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So wird’s gemacht | How to do 759

Die Elektrokardioversion
The electrical cardioversion

Einleitung F. Er 1
5 E. Erdmann 1
Bei Patienten mit Vorhofflimmern stehen grund-
sätzlich zwei therapeutische Möglichkeiten zur Kardiologie
Auswahl: Frequenz- vs. Rhythmuskontrolle. Wäh-
rend die Frequenzkontrolle das Ziel hat, Tachykar- Schlüsselwörter
dien zu vermeiden, wird mit der Rhythmuskont- q Elektrokardioversion
rolle versucht, den Sinusrhythmus wiederherzu- q Vorhofflimmern
q Handlungsanweisung
stellen bzw. zu erhalten. Zur Wiederherstellung
des Sinusrhythmus bei Patienten mit Vorhofflim-
Key words
mern und -flattern ist die elektrische Kardioversi-
q electrical cardioversion
on der Goldstandard. Nachfolgend soll von den In- q atrial fibrillation
dikationen unabhängig die praktische Durchfüh- q how to do
rung erläutert werden. Nach demselben Prinzip er-
folgt die Notfallkardioversion bei Kammerflattern.

Ausschluss von Thromben


5
Während der Phase des Vorhofflimmerns und -flat-
terns besteht die Gefahr der intraatrialen Throm-
benbildung. Diese können sich nach der Kardiover-
sion durch die wiedereinsetzende mechanische Ak-
tivität der Vorhöfe lösen und Embolien auslösen.

Merke
Abb. 1 Dokumentationsbogen Kardioversion.
Der Ausschluss von Thromben in den Vorhöfen
vor der Kardioversion ist besonders wichtig.
einem Schrittmacher sollten die Sonden auf bi-
polares Sensing eingestellt werden.
Besteht das Vorhofflimmern glaubhaft seit weniger
als 48 Stunden, kann die Elektrokardioversion
ohne Antikoagulation und ohne vorherige transö- Laboruntersuchungen
sophageale Echokardiographie (TEE) durchgeführt 5
werden. Besteht das Vorhofflimmern seit mehr als Den Erfolg einer Kardioversion können maßgeb-
48 Stunden, ist darauf zu achten, dass der Patient lich zwei Parameter schmälern: die Hypokaliä-
seit mindestens 4 Wochen im therapeutischen Be- mie und die Hyperthyreose. Die Kardioversion
reich (INR 2–3) antikoaguliert war. Wenn der Pati- sollte unter euthyreoter Stoffwechsellage und
ent nicht antikoaguliert ist, muss eine Antikoagula- Normokaliämie erfolgen.
Institut
tion eingeleitet werden. Intraatriale Thromben Klinik III für Innere Medizin,
müssen durch eine TEE ausgeschlossen werden. Universität zu Köln
Lagerung und Überwachung eingereicht 28.12.2006
5 akzeptiert 20.2.2007
Vorbereitung Der Patient sollte flach auf dem Rücken liegen.
Bibliografie
5 Sollte die Position unkomfortabel sein, kann sie
DOI 10.1055/s-2007-973616
Eine Checkliste mit allen unten angegebenen unmittelbar nach der Narkoseeinleitung herge-
Dtsch Med Wochenschr 2007;
Punkten und separater Dokumentationsmöglich- stellt werden. Alle Vitalparameter werden konti- 132: 759–761 · © Georg Thieme
keit des Verlaufs erleichtert die Arbeit (q Abb. 1). nuierlich überwacht: EKG, Blutdruck, periphere Verlag KG Stuttgart · New York ·
Sauerstoffsättigung. ISSN 0012-0472
Die Aufklärung sollte im optimalen Fall einen
Tag vor der Kardioversion erfolgen und schrift- Korrespondenz
Dr. Fikret Er
lich fixiert sein. Der Patient sollte mindestens Durchführung des Eingriffs
Klinik III für Innere Medizin der
seit 6 Stunden vor der Kardioversion nüchtern 5 Universität zu Köln
sein. Der venöse Zugang muss sicher intravasal Die Elektrokardioversion wird unter personeller, Kerpener Straße 62
liegen und gut gesichert sein. Bei Patienten mit medikamentöser und maschineller Reanimations- 50937 Köln
bereitschaft in Narkose durchgeführt. Es werden eMail fikret.er@uk-koeln.de
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Abb. 2 Analgosedie- tritt der narkotischen Wirkungen können


