Journal of Orofacial Orthopedics
Fortschritte der Kieferorthopädie
Bilateral Open Bite in Dicygotic Twins.
A Combined Orthodontic-Prosthetic Approach
Bilateral seitlich offener Biss bei zweieiigen Zwillingen.
Kombiniert kieferorthopädisch-prothetische Therapie
Ralf J. Radlanski 1, Wolfgang B. Freesmeyer 2
Abstract
Case Report: Dizygotic twins, male, 25 years of age, required
treatment for an identical orthodontic diagnosis.
Diagnosis: Class III malocclusion with mesial molar relation and
frontal edge-to-edge bite, lyrate upper dental arch, grouped cross-
bite and bilateral open bite in the molar and bicuspid region, re-
tention and lingual inclination respectively of the lower left sec-
ond bicuspid, mesial inclination of both lower first molars. The
severity of the malocclusion differed in the two brothers.
Therapy: Orthodontic treatment was successful concerning the
transversal expansion and alignment of the maxillary dental arch,
the functional relation of the anterior teeth, the transversally
correct relation of the upper and lower dental arches and, follow-
ing surgical removal of the lower second bicuspids, the reduction
of crowding in the lower arch. An attempt was made to upright
the molars in the mandibular arch and to close the lateral open
bite by means of vertical elastics. However, the 10-month period
of resistance to the therapy suggested, after a tongue protrusion
habit had been ruled out, a diagnosis of ankylosis. Further or-
thodontic treatment was renounced and a prosthetic solution
was pursued instead: the teeth in infraocclusion were treated
with full ceramic overlays and, in the regions with residual gaps,
with pontics (Empress II®, Ivoclar, Schaan, Liechtenstein), after
minimally invasive preparation (confined to removal of existing
fillings).
Conclusion: This case is particularly interesting because the in-
frapositioned molars in both brothers were very likely due to
ankylosis, suggesting a genetic cause.
Key Words: Ankylosis . Twins . Infraocclusion .
Prosthetic reconstruction
1
Department of Experimental Dentistry/Oral Biology,
2
Department of Restorative Dentistry,
Benjamin Franklin University Hospital, Free University,
Berlin, Germany
Received: February 4, 2002; accepted: February 27, 2002
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel
Case Report
Zusammenfassung
Fallbericht: Ein zweieiiges Zwillingspaar, männlich, 25 Jahre alt,
stellte sich mit derselben kieferorthopädischen Diagnose zur Be-
handlung vor.
Befund: Dysgnathie der Angle-Klasse III mit mesialer Molarenre-
lation und frontaler Kopfbissrelation, lyraförmig schmalem Ober-
kiefer, Gruppenkreuzbiss und bilateral seitlich offenem Biss im
Molaren- und Prämolarenbereich, Retention bzw. Lingualstand
von 35, Mesialneigung von 36 und 46. Die Dysgnathie war bei
beiden Brüdern unterschiedlich stark ausgeprägt.
Therapie: Die kieferorthopädische Behandlung gelang hinsicht-
lich der transversalen Erweiterung und Ausformung des Oberkie-
fers, der Einstellung in eine neutrale Relation der Frontzahngrup-
pen, einer transversal korrekten Zuordnung der Zahnbögen und,
nach Extraktion von 35 und 45, einer Auflösung der Engstände im
Unterkiefer. Es wurde versucht, die Molaren im Unterkiefer aufzu-
richten und den seitlich offenen Biss mithilfe von vertikalen
Elastics zu schließen, doch die lange Zeit der Therapieresistenz
von 10 Monaten legte (nach Ausschluss einer habituellen
Zungeninterposition) den Schluss nahe, dass eine Ankylose vor-
liegt. Auf weitere kieferorthopädische Maßnahmen wurde ver-
zichtet und stattdessen eine prothetische Lösung angestrebt:
Die in Infraokklusion stehenden Zähne wurden mit vollkerami-
schen Overlays und im Bereich der Restlücken mit Brücken
(Empress II®, Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) nach minimalinva-
siver Präparation (nur Entfernung von bestehenden Füllungen)
versorgt.
Schlussfolgerung: Der Fall ist deshalb besonders interessant,
weil die bei beiden Brüdern in Infraokklusion stehenden Molaren
mit hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Ankylosierung zurückzu-
führen sind, für die eine genetische Ursache nahe liegt.
Schlüsselwörter: Ankylose . Zwillinge . Infraokklusion .
Prothetische Versorgung
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002;63:339–47
DOI 10.1007/s00056-002-0209-z
339
Radlanski RJ, Freesmeyer WB. Bilateral Open Bite in Dizygotic Twins
Introduction
Ankylosed teeth are often a problem for the orthodon-
tist, because in most cases the state of ankylosis is de-
tected only during the course of orthodontic treatment
after undesired secondary effects have occurred else-
where. There are no tools for definitive diagnosis of
ankylosis of a tooth prior to treatment. Only in retrospect
do clinical signs of immobility and radiographic control
of the periodontal ligament provide an adequately se-
cured diagnosis of ankylosis.
Ankylosis may be caused by a disturbance of the bio-
logical structure of the periodontal ligament [2], particu-
larly in the absence of cells involved in remodeling
processes in the periodontal ligament space [7]. There may
