta, otros sntomas como motivo de la consulta: es agresivo con sus hermanos, a quienes golpea con cierta brutalidad y violencia por cosas insignificantes, llegando a perderse cuando est enfurecido. El nio ha mostrado poca sensibilidad emocional independientemente de la agresividad manifiesta; no es carioso con sus padres y la nica vez que la madre recuerda haberlo visto triste fue cuando muri su perro. No demuestra entusiasmo genuino por alguna actividad y reacciona indiferentemente a los problemas del hogar. Se mostr de esa manera cuando se le comunic que sera enviado a una escuela en el extranjero. Con el objeto de aclarar el contenido del pase escolar, se investig por medio de una trabajadora social el aspecto sealado como precocidad, pudindose comprobar que se trata de una mala apreciacin del profesor. Calific de precoz al nio porque hizo ciertas preguntas que fueron consideradas como sexuales, por ejemplo, una relativa al nacimiento de los nios. El ltimo dato aportado por la madre es que el nio con frecuencia hace pataletas y berrinches por cosas insignificantes, como el no obtener un dulce o un permiso para salir a jugar. De todos los sntomas enumerados, los ms impor tantes por su
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Un caso ilustrativo
intensidad y persistencia son, en opinin de la madre, la inquietud y la agresividad. El estudio intencionado de los sntomas citados como motivo de la consulta se llev a cabo durante la primera entrevista y los resultados se consignan ms adelante, en el apar tado Historia del problema actual. Antecedentes personales y familiares Los datos genticos de inters en el padecimiento ac tual son los siguientes: una ta abuela materna oligofrnica franca, probables neurosis de carcter en varios miembros de la familia por par te del padre. Como dato negativo de inters se consigna que mediante preguntas intencionadas no fue posible encontrar antecedentes epilpticos en la familia. El nio, que sufri los padecimientos infecciosos de la infancia y fue amigdalectomizado sin complicaciones hace 4 aos, no tiene antecedentes convulsivos ni equivalentes epilpticos. Fsicamente ha sido sano. Datos importantes del periodo prenatal El embarazo, iniciado pocos meses despus de las nupcias de los padres, fue normal. El parto, eutcico, ocurri en una clnica y fue bien atendido. La madre no recibi anestesia ni existi, segn ella, ningn problema mdico en el curso del alumbramiento. El nio respir normalmente y no mostr algn sntoma inquietante
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en los das inmediatos a su nacimiento. Ambos padres deseaban y esperaban a su primer hijo, cuyo nacimiento fue recibido con beneplcito en la poca en que el matrimonio viva el mejor momento de su relacin. Desarrollo psicobiolgico El nio sostuvo la cabeza a los 5 6 meses, dio sus primeros pasos a los 12 y pronunci sus primeras palabras a los 14. A pesar de no haber mostrado problemas con la pronunciacin, fue un poco lento para integrar frases usando preposiciones y conjunciones. Durante el desarrollo psicomotor de los primeros aos predomin la inquietud fsica, aunque no exhibi perseveracin franca en algunos movimientos, ni desarroll hbitos indeseables como el chupeteo del dedo o la onicofagia. La inquietud puede calificarse de patolgica, de acuerdo con la siguiente expresin de la madre: no recuerdo haberlo visto quieto nunca. El nio fue alimentado del seno materno en su primer ao de vida mediante un horario de tetadas irregulares que no lleg a ser libre. Desde el destete, la alimentacin del nio se hizo difcil por su tendencia a los berrinches, a no acatar horarios y a despreciar los alimentos. La madre describe como sainetes los momentos de las comidas, situacin que prevaleci hasta hace poco, en que se opt por la indiferencia ante sus caprichos y actitudes de rechazo por la comida. Los padres no establecieron nunca un rgimen estricto de horarios para las funciones corporales, el bao, etc. Debido a la
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Un caso ilustrativo
rpida procreacin de los dems hijos, la madre, quien se mostr desde un principio poco capacitada para el control de los aspectos materiales de su hogar, descuid la educacin de Manuel en los aspectos disciplinarios y de estmulos. Sin embargo, l control sus esfnteres a buena edad. Las separaciones temporales de la madre no le provocan reacciones especiales y, en opinin de ambos padres, el nacimiento de los hermanos no tuvo ninguna influencia definida en la conducta del nio. No pudo valorarse adecuadamente su desarrollo psquico, pero los padres creen que en cuanto a inteligencia no ha sido precisamente destacado, si bien podran calificarlo de listo para cier tas cosas (como para engaar). Su reaccin a las medidas disciplinarias ha sido siempre desconcertante, ya que desde muy pequeo hubo que reprenderlo y aun pegarle por las mismas faltas en las que incurra repetidamente. Pese a que pareca haber comprendido la importancia y el significado de una prohibicin, acto seguido caa en el error de violarla extrandose de ser castigado por ello (desobediencia patolgica). Manuel no se lig afectivamente a nadie, ni siquiera a alguno de sus hermanos, a la maestra del jardn de nios o a su madre. En este aspecto ha destacado el sntoma ya sealado de su indiferencia afectiva. No ha evidenciado miedos irracionales (a la oscuridad o a la soledad) ni ansiedad patolgica en ninguna etapa de su desarrollo. Respecto a la situacin escolar, se ha caracterizado por un bajo rendimiento, aunque ha sido ayudado por sus
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profesores para poder pasar de un grado a otro. Desde el jardn han predominado en l la falta de atencin, la incapacidad de concentracin, la desobediencia en la forma ya descrita, la inquietud fsica y la agresividad indiscr iminada no selec tiva , la cual parece coincidir con una manifiesta impulsividad. La madre reporta psima caligrafa, transposicin ocasional de algunas letras, sobre todo las vocales, as como serias dificultades para la lectura. Historia del problema actual Los sntomas mencionados en orden de mayor a menor impor tancia, en opinin de los padres, son los siguientes: inquietud, agresividad, ausencia de intereses (este dato es el que ms preocupa al padre), desobediencia, crisis emocionales motivadas por hechos de escasa impor tancia, ausencia de apego emocional y fracaso escolar. La inquietud es un sntoma que ha acompaado siempre el desarrollo del nio. ste actualmente tiene que estar en actividad fsica casi constante, aunque en ocasiones es capaz de leer una historieta o permanecer sentado ante el receptor de televisin durante unos minutos. Parecera que contribuye a la hiperactividad una actitud impulsiva de Manuel, quien tiende a conducirse como si considerara muy poco los resultados de sus actos. No presenta temblores ni contracciones localizadas, la hipermotilidad es ms bien difusa y a veces aplicada a actividades
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Un caso ilustrativo
que exigen cierta coordinacin motriz gruesa, como el juego y los deportes. La agresividad es un sntoma tambin crnico, puesto que se ha manifestado desde la primera infancia y en forma no selectiva en el hogar. Evidentemente, el nio tiene una muy baja tolerancia a la frustracin, ya que por causas de escasa signif icacin procede a la agresin fsica y desmedida. Suele pegarle a su hermano de 3 aos con el puo cerr ado en la espalda y el abdomen. El relato de la madre confirma que la violencia se presenta en forma de verdaderas crisis de agresividad. Durante esos accesos de furia, como los llama la madre, Manuel pierde el autocontrol y da la impresin de ser capaz de llegar a cualquier extremo. Nunca ha manifestado esta conducta sin que exista un motivo, por insignificante que sea. La respuesta de los padres ha sido inconsistente, pero generalmente recurren al castigo corporal, nunca exagerado, o a castigos especiales como no darle dinero o no permitirle ver la televisin. La madre tiende a consentirlo y a no castigarlo, alegando que es un nio nervioso que debe ser tolerado con paciencia; sin embargo, la actitud de ella acarrea la desaprobacin del esposo y de otros familiares de ste, quienes la consideran sobreprotectora y dbil. Las discusiones acerca de las medidas punitivas, la conducta que se debe seguir, etc., se producen en presencia de los hijos y, en ocasiones, de manera violenta. La agresividad de Manuel ha empeorado en los ltimos meses, manifestndose principalmente en el hogar, aunque tambin en la escuela y siempre en relacin con su conducta impulsiva.
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Al realizar una valoracin adecuada de la indiferencia de Manuel, y de lo que sus padres han llamado ausencia de intereses, se encontr que en realidad s se entusiasma con algunas actividades como el juego y la lectura de historietas. La escuela no representa un estmulo para el nio, quien prcticamente carece de amigos, ya que tiende al aislamiento dentro y fuera de ella. Hasta ahora no ha establecido ligas afectivas con ningn compaero del saln o del barrio. Su padre ha procurado interesarlo en otras actividades manuales, depor tivas, etc., pero se desilusiona al ver que no consigue una respuesta entusiasta. Sus condiscpulos tienden a evitarlo, algunos francamente le temen y debido a ello Manuel es impopular tanto entre ellos y sus padres, como entre los profesores de su escuela. En cuanto a la desobediencia, tambin es un dato crnico. En ocasiones llega a la rebelda, pero lo caracterstico es que persiste en ignorar las mismas rdenes, como si no existiera advertencia y amenaza de castigo de por medio. Desatiende con mayor frecuencia a la madre, pero tambin al profesor y a su padre. Suele salir a la calle sin avisar, pese a que se le ordene lo contrario. Tambin se enfrenta a los empleados domsticos y los desobedece incluso cuando sus padres han delegado cierta autoridad en ellos. Las crisis emocionales llanto estrepitoso, gritos, pataleo contra el suelo y manifestaciones de ira intensa ocurren frecuentemente debido a hechos sin importancia. Contra estas actitudes, que tambin se vienen presentando desde la primera
