So wird’s gemacht | How to do 421
Nicht-invasive Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes
Non-invasive monitoring of fluid balance
Einleitung
5 zirrhose, Marasmus). Konsekutiv wird die Flüssig-
Der Wassergehalt des gesunden menschlichen
Organismus beträgt 50–60%. Viele Krankheits-
bilder gehen mit Störungen der Autoregulations-
mechanismen des Wasserhaushaltes einher und
können entweder zur Dehydratation oder zur
Hyperhydratation führen. Konsekutiv können le-
bensbedrohliche Komplikationen wie z.B. ein
nicht-kardiales Lungenödem bei starker Hyper-
hydratation oder eine kardiovaskuläre Schock-
symptomatik mit Bewusstseinstrübung bei
schwerer Exsikkose resultieren.
Die folgende Übersicht soll eine Hilfestellung zur
Einschätzung des Flüssigkeitsstatus von Patien-
ten mit nicht-invasiven Methoden geben.
Indikationen
5 tiert werden. Große Schwankungen des Ge-
Bei kompromittierter Selbstregulation der Flüs-
sigkeitseinfuhr (z.B. reduziertes Durstgefühl im
hohen Lebensalter oder bei eingeschränkter Be-
wusstseinslage) und Flüssigkeitsausfuhr (z.B. bei
Niereninsuffizienz) sowie bei unkontrollierten
Flüssigkeitsverlusten (z.B. Blutungen, Erbrechen,
Diarrhoe) ist besonders auf den Körperwasser-
haushalt des Patienten zu achten.
Merke! Je schwerer ein Patient erkrankt ist,
desto eingeschränkter ist oft auch die Auto-
regulation des Flüssigkeitshaushaltes.
Körperliche Untersuchung und
Vitalparameter
5 Eine starke Flüssigkeitsüberladung kann zu einer
Zeichen der Dehydratation
Bei jeder körperlichen Untersuchung ist auf trocke-
ne Schleimhäute und einen verminderten Hauttur-
gor zu achten. Bleibt beim Loslassen nach dem Zu-
sammenschieben der Haut z.B. am Unterarm eine
„stehende Hautfalte“ bestehen, liegt oft bereits
eine massive Exsikkose vor. Zur Beurteilung der
Hämodynamik wird der Schockindex aus dem
Quotienten aus Herzfrequenz und systolischem
Blutdruck berechnet (Normalwert: 0,5; im hypovo-
lämischen Schock meist > 1) [3, 4].
Zeichen der Hyperhydratation
Typische Zeichen der Hyperhydratation sind sei-
tensymmetrische, meist beinbetonte Ödeme. Diese
können jedoch auch bei intravasaler Dehydratation
auftreten: Bei erniedrigten Serumalbuminen (-ei-
weißen) ist der onkotische Druck im Serum er-
niedrigt (z.B. bei nephrotischem Syndrom, Leber- M. Bosmann 1, 2
A. Schwarting 1
keit von den Gefäßen aus ins Interstitium – der
Schwerkraft folgend – umverteilt. Daher sind Flüs-
Nephrologie
sigkeitseinlagerungen z.B. bei bettlägerigen Patien-
ten nicht unbedingt an den Beinen, sondern viel- Schlüsselwörter
mehr am Rücken zu finden. Darüber hinaus kann q Flüssigkeitsbilanz
eine arterielle Hypertonie bei Flüssigkeitsüberla- q Vena cava inferior
dung verstärkt sein. Im Rahmen der Lungenauskul- q Wasserhaushalt
q Dehydratation
tation ist auf beidseitige basale, feuchte und
q Hyperhydratation
grobblasige Rasselgeräusche als mögliche Zeichen
eines bedrohlichen nicht-kardialen Lungenödems Keywords
mit Dyspnoe zu achten. q water-electrolyte balance
q vena cava inferior
q water balance
Änderung des Körpergewichts q dehydration
5 q fluid overload
Soweit der Patient mobilisierbar ist, sollte das
Körpergewicht ein- bis zweimal täglich auf einer
Steh- bzw. Sitzwaage gemessen und dokumen-
wichts innerhalb kurzer Zeiträume werden fast
immer durch eine veränderte Menge des Körper-
wassers verursacht. Zudem unterliegt das Kör-
pergewicht vielen weiteren Einflussgrößen (z.B.