be single cases in which idiopathic, obscure causes lead to
ankylosis, but in most cases traumatic or inflammatory
processes with no subsequent complete restoration of the
periodontal ligament are triggering factors [2]. If such a
history of dental trauma is known, caution must be exer-
cised in predicting a positive orthodontic treatment out-
come. As a treatment of choice, surgical luxation with
forced orthodontic adjustment is frequently recommended
[1] before extraction is considered as a last resort [1, 5]. A
prosthetic solution is rarely recommended [4]. However,
no report has been published to date on minimally invasive
preparation and treatment with adhesive fixation of a full
ceramic occlusal restoration in the buccal region, as per-
formed in the two patients in this report.
The only anamnestic information available was a
statement by both patients that their lower deciduous mo-
lars had had to be extracted by their dentist. Since that
event was so far back, the meanwhile adult patients were
unable to provide more specific information. Ankylosis
was not necessarily the primary assumption, since a local
space deficit alone may also lead to disturbed eruption [6].
Both cases are interesting because the patients were dizy-
gotic twins, both displaying the same malocclusion to dif-
ferent degrees as well as ankylosis in the same regions.
Patients
Both patients (Figures 1a and 1b) were male and aged 25
at the beginning of treatment.
Diagnosis (Patient HM)
This patient had a Class III malocclusion with a mesial
molar relation of 11/2 bicuspid widths on either side (Fig-
ures 5a and 6a). The sagittal incisor relation was neutral
(Figure 2a), although the upper incisors were severely
retruded by 13° and the lower incisors were only moder-
ately retruded by 19° (Figure 8a, Table 1). The lower left
second bicuspid was lingually inclined and the lower right
second bicuspid was missing (Figure 4a), with an
anamnestic indication of aplasia. Both lower first molars
had migrated to mesial and were tilted (Figures 5a and
340
Einleitung
Ankylosierte Zähne stellen für die kieferorthopädische
Behandlung häufig ein Problem dar, weil der Zustand der
Ankylose meist erst während der Behandlung durch das Auf-
treten von unerwünschten Nebenwirkungen an anderer Stelle
bemerkt wird. Es gibt keine diagnostischen Möglichkeiten,
die Ankylose eines Zahnes vor Beginn der Behandlung defi-
nitiv zu diagnostizieren. Erst im Nachhinein ergibt sich aus der
klinischen Immobilität und aus der röntgenologischen Kon-
trolle in der Zahnfilmaufnahme die mit hinreichendem Ver-
dacht anzunehmende Diagnose der Ankylose.
Als Ursache der Ankylose wird die Störung des struktur-
biologischen Gefüges im Zahnhalteapparat angegeben [2],
wobei vor allem das Fehlen der Zellen, die zum Umbau im Par-
odontalspalt fähig sind, im Vordergrund steht [7]. Im Einzelfall
können hier idiopathische, also oft nicht nachzuvollziehende
Ursachen eine Rolle spielen, doch meist sind entzündliche
oder traumatische Prozesse, in deren Folge keine Wiederher-
stellung des Zahnhalteapparates ad integrum stattfand, auslö-
send [2]. Wenn eine solche Traumaanamnese erhoben wird,
muss man hinsichtlich der Prognose eines kieferorthopädisch
positiven Behandlungsergebnisses entsprechend zurückhal-
tend sein. Als Behandlungsmethode der Wahl wird häufig die
chirurgische Luxation und forcierte kieferorthopädische Ein-
stellung empfohlen [1], bevor man die Extraktion als letzte
Möglichkeit in Erwägung zieht [1, 5]. Eine prothetische Ver-
sorgung wird selten empfohlen [4]. Über eine minimalinvasive
Präparation und den Einsatz einer adhäsiv befestigten Kera-
mikversorgung im Seitenzahnbereich wie bei den beiden Pati-
enten dieses Beitrages gibt es bislang keine Berichte.
Bei diesen beiden Patienten lag als anamnestischer Hin-
weis nur die Angabe der Patienten vor, dass die Milchmolaren
im Unterkiefer vom Zahnarzt extrahiert werden mussten. Da
dieses Ereignis zu viele Jahre zurückliegt, konnten die inzwi-
schen erwachsenen Patienten hierzu keine genaueren Anga-
ben machen. Vom Vorliegen einer Ankylose muss nicht
primär ausgegangen werden, weil auch allein lokaler Platz-
mangel zu einer Durchbruchstörung der Zähne führen kann
[6]. Interessant sind beide Fälle, weil es sich bei den Patienten
um zweieiige Zwillinge handelt, die beide dieselbe Dysgna-
thie in unterschiedlicher Ausprägung und die Ankylose in
denselben Regionen aufwiesen.
Patienten
Beide Patienten (Abbildungen 1a und 1b) sind männlich. Zum
Zeitpunkt des Behandlungsbeginns waren sie 25 Jahre alt.
Diagnose (Patient HM)
Bei dem Patienten lag eine Dysgnathie der Angle-Klasse III
mit einer mesialen Molarenrelation von 11/2 Prämolarenbreiten
beidseits vor (Abbildung 5a und 6a). Die sagittale Frontzahn-
zuordnung war ausgeglichen (Abbildung 2a), obwohl die
Frontzahngruppe im Oberkiefer mit 13° stark retrudiert stand
und die Frontzahngruppe im Unterkiefer mit 19° nur leicht
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel
Radlanski RJ, Freesmeyer WB. Bilateral seitlich offener Biss bei zweieiigen Zwillingen