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Un caso ilustrativo
infancia, no han servido ni castigos corporales ni amenazas. Segn lo describe la madre, parece que el nio no puede reprimirse una vez que la ira se apodera de l. En cuanto al fracaso escolar, se refiere al hecho de haber perdido este ao de estudios, no slo debido a la expulsin, sino principalmente a su bajsimo rendimiento, al incumplimiento de sus tareas y a su mala conducta dentro de la escuela. Curs 1 y 2 grados, pero sus conocimientos actuales corresponden, en opinin de su propio profesor, al primer ao. Es evidente que Manuel no ha tenido sentimientos de culpa por su fracaso y su actitud resulta cnica al respecto. En el curso del interrogatorio y ms adelante, cuando se hizo la valoracin psicopedaggica del nio, se corrobor la dislexia y la discalculia. Incluso cuando el dato fue expresado espontneamente por los padres, de la anamnesis se desprende que, efectivamente, Manuel obedece con frecuencia a sus impulsos sin asumir nunca una actitud crtica ante sus actos. Esta impulsividad debe considerarse, junto con los otros sntomas, como un dato ms que tambin se ha presentado desde que el nio gan cierta autonoma. Como se puede ver, los principales sntomas son crnicos y han coexistido influyndose mutuamente. La respuesta familiar ha sido variable, pero en general es posible decir que sus hermanitos le temen, su padre lo castiga y a veces lo rechaza, y su madre tiende a tolerarlo y sobreprotegerlo con una intencin compensatoria.
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Estudio psiquitrico directo Desde el principio se logr establecer una relacin aceptable, y el nio pudo expresarse con espontaneidad. Desgraciadamente su actitud insegura y su poco inters en las entrevistas impidieron que se obtuvieran datos valiosos acerca de sus propias vivencias y su objetividad. Se present siempre desaliado y hasta sucio, a pesar de que la madre se preocupa por la apariencia de sus hijos e insiste en su limpieza; siempre dio la impresin de descuido en su arreglo personal. Su lenguaje, aunque lgico y coherente, tendi a ser casi monosilbico, poco expresivo y muy convencional. Con frecuencia, antes de contestar una pregunta, exclamaba eh? , aunque se le haba hablado lenta y cuidadosamente. Trat de disimular su inseguridad tomando una actitud de displicencia y desembarazo, ya que lleg incluso a silbar dentro del consultorio, cuando el entrevistador contestaba el telfono o hablaba con otra persona. Sin embargo, salvo la inseguridad, no mostr claramente ningn disturbio emocional como temor, ansiedad o disgusto. En las entrevistas estuvo inquieto y puede decirse que se adapt bastante bien a la situacin y que su orientacin en tiempo y espacio fue normal. Se puso en evidencia un sntoma del cual no habla la madr e y que t ampoco es t ci t ado en el r epor te escolar : la inatencin. Manuel no fija su atencin en un objeto o en una idea el tiempo necesario para comprenderlos de forma conveniente, y tambin muestra una falta de disposicin para
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Un caso ilustrativo
concentrarse medianamente; cabe hablar de una verdadera aprosexia. Pero, en todo caso, es un nio de atencin dispersa, lo cual debe considerarse cuando se valora su fracaso escolar, con mayor razn si se agrega que en las entrevistas se hizo notar un pensamiento concretista y una incapacidad para el uso y la comprensin de las abstracciones. Respecto de sus vivencias y emociones poco pudo aclararse, excepto que se siente rechazado por su padre, dijo que ste quiere ms a sus hermanos que a l. En general, el entrevistador se qued con la idea de que los asuntos familiares le impresionan poco y le preocupan an menos. Al ser interrogado acerca de los aspectos relativos a su agresividad se obtuvieron respuestas que coinciden con las explicaciones de los padres y que denotan una muy baja tolerancia a las frustraciones. Historia individual de los padres Se anotan aqu slo los datos necesarios para una mejor comprensin de la dinmica familiar: se describen los rasgos del carcter de los padres, tal como se desprende de la informacin obtenida en las entrevistas con la esposa. El marido es dominante, autoritario, exigente y emocionalmente inestable, pero no violento ni brutal. Muestra elementos de personalidad obsesiva: es pulcro, ordenado y muy preocupado por su apariencia personal, incluso llega al narcisismo. Tiene
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fuertes intereses y aspiraciones. De inteligencia normal, ha tenido xito en su carrera como administrativo debido, sobre todo, a su capacidad de trabajo y a su perseverancia en la persecucin de las metas que se ha fijado. Actualmente ocupa un alto puesto empresarial. La esposa es muy dependiente, irritable e inestable. La forma en que ha enfrentado sus problemas y sus respuestas en las entrevistas permiten pensar que su inteligencia es normal, pero con una escasa capacidad para manejar conceptos. En todo caso, la inmadurez de la personalidad es manifiesta, ya que no ha desarrollado plenamente los sentimientos de confianza, autonoma e identidad. Dinmica familiar La relacin entre los padres no ha sido buena del todo, excepto durante los dos primeros aos del matrimonio. El esposo, excesivamente ocupado con su trabajo, dispone de poco tiempo para dedicarse a sus hijos, aunque procura ocupar los domingos a la vida familiar. Es evidente que no lo une a su esposa un afecto genuino y que tiene la conviccin de que ella no ha sabido educar a los hijos ni ha podido cumplir con efectividad sus deberes caseros. Por este motivo, es fro e irnico con ella, actitud de la que par ticipan otros de sus familiares (su madre, la abuela paterna de Manuel, y una ta que est viviendo temporalmente con ellos). De manera reciente ha tenido inclinacin por otra mujer, lo que
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Un caso ilustrativo
ocasion graves disgustos en su hogar, con intervencin de los dems familiares y amenaza de divorcio. Parece existir una relacin de tipo sadomasoquista entre ellos, caracterizada por autoritarismo y frialdad por par te de l y sumisin con espordicas muestras de rebelda por par te de ella. En todo caso, no los une un amor autntico y puede hablarse de inestabilidad matrimonial. La esposa se siente culpable, en par te, por su incapacidad como ama de casa, hecho que reconoce y le preocupa; por otro lado, atribuye el fracaso del hogar al egosmo de su esposo y a la intervencin en sus problemas de la madre de ste y de otros familiares, situacin favorecida o incluso estimulada por el excesivo apego a su madre, quien ejerce sobre l una influencia evidente. Examen mdico La exploracin fsica hecha cuidadosamente por medio de aparatos y sistemas no arroj ningn dato de enfermedad, salvo la existencia de una ascaridiasis que se infiere del interrogatorio. Se trata de un nio bien desarrollado, fuerte y de constitucin media. Como es costumbre en la Clnica de la Conducta se practic un examen neurolgico que demostr estos datos de inters: Los pares craneales son absolutamente normales. Existe una ligera pero franca incoordinacin motriz manifiesta, sobre todo, en la prueba de los movimientos de pronacin y supinacin de las manos.
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Se registr la existencia de grafestesia. Se encontraron discretos movimientos de pianista en las condiciones que se recomiendan para esta observacin. Hay sinquinesia. Se solicit el estudio electroencefalogrfico y se obtuvo el siguiente reporte. Tcnica Registro bipolar percutneo, 19 electrodos. Sujeto en condiciones de reposo psicomotor, ojos cerrados. Fotoestimulacin e hiperpnea. Descripcin del trazo Ritmo occipital alfa de 9-10 c/s (onda por segundo), irregular simtrica, de voltaje medio de 30-50 milivoltios, entremezclando con algunos transientes agudos aislados. El gradiente y la reactividad a los estmulos de atencin son normales. Espontneamente aparecen espigas en oposicin de fase en las derivaciones de la regin fronto-temporal derecha. La hiperventilacin lentifica globalmente el registro y hace aparecer brotes paroxsticos generalizados constituidos por ondas sinusoidales de 3-4 c/s, en oposicin de fase en la punta del lbulo temporal derecho. Interpretacin
eeg
Anormal. Se describe un rea de anormalidad en la punta del
lbulo temporal derecho y actividad paroxstica generalizada con probable foco de origen en la zona mencionada.
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Un caso ilustrativo
Un segundo
eeg
report:
Descripcin del trazo El ritmo de fondo parieto-occipital es irregular, predominando la frecuencia 9-10 c/s de 30-50 uV, ligeramente asimtrico, menos organizado en el hemisferio derecho y con ondas agudas y abundantes ondas theta entremezcladas bilateralmente. La reactividad a los estmulos es normal. El gradiente es ligeramente defectuoso para esta edad, con mayor porcentaje theta de lo esperado, ste tiene una distribucin ligeramente asimtrica, ocasionalmente ms abundante en el hemisferio derecho. La hiperventilacin modifica escasamente el registro. Interpretacin
eeg
con discretos datos de anormalidad. El patrn
eeg
descrito es
inmaduro para la edad y hay elementos de tipo irritativo (ondas agudas posteriores) con frecuencia asociados a trastornos de carcter pero sin significacin de epilepsia clnica. Examen psicolgico Se aplicaron las pruebas habituales para obtener un cociente intelectual y se encontr que ste alcanza el nivel de 85 a 90. Las pruebas usadas fueron Goodenough, Kohs, Raven, individual (test de matrices progresivas, forma para nios) y
wisc .
El
psiclogo hizo notar que en sta el rendimiento fue el ms bajo en comparacin con lo que ocurri en las dems, sealando tambin su creencia de que la inatencin y la inquietud fsica
