So wird’s gemacht | How to do 519

Die Pleurapunktion
Pleural puncture

Einleitung K. Purkabiri 1
Tab. 1 Grenzen und Grenzbereiche wichtiger Gerinnungs- K. Rentz 1
5 parameter als relative oder absolute Kontraindikation (KI) G. Pindur 2
Das perkutane transthorakale Einführen einer zur Durchführung einer Pleurapunktion. G. W. Sybrecht 1
Hohlnadel oder eines Katheters in den Pleura-
raum ermöglicht es, unter Anlage eines Soges Relative KI Absolute KI
Flüssigkeit oder Luft zu entfernen. Die nachfol- Pneumologie
Thrombozyten (/µl) 50000 – 80000 < 50000
gende Ausführung versteht sich als praxisnahe
Prothrombinzeit (%) 50 – 60% < 50%
Empfehlung für den Berufseinsteiger und be- Schlüsselwörter
aPTT (s) 40 – 50 > 50 Pleurapunktion
schränkt sich auf die Darstellung der Punktion q
Anti-Xa (IE/ml) 0,15 – 0,30 > 0,30 q Pleuraerguss
eines Pleuraergusses am sitzenden Patienten.
q Thorakozentese
q Pneumothorax
Fachgesellschaften (AWMF online) für rückenmarks-
Indikationen nahe Punktionen eine Abstinenz von > 7 Tagen. Wir Key words
5 betrachten die Einnahme von Clopidogrel entspre- q pleural puncture
Therapeutisch wird die Pleurapunktion zur Ent- chend nur als relative Kontraindikation. Anders ver- q pleural effusion
lastung bei symptomatischem Pleuraerguss und hält es sich mit der Antikoagulanzientherapie. Hier q thoracocentesis
Pleuraempyem eingesetzt. Daneben dient sie der ist die Handhabung bezüglich der elektiven Pleura- q pneumothorax
Anlage einer Saug- oder Spül-Saugdrainage. Ei- punktion unterschiedlich und nicht an feste Regeln
nen hohen differentialdiagnostischen Stellen- gebunden, so dass empirische Grenzwerte der Ge-
wert besitzt sie bei der Abklärung des Pleura- rinnungsparameter als Vorgabe für absolute und re-
ergusses durch Probengewinnung. lative Kontraindikation dienen. Tab. 1 gibt Empfeh-
lungen für den Ungeübten und Unerfahrenen.
Kontraindikationen (KI)
Relative Kontraindikationen sind In Anlehnung an die AWMF-Leitlinien der Anäs-
3 mangelnde Patienten-Compliance (z.B. unru- thesiologie sollen dem Anfänger folgende Zeitin-
higer oder nicht kooperationsfähiger Patient) tervalle der Antikoagulanzienabstinenz vor
3 Ergussvolumen < 300 ml Pleurapunktion als Hilfestellung dienen: Institut
3 Blutungsneigung (z.B. verursacht durch Ein- 3 unfraktionierte Heparine (low dose und high 1Klinik für Innere Medizin V,

nahme von Antikoagulanzien, Aggregations- dose): 4 Stunden Pneumologie, Allergologie,

hemmern, hämatologische Grunderkrankun-
gen oder Lebererkrankungen)
Die Einnahme von Acetylsalicylsäure in therapeuti-
schen Dosen stellt in der Praxis weder für elektive
Pleurapunktionen noch für Notfalleingriffe eine Kon-
traindikation dar. Bei Clopidogrel empfehlen die
Leitlinien der Deutschen Gesellschaft für Anästhesi-
ologie und Intensivmedizin (DGAI) der Arbeitsge-
meinschaft der Wissenschaftlichen Medizinischen
3 niedermolekulare Heparine (low dose): Beatmungs- und Umwelt-
medizin, Universitätsklinikum
10 – 12 Stunden
des Saarlandes
3 niedermolekulare Heparine (high dose): 2 Institut für Klinische Hämo-
24 Stunden staseologie und Transfusions-
3 Kumarine: INR < 1,4 (keine generelle Zeitinter- medizin, Universitätsklinikum
vallangabe möglich) des Saarlandes
eingereicht 8.1.2007
Absolute Kontraindikation sind akzeptiert 8.2.2007
3 Fibrinolysetherapie
Bibliografie
3 dosisabhängig: orale Antikoagulation
