Spezialisiertes Wundzentrum für chronische Wunden im Centrum

für Gesundheit

Liebe Patientinnen und Patienten!

Bitte füllen Sie diesen Fragebogen zu unserer Unterstützung aus. Ihre

Daten werden vertraulich behandelt und unterliegen der Schweigepflicht.

Es ist sehr wichtig so viel wie möglich über die Entwicklung Ihrer
chronischen Wunde - z. B. von der ersten kleineren Verletzung bis
heute - zu wissen, damit der Therapieplan passgenau mit Ihnen
abgesprochen werden kann. Dafür benötigen wir auch Ihre
Vorstellungen und Wünsche in Bezug auf die Wundheilung.

Gerne helfen wir Ihnen, auch beim Ausfüllen dieses Bogens.

- Bitte bringen Sie so viele Vorbefunde wie möglich mit! –

Name, Vorname: ....................................... Geburtsdatum: ..................

Telefon: ...................................................... E-Mail: ................................

Haben Sie einen Schwerbehindertenausweis? Nein Ja

Wenn ja: Grad der Behinderung?

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Wenn ja: Merkzeichen (z.B. G, aG,...)?

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Wurde bei Ihnen ein Pflegegrad festgestellt? Nein Ja

Wenn ja: welcher? 1 2 3 4 5

Beziehen Sie zurzeit häusliche Krankenpflege? Nein Ja

Wenn ja: wie oft?

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1 von 8
Seit wann haben Sie ein „offenes Bein“? Was ist genau passiert?
Bitte schildern Sie so genau wie möglich, wann Sie sich verletzt,
gestoßen oder ähnliches haben. Oder ist das Bein ohne erkennbare
Ursache aufgegangen?
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Ist das Ihr 1. „offenes Bein“/ Wunde/ Ulcus? Nein Ja

Wenn nein: Wann entstand das erste Mal eine Wunde?

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Wenn nein: Wie oft hatten Sie bereits ein offenes Bein?

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Wenn nein: Wie wurde die damalige Wunde behandelt?

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Wurden Sie bereits an „offenen Beinen“ im Krankenhaus

behandelt? Nein Ja

Wenn ja: Wo? Bei Wem? Was? Wie lange? Erfolgreich?

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Konnte im Krankenhaus die Wunde zum Abheilen gebracht

werden? Nein Ja

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Wenn nein, wie ging es weiter?
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Ambulante ärztliche Behandlungen? Nein Ja

Wenn ja: Was wurde gemacht?

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Wurden Wundauflagen verwendet? Nein Ja

Wenn ja: welche?

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Wie oft wurden die Wundauflagen gewechselt?

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War die Wunde am Bein mal abgeheilt? Nein Ja

Wenn ja: Wie lange?

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Wenn ja: Wann und ggf. durch welches Ereignis (z. B. Stoß, Sturz usw.)
ist es wieder zur Wunde gekommen?

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Schildern Sie bitte mit Ihren eigenen Worten Ihre
Krankengeschichte:
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Hatten Sie bereits Krampfaderoperationen? Nein Ja

Wenn ja: rechts links beide

Wenn ja: Wann? Wer? Wie oft?

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Wurden die Krampfadern verödet? Nein Ja

Wenn ja: Wann? Wie oft?
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Andere Verfahren? Nein Ja

Wenn ja:
Laser? Nein Ja
Radiowellen? Nein Ja
Verklebungen? Nein Ja
Haben Sie selbst gezahlt? Nein Ja
Sonstiges? Nein Ja

Wurden Probebiopsien (Gewebeuntersuchungen) der Wunden

durchgeführt? Nein Ja

Wenn ja: Welches Ergebnis? Wann? Wer? Wo können wir die Befunde
anfordern?
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Wurde bei Ihnen mal eine Operation der Schlagadern gemacht
(Arterien-Operation)? Nein Ja

Wurden bei Ihnen Katheter-Operationen gemacht? Nein Ja

Wenn ja: Wer? Was? Befunde?
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Haben Sie Schmerzen in den Beinen? Nein Ja

Wenn ja: rechts links beide

Wenn ja: Werden die Beschwerden beim Laufen besser/ schlechter?

besser schlechter

Wenn ja: Beim Laufen? Wie viele Meter laufen Sie, bis Sie Schmerzen
bekommen?
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Was schätzen Sie: Wie weit können Sie ohne Schmerzen laufen?

50m 100m 200m 1km

Haben Sie nachts Beschwerden? Nein Ja

Haben Sie andere Erkrankungen? Nein Ja

Wenn ja: Welche?

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5 von 8
Operationen? Nein Ja

Wenn ja: Welche?

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Nehmen Sie Medikamente? Nein Ja

Wenn ja: Welche?

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Sind Allergien bekannt? Nein Ja

Wenn ja: Welche?

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Wenn ja: Auch auf Rontgen-Kontrastmittel? Nein Ja

Was schätzen Sie, wie viele Behandler haben bisher Ihre

Beinwunden versorgt?
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Was erwarten Sie von uns?

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Wären Sie bereit täglich in die Praxis zur Versorgung Ihrer Wunden
zu kommen? Auch am Wochenende (meist die beste Lösung zur
Heilung)? Nein Ja

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3 x pro Woche? Nein Ja

Jeden 2. Tag? Nein Ja

Am Anfang sogar 2x täglich – je nach Wunde? Nein Ja

Wegen welcher Beschwerden kommen Sie in die Praxis?

Bitte malen Sie in die nachfolgende Körperschemata ein, an welchem
Körperteil sich Ihre Wunde befindet.

Wie sind Sie auf unsere Praxis aufmerksam geworden?

☐ AOK-Brief
☐ durch das Telefonbuch
☐ durch Empfehlung
☐ durch Hausarzt
☐ durch Internet
☐ Sonstiges____________________________________

Vielen Dank für Ihre Angaben.

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Bitte beachten Sie folgende Hinweise:

Wir sind eine Terminpraxis! Bitte vereinbaren Sie zu jedem Arztbesuch

einen Termin. Wenn Sie diesen nicht einhalten können, sagen Sie ihn
bitte spätestens 48 Stunden vorher ab.

Bitte beachten Sie, dass wir Sie ohne Termin nur bei akuten
Beschwerden behandeln können. In diesem Fall rufen Sie bitte zu
Beginn der Sprechstunde kurz an, damit wir Sie einplanen können oder
stellen sich frühestmöglich während der Sprechzeit vor. Patienten ohne
Termin sollten längere Wartezeiten einplanen.

Berlin, den ………… Unterschrift ………………………………

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