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influyeron determinantemente en los resultados. Es, por tanto, un cociente intelectual que debe aceptarse con mucha reserva. Tambin se aplic uno de los llamados tests proyectivos (cat o prueba de Murray para nios), cuyo repor te fue el siguiente:
El presente protocolo nos muestra un nio que vive relaciones conflictivas con su ambiente familiar. No hay buenas relaciones con el padre, ya que lo percibe agresivo, fro y muy lejano, al que le resulta casi imposible acercarse; cuando lo hace recibe en lugar de afecto y comprensin, regaos y castigos. Existe un sentimiento ambivalente hacia la madre, puesto que algunas veces aparece como una figura protectora y satisfactora de sus necesidades y otras (la mayora) como una figura agresiva y rechazante, con la que sus relaciones se ven entorpecidas por amenazas y castigos. No obstante esto, Manuel se acerca ms a su madre en una lucha por obtener afecto, cosa que no consigue totalmente. Existen sentimientos de rivalidad hacia un hermano, manifestada por una relacin cargada de agresin. En este ambiente en el que privan la agresividad, la frialdad y la hostilidad, nuestro paciente ha encontrado que la nica forma de relacionarse es por medio de la agresin, la cual utiliza para defenderse de los ataques del exterior.
En el Bender Gestalt Test se hallaron los siguientes datos: Signos generales de incoordinacin motriz. Rotaciones parciales en las figuras a , 2, 3 y 8. Imagen en espejo de las figuras 4 y 5. Fragmentacin en la figura a . Se concluye que el nio tiene franca inmadurez visomotora, deficiente formacin de las gestalten. Protocolo sugerente de organicidad cerebral.
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Un caso ilustrativo
Valoracin de los datos Como se ver ms claramente al formular el diagnstico descriptivo, existen suficientes datos en cada una de las esferas que habitualmente se toman en consideracin para valorar la situacin del paciente. En las esferas familiar y social existe lo necesario para pensar en una problemtica emocional que explicara algunos de los sntomas conductuales del nio. En el aspecto estrictamente fsico se presenta el dato de un
eeg
anormal que puede servir para considerar que algunos de los sntomas quiz tengan una base orgnica. Por ltimo, la situacin escolar del nio implica ciertos hechos que tambin deben tenerse presentes al intentar una valoracin causal del trastorno. El problema fundamental radica en saber cules de los datos obtenidos en las distintas esferas tienen prioridad sobre los dems. La hiperquinesia, la inatencin, la impulsividad, la baja tolerancia a las frustraciones y la inestabilidad que hace poco predecible la conducta son datos que apuntan hacia una organicidad o funcionalidad del caso, a pesar de no existir antecedentes del periparto que as lo hagan suponer. Clnicamente se integra bien el sndrome de disfuncin cerebral mnima, pero es preciso considerar la posibilidad de que se estn presenciando los inicios de una psicopata agregada. La ausencia de intereses genuinos, la impulsividad y la falta de sentimientos de culpabilidad que siguen a los actos agresivos hablan a favor de una conducta socioptica
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de la que suele describirse como antecedente de la personalidad psicoptica del adulto. Tambin han de considerarse las implicaciones psicognicas que explicaran psicodinmicamente algunas de las desviaciones de la conducta de Manuel como un problema emocional reactivo. Aun dando a los aspectos fsicos un valor preponderante, los factores psicolgicos personales y los de carcter interpersonal debern ser considerados tanto al momento de esbozar un diagnstico descriptivo como al programar un tratamiento integral. Si existiera una angustia franca como dato de fondo o si fuera reactiva a las situaciones emocionales en el hogar, podra pensarse en un problema esencialmente emocional. Pero la agresividad, que es uno de los sntomas dominantes, no representa en este caso una respuesta especfica a situaciones de carga emocional tambin especficas. Ms bien parece una forma indiscriminada de reaccin, algo implcito en el temperamento de Manuel o, en otras palabras, algo ligado a su constitucin. Finalmente, los datos que proporcion el estudio psicolgico son tpicos del sndrome de disfuncin cerebral y, en cier ta forma, tambin los que se obtuvieron en los estudios electroencefalogrficos; sobre todo en el segundo. Diagnstico descriptivo Sndrome de disfuncin cerebral mnima (denominacin que en la dcada de 1970 se le daba al
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tdah )
que afecta a un nio de
Un caso ilustrativo
9 aos de inteligencia normal baja, cuyo hogar ofrece escasas opor tunidades para un desarrollo emocional adecuado. Siendo un nio fsicamente sano en todo lo restante, predominan los trastornos de la conducta y los del aprendizaje, en tanto que los signos neurolgicos son discretamente patolgicos. Tratamiento Valorado el caso en una sesin clnica multidisciplinaria se decidi establecer un tratamiento integral. Desde el punto de vista psiquitrico se instituy una terapia psicofarmacolgica, utilizando estimulantes de la siguiente forma: dosis iniciales de 5 miligramos de dextroanfetamina,1 divididas en dos tomas, una con el desayuno y otra con la comida para aumentar progresivamente hasta llegar a los 20 miligramos, igualmente divididos. En una entrevista con los padres de Manuel se les dio a conocer el diagnstico, los pormenores del tratamiento mdico y la conducta que se debera seguir con el nio en la casa. Se hizo hincapi en la necesidad de que la actitud de ellos debera demostrar la aceptacin incondicional hacia su hijo y su problema. Adems, se continu en psicoterapia con la madre durante varias entrevistas ms.
Este era el estimulante empleado entonces. An no se haba puesto a la venta el metilfenidato. No est por dems sealar que si no fuera por los indeseables efectos secundarios, las anfetaminas hubieran permanecido ms tiempo en uso dada su efectividad muchas veces comprobada.
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Desde el punto de vista pedaggico se recomend a Manuel continuar asistiendo a la misma escuela, pero dos veces por semana deba asistir a la clnica para recibir terapia psicopedaggica con una maestra especializada. Por otra par te, el nio tendra atencin psiquitrica una vez a la semana para su valoracin clnica y el control de medicamentos. Evolucin del caso Los dos primeros das despus del inicio del tratamiento se present una exacerbacin de la hiperquinesia y de la impulsividad. A par tir del tercero empez una mejora de toda la sintomatologa con un notable control de la conducta, la desaparicin parcial de la irritabilidad y la total ausencia de agresiones tanto en la escuela como en el hogar. La maestra repor t un cambio dramtico de la conducta en general y de la inatencin en par ticular. La respuesta fue extraordinaria. Esto permiti que las medidas recomendadas en el hogar se implementaran con facilidad y que el tratamiento psicopedaggico progresara de manera adecuada. Aproximadamente dos meses despus de la primera dosis de estimulantes reapareci, aunque disminuida, la inquietud fsica y cier ta inestabilidad emocional con tendencia a la agresividad verbal. No querindose aumentar la dosis del medicamento debido a que se produjo, casi desde el principio, una ligera anorexia, se agreg, dos veces al da, clorhidrato de
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Un caso ilustrativo
difenhidramina a la dosis de 25 miligramos. La respuesta fue satisfactoria. La tolerancia al medicamento fue aceptable, pues no hubo necesidad de disminuir las dosis de anfetamina, y despus de varias semanas se suspendi la difenhidramina sin que reapareciera la inquietud. Asimismo, se sostuvo la mejora general cuando, despus de tres meses, se establecieron los fines de semana sin medicamento. Tampoco hubo cambios notables al reducir, seis meses despus, las dosis de anfetamina a la mitad. Un ao despus, la situacin de Manuel tanto en la escuela como en el hogar haba cambiado favorablemente. Casi haba recuperado su aprovechamiento escolar y la aceptacin de sus condiscpulos favoreci mucho su integracin al medio familiar y social. Sin embargo, quedaba una clara tendencia a la inestabilidad emocional y su baja tolerancia a las frustraciones, sin llegar a las demostraciones ruidosas y a la prdida del control. Las dos esferas ms afectadas en Manuel, la conducta y el aprendizaje, se vieron modificadas positivamente en una medida poco usual. En este sentido, la ayuda esencial que proporcionaron los psicofrmacos fue la base para el exito de las dems acciones. Debe consignarse que la actitud de los padres no fue siempre la ms adecuada y que la situacin afectiva en el hogar no favoreca el progreso teraputico, pese a ello todos los que intervinimos en la atencin de Manuel coincidimos en que la mejora fue ms all de lo esperado.
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Comentario Esta historia clnica corresponde a un caso diagnosticado y tratado en la Clnica de la Conducta de la Secretara de Educacin Pblica en 1967. Lo inclu como anexo de mi libro El nio hiperquintico en 1976. Se reproduce aqu, porque tiene un valor histrico, ya que corresponde a los tiempos en que dicha Clnica prestaba servicios integrales y multidisciplinarios. Menos de 10 aos despus de que se realiz la historia clnica aqu anexa, y precisamente cuando los organismos internacionales de la
onu ( oms , unesco , unicef)
recomendaban la
necesaria interdisciplinariedad (pediatra, neurologa, psicologa clnica, psicoterapia y pedagoga especial) en los centros de atencin a nios con problemas de conducta y de aprendizaje, en la Secretara de Educacin desapareci la atencin integral. No ms medicina, ni pediatras ni neurlogos ni paidopsiquiatras. Este anexo representa una protesta formal a lo que ocurre aun muchos aos despus en detrimento de la atencin integral a los nios que sufren el trastorno con dficit de atencin e hiperquinesia.
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Anexo II Gua prctica para comprender y orientar al nio con tdah

