Spannungspneumothorax – Arztbrief

Sehr geehrter Kollege Dr. med. Tobias Hertzog,

nachfolgend berichte ich Ihnen über Hr. Oskar Schneider geb. 04.04.1998 wohnhaft Jahnstrasse 32,
13072, Berlin, der sich am 17.03.2022 in unserer Notfallaufnahme vorstellte.

Der in reduziertem AZ sowie normalem EZ zu Ort, Zeit sowie Person orientierte 23-jährige Pat. stellte
sich mit seit einer Stunde bestehender starker Atemnot und bestehenden stechenden Schmerzen im
Arm re., in der Schulter re. und in der Brust re.. Die Schmerzen sei beim Einatmen schlimmer. Er
habe vor etwa zwei (2) Stunden einen Unfall beim Motorrollerfahren gehabt und sei auf die rechte
Rumpfseite gestürzt. Sie habe einen Helm angetragen. Er sei nicht ohnmächtig geworden. Er könne
sich an den Ablauf des Sturzes erinnern, und habe keine Lähmung bemerkt. Er habe offene Wunde
und Blutungen auf seiner Brust re. bemerkt. Er könne seine Schulter re. und Arm re. gut bewegen.

Vorerkrankungen unauffällig.

Z.n. Tonsilloadenoidektomie im Kindesalter, komplikationslos.

Medikamentenanamnese unauffällig.

Meeresfrüchteallergie sei bekannt.

Tabakabusus wurde mit 0,75 py bejaht.

Der Pat. trinke seit 15 Jahren drei (3) Flaschen Bier pro Tag.

Drogenabusus wurde verneint.

Vegetative Anamnese unauffällig.

Der Pat. schwimme drei (3) mal pro Woche.

Impfung-Status k.A.

Die Mutter des Pat. sei gesund.

Der Vater des Pat. leide an aHT.

Der ledige Student wohne in einer Wohnung 2. Etage ohne Aufzug.

Körpergröße, Körpergewicht und Bauchumfang wurden gemessen. Blutdruck, Pulse, Temperatur

sowie Sauerstoffsättigung wurden gemessen. Kopf, Gesicht, Augen, Hals und Schultern wurden
untersucht. Cor und Pulmo wurden auskultiert. Abdomen wurde auskultiert, perkutiert sowie
palpatiert. Nieren wurde perkutiert. Offene Wunden wurden überprüft. OE und UE wurde
untersucht. Neurologische Untersuchung wurde durchgeführt.

Blutprobe wurde entnommen.

EKG wurde geschrieben.

Ganzkörper-Röntgen und Ganzkörper-CT wurden angefertigt.

Die Anamnese, die körperliche Untersuchung, die Laborwerte, sowie die apparative Diagnostik
deuten auf Spannungspneumothorax hin.

Der Pat. wurde für drei (3) Tage intensivstationär aufgenommen und im weiteren Verlauf für sieben
(7) Tage auf die Normalstation verlegt.

Analgetika und Tetanus-Impfung wurden eingeleitet.

Sauerstoff b.B. 4l/min über Sauerstoffmaske.

Kopf und Hals wurden stabilisiert und fixiert. Cervicalstütze wurde angetragen.

Offene Wunden wurden behandelt.

Thoraxchirurgisches und pneumologisches Konsil wurden organisiert.

Thoraxdrainage wurde vorbereitet.

Anschlusstherapie wurde angemeldet.

Bettruhe für drei (3) Tage wurde angeordnet.

Tabak-, Alkohol-, Drogenkarenz. ggf. Nahrungsmittelkarenz.

Entsprechende Ratschläge wurden gegeben.

DD: Lungenembolie, KHK oder Aortendissektion.

Für weitere Fragen stehe ich Ihnen zur Verfügung.

Mit freundlichen kollegialen Grüßen

AA: Handoko Suhardi