Figure 1a. Patient HM, en face and profile views: facial skeletal morpho- Figure 1b. Patient HD, frontal and profile views: facial skeletal morpho-
logy clinically non pathologic; the facial profile suggests inadequate logy clinically non-pathologic.
support for the lips by the anterior teeth.
Abbildung 1b. Patient HD, En-face- und Profilaufnahme: Klinisch ske-
Abbildung 1a. Patient HM, En-face- und Profilaufnahme: Klinisch ske- lettal unauffälliger Gesichtsaufbau.
lettal unauffälliger Gesichtsaufbau, das Gesichtsprofil gibt Hinweise auf
mangelnde Abstützung der Lippen durch die Frontzahngruppen.

Figure 2a. Patient HM, dental frontal view: verti-
cally neutral incisor relation, bilateral open bite.
Abbildung 2a. Patient HM, Frontalansicht den-
tal: Vertikal neutrale Frontzahnrelation, seitlich
offener Biss.
Figure 2b. Patient HD, dental frontal view:
edge-to-edge bite of incisors, bilateral open
bite.
Abbildung 2b. Patient HD, Frontalansicht den-
tal: Kopfbiss der Frontzahngruppen und seitlich
offener Biss.
Figure 3a. Patient HM, maxillary dental arch:
arch less constricted, moderate crowding and ro-
tations.
Abbildung 3a. Patient HM, Oberkieferaufsicht:
Oberkiefer weniger schmal, moderate Engstände
und Rotationen.

Figure 4b. Patient HD, mandibular dental arch:

Figure 4a. Patient HM, mandibular dental arch:
crowding in the bicuspid region, lingual inclina-
tion of the lower left second bicuspid, lower
right second bicuspid missing.
Abbildung 4a. Patient HM, Unterkieferaufsicht:
Platzmangel im Bereich der Prämolaren, Lingual-
stand 35, 45 fehlt.
crowding in the bicuspid region, infraocclusion
of the lower left second bicuspid, crowding in
the lower incisor region.
Abbildung 4b. Patient HD, Unterkieferaufsicht:
Platzmangel im Bereich der Prämolaren, Infraok-
klusion 35, Platzmangel in der UK-Frontzahn-
gruppe.
Figure 3b. Patient HD, maxillary dental arch: ly-
rate, narrow arch, crowding and rotations.
Abbildung 3b. Patient HD, Oberkieferaufsicht:
Oberkiefer schmal und lyraförmig, Engstände
und Rotationen.

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel 341

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Figure 5a. Patient HM, right lateral dental view:
lateral open bite, crowding in the bicuspid re-
gion, lower right second bicuspid missing, lower
right first molar mesially inclined.
Abbildung 5a. Patient HM, Lateralansicht rechts
dental: Seitlich offener Biss, Platzmangel im Be-
reich der Prämolaren, 45 fehlt, Mesialkippung 46.
Figure 5b. Patient HD, right lateral dental view:
lateral open bite, crowding in the bicuspid re-
gion, lower right first molar mesially inclined,
frontal edge-to-edge bite.
Abbildung 5b. Patient HD, Lateralansicht rechts
dental: Seitlich offener Biss, Platzmangel im Be-
reich der Prämolaren, Mesialkippung 46, fronta-
ler Kopfbiss.
Figure 7a. Patient HM, panoramic radiograph 8
months after beginning of treatment: left lower
second bicuspid already extracted, fixed appli-
ance in situ in the maxillary arch.
Abbildung 7a. Patient HM, Orthopantomo-
gramm 8 Monate nach Behandlungsbeginn: Ge-
genextraktion 35 bereits durchgeführt, Multi-
bandapparatur im Oberkiefer in situ.

Figure 6a. Patient HM, left lateral dental view:
lateral open bite, crowding in the bicuspid re-
gion, lingual inclination of the lower left second
bicuspid, mesial inclination of the lower left first
molar.
Figure 6b. Patient HD, left lateral dental view:
lateral open bite, crowding in the bicuspid re-
gion, infraocclusion of the lower left second bi-
cuspid, lower left first molar mesially inclined,
frontal edge-to-edge bite.
Figure 7b. Patient HD, panoramic radiograph at
beginning of treatment.
Abbildung 7b. Patient HD, Orthopantomo-
gramm vom Behandlungsbeginn.