Esta gua fue elaborada en 1985 por la Psic. Constanza Alcaraz Lagarriga. Su distribucin a los padres de nios con TDAH result ser de utilidad. La reproduzco aqu porque fue el resultado de una accin multidisciplinaria llevada a cabo bajo la direccin del Dr. Jess del Bosque, entonces direc tor del Hospital Infantil Dr. Juan N. Narro. Tanto la historia clnica como esta gua son ejemplos de acciones integrales en las que psiclogos, psiquiatras, neurlogos, trabajadores sociales y maestros especializados par ticipan en un trabajo conjunto. Con frecuencia se piensa que cuando los nios son inquietos es porque son rebeldes, malos o porque sus padres no han sabido educarlos. Sin embargo, bien puede ser que los nios tengan un problema de inmadurez cerebral que provoca su compor tamiento alterado. Esta inmadurez, considerada como una disfuncin cerebral mnima, es llamada: Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia (tdah ).
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No se trata de un problema grave. Se puede enfrentar con xito si el padre o tutor le brinda la atencin requerida como se aconseja en este texto. Qu caracteriza al
tdah ?
Hiperactividad: el nio no puede permanecer quieto, adems de que cambia de una actividad a otra sin terminar alguna. Distractibilidad: el nio se distrae fcilmente y no logra poner atencin. Se debe procurar que el infante se sienta parte de la familia, ya que se percibe rechazado por todos. El padre o tutor deber buscar tiempo para platicar con l, enterarse de lo que le gusta, lo que siente o piensa y apoyarlo cuando tenga un problema. Agresividad, impulsividad y baja tolerancia a la frustracin: el nio est muy irritable y responde violentamente a padres o maestros, destruye las cosas, quiere tenerlo todo inmediatamente y reacciona con berrinches ante las situaciones que lo frustran. Torpeza motriz fina y gruesa: el nio se tropieza o cae con frecuencia, adems de que se le dificulta realizar tareas que requieren precisin. Temeridad: no mide el peligro, llegando incluso a arriesgar su vida.
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Gua prctica para comprender y orientar al nio con tdah
Desobediencia patolgica: Comete la misma falta una y otra vez aun despus de que se le regaa. Esto se debe a que no sabe por qu se le reprende, ya que no comprende el sentido de las rdenes que se le dan. Conducta antisocial: el nio con
tdah
es voluntarioso, rebelde y
grosero, por lo que sus compaeros y familiares lo rechazan. Inmadurez perceptual: muestra problemas para distinguir
correctamente las cosas. Cuando escribe, invierte o se salta letras. Esto hace que presente un bajo rendimiento escolar, pese a ser un nio de inteligencia normal. Al no poder controlar sus impulsos, comete faltas y suele mentir por temor a ser castigado, le echa la culpa de sus actos a sus compaeros o hermanos. Como constantemente sus familiares y amigos le dicen que es torpe, desobediente y malo, l cree que realmente lo es y se siente triste y angustiado. Algunas ocasiones se come las uas o se arranca el cabello, esto se debe a que vive con el constante miedo a ser castigado. Los padres pueden hacer que sus hijos se sientan bien con ellos mismos y ayudarlos a solucionar su problema y a mejorar su conducta. Los datos que los padres brindan durante la entrevista, as como el que lleven a sus hijos al estudio electroencefalogrfico
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(eeg) y con el psiclogo, cuando se requiere, son de gran utilidad para apoyarlo eficazmente. Si al nio se le han prescrito medicamentos deben drselos tal y como se indica, pues con ellos mejorar su atencin y su conducta sin riesgo de que se produzca adiccin. Algunos de los nios con
tdah
que tienen problemas en
la escuela necesitarn de un apoyo psicopedaggico. Las terapias les ayudarn a mejorar su lectura y escritura. Finalmente, es indispensable que el padre de familia o tutor coopere en casa. Primero que nada, se le debe indicar al pequeo qu es lo que puede o no hacer. Esto es importante porque da seguridad al nio y le permite saber qu es lo que se espera de l. Estas indicaciones deben cumplirse por parte de los adultos de la familia y explicrselas claramente al nio hasta estar seguros de que las comprendi. Si los padres no se ponen de acuerdo el nio se confunde y obedece menos. Cuando no obedezca debe ser castigado proporcionalmente a la falta cometida y ser siempre igual para cada falta, pero en ningn caso debe aplicarse un correctivo fsico! En cambio, hay que negarle el ver televisin o salir a jugar. Es importante mencionar que el tiempo para la sancin no debe ser muy largo, pues el nio termina olvidando la razn de ella. Cuando el nio haga berrinches, se recomienda aislarlo en un lugar seguro hasta que el berrinche y la agresividad desaparezcan. Ya que se haya tranquilizado conviene integrarlo
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Gua prctica para comprender y orientar al nio con tdah
nuevamente a la familia (sin mencionar ms el motivo del castigo) y hacerle ver cmo l solo pudo tranquilizarse. Cuando el nio obedezca debe felicitarlo. Una aprobacin, un abrazo o una sonrisa pueden ser suficientes. Si el nio slo cumple par te de lo que se le pide no hay que regaarlo. En su lugar, exhalte lo que s hizo y anmelo a que termine la tarea asignada. Establezca una hora fija para las actividades del nio: comer, dormir, hacer sus tareas, ver televisin. stas no debern ser modificadas y se debe procurar que coincidan con los horarios de todos o algunos miembros de la familia. Esta rutina slo por excepcin podr ser quebrantada. Es conveniente hacer par ticipar al nio en las actividades de la casa. Empezar con tareas que sean fciles para l y felicitarlo cada vez que las realiza correctamente. Esto lo har sentirse til. Los medicamentos y el cumplimiento de estos consejos provocarn, sin duda, una mejora en la conducta del nio. No hay que olvidar lo importante que es que acuda puntualmente a sus citas.
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Glosario
Actividad theta. Es uno de los diversos ritmos como se manifiesta la actividad elctrica cerebral, tal como es recogido en el electroencefalograma. Normalmente aparece en las regiones temporales del cerebro; su persistencia excesiva es patolgica. Adiadococinesia. alternativos rpidos. Adictgena. Cualquier sustancia capaz de generar adiccin. Afsico. Paciente que sufre afasia, o sea, prdida ms o menos completa de la capacidad de hablar o de comprender el lenguaje hablado; la alteracin radica en el cerebro, pero la inteligencia permanece inalterable. Afectividad. Capacidad para sentir emociones; susceptibilidad ante los estmulos afectivos. Comprende los afectos, las emociones y los sentimientos de placer y dolor. Alfaadrenrgica. Sustancia qumica que interviene en las respuestas cerebrales.
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Dificultad
para
realizar
movimientos
Ambliopia. Prdida parcial de la visin. Amigdalectomizar. Acto quirrgico que consiste en extirpar las amgdalas. Anamnesis. Estudio de los sntomas y signos mediante interrogatorio, que comprende los antecedentes personales y familiares, el curso de la enfermedad, etctera. Anhedonia. Incapacidad de experimentar los placeres ordinarios. Anorexia. Prdida del gusto por la comida. Anoxia neonatorum. Falta de oxigenacin de la sangre en el recin nacido, producida por diversas causas. Anoxia. Falta de oxgeno. Ansiedad. Sentimiento displacentero que implica la idea de un peligro inminente, totalmente indeterminado, no cristalizado todava. Es acompaado de una serie de sntomas fsicos que dan al sujeto ansioso la sensacin de desorganizacin y aniquilamiento ante el peligro. Antidepresivos tricclicos. Medicamentos de efecto
antidepresivo, el primero de los cuales fue la imipramina, cuyo