DOI 10.1055/s-2007-970370
Dtsch Med Wochenschr 2007;
Abb. 1 Material und Ausstattung zur 132: 519–521 · © Georg Thieme
Pleurapunktion. Dicke Venenpunktionska- Verlag KG Stuttgart · New York ·
nüle (Verweilkanüle bestehend aus Hohlna- ISSN 0012-0472
del und Kunststoff-Kanülenreiter, z.B. 14G,
80 mm) (1). Skalpell (2). Einmal-Injektionska- Korrespondenz
nüle zur Lokalanästhesie, z.B. 22G, 30 mm K. Purkabiri
(3). Einmal-Injektionskanüle zur tieferen LA Universitätsklinikum des
mit Probeaspiration, z.B. 20G, 70 mm (4).Ein- Saarlandes
wegspritze 10 ml (5). Steriles Lochtuch (6). Klinik für Innere Medizin V,
Einweg-Pleurapunktions-Set: (7) (Sekretauf- Geb. 91
fangbeutel, Überleitungsschlauch mit Drei- Pneumologie, Allergologie,
wegehahn, Einwegspritze 50 ml). Sterile Beatmungs- und
Kompressen (8). Lokalanästhetikum (z.B. Li- Umweltmedizin
docain 2% 10 – 50 ml) (9). Pflaster (10). Des- 66421 Homburg/Saar
infektionsmittel (ohne Abb.). Sterile Hand- Tel. 06841/1623601
schuhe (ohne Abb.). Ggf. Serummonovette, Fax 06841/1623602
Blutbildröhrchen, Zytologie-Behälter mit Fi- eMail kurosch.purkabiri@
xationslösung, Kulturgefäße (ohne Abb.). uniklinikum-saarland.de
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Tab. 2 Komplikationen.
selten
3 Blutungen z.B. durch Verletzung von
Interkostalgefäßen (Thoraxwand-
hämatom, Hämatothorax)
3 kardiale und orthostatische Störungen
(Hypovolämie) bis hin zum Schock
(z.B. vasovagale Reaktion mit
Blutdruckabfall und Bradykardie)
3 Pneumothorax/P. ex vacuo
3 postpunktionelle lokale Schmerzen
3 Husten
Abb. 2 Gekammerter Pleuraerguss.Diaphrag-
ma durch Erguss atypisch konvex nach unten
gewölbt (Topographie: linkslateral 6. ICR). Dia-
phragma (1). Erguss (2). Septum (3)
Abb. 3 Auffinden des geeigneten Punkti-
onsbereichs anhand anatomischer Leitlinien
und -strukturen. Der gelbe Kegel stellt bei-
spielhaft eine Punktion in Höhe des 6. Inter-
kostalraumes dar. Paravertebrallinie (1). Scapular-
linie (2). Hintere Axillarlinie (3). Scapula, Angulus
inferior (4). 4. Interkostalraum (grüne Linie). 6.
Interkostalraum (rote Linie).
Patientenaufklärung
5 Punktion
Der Patient sollte in für ihn verständlicher
Form (z.B. anhand eines Aufklärungsbo-
gens) über Ziel, Risiko und Komplikationen
(Tab. 2) der geplanten Intervention infor-
miert werden. Eine schriftliche Einver-
ständniserklärung ist erforderlich.
Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 519–521 · K. Purkabiri et al., Die Pleurapunktion
sehr selten äußerst selten
3 Verschleppung von 3 Infektionen des
Geschwulstzellen Interpleuralraumes
3 Verletzung intraabdomineller (Pleuraempyem)
Organe ( z.B. Leber, Milz, Darm) bis hin zur Sepsis
3 Verletzung von Interkostalnerven 3 Endokarditis
oder lokale Entzündungen und 3 Reexpansions-
Infektionen mit z.T. langandauernden lungenödem
oder dauerhaften Beschwerden
3 pleuritische Schmerzen
Vorbereitung
5 den bietet sich der 4.- 6. ICR (Bülau-Positi-
Adäquate Materialausstattung (q Abb. 1)
und angenehme Untersuchungsbedingun-
gen erlauben einen störungsfreien Ablauf
des Eingriffs. Daher ist ein ruhiger, ausrei-
chend beleuchteter Raum wünschenswert.
Es sollte ein Sonographiegerät zur Verfü-
gung stehen. Die Thoraxsonographie
(q Abb. 2) gibt Aufschluss über Volumen
und Organisation (z.B. Kammerung) des Er-
gusses und dient der Bilddokumentation
des Befundes vor und nach Punktion.