Abbildung 6a. Patient HM, Lateralansicht links Abbildung 6b. Patient HD, Lateralansicht links
dental: Seitlich offener Biss, Platzmangel im Be- dental: Seitlich offener Biss, Platzmangel im Be-
reich der Prämolaren, Lingualstand 35, Mesial- reich der Prämolaren, Infraokklusion 35, Mesial-
kippung 36. kippung 36, frontaler Kopfbiss.

6a). The maxillary arch was 6 mm too narrow in the bi-
cuspid region (Figure 3a), and both upper second bicus-
pids were in crossbite relationship to the lower first mo-
lars (Figure 2a). The patient had bilateral open bite. The
lack of space in the lower arch was 4 mm; there was no
lack in the upper arch. A dentally induced midline devia-
tion of 2 mm to the right was found in the mandible. The
skeletal relation was balanced (Figure 8a, Table 1).
The functional findings showed bilateral initial guid-
ance of the incisors and canines with enlarged abrasion
facets. The muscular findings were nonpathologic, reveal-
ing no deviation with unrestricted mouth opening. In the
left temporomandibular joint, mere crepitation was de-
tected by auscultation.
Diagnosis (Patient HD)
This patient too showed a Class III malocclusion, but
with only 1/4 bicuspid mesial relation on the left (Figures
retrudiert war (Abbildung 8a, Tabelle 1). Der Zahn 35 stand lin-
gual geneigt, und der Zahn 45 war nicht vorhanden (Abbildung
4a), wobei die Anamnese einen Hinweis auf Aplasie dieses
Zahnes gab. Die Zähne 36 und 46 waren nach mesial aufge-
wandert und gekippt (Abbildungen 5a und 6a). Der Oberkie-
fer war im Bereich der Prämolaren um –6 mm zu schmal
(Abbildung 3a) und es lag eine Kreuzbissrelation der Zähne
15/46 und der Zähne 25/36 vor (Abbildung 2a). Beidseits
bestand ein seitlich offener Biss. Der Platzmangel betrug im
Unterkiefer –4 mm, im Oberkiefer war die Platzbilanz ausge-
glichen. Es wurde eine dental bedingte Mittellinienabweichung
von 2 mm im Unterkiefer nach rechts festgestellt. Die skeletta-
le Relation war ausgeglichen (Abbildung 8a, Tabelle 1).
Der Funktionsbefund zeigte beidseits initiale Fronteck-
zahnführungen bei vergrößerten Schlifffacetten. Der Muskel-
befund war unauffällig, bei uneingeschränkter Mundöffnung
ohne Deviation. Im linken Kiefergelenk wurde lediglich ein
Reibegeräusch auskultiert.

342 J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel

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Figure 8a. Patient HM, cephalometric analysis at
beginning of treatment. Severe retrusion of both
incisor groups, neutral skeletal relation.
Abbildung 8a. Patient HM, kephalometrische
Auswertung vom Behandlungsbeginn. Starke Re-
trusion beider Frontzahngruppen, basal neutrale
Relation.
Table 1. Extract from the cephalometric analysis
(modified after Hasund) of both patients.
Tabelle 1. Auszug aus der kephalometrischen
Analyse (modifiziert nach Hasund) für beide Pa-
tienten.
HM HD

SNA 83° 83°

SNB 80° 85°
ANB 3° -2°
SNPg 82° 87°
NSBa 129° 130°
Gn-tgo-Ar 114° 126°
Figure 8b. Patient HD, cephalometric analysis at
beginning of treatment. Dentally insufficiently ML/NSL 30° 31°
compensated mesial skeletal relation. NL/NSL 8° 6°
Abbildung 8b. Patient HD, kephalometrische ML/NL 22° 25°
Auswertung vom Behandlungsbeginn. Dental 1OK/NA 13° 30°
mangelhaft kompensierte, basal mesiale Rela- 1UK/NB 19° 19°
tion.