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Glosario
nombre comercial en Mxico es Tofranil. Qumicamente contiene dos anillos benznicos ligados a otra cadena genricamente llamada dibenzazepina y de ah el nombre de tricclico. Antihistamnico. Medicamento utilizado para combatir las reacciones alrgicas y tambin como tranquilizante e inductor del sueo. Apraxia o asimbolia. Incapacidad para efectuar ciertos movimientos y reconocer acertadamente los objetos y su uso. El estado de los rganos perifricos es normal y la causa del trastorno radica en la corteza cerebral. Existen diversas formas: motora, ideatoria, amnsica, etctera. Aprosexia. Dificultad notoria para mantener la atencin o para concentrarse en sucesos determinados. Ascaridiasis. Parasitosis intestinal producida por ascaris lumbricoides (lombriz comn del intestino). Ataxia. En neurologa signif ica disminucin de la capacidad para coordinar los movimientos de los msculos ms impor tantes, como los que se usan en la deambulacin (ataxia locomotriz). Atelectasia. Condicin patolgica en la cual el pulmn no se ventila (por compresin o bien por reabsorcin). Puede haber
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atelectasias parciales que dificultan la respiracin y, por lo tanto, la oxigenacin de la sangre. Atetosis. Movimientos sin propsito, involuntarios, lentos e irregulares, principalmente de los miembros y los dedos, los cuales se extienden y flexionan alternativamente. Es el resultado de una lesin del sistema nervioso central, a nivel de las vas extrapiramidales. Atona. Falta de tono en los msculos. El tono o tonicidad muscular es una cierta tensin o contraccin que normalmente se tiene, aun estando en reposo absoluto. Audicin deciblica. Agudeza auditiva medida en decibeles, unidades de intensidad del sonido. Caracterolgicos. Relativos al carcter, como forma de expresin de la personalidad. Clasificacin topogrfica. Ordenacin, segn las zonas afectadas, de los trastornos neuromotrices de la parlisis cerebral infantil. Clorhidrato de Metilfenidato. Sustancia qumica contenida en diversos medicamentos comerciales. Es un estimulante del sistema nervioso central capaz de producir adiccin a partir de la pubertad.
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Glosario
Cociente intelectual. Nmero que resulta de dividir la edad mental de un sujeto, obtenida mediante la aplicacin de tests (pruebas), entre la edad cronolgica. Actualmente se define como la relacin entre el nivel de inteligencia de un individuo y el promedio de inteligencia de los individuos de la misma edad. Comorbilidad. Conjunto de sndromes o enfermedades que suelen acompaar a la enfermedad principal que se describe. Compulsin. Acto o actos que corresponden a pensamientos conscientes que el individuo se ve compelido a realizar sin poderlo evitar o, al menos, cuya omisin provoca intensa angustia. Las compulsiones son, en realidad, acciones que corresponden al contenido mental de las obsesiones. Compulsividad. Estado ideoafectivo que acompaa a las obsesiones. Concepto ontolgico de enfermedad. De ontia: cosa; signific por mucho tiempo la idea de que las enfermedades son producidas por algo que procede de afuera y penetra en el organismo, como lo hacen los parsitos. De acuerdo con este enfoque, las enfermedades son entidades bien definidas, reconocibles, que obedecen a causas determinadas y que poseen una historia natural propia.
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Conciencia. Tiene varios significados. En el texto se ha usado como la condicin de estar alerta, de darse cuenta de lo que ocurre. Es un modo de existencia en el que las vivencias y los procesos psquicos son experimentados inmediatamente por el sujeto, como percepciones, recuerdos, pensamientos, sentimientos, deseos, procesos de voluntad, etctera. Condicionamiento operante. Procedimiento mediante el cual se establecen respuestas adecuadas y se cambia la conducta. El experimentador espera a que se produzca el compor tamiento adecuado y proporciona una recompensa, que a su vez refuerza la conducta deseada. Condicionamiento. Procedimiento experimental en el que un estmulo adecuado (como la presentacin de comida a un animal, la cual produce salivacin) se acompaa de otro inadecuado (como el sonido de un timbre), hasta que este ltimo es capaz de producir la respuesta (en este ejemplo, la salivacin). Conducta socioptica. Sociopata y psicopata son sinnimos en la psiquiatra moderna (ver Psicopata). Conductismo. Este trmino, acuado por John B. Watson, se ref iere a un enfoque psicolgico que sostiene que la conciencia es indefinible y que el nico objeto de estudio de la psicologa debe ser la conducta, las actividades visibles del ser humano.
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Glosario
Convulsiones clnicas. Serie de contracciones breves y rtmicas que responden a una tensin muscular mantenida. Se presentan en las lesiones piramidales. Crisis comiciales. Crisis convulsivas de origen epilptico. En rigor, comicial es sinnimo de epilptico; se trata de un trmino que est casi en desuso. Cuadripleja. Parlisis de las cuatro extremidades. Ocurre en las lesiones medulares altas. Cuadros esquizoides. Sntomas que se asemejan o se parecen a los que son tpicos de la esquizofrenia o locura en el lenguaje popular. Culturalismo. El culturalismo (en Psiquiatra) es una corriente de ideas que da mayor importancia a los factores ambientales (culturales) como causas directas de las enfermedades mentales. Los culturalistas defienden esa posicin, llegando algunos a negar la importancia que tiene la herencia. Deambular. Acto de caminar, pasear, vagar. Decbito. Acostado, en posicin de descanso. Depresin enmascarada. Sndrome depresivo en el cual concurren ciertos sntomas, aparentemente contradictorios, que
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hacen que la situacin original de depresin se vea enmascarada. La excitacin psicomotriz, la agitacin y el pensamiento obsesivo que conllevan angustia, pueden ser esos elementos encubridores de una verdadera depresin subyacente. Depresin. En un sentido general no psiquitrico, es un sentimiento de tristeza, desesperacin e infelicidad que ocurre normalmente en el ser humano en relacin con los hechos vitales. En psiquiatra este trmino designa un sndrome especfico que consiste en la baja del tono afectivo, dificultad del pensamiento y retardo psicomotor acompaado de angustia, ideas obsesivas y sentimientos de culpabilidad y de autodevaluacin. Desarrollo psicomotor. En el texto se aplica este trmino al progreso que el nio va logrando en las reas psquica y biolgica (sinnimo de desarrollo psicobiolgico). Comprende el lenguaje, la capacidad de sentarse, gatear, caminar, etctera. Desinhibir. Librarse de los controles de la conducta y actuar ms libremente. Desrdenes convulsivos. Trastornos psicofsicos que se acompaan de convulsiones o de contracciones desordenadas e involuntarias de un msculo o de un grupo de msculos. Se establece una distincin entre convulsin tnica y convulsin clnica, la primera es continua, mientras que la segunda consiste
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Glosario
en una rpida sucesin de breves contracciones. Existen tambin formas mixtas. Dextroanfetamina. Sustancia clnica de efectos estimulantes, capaz de producir adiccin. Diagnstico diferencial. Investigacin clnica que se practica en un paciente para identificar una enfermedad, distinguindola de otras con las que podra confundirse. Ditesis hemorrgica. Grupo de enfermedades de la sangre caracterizadas por un retardo en la coagulacin y un exceso de sangrado. Disartria. Trastorno del lenguaje hablado debido a defectos que impiden coordinar la musculatura de la fonacin, y, en consecuencia, la correcta articulacin de las palabras. Discalculia. Dificultad para efectuar las operaciones aritmticas elementales. Disforia. Estado de tristeza y ansiedad asociado a excitacin y excitabilidad aparentemente inexplicables (disforein: estar triste). Disfuncin. Funcionamiento trastornado u obstaculizado de un rgano especfico: disfuncin glandular, disfuncin cerebral (dis: dificultad).
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Disgrafa. Dificultad para la escritura. Dislalia. Dificultad para hablar (del griego laleo: hablar). Es un impedimento parcial para pronunciar adecuadamente las palabras. Dislexia. Dys: dificultad y Lxis: diccin o lectura. Incapacidad parcial de leer comprendiendo. Dispraxia. Dificultad para efectuar ciertos movimientos y de reconocer acertadamente los objetos y su uso. Es un grado moderado de apraxia. Disruptivos. Actos que interfieren con el curso normal de los acontecimientos. Distocias. Partos complicados por diversas causas. Distona. Estado anormal de tensin o tonicidad (tono) muscular. Puede ser generalizado, como en la catatonia, o limitado a un grupo de msculos. Distractibilidad. Grado menor de la aprosexia, dificultad para concentrarse. Dopamina. Es una de las catecolaminas, sustancias llamadas genricamente aminas biognicas, que intervienen como neurotransmisores sinpticos en el sistema nervioso central.
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Glosario
Ego. Palabra latina que signif ica yo. Filosf icamente (teora subjetiva) es el sujeto de todas las percepciones, imgenes mentales, pensamientos, sentimientos y acciones (San Agustn y Kant). En psicoanlisis designa la personalidad psquica propia e individual de un sujeto, considerada en estado de conciencia y af irmada por l. Es un concepto estructural y topogrf ico que se ref iere a la par te organizada del aparato psquico que ha sido modif icada por la inf luencia directa del mundo ex terior. Electroencefalograma. Representacin grfica de los potenciales elctricos del cerebro, registrados por electrodos que se fijan en el cuero cabelludo. Se emplea para el diagnstico de trastornos neurolgicos y neuropsiquitricos, as como para la investigacin neurofisiolgica. Encopresis. Falta de control del esfnter anal, que hace que el sujeto vace su intestino involuntariamente. El trmino se reserva, generalmente, para el caso de que la defecacin involuntaria no se deba a un defecto orgnico o a una enfermedad especfica. Endgeno. En psiquiatra, dcese de los padecimientos que tienen su origen en el interior del organismo y afectan directamente al sistema nervioso. El trmino se usa en la clasificacin de los trastornos mentales, cuando se tienen datos para suponer que aqullos dependen de factores hereditarios y constitucionales.