Nahrungsaufnahme, Tagesrhythmik und Stoff-
wechsellage).
Merke! Große Schwankungen des Gewichts
innerhalb kurzer Zeiträume werden fast im-
mer durch eine veränderte Menge des Kör- Institut
perwassers verursacht. 1 I. Medizinische Klinik und
Poliklinik, Johannes Gutenberg-
Universität, Mainz
Charakteristische Befunde im 2 Institut für Klinische Biochemie
Röntgenthorax und Pathobiochemie mit
5 Zentrallabor, Julius-Maximilians-
Universität, Würzburg
pulmonalvenösen Stauung und einem nicht-kar-
eingereicht 27.10.2008
dialem Lungenödem führen. Im Röntgenthorax akzeptiert 19.1.2009
können typische Zeichen (z.B. Prominenz und
Unschärfe der pulmonalen Gefäße, bilaterale Bibliografie
Kerley-Linien, peribronchiale Verdichtungen und DOI 10.1055/s-0029-1208065
Pleuraergüsse) erkennbar sein. Darüberhinaus Dtsch Med Wochenschr 2009;
134: 421–424 · © Georg Thie-
ist in wenigen Fällen des Lungenödems ein peri-
me Verlag KG Stuttgart · New
hiläres „Schmetterlingsödem“ sichtbar (< 10%
York · ISSN 0012-0472
der Fälle).
Korrespondenz
Dr. med. Markus Bosmann
Veränderungen von Laborwerten Institut für Klinische Biochemie
5 und Pathobiochemie
Josef-Schneider-Str. 2
Störungen des Flüssigkeitshaushaltes können ei-
97080 Würzburg
nen sehr variablen Einfluss auf die folgenden Pa-
Tel. 0931/201-36760
rameter haben: Elektrolytkonzentrationen, ins- Fax 0931/201-36793
besondere von Natrium und Chlorid sowie Werte eMail m.bosmann@medi-
für Harnstoff, Kreatinin, Hämoglobin bzw. Hä- zin.uni-wuerzburg.de
422 So wird’s gemacht | How to do

tens 300 ml/d berücksichtigt werden.

Tab. 1 Charakteristische Veränderungen von Laborbefunden bei Störungen des Natrium- und Wasser-
Während einer bestehenden extremen
haushaltes.
Katabolie kann diese endogene Flüssig-
Dehydratation/Hypovolämie Hyperhydratation/Hypervolämie
keitsproduktion sogar bis auf 1000 ml/d
ansteigen.
hypoton isoton hyperton hypoton isoton hyperton
Na+ ↓ ↔ ↑ ↓ ↔ ↑
Bestimmung der
Osmolalität ↓ ↔ ↑ ↓ ↔ ↑
Flüssigkeitsausfuhr
MCV* ↑ ↔ ↓ ↑ ↔ ↓
Um die Ausfuhr zu berechnen, werden
Hct/Hb** ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
die Flüssigkeitsmengen aller natürlichen
Gesamteiweiß ↑ ↑ ↑ ↓ ↓ ↓
Ausscheidungsprodukte, d.h. Urin, Ma-
Veränderungen für Hct/Hb und Gesamteiweiß gelten nur, wenn kein Blut- oder Plasmaverlust vorliegt.
gensaft, Stuhl, Trachealsekret sowie ein-
* MCV: Mittleres korpuskuläres Volumen, **Hct/Hb: Hämatokrit und/oder Hämoglobin.
liegender Drainagen (strenggenommen
abzüglich korpuskulärer Blutbestandtei-
?