rung. Es eignen sich myoklone Muskelbewegungen auftreten.
Etomidate und Piritra- Die Inzidenz der Myoklonien lässt sich
mid. Erst sollte das An- durch die orale Einnahme von 5 mg Diaze-
algetikum und dann das pam mindestens 30 Minuten vor der Kardi-
Narkotikum verab-
oversion minimieren. Etomidate wird in ei-
reicht werden. Beispiel-
ner Dosierung von 0,15–0,3 mg/kg Körper-
dosierung für einen 70 kg
schweren Patienten: Pirit- gewicht verabreicht. Als Analgetikum wird
ramid 5 mg intravenös, 5–7,5 mg Piritramid bevorzugt, da es gerin-
Etomidate 14 mg intra- ger atem- und kreislaufdepressorisch wirkt
venös. als Morphin (q Abb. 2).

Bei einem Teil der Patienten wirkt die


Kombination aus Etomidate und Piritra-
mid atemdepressorisch. Diese Patienten
müssen für die Dauer der Narkose mit-
Abb. 3 Narkose. Vie- tels Maske und Beatmungsbeutel beat-
le Patienten benötigen met werden (q Abb. 3).
eine Assistierung der At-
mung, die bis zur siche-
Die Elektroden müssen so auf den Thorax
ren Wiederherstellung
der Spontanatmung des Patienten geklebt werden, dass das Herz
aufrechterhalten wer- möglichst im „Stromfluss“ liegt. Den besten
den muss. Erfolg verspricht die antero-posteriore (AP)
Kardioversion, diese sollte dementspre-
chend bevorzugt werden: hier wird ein Kle-
bepad links auf die Brust und eins rechts auf
den Rücken des Patienten geklebt
(q Abb. 4). Der Strom wird über diese spe-
ziellen Klebeelektroden direkt abgegeben.
Bei der antero-lateralen (AL) Kardioversion
(Abb. 5) wird eine Elektrode rechts neben
das Sternum geklebt und eine lateral der
Abb. 4 Antero-pos- Brust. Die sternale Elektrode sollte nicht di-
teriore Elektrodenpo- rekt aufs Sternum und die laterale Elektrode
sitionierung. Bei dieser nicht direkt auf die Mamma und Mamille
Elektrodenposition ist geklebt werden. Bei Schrittmacherpatien-
die Konversionsrate am ten sollte die Kardioversion in AP erfolgen.
größten. Deshalb ist sie
die erste Wahl. Merke

Bei Schrittmacherträgern sollten die


Elektroden vor der Kardioversion auf
bipolares Sensing programmiert
sein. Die Kardioversion sollte mit Kle-
beelektroden in AP erfolgen. Die
Elektroden sollten nicht auf den
Schrittmacher geklebt werden.

Zur Kardioversion werden 50–360 J ge-


wählt. Bei Patienten mit Vorhofflattern und
bei biphasischen Defibrillatoren reichen
tendenziell niedrigere Energiemengen aus.
Die Standardkardioversion wird mit 200 J
durchgeführt. Der Unterschied zwischen ei-
ner Kardioversion und Defibrillation ist die
R-Zacken getriggerte Abgabe des Stromim-
pulses bei der Kardioversion. Hierdurch
mindestens ein Arzt und eine Pflegekraft und ein Analgetikum benötigt. Zur Narkose wird eine Schockabgabe in die vulnerable
benötigt. Vor Einleitung der Narkose sollte hat sich Etomidate bewährt. Die Wirkung Phase der Ventrikel verhindert. Am Defibril-
mittels einer Sauerstoffmaske eine Präoxy- setzt rasch ein, hält nur wenige Minuten an, lator muss die entsprechende Synchronisa-
genierung des Patienten mit Sauerstoff er- und es beeinflusst das Herz-Kreislauf-Sys- tionstaste gedrückt sein und dementspre-
folgen. Zur Narkose werden ein Narkotikum tem in relativ geringem Ausmaß. Nach Ein- chend angezeigt werden (q Abb. 6).

Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 759–761 · F. Er u. E. Erdmann, Die Elektrokardioversion


So wird’s gemacht | How to do 761

Abb. 5 Antero-laterale
Synchronisation das EKG analysieren
Elektrodenpositionie- muss. Der Druck auf den Paddels muss
rung. weiterhin aufrechterhalten werden
(q Abb. 7). Nach erfolgter Schockabgabe
erfolgt die unverzügliche EKG-Analyse.

Merke

Bei Patienten mit implantiertem


Defibrillator kann die Kardioversion
mit Hilfe des implantierten Aggregats
erfolgen. Der Befehl ist im Menü des
Abfragegerätes zu finden. Eine
Narkose ist auch hier notwendig.

Komplikationen
5
Abb. 6 Monophasischer Nach erfolgter Kardioversion wird der Pati-
Standarddefibrillator.
ent bis zum Erlangen des Bewusstseins
Vergrößert ist die Syn-
chronisationstaste und
überwacht. Die Assistierung der Atmung
der entsprechende Hin- erfolgt entsprechend. Bradykardien halten
weis auf dem Display. meist nur wenige Sekunden an. Bei länge-
Mittels Drehschalter rer Persistenz lässt sich mit der Gabe von
sind 200 J gewählt. 1 mg Atropin eine Stabilisierung erreichen.
Achtung: Vor einer Wurde die Schockabgabe fälschlicherweise
zweiten Schockabgabe
nichtsynchronisiert abgegeben, kann Kam-
muss erneut die Syn-
chronisationstaste
merflimmern auftreten. In diesem Fall ist
gedrückt werden! eine sofortige erneute Schockabgabe, dies-
mal bewusst unsynchronisiert, nötig.

Nicht selten kommt es sofort oder einige


Minuten nach der ersten Kardioversion zu
einem Rezidiv des Vorhofflimmerns. Es
empfiehlt sich in manchen Fällen, eine Be-
Abb. 7 Defibrillation:
handlung mit einem Antiarrhythmikum
Die Defibrillator-Paddels
(Amiodaron) durchzuführen und die Kardi-
werden kräftig auf die
Klebeelektroden ge- oversion nach 4 Wochen zu wiederholen.
drückt. Durch simultanes
Drücken auf die Auslöse- Merke
knöpfe mit beiden Dau-
men wird der Schock Bei erfolgloser Kardioversion kann
ausgelöst. Je nach Defib- eine erneute Schockabgabe mit ma-
rillatormodell können ei- ximaler Energie durchgeführt wer-
nige Sekunden zwischen den, dann aber in AP- Konfiguration.
Drücken der Tasten und
Abgabe des Schocks lie-
gen. Der Defibrillator
muss erst das EKG analy- Nachsorge
sieren, um den Schock zu 5
synchronisieren.
Wichtig ist die Aufrechterhaltung der Anti-
koagulation für mindestens 4 Wochen. Nur
Bei der AP-Kardioversion erfolgt das La- derstandes werden die Paddels kräftig Patienten, bei denen das Vorhofflimmern
den und die Stromabgabe über entspre- auf die aufgeklebten Elektroden gedrückt oder –flattern weniger als 48 Stunden an-
chende Tasten direkt am Defibrillator. Bei (mit mindestens 5 kg). Alle Personen in hielt, müssen nicht antikoaguliert werden.
der AL-Kardioversion erfolgt die Strom- der Nähe werden auf die bevorstehende
abgabe über die Paddels: Die Paddels Schockabgabe aufmerksam gemacht Wichtiges in Kürze
werden von der Halterung abgenommen („Alle zurück vom Bett!“) und treten vom
und durch Drücken der „Laden“ bzw. Patientenbett zurück. Durch gleichzeiti- 3Auf Antikoagulation und Ausschluss
„Charge“ – Taste aufgeladen. Die voll- ges Drücken beider Tasten auf den Pad- intrakardialer Thromben achten!
ständige Aufladung der Kondensatoren dels wird der Befehl zur Schockabgabe 3Kardioversion in Reanimationsbereit-
mit der gewählten Energie wird ange- gegeben. Zwischen Betätigen der Tasten schaft durchführen!
zeigt und durch einen Alarmton signali- und der Schockabgabe können einige Se- 3 AP-Kardioversion bevorzugen!
siert. Zur Reduktion des elektrischen Wi- kunden vergehen, da der Defibrillator zur

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