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Enuresis. Falta de control del esfnter urinario, lo que da por resultado que el sujeto se orine involuntariamente. Epilepsia. Desorden crnico de diferente etiologa, caracterizado por accesos de inconciencia que suelen acompaarse de convulsiones y otros signos y sntomas. Equivalentes depresivos. Sntomas de orden psquico que tienen un significado depresivo, pero que no son los que tpicamente conducen al diagnstico de depresin. La prdida de inters, la indiferencia, el autodesprecio, ciertas formas de insomnio y los cambios inexplicables del apetito se mencionan entre tales equivalentes. Equivalentes o sustitutos comiciales. Las manifestaciones de la epilepsia genuina son muchas. Cuando un paciente epilptico tiene un ataque que no corresponde a las crisis de gran mal ni a las del tipo pequeo mal, se dice que present un equivalente, es decir un ataque sustituto. Espasticidad. Espasmo sostenido y prolongado. El espasmo es una contraccin muscular involuntaria. Estereognosia. Facultad que se tiene de percibir y comprender la forma, tamao y naturaleza de los objetos que palpamos, pese a no verlos.
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Glosario
Estimulacin estroboscpica. Es la que se hace durante la toma del electroencefalograma, mediante una luz intermitente que es proyectada sobre los prpados cerrados del sujeto, producida por un aparato especial (estroboscopio). Estrabismo. Defecto de la visin que consiste en que las imgenes no se forman en puntos correspondientes de ambas retinas, porque un globo ocular o ambos se encuentran desviados hacia adentro o hacia fuera. Estructuras corticales. Clulas nerviosas de la corteza cerebral. Estructuras neuroendocrinas. Partes del sistema nervioso que regulan la funcin de las glndulas de secrecin interna, especialmente la que se refiere a la hipfisis. Etiologa. Estudio de las causas de los fenmenos y, en medicina, de las enfermedades. Tambin puede referirse a las causas mismas. Etiopatogenia. Estudio de las causas de las enfermedades y de los mecanismos que dan lugar a stas. Es un trmino que comprende a otros dos: etiologa y patologa. Exacerbacin. Aumento notable de una respuesta a estmulos fsicos o psicolgicos normales.
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Exgeno. Se aplica este trmino a los factores causales (etiolgicos) que inciden desde afuera para producir estados patolgicos. Extrapiramidal. Sistema funcional de las vas nerviosas que se encargan de producir y controlar los movimientos automticos que ocurren en los ajustes posturales del cuerpo. Facies. Expresin de la cara. Algunos padecimientos producen una facies caracterstica. Farmacodinamia. Conjunto de hechos y respuestas fisiolgicas que ocurren con el consumo de una sustancia determinada. Fotoestimulacin. Estimulacin por medio de la luz durante la toma del electroencefalograma. Geneticistas. Suele llamarse as a quienes conceden la mayor impor tancia a la herencia como causa de las enfermedades mentales. Lo gentico es lo producido o predeterminado por un gene o conjunto de genes, y en la prctica equivale a hereditario. Gestalt. Palabra alemana que se traduce por forma. La psicologa de la gestalt es una escuela que sostiene que las imgenes se perciben como un todo, como una cualidad total. As, la experiencia perceptual es una forma o configuracin en la cual el "todo" es algo distinto de la suma de las partes.
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Glosario
Grafestesia. Capacidad normal de identificar una letra o nmero que se dibuja con algn objeto o con un dedo en la espalda del sujeto. Hemipleja. Parlisis de la mitad del cuerpo (el brazo y la pierna de un lado). Hiperactividad. Exceso de acciones fsicas con escaso control. Hipermotilidad. Aumento de la intensidad y la frecuencia de los movimientos normales. Hiperpnea. Aumento del nmero de respiraciones por minuto, como respuesta a la necesidad de incorporar ms oxgeno al organismo. Hiperquinesia. Movimiento excesivo. El uso va dejando este trmino para aplicarse a una actividad fsica excesiva, francamente patolgica. Hiperreactividad. Respuesta exagerada a los estmulos. Hiperventilacin. Efecto de la hiperpnea. Hipoacucia. Disminucin de la agudeza auditiva.
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Historia clnica. Documento que se obtiene a travs del interrogatorio y la exploracin clnica de un sujeto, en relacin con su estado de salud. Contiene los antecedentes patolgicos personales y familiares, el estudio de la situacin actual, los resultados de la exploracin, el diagnstico, el pronstico y las indicaciones sobre el tratamiento. Homeostasis. Es la tendencia de un organismo a mantener la constancia y estabilidad de su medio interno como resultado de varios mecanismos autnomos que ajustan y adaptan el cuerpo, como un todo, a los cambios ambientales. El trmino fue usado por primera vez por Cannon en su clebre obra The wisdom of the body. Impulsividad. Respuesta incontrolada e inmediata ante los estmulos fsicos y psicolgicos. Incidencia. En medicina, el nmero de casos de una enfermedad durante un periodo especfico. Kerncterus. Trastorno del recin nacido, debido a la presencia de anticuerpos en la sangre materna que provocan intensa hemolisis (destruccin de las clulas sanguneas) en el nio. La bilirrubina que se produce es causa de severa ictericia en el recin nacido, sntoma que conduce al diagnstico.
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Glosario
Labilidad. Deficiente estabilidad. La labilidad afectiva se refiere a la inconsistencia y los rpidos y sucesivos cambios que ciertos individuos muestran respecto a sus emociones. Mana. Antiguamente se llamaba as a la locura. En psiquiatra este trmino designa un estado de excitacin psicomotora con exaltacin de las ideas. En el lenguaje comn, es una aficin o hbito un tanto tirnico a que se someten ciertos individuos. Medicina psicosomtica. Parte de la medicina que se ocupa del estudio de las enfermedades en las que, segn se cree, los factores emocionales y psicolgicos son muy impor tantes. El trmino puede usarse tambin en sentido metodolgico para referirse a un enfoque especial del estudio y tratamiento de algunos trastornos fisiolgicos. Metilfenidato. Ver clorhidrato de. Monopleja. Parlisis de un solo miembro o de una par te circunscrita del cuerpo, como un brazo, una pierna, la cara o los dedos. Motilidad. Capacidad de movimiento. Movimientos coreiformes. Se designan as ciertos movimientos que recuerdan los de la Corea o mal de San Vito, que se
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presenta en las lesiones de las vas extrapiramidales y de la corteza cerebral. Son involuntarios, irregulares y sinuosos, especialmente en los brazos, los hombros y la cara. Neoplasia. Tumoracin, crecimiento celular. Neuroadaptacin. Conjunto de cambios fisiolgicos y qumicos que ocurren en las neuronas del cerebro como resultado de la ingestin prolongada y continuada de una sustancia adictiva. Neurofisiologa. Estudio de las actividades de las neuronas y del cerebro en su totalidad. Neurolpticos. Drogas psicotrpicas que producen efectos antipsicticos y sedantes. Tambin se les conoce como antipsicticos, atarxicos y tranquilizantes mayores. Neurologa. Rama de la medicina que estudia los padecimientos que afectan al sistema nervioso. Nistagmus. Movimientos de vaivn de los globos oculares (horizontales, verticales y oscilatorios; estos dos tipos mucho menos frecuentes). Se presentan en diversas afecciones, por lo general vestibulares o centrales. Nivel neuromotor. Parte del sistema nervioso central que es responsable de las funciones motrices.
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Nosografa. Rama de la medicina que describe el curso de cada enfermedad, identificndola como una entidad distinta de las dems. Nosologa. Rama de la medicina que describe, distingue y clasifica las enfermedades, dndoles el nombre ms adecuado. Noxa. Cualquier agente, sea de carcter fsico o psicolgico, que lesiona de alguna manera el organismo. Ncleo caudado. Es uno de los ganglios basales del cerebro. Junto con el putamen, constituye el llamado neostriatum (novo estriado) que recibe fibras del tlamo y de la corteza cerebral; a su vez, enva eferentes principalmente al globo plido, otra estructura cerebral importante. Obsesividad. (del latn obsidere: sitiar). Estado durante el cual una idea, un temor o un acto se presenta repetidamente y es sentido por el sujeto como forzado, impuesto en contra de su voluntad. Generalmente es una idea asociada a un sentimiento penoso en un dualismo ideoafectivo que invade la conciencia en forma repetida e incoercible. Ocitcicos. Sustancias que se usan para provocar contracciones ms efectivas de la matriz durante el parto. Oligofrenia. Def iciencia mental. En general, se aplica este trmino a los casos de retardo mental de origen orgnico
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demostrable, pero originalmente no haca referencia a la etiologa. Oligofrnico. Persona con deficiencia mental. Onicofagia. Hbito de morderse las uas. Organicidad. Que tiene el carcter de orgnico; que depende de un cambio estructural. Organicistas. Los organicistas atribuyen directamente