5b, and 6b). The frontal relation was mesial (+2 mm,
measured as sagittal 0-point step according to Kubein-
Meesenburg) and open (+4 mm, measured as vertical 0-
point step according to Kubein-Meesenburg), showing an
edge-to-edge bite (Figure 2b). The upper incisors were
severely protruded by 30° and the lower incisors were
slightly retruded by 19° (Figure 8b, Table 1). The maxil-
lary arch was lyrate and narrow (Figure 3b), with bilat-
eral grouped crossbite of teeth 14 to 17 and 27 to 33 (Fig-
ure 2b). There was a local space deficit for the lower left
second bicuspid, which was not fully erupted (Figure 4b).
Both lower first molars were mesially tilted and had mi-
grated to mesial (Figures 5b and 6b). In the lower arch
there was a general space deficit of 6 mm; in the maxil-
lary arch the space was just sufficient. Overall, this pa-
tient revealed a dentally insufficiently compensated
skeletal Class III (Figure 8b, Table 1).
The functional findings showed restricted anterior
guidance with hyperbalances, premature contact during lat-
erotrusion, and correspondingly large abrasion facets.
Sounds and pain were recorded in the left temporo-
mandibular joint; palpation of the muscles did not trigger
pain. Opening of the mouth showed an s-shaped deviation,
terminal on opening, initial on closure. The upper right first
molar showed a gingival recession at the buccal aspect.
Diagnose (Patient HD)
Der Patient zeigte ebenfalls eine Dysgnathie der Angle-
Klasse III, allerdings mit nur 1/4 Prämolarenbreite mesialer
Relation links (Abbildungen 5b und 6b). Die Frontzahn-
gruppe stand im Kopfbiss (+2 mm, gemessen als sagittale
Nullpunktstufe nach Kubein-Meesenburg) und offen
(+4 mm, gemessen als vertikale Nullpunktstufe nach
Kubein-Meesenburg) (Abbildung 2b). Die Frontzahngrup-
pe im Oberkiefer war mit 30° stark protrudiert, die Front-
zahngruppe im Unterkiefer mit 19° leicht retrudiert
(Abbildung 8b, Tabelle 1). Der Oberkiefer war schmal und
wies eine Lyraform auf (Abbildung 3b), in regio 14–17 und
in regio 27–23 lag ein beidseitiger Gruppenkreuzbiss vor
(Abbildung 2b). Für den Zahn 35 bestand lokal Platzman-
gel und er war retiniert (Abbildung 4b). Die Zähne 36 und
46 waren nach mesial gekippt und aufgewandert (Abbil-
dung 5b und 6b). Im Unterkiefer bestand ein Platzmangel
von –6 mm, im Oberkiefer war der Platz knapp ausrei-
chend. Insgesamt handelte es sich um eine dental mangel-
haft kompensierte basal mesiale Kieferrelation (Abbil-
dung 8b, Tabelle 1).
Der Funktionsbefund zeigte eine eingeschränkte Front-
eckzahnführung mit Hyperbalancen, Laterotrusionsvorkon-
takten und entsprechend starken Abrasionen. Im linken Kie-
fergelenk wurden Gelenkgeräusche und Gelenkschmerz

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel 343

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Essentially, both patients revealed an Angle Class III
malocclusion, which was caused in HD by the skeletal con-
figuration but was partially dentally compensated. Neither
of the patients showed a marked mandibular prognathic
facial profile (Figures 1a and 1b). HD showed a more se-
vere expression of the lateral crossbite relation and of the
frontal edge-to-edge bite. The maxillary arch, too, was
more constricted in HD. The bilateral open bite was simi-
lar in both patients.
Therapy
As a first step, the maxillary arch was expanded in both pa-
tients, in HM with an expansion plate (Figure 9a), in HD
with a fixed Hyrax appliance. When the necessary transver-
sal width had been obtained in HD, a passive transpalatal
arch according to Burstone was inserted (Figure 9b). To
gain space in the lower arch, both second bicuspids were
extracted in HD, but only the left one in HM on account of
the aplasia of the right one (Figures 10a and 10b). In addi-
tion, the first bicuspids and the first molars were to be up-
righted on either side in the lower arches of both patients
by inserting vertical elastics. The planned treatment out-
come was reciprocal space closure with a functionally cor-
festgestellt, die Muskulatur war ohne Druckdolenz. Es
bestand bei Mundöffnung eine s-förmige Deviation, terminal
bei Öffnung, initial bei Mundschluss. Am Zahn 16 wurde buk-
kal eine Gingivarezession festgestellt.
Im Wesentlichen lag bei beiden Patienten also eine Dys-
gnathie der Angle-Klasse III vor, die bei HD skeletal bedingt,
aber teilweise dental kompensiert war. Bei beiden Patienten
war das Gesichtsprofil nicht ausgeprägt progen (Abbildungen
1a und 1b). Die Kreuzbissrelation im Seitenzahnbereich und
die Kopfbissrelation im Frontzahnbereich war bei HD auch
deutlich stärker ausgeprägt. Zudem war der Oberkiefer bei
ihm schmaler. Der seitlich offene Biss war bei beiden Patien-
ten gleichermaßen ausgeprägt.
Therapie
Bei beiden Patienten wurde zunächst der Oberkiefer transver-
sal erweitert, bei HM mit einer Dehnplatte (Abbildung 9a), bei
HD mit einer fest zementierten Hyraxapparatur. Nachdem bei
HD die notwendige Breite des Oberkiefers erreicht war, wur-
de ein passiver Transpalatinalbogen nach Burstone eingesetzt
(Abbildung 9b). Im Unterkiefer wurden zunächst aus Platz-
gründen die zweiten Prämolaren extrahiert (bei HM aufgrund
der Aplasie von 45 nur der linke) (Abbildung 10a, 10b). Im