Blutbild mit Thrombozytenzahl und Gerin-
nungsparameter (PTT, Quick, ggf. Anti-Xa-
Wert) müssen vorliegen. Es sollten
Thrombozyten > 80000/µl, Prothrombin-
zeit nach Quick > 60% (INR < 1,4), eine aPTT
< 40 s und ein Anti-Xa-Wert < 0,15 IE/ml
gefordert werden. Gegebenenfalls ist eine
Gerinnungsstörung durch adäquate Substi-
tution zu korrigieren. Antithrombotika
sollten als orientierende Maßgabe in ent-
sprechenden Zeitabständen angelehnt an
die AWMF Leitlinien der Anästhesiologie
vor Pleurapunktion abgesetzt werden.
Mobile, bewusstseinsklare Patienten sit-
zen aufrecht mit dem Rücken zum Unter-
sucher. Bettlägerigkeit erfordert Ober-
körperhochlagerung in Rückenlage um
45° bis 60°. Sedierte und beatmete Pati-
enten werden liegend auf die Seite des
Ergusses gelagert, der Rücken befindet
sich am Bettrand und das Kopfteil ist auf-
gestellt. Ein Monitoring ist vor allem bei
Risikopatienten angezeigt, dazu gehören
Pulsoxymetrie mit Messung der Sauer-
stoffsättigung und Pulsfrequenz, Blut-
druckmessung und EKG-Monitoring.
Lokalisation und Lokalanästhesie
5 der Einstichstelle schafft nun den Zugang
Zunächst erfolgt eine orientierende Lokali-
sation des Pleuraergusses durch klinische
Untersuchung (Perkussion, Auskultation).
Unter Zuhilfenahme des Sonographiegerä-
tes wird anschließend eine geeignete
Punktionsstelle aufgesucht und diese z.B.
mit einem Stift markiert. An die gründliche
Hautdesinfektion und gegebenenfalls Ra-
sur schließt sich die Abdeckung des Inter-
ventionsbereiches mit einem Lochtuch an,
um während der Punktion größtmögliche
Sterilität zu gewährleisten. Bei der Pleura-
punktion am sitzenden Patienten befindet
sich der Punktionsbereich dorsolateral
zwischen hinterer Axillarlinie und Paraver-
tebrallinie, meist in unmittelbarer Nähe
der Scapularlinie, zwischen dem 4. und 6.
Interkostalraum (q Abb. 3). Beim Liegen-
on) lateral im Bereich der mittleren Axillar-
linie an. Für diese Körperlage gilt die Faust-
regel, dass wegen des höher stehenden
Zwerchfells der Eingriff nicht tiefer als in
Höhe Mamillarlinie durchzuführen ist.
Zu Beginn wird die Region des Rippenober-
randes durch intra- und subkutane Infiltra-
tionsanästhesie betäubt. Nach einem senk-
recht zur Thoraxwand geführten Wieder-
einstich in das bereits anästhesierte Areal
mit einer längeren Nadel (q Abb. 4) wird
diese unter stetiger Aspiration vorangescho-
ben. Auf dem Weg in tiefere Schichten wer-
den Lokalanästhetika-Depots gesetzt. Mit
der Nadel wird nun der Kontakt zur Rippe
gesucht und das sehr schmerzempfindliche
Periost besonders großzügig (ca. 5 ml Lido-
cain 2%) infiltriert. Um Verletzungen der am
Rippenunterrand verlaufenden Interkostal-
gefäße vorzubeugen, gleitet die Nadel mit
Rippenkontakt über den oberen Rippenrand
und ab hier, kurz vor Erreichen der Pleura
parietalis, wird erneut großzügig infiltriert.
Cave!
Im Falle einer Blutaspiration gänzliches
Herausziehen der Nadel und erneuter
Beginn der Punktion.
Ein plötzlicher Widerstandsverlust bei der
Aspiration zeigt den Durchstich der Pleura
parietalis an, der durch Probeaspiration be-
stätigt wird (Eindringtiefe merken!). Sodann
kann die Nadel unter Aspiration und Vermei-
dung einer Injektion zurückgezogen werden.
5
Eine kleine Stichinzision mittels Skalpell an
z.B. für eine großlumige Venenverweilka-
nüle, die anschließend senkrecht zur Tho-
raxwand (q Abb. 5) unter Rippenkontakt

und unter oben beschriebenem Vorgehen
eingeführt wird. Nach Durchtritt durch die
Pleura und erfolgreicher Probeaspiration
wird die Nadel mit Kanülenreiter um einige
Millimeter weitergeschoben, damit der et-
was kürzere Plastikreiter sicher die „derbe“
Pleura parietalis passieren kann. Die Hohl-
nadel wird nun samt Spritze zurückgezo-
gen, während der Kanülenreiter vorsichtig
weiter vorgeschoben wird. Daran anschlie-
ßend erfolgt zügig die Konnektierung des
Überleitungsschlauches des abführenden
Einwegsystems an den Reiter (q Abb. 6).