a los cambios estructurales (orgnicos) del cerebro, las manifestaciones psicopatolgicas y los cambios en la conducta. Sin negar los otros factores (psicolgicos y ambientales o culturales), conducen mayor importancia a los cambios orgnicos, aun reconociendo que stos ocurren a veces a niveles bioqumicos y no pueden ser demostrados. Osmtica. Relativa al intercambio de lquidos de los tejidos con la corriente sangunea. Ostracismo. Separacin (por disposicin de autoridad) de un individuo, para ausentarlo de un medio determinado. Paidopsiquiatra. Rama de la psiquiatra (y por lo tanto de la medicina) que se ocupa del estudio de la psicopatologa infantil; es sinnimo de psiquiatra infantil y de la adolescencia.
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Glosario
Paidosiquiatra. Mdico especializado en psiquiatra infantil. Paligrafa. Escritura de espejo que el sujeto efecta cambiando la posicin de las letras, dibujndolas como se veran ante un espejo. Por ejemplo: b por d. Parlisis cerebral. Desorden congnito consistente en una atrofia simtrica bilateral de las clulas nerviosas, principalmente del tracto piramidal. Las extremidades se tornan dbiles y espsticas, aparecen movimientos involuntarios, ataxia y generalmente algn grado de deficiencia mental. Parapleja. Parlisis de los miembros inferiores, incluyendo par te del tronco. Si se trata de los brazos, se denomina parapleja superior. Parto eutcico. Nacimiento normal, sin contratiempos. Patogenia. Mecanismo por el cual los agentes causales de las enfermedades actan para producirlas. Patognomnico. Signo o sntoma caracterstico de una enfermedad, que por s solo conduce al diagnstico. Patologa. Parte de la medicina que estudia las enfermedades. Tambin se usa el trmino para referirse a la misma situacin de enfermedad o anormalidad.
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Pemolina. Es una sustancia estimulante del sistema nervioso central. Periparto. Tiempo comprendido entre la iniciacin del trabajo de parto y la normalizacin del estado fisiolgico de la madre y el nio, una vez terminada la expulsin. Perversiones instintivas constitucionales. Algunos
psiquiatras franceses llamaron as a los cambios patolgicos de los instintos, provocados genticamente. Placebo. Sustancia que calma las molestias de un paciente y produce una mejora de su estado, no por accin farmacolgica especfica sino porque se refuerza la expectativa favorable del sujeto. Placenta previa. Trastorno del embarazo que consiste en que la placenta tiene una implantacin baja en el tero e impide la salida del nio durante el parto. Plano neurosensorial. Relativo a la par te del sistema nervioso central que tiene las funciones sensoriales (de los sentidos). Polmero. Sustancia obtenida por polimeracin, reaccin qumica en la que dos o ms molculas se combinan para formar otra. Posologa. Dosis y frecuencia con que deben administrarse los medicamentos.
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Glosario
Precepto. Interpretacin significativa que un sujeto hace de un estmulo sensorial. Es una combinacin de elementos objetivos y subjetivos que traduce la relacin que hay entre el sujeto y su ambiente. Pronacin. Movimiento del antebrazo que permite girar la mano hacia adentro y poner la mano hacia abajo. Propiedades antignicas. Son las que tienen ciertas sustancias y grmenes para provocar la formacin de anticuerpos en el organismo. Pseudodeficiencia. Aparente deficiencia mental causada por la obtencin de un bajo cociente intelectual, debido a factores emocionales y de otro tipo. Por lo tanto no es una deficiencia verdadera. Pseudoparlisis del motor ocular externo. Parlisis parcial (paresia) del msculo que mueve el glbulo ocular hacia afuera. Psicodinamia. De acuerdo con Freud, es el estudio de las fuerzas mentales en accin. En esencia, es una formulacin o descripcin del cmo se desarrolla la psique a partir de una energa hipottica (la libido), que se distribuye mediante diversas maniobras adaptativas a lo largo del desarrollo infantil.
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Psicodinmico. Explicacin de la conducta mediante la teora psicoanaltica de Freud. Psicologistas. Los psicologistas sostienen que en la etiologa de los trastornos psicolgicos lo ms importante es la vida psquica, las vivencias y los contenidos emocionales del paciente. En otras disciplinas el psicologismo tiene un significado diferente. Psicopata. Etimolgicamente este trmino significa afecciones morbosas del espritu en general; as, todo trastorno psicopatolgico sera una psicopata. En la moderna psquiatra es sinnimo de sociopata. Se refiere a un cuadro especfico que cursa con trastornos caracterolgicos y perversiones que parecen constitucionales y que se caracterizan por una conducta permanentemente antisocial. Psicopatologa. Rama de la medicina que estudia las causas y manifestaciones de las llamadas enfermedades mentales. Tambin se usa el trmino para referirse a las manifestaciones mismas de esos trastornos. Psicotrpico. Toda sustancia que produce un efecto en las funciones psquicas en la conducta. Rapport. La liga emocional generalmente positiva que se establece entre el psicoterapeuta y su paciente.
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Glosario
Reactividad. Capacidad de respuesta a los estmulos. Reforzamientos positivos. Son las recompensas que se dan para que se repita una conducta deseada. Reticular (sustancia). Se da este nombre a una estructura nerviosa de la base del cerebro que tiene la forma de una red (retcula), y que interviene en la seleccin y organizacin de las percepciones. Secuelas neuropsiquitricas. Consecuencias inmediatas, o a largo plazo, de los trastornos neurolgicos y psiquitricos de carcter agudo. Self. Es la persona como un todo psicofsico en cualquier momento dado, incluyendo sus atributos conscientes e inconscientes. Es el sujeto considerado como agente consciente de su identidad; y es tambin el sujeto mirado como el objeto de su propia actividad. Signologa. Conjunto de signos que corresponden a un cuadro clnico. Los signos son indicios de trastornos fsicos; a diferencia de los sntomas, se recogen por la exploracin y no mediante el interrogatorio. Simultalgnosia. Dificultad para describir la accin representada en una ilustracin. El sujeto describe lo que se ve en ella, pero es incapaz de explicar el movimiento que representa.
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Sndrome. Conjunto de sntomas que caracterizan un cuadro patolgico reconocible. Trmino mdico usado en psicopatologa para referirse a ciertos cuadros que no constituyen verdaderas enfermedades. Sinquinesia. Se llama as al hecho de que la persona examinada realiza, sin proponrselo, el mismo movimiento con los dedos de ambas manos, pese a que se le ha pedido que lo lleve a cabo slo con una de ellas. Sntoma. En medicina es un indicio, habitualmente comunicado en forma verbal por el paciente, de un trastorno patolgico. Sintomatologa. Conjunto de sntomas que ocurren en un caso particular. Sistema neurovegetativo. Parte del sistema nervioso que regula la vida vegetativa; es decir, la que comprende las actividades vitales esenciales: respiracin, circulacin sangunea, etctera. Sistema reticular. Es un conjunto de clulas y fibras nerviosas entrelazadas que estn en el centro del tallo cerebral. Su funcionamiento es esencial para mantener el estado consciente, la atencin concentrada, la introspeccin y la asociacin perceptiva. Sistemas preceptuales. Los que hacen posibles los mecanismos mentales por medio de los cuales se reconoce la naturaleza y el
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Glosario
significado de los estmulos sensoriales, que son interpretados al compararlos con otros relativos a experiencias pasadas. Somtico. Relativo al cuerpo, al organismo fsico (soma). Somtico-fisiolgico. Relativo al cuerpo y su funcionamiento. Stress. Este trmino designa a la vez tanto a la reaccin no especfica del organismo ante cualquier agresin (traumtica, txica, infecciosa, psicolgica), como al propio agente de la agresin (un germen, un txico, un suceso). Sucedneo. Medicamento o sustancia que puede reemplazar a otro. En el texto este trmino est utilizado en su acepcin de derivado. Tlamo ptico. Constelacin de ncleos o ganglios cerebrales situada entre el mesencfalo y el cuerpo estriado. Tiene funciones somticas y de asociacin sensorial. Teraputica. Que pertenece al tratamiento mdico, o ste mismo. Tolerancia. Es la resistencia a los efectos de una droga que se produce por su uso prolongado. Caractersticamente ocurre con los derivados del opio, con las anfetaminas (en el adulto) y en menor medida con los barbitricos.
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Toxemia del embarazo. Sndrome causado por la aparicin de albuminuria, edemas e hipertensin arterial en la embarazada. Sinnimo: toxemia gravdica. Toxoplasmosis. Enfermedad causada por la infeccin in tero con toxoplasma gondii, microorganismo protozoario que afecta tanto al hombre como a los animales y que puede producir deficiencia mental. Trauma. Herida o lesin. En psiquiatra, es toda experiencia inesperada que el sujeto es incapaz de asimilar. Por ex tensin, en psicoanlisis es una experiencia que genera ansiedad y es manejada por el sujeto mediante mecanismos de defensa. Tricclicos. Un tipo de medicamentos antidepresivos llamados as por su composicin qumica. Tripleja. Parlisis de tres miembros que ocurre, rara vez, en lesiones muy especficas del sistema nervioso central. Umbral. En fisiologa es una intensidad mnima que debe tener un estmulo para producir la respuesta esperada.
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190
191
El Trastorno por Df icit de Atencin con Hiperquinesia se termin de imprimir en noviembre de 2010, siendo gobernador del estado de Veracruz el Lic. Fidel Herrrera Beltrn y secretario de Educacin el Dr. Vctor A. Arredondo. La edicin consta de 1000 ejemplares.
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Gobierno del Estado de Veracruz