Figure 9a. Patient Figure 9b. Patient

HM, maxillary arch 3 HD, maxillary arch
months after be- 13 months after be-
ginning of treat- ginning of treat-
ment. Transversal ment. Transversal
expansion by means expansion of the
of an active plate. upper arch with a
Hyrax appliance
has been complet-
Abbildung 9a. Pa- ed, the transversal
tient HM, Oberkie- width is maintained
feraufsicht 3 Mona- with a transpalatal
te nach Behandlungsbeginn. Dehnung des Oberkiefers mit Plattenappa- arch according to Burstone. Alignment of the maxillary arch by means of
ratur. a fixed appliance.
Abbildung 9b. Patient HD, Oberkieferaufsicht 13 Monate nach Behand-
lungsbeginn. Dehnung des Oberkiefers mit Hyraxapparatur beendet, Hal-
ten der Transversalen des Oberkiefers mit Transpalatinalbogen nach Bur-
stone. Ausformung des Oberkiefers mit Multibandapparatur.

Figure 10a. Pa- Figure 10b. Patient

tient HM, mandibu- HD, mandibular
lar arch 6 months arch 18 months af-
after beginning ter beginning of
of treatment. Left treatment. Lower
lower second bi- second bicuspids
cuspid has been have been extrac-
extracted. ted. Spaces are
being closed with a
fixed appliance.
Abbildung 10a.
Patient HM, Unter- Abbildung 10b.
kieferaufsicht 6 Monate nach Behandlungsbeginn. Extraktion 35 bereits Patient HD, Unterkieferaufsicht 1 Jahr 6 Monate nach Behandlungsbe-
erfolgt. ginn. Extraktion 35 und 45 bereits erfolgt. Lückenschluss im Unterkiefer
mit Multibandapparatur.

344 J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel

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Figure 11a. Patient HM, intraoral view 14
months after beginning of treatment. Fixed ap-
pliance for alignment of the dental arches and
vertical adjustment of the lower molars.
Abbildung 11a. Patient HM, intraorale Ansicht
1 Jahr 2 Monate nach Behandlungsbeginn. Mul-
tibandapparatur zur Ausformung der Zahnbögen
und vertikalen Einstellung der Molaren im Unter-
kiefer.
Figure 11b. Patient HD, intraoral view 15
months after beginning of treatment. Fixed ap-
pliance for alignment of the dental arches and
vertical adjustment of the lower molars. The ver-
tical relation of the incisors has been improved.
Abbildung 11b. Patient HD, intraorale Ansicht 1
Jahr 3 Monate nach Behandlungsbeginn. Multi-
bandapparatur zur Ausformung der Zahnbögen
und vertikalen Einstellung der Molaren im Unter-
kiefer. Die vertikale Relation der Frontzahngrup-
pen ist bereits verbessert.
Figure 12a. Patient HM, intraoral view 22
months after beginning of treatment: Uprighting
and vertical adjustment of the lower molars have
not been achieved; gap formation mesial of the
upper left canine due to adverse reciprocal
effects.
Abbildung 12a. Patient HM, intraorale Ansicht 1
Jahr 10 Monate nach Behandlungsbeginn: Es ist
nicht gelungen, die Molaren aufzurichten und
anzuheben, Lückenbildung mesial von 13 durch
reziproke Nebenwirkung.

Figure 12b. Patient HD, intraoral view 2 years Figure 13. Patient HD, situation after debon- Figure 14. Patient HD, minimally invasive pre-
after beginning of treatment: Uprighting and ding. paration of the molars and bicuspids.
vertical adjustment of the lower molars have not
Abbildung 13. Patient HD, Situation nach Ent- Abbildung 14. Patient HD, minimalinvasive
been achieved.
bänderung. Präparation der Molaren und Prämolaren.
Abbildung 12b. Patient HD, intraorale Ansicht
2 Jahre nach Behandlungsbeginn. Es ist nicht ge-
lungen, die Molaren aufzurichten und anzuheben.

