SHT – Arztbrief

Sehr geehrter Kollege Dr. med. Max Sanger,

nachfolgend berichte ich Ihnen über Hr. Maximilian Koch geb. 04.04.1983 wohnhaft An Der Urania
73, 15544, Berlin, der sich am 15.03.2022 in unserer Notfallaufnahme vorstellte.

Der in reduziertem AZ sowie normalem EZ zu Ort, Zeit sowie Person orientierte 38-jährige Pat. stellte
sich mit seit einer Stunde bestehenden dumpfen stumpfen Schmerzen in der rechten Seite seines
Kopfes, seiner Schulter sowie seines Arms, nachdem er von Leiter gestürzt gewesen sei, als er daran
gearbeitet habe, die Decke des Zimmers seiner Klientin zu streichen. Er sei mit dem Kopf auf dem
Boden aufgekommen und habe keinen Helm getragen. Er sei ungefähr 3 Minuten lang ohnmächtig
geworden, dann sei er komplett aufgewacht, aber dann habe er sich wieder schwach gefühlt und
ihm sei sehr übel. Er habe einmal erbrochen, mit gebrochenem Inhalt nur unverdaute Nahrung, ohne
Blut. Es gebe keine offenen Wunden. Er habe nur schmerzhafte große Beule auf seinem rechten Kopf
und ein bisschen Konzentrationsschwierigkeiten. Es gebe keine Flüssigkeit, die aus seinen Ohren,
Augen oder seinem Mund heraustrete. Sie habe keine Lähmung bemerkt.

Bis auf chronische Migräne waren die Vorerkrankungen unauffällig.

Z.n. Appendektomie im Kindesalter, komplikationslos.

Bis auf Metoprolol 50 mg 1-0-0 nehme der Pat. keine weiteren Medikamente ein.

Weichtierallergie sei bekannt.

Tabakabusus wurde mit 15 py bejaht.

Der Pat. trinke seit 20 Jahren eine (1) Flasche Bier pro Tag.

Drogenabusus wurde mit drei (3) Zigaretten Cannabis pro Woche, seit 3 Jahren.

Vegetative Anamnese unauffällig.

Der Pat. schwimme drei (3) mal pro Woche.

Die Mutter des Pat. sei gesund.

Der Vater des Pat. leide an aHT.

Der verheiratete Maler und Lackierer wohne in einer Wohnung 2. Etage ohne Aufzug.

Er habe einen (1) Sohn und eine (1) Tochter.

Er habe zwei (2) Hunde.

Körpergröße, Körpergewicht und Bauchumfang wurden gemessen. Blutdruck, Pulse, Temperatur

sowie Sauerstoffsättigung wurden gemessen. Kopf, Gesicht, Augen, Hals, Schultern und OE wurden
untersucht. Cor und Pulmo wurden auskultiert. Abdomen wurde auskultiert, perkutiert sowie
palpatiert. Nieren wurde perkutiert. UE wurde untersucht. Neurologische Untersuchung wurde
durchgeführt.

Blutprobe wurde entnommen.

EKG wurde geschrieben.

Röntgen-Thorax in 2 Ebenen wurden angefertigt.

Röntgenschädel, Röntgen der Schultern und der Armen wurden durchgeführt.

Schädel-CT, Schultern-CT und Thorax-CT wurden durchgeführt.

Die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Laborwerte, sowie die apparative Diagnostik
deuten auf Schädel-Hirn-Trauma (SHT) Grad 1 hin.

Der Pat. wurde für ein (1) Tag intensivstationär aufgenommen und im weiteren Verlauf für zwei (2)
Tage auf die Normalstation verlegt.

Analgetika und Antiemetika wurden eingeleitet.

Sauerstoff b.B. 2l/min über Nasensonde.

Kopf und Hals stabilisieren und fixieren. Cervicalstütze wurde eingetragen.

Hämatome wurden behandelt.

Neurochirurgisches und neuroglogisches Konsil wurden organisiert.

Anschlusstherapie wurde angemeldet.

Bettruhe für drei (3) Tage wurde angeordnet.

Hausmedikation wurde abgesetzt. Neue wurden eingeleitet.

Tabak-, Alkohol-, Drogenkarenz.

Entsprechende Ratschläge wurden gegeben.

DD: Epiduralhämatom, Subduralhämatom oder Subarachnoidalhämorrhagie

Für weitere Fragen stehe ich Ihnen zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

AA: Handoko Suhardi