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Departamento de Apoyo Editorial

Captulo ii. El cuadro clnico

Captulo iv. El tratamiento El tratamiento farmacolgico El tratamiento multimodal

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Captulo v. El adolescente con tdah

Captulo vi. Aspectos psicolgicos La situacin en el hogar

Captulo vii. El nio con tdah en la escuela

Anexo i. Un caso ilustrativo

De ese proceso, como ha ocurrido con

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Captulo 1: Bosquejo histrico y conceptos bsicos

El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia

segunda mitad del siglo Ellen, 1980):

escribi en 1980 acerca del Trastorno

por Dficit de Atencin con Hiperquinesia (Rie, Herber t y Rie

Bosquejo histrico y conceptos bsicos

extern que La diabetes es una condicin mdica real... el

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Bosquejo histrico y conceptos bsicos

El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia

es quiz una explicacin de por qu a pesar de las

Bosquejo histrico y conceptos bsicos

El Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperquinesia

As, se reforz la idea

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con escasas diferencias entre ellas. La lo presenta as:

Trastorno por Dficit de Atencin con Hiperactividad

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oms ( icd -10)

llega a tanto detalle pero se describen pautas para el diagnstico.

el uso de esta ltima pero har otras consideraciones al hablar

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Etiologa Desde que se identific el cuadro clnico completo del

sufrido traumas en su cerebro ni complicaciones al nacer.

Esa era la denominacin que se usaba en 1976 para el tdah .

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y los que no. En

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ronda en las familias. Las

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Captulo 2: El cuadro clnico

Los criterios diagnsticos que da la identificacin del

son de gran utilidad

se justifica siempre que estn presentes inequvocamente, y

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es la impulsividad, entendida como la prdida de la

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frecuentes en los nios que sufren del sndrome.

que en los que no la