rect incisor relationship for HD, and reciprocal space clo-
sure alone for HM (Figures 11a, b and 12a, 12b).
After a 10-month treatment period no appreciable ef-
fects concerning the uprighting of the first lower molars and
first bicuspids were recorded in either patient. The recipro-
cal space closure in HD could not be completely achieved,
and a functional frontal relationship had barely been at-
tained. The use of vertical elastics showed signs of reciprocal
secondary effects in the upper arch (Figure 12a).
Once habitual tongue protrusion had been ruled out,
the tentative diagnosis “ankylosis of the first molars and
bicuspids” was made. The orthodontic therapy was then
abandoned, and the fixed appliance was removed (Figure
13). The transversal expansion of the maxillary arch had
been achieved, as had correction of the incisor relation.
Closure of the bilateral open bite was then planned using
full ceramic overlays, and in HM with an additional pontic
in the lower left second bicuspid region. To this end, only
the existing fillings were removed and any defects were ex-
posed with a minimally invasive preparation technique
Unterkiefer sollten zudem die Zähne 36, 46 und 34, 44 aufge-
richtet werden. Hierzu wurden vertikal verlaufende Elastics
eingesetzt. Bei HD war ein reziproker Lückenschluss mit Ein-
stellung einer funktionell korrekten Frontzahnzuordnung
geplant, bei HM lediglich ein reziproker Lückenschluss
(Abbildungen 11a, 11b und 12a, 12b).
Nach 10-monatiger Behandlung zeigten sich bei beiden
Patienten hinsichtlich der Aufrichtung der ersten Molaren im
Unterkiefer und der ersten Prämolaren keine nennenswerten
Wirkungen. Der reziproke Lückenschluss bei HD war nicht
komplett möglich, die Einstellung einer funktionell neutralen
Frontzahnrelation nur knapp erreicht worden. Der Einsatz
der vertikalen Elastics zeigte im Oberkiefer Anzeichen von
reziproken Nebenwirkungen (Abbildung 12a).
Nach Ausschluss einer Zungeninterposition wurde die
Verdachtsdiagnose „Ankylose der ersten Molaren und der Prä-
molaren“ gestellt. Die kieferorthopädische Behandlung wurde
abgebrochen und die Multibandapparatur entfernt (Abbildung
13). Die transversale Erweiterung des Oberkiefers und die Kor-
rektur der Frontzahnrelation war kieferorthopädisch erreicht

J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel 345

Radlanski RJ, Freesmeyer WB. Bilateral Open Bite in Dizygotic Twins

Figure 15a. Patient HM, mandibular arch after
insertion of Empress II® overlays, pontic in the
region of the lower left second bicuspid.
Abbildung 15a. Patient HM, Unterkieferaufsicht
nach Einsetzen der Empress-II®-Overlays, bei 35
Brückenglied.
Figure 15b. Patient HD, mandibular arch after
insertion of Empress II® overlays.
Abbildung 15b. Patient HD, Unterkieferaufsicht
nach Einsetzen der Empress-II®-Overlays.
Figure 17. Patient HD, periapical radiograph.
The periodontal ligament space is not conti-
nuously visible, suggesting ankylosis of the mo-
lar region.
Abbildung 17. Patient HD, Zahnfilmaufnahme.
Der nicht durchgängig nachweisbare Parodon-
talspalt im Molarenbereich legt die Annahme
einer Ankylose nahe.

Figure 16a. Patient HM: intraoral view after
insertion of Empress II® overlays. The lateral
open bite has been closed.
Abbildung 16a. Patient HM: Intraorale Ansicht
nach Einsetzen der Empress-II®-Overlays. Der
vertikal offene Biss ist geschlossen.
Figure 16b. Patient HD, intraoral view after
insertion of Empress II® overlays. The lateral open
bite has been closed.
Abbildung 16b. Patient HD, intraorale Ansicht
nach Einsetzen der Empress-II®-Overlays. Der verti-
kal offene Biss ist geschlossen.

(Figure 14) prior to full ceramic overlays (Empress II®,
Ivoclar, Schaan, Liechtenstein) being fixed adhesively
(Figures 15a, 15b and 16a, 16b). The periapical radiograph
(Figure 17) revealed an apparently discontinuous peri-
odontal ligament space in the molar region, suggesting
ankylosis.
Discussion
The orthodontic treatment was successful in the upper
arch in both patients, with the aim of adjusting the trans-
versal width of the upper arch to that of the lower arch
having been achieved. In patient HD special attention
was paid to the gingival recession resulting from the func-
tional overloading of the tooth by inserting a fixed Hyrax
appliance aimed at a bodily movement of the teeth. Most
transversal expansion, however, was needed in the bicus-
pid region.
The maxillary dental arch was successfully aligned in
both patients through the orthodontic measures. Once the
immobility of the lower molars had been detected, the
prosthetic solution was the method of choice causing least
discomfort to the patients.
worden, der vertikale Lückenschluss im Seitenzahnbereich
sollte nun mit vollkeramischen Overlays und bei HM mit einem
Brückenzwischenglied in Regio 35 geschlossen werden. Hierzu
wurden nur die bestehenden Füllungen entfernt und etwaige
Defekte durch minimalinvasive Präparation dargestellt (Abbil-
dung 14) und vollkeramische Versorgungen (Empress II®,
Ivoclar) adhäsiv befestigt (Abbildungen 15a, 15b und 16a, 16b).
Die Zahnfilmaufnahme (Abbildung 17) zeigt einen nicht
durchgängig nachweisbaren Parodontalspalt im Molarenbe-
reich, was die Annahme einer Ankylose nahe legt.
Diskussion
Die kieferorthopädische Behandlung gelang bei beiden Pati-
enten im Oberkiefer. Dort ging es darum, die transversale
Dimension an die des Unterkiefers anzupassen. Beim Patien-
ten HD wurde die durch funktionelle Überbelastung entstan-
dene Gingivarezession bei 16 angesichts des Einsatzes einer
Hyraxapparatur zur körperlichen Bewegung besonders
beachtet. Die größte transversale Erweiterung war allerdings
im Bereich der Prämolaren notwendig.
Die Ausformung der Oberkiefer gelang bei beiden Pati-
enten mit kieferorthopädischen Maßnahmen. Nach Erken-