Nachfolgend wird die pleurale Flüssigkeit
drainiert, was häufig zunächst über die
So wird’s gemacht | How to do 521
Abb. 4 Senkrecht zur Cave!
Thoraxwand geführter
Wiedereinstich in das Punktionsvolumen: Eine Beschleuni-
bereits betäubte Areal gung des Vorganges durch allzu forcierte
mit längerer Nadel. Aspiration sowie das Ablassen von > 1,5 l
Kontrollierte Nadelbe-
Sekret bergen die Gefahr eines Reexpan-
wegungen durch Ab-
sionslungenödems (interstitielles Lun-
stützen an der Thorax-
wand. Bildtopographie: genödem infolge rascher Änderung in-
Sitzender Patient, Ein- trapulmonaler Druckverhältnisse) oder
stich rechts dorsolate- eines Pneumothorax (z. B. durch An-
ral, 4.–6. ICR zwischen schlag der Lunge gegen den Kanülenrei-
hinterer Axillarlinie und ter oder durch Scherkräfte).
Paravertebrallinie.
Nach erfolgter Intervention (bei Nadelpunk-
tion sollte ein geringer Resterguss verblei-
Abb. 5 Beginn der
ben) wird der Kanülenreiter samt Ablei-
Punktion mit Venen- tungssystem entfernt, die Punktionsstelle mit
punktionskanüle nach einem sterilen Tupfer komprimiert und
Stichinzision mittels durch Kompresse und Pflaster abgedeckt.
Skalpell.
Nachsorge
5
Nach der Pleurapunktion erfolgt eine ab-
schließende klinische Thorax-Untersu-
chung, ebenso wie die Kontrolle der Vital-
parameter und eine sonographische Bild-
dokumentation des Restergusses. Eine
Röntgen-Thoraxaufnahme in zwei Ebenen,
eventuell posterior-anterior in maximaler
Exspiration (Pneumothorax?), wird im Re-
gelfall innerhalb von 24 h, bei symptomati-
schen Patienten sofort angefertigt.
Abb. 6 Ableitendes
Einwegsystem mit zwi-
Wichtiges in Kürze
schengeschaltetem
Dreiwegehahn (nicht
3Vor Intervention Erfassung der Gerin-
im Bild: Sekretbeutel)
nungsparameter zur Entscheidung
über Durchführbarkeit!
3Sichere sonographische Lokalisation
des Ergusses und Bestimmung der
Punktionsstelle!
3Punktionsrichtung senkrecht zur Tho-
raxwand unter Aufsuchen des Rip-
penoberrandes!
3Kontrollierte transthorakale Nadelbe-
wegungen durch ständiges Aufstützen
der Hände an der Thoraxwand!
3Besonders gründliche Infiltrationsanäs-
Schwerkraft spontan erfolgt. Ein dem Sys-
thesie (ca. 5 ml Lidocain 2%) des Rip-
tem zwischengeschalteter Dreiwegehahn
penperiosts sowie der Pleura parietalis!
erlaubt zusätzlich die Erzeugung eines ma-
3Maximal 1,5 l Sekret ablassen!
nuellen Soges durch Anlegen einer großvo-
3Ausschluss Pneumothorax im Rönt-
lumigen Spritze (50 ml).
gen-Thorax in 2 Ebenen post punctio-
nem innerhalb von 24 Stunden!
Cave!
Abbruchkriterien: Sofortiger Stopp, Quellen
selbst wenn viel Resterguss verbleibt, 5
bei: starkem Hustenreiz, neu auftreten- D.R. Buchanan et al., Thoracoscopy for Physici-
ans – A Practical Guide. Arnold, London 2004
dem Blut in der Flüssigkeit, Dyspnoe, va-
sovagaler Synkope, Bradykardie, star- John F. Beamis et al., Interventional Pulmonolo-
gy. McGraw-Hill, U.S.A. 1999
ken Schmerzen.
J. Lorenz et al., Pneumologie. Thieme, Stuttgart
2004
Dtsch Med Wochenschr 2007; 132: 519–521 · K. Purkabiri et al., Die Pleurapunktion