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Radlanski RJ, Freesmeyer WB. Bilateral seitlich offener Biss bei zweieiigen Zwillingen
As a therapeutic measure, attempts are otherwise of-
ten made to luxate ankylotic teeth surgically and to
maneuver them into the desired position by orthodontic
means [1], although surgical luxation often proves to be a
mixed blessing: Even if the teeth are mobile after that pro-
cedure, the very trauma induced by the surgical luxation
can lead to ankylosis [3]. In general, it is recommended in
the literature that an ankylotic tooth should be extracted
only after surgical luxation has been tried out [1, 5]. Only
rarely is a prosthetic solution recommended [4]. The
method presented in this report, i.e. adhesive insertion of a
ceramic restoration after minimally invasive preparation,
is a very conservative one and should be given preference
over hazardous surgical luxation or even extraction of the
ankylosed tooth.
Both brothers displayed the same malocclusions and
the same degree of ankylosis in the lower molar region,
and both reported that their dentist had had to remove
their lower deciduous molars to encourage eruption of the
permanent molars. This suggests a genetic cause which is,
however, independent of the fact that these brothers are
dizygotic twins: the mere fact that they are siblings would
be sufficient.
Both patients were satisfied overall with the course of
the treatment and expressed, independently of each other,
deep satisfaction with their very first experience of molar
and premolar occlusion, which allowed them to chew let-
tuce leaves and meat thoroughly and to taste them inten-
sively.
Conclusion
This case is particularly interesting because the infraposi-
tioned molars in both brothers were very likely due to
ankylosis, suggesting a genetic cause.
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manent posterior teeth: a clinical report of three cases. Am J Orthod
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2000.
J Orofac Orthop/Fortschr Kieferorthop 2002 · No. 4 © Urban & Vogel
nen der Immobilität der Molaren im Kauzentrum des Unter-
kiefers war die prothetische Versorgung die Methode der
Wahl, die die Patienten am wenigsten belastete.
Als therapeutische Maßnahme wird ansonsten häufig ver-
sucht, die ankylosierten Zähne chirurgisch zu luxieren und sie
gezielt in den Zahnbogen hineinzumanövrieren [1]. Dabei
erweist sich die chirurgische Luxation oft als zweischneidiges
Schwert: Obwohl sich die Zähne danach bewegen lassen, kann
gerade das Trauma der chirurgischen Luxation zur Ankylose
führen [3]. In der Literatur wird allgemein erst nach diesen
genannten Versuchen eine Extraktion des ankylosierten Zah-
nes empfohlen [1, 5]. Nur selten wird eine prothetische Lösung
befürwortet [4]. Die in diesem Beitrag gezeigte Methode, nach
minimalinvasiver Präparation eine adhäsiv befestigte Kera-
mikversorgung einzusetzen, ist eine sehr schonende Methode
und auf jeden Fall einer risikobehafteten chirurgischen Luxa-
tion oder gar einer Extraktion vorzuziehen.
Die Brüder wiesen ähnliche Dysgnathien auf. Die Anky-
lose im Bereich der unteren Molaren war bei beiden gleicher-
maßen aufgetreten wie auch die anamnestische Angabe, dass
dem Milchmolarenwechsel im Unterkiefer bei beiden durch
zahnärztliche Extraktionen nachgeholfen werden musste.
Insofern liegt wohl eine genetisch bedingte Ursache nahe, die
aber unabhängig davon zu sehen ist, dass es sich bei den Pati-
enten um zweieiige Zwillinge handelt: Die Tatsache, dass sie
Geschwister sind, reicht hierfür schon aus.
Beide Patienten waren mit dem Behandlungsverlauf ins-
gesamt zufrieden. Unabhängig voneinander äußerten sie
tiefste Befriedigung über die nun erstmals in ihrem Leben
hergestellte Okklusion im Bereich der ersten Molaren und
der Prämolaren. Sie können seitdem Salatblätter und Fleisch
intensiv kauen und schmecken.
Schlussfolgerung
Der Fall ist deshalb besonders interessant, weil die bei beiden
Brüdern in Infraokklusion stehenden Molaren mit hoher
Wahrscheinlichkeit auf eine Ankylosierung zurückzuführen
sind, für die eine genetische Ursache nahe liegt.
Correspondence Address
Prof. Dr. Ralf J. Radlanski
Benjamin Franklin University Hospital, Free University Berlin
Department of Experimental Dentistry and Oral Biology
Aßmannshauser Straße 4–6
14197 Berlin-Wilmersdorf
Germany
Phone: (+49/30) 8445-6271, Fax -6392
e-mail: ralfj.radlanski@medizin.fu-berlin.de
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