Tab. 2 Beispiel für die Berechnung einer 24-Stunden-Flüssigkeitsbilanz. le) summiert. Die durch extrakorporale
Behandlungsverfahren wie Hämodialyse
Name: Martin Mustermann Zeitraum: 01.10.2008, 18 Uhr bis 02.10.2008, 18 Uhr oder Hämofiltration entzogene Flüssig-
Körpergewicht 75 kg Einfuhr im Detail 3 Orale Zufuhr (Trinkmenge, 1300 ml keit wird ebenso berücksichtigt. Da eine
Temperatur 38,5°C Sondenkost)
Messung der Perspiratio insensibilis et
3 Infusionen (inkl. Medika- 950 ml
sensibilis im klinischen Alltag nicht prak-
mente u. Perfusoren)
tikabel ist, behilft man sich mit Nähe-
Perspiratio insensibilis: 3 Plasmaprodukte 500 ml
rungswerten. So ist für die Perspiratio in-
(12 ml/kg KG/24 h) 3 Endogenes Wasser 300 ml
sensibilis ein Flüssigkeitsverlust von 10–
12 ml x 75 kg = 900 ml 3 Sonstige 0 ml
12 ml/kg KG/d zu veranschlagen. Pro
Zuschlag bei Fieber > 37,5°C: Einfuhr gesamt 3050 ml
Grad Fieber (> 37,5°C) müssen zusätzlich
(2 ml/kg KG/°C) Ausfuhr im Detail 3 Urin 1200 ml
2–3 ml/kg KG/d berücksichtigt werden.
2 ml x 75 kg x 1°C = 150 ml 3 Magensaft 50 ml
Zusätzlich kann die Perspiratio sensibilis
Glukose 40% ^= 70% Wassergehalt, 3 Stuhl ~ 100 ml
durch starkes Schwitzen mitunter auf 1–
^ 350 ml
d.h. 500 ml = 3 Trachealsekret 0 ml
10 l/d ansteigen. Meist ist jedoch keine
Glukose 70% ^= 50% Wassergehalt, 3 Perspiratio insensibilis 900 + 150 ml
exakte Bestimmung möglich.
^ 250 ml
d.h. 500 ml = 3 Perspiratio sensibilis 200 ml
~
(geschätzt) Cave! Letztendlich bleibt die Flüssig-
Erythrozyten- Nicht bilanzieren 3 Hämodialyse/Hämofiltration 1500 ml keitsbilanz auch deswegen ungenau,
bzw. 3 Sonstige: Drainage I + II 150 ml weil sich Perspiratio sensibilis bzw.
Thrombozyten- insensibilis und Oxidationswasser
konzentrate
nur mit einer großen Fehlerbreite
Plasma bzw. Voll bilanzieren Ausfuhr gesamt 4250 ml schätzen lassen.
Plasmaersatz Bilanz - 1200 ml

matokrit. (Hct bzw. Hb), MCV der Eryth-
rozyten und Gesamteiweiß (Tab. 1).
Bei der hypertonen Dehydratation ist z.B.
ein paralleler Anstieg von Natrium, Chlorid
und der Osmolalität im Serum zu beob-
achten. Zusätzlich kann der Serum-Harn-
stoff durch eine erhöhte tubuläre Rückre-
sorption erhöht sein. Bei Abfall der glome-
rulären Filtrationsrate kann zudem ein An-
stieg des Kreatinins im Serum als Korrelat
einer verminderten Nierenfunktion vorlie-
gen.
Flüssigkeitsbilanz
5 und Plasmaprodukte addiert. In die kris-
Die Flüssigkeitsbilanz wird berechnet, in-
dem von der Summe der insgesamt zuge-
führten Flüssigkeit die Summe der insge-
samt ausgeführten Flüssigkeit subtrahiert
wird. Diese Differenz aus Einfuhr und Aus-
fuhr wird für einen definierten Zeitraum –
üblicherweise für 24 Stunden als Tagesbi-
lanzierung – berechnet (Tab. 2). Der Flüs-
sigkeitsbedarf liegt bei 30–40 ml/kg KG/d.
Merke! Die Flüssigkeitsbilanz bietet
nur Anhaltspunkte über die Verände-
rungen des Körperwassergehaltes.
Ob tatsächlich eine Dehydratation
oder eine Hyperhydratation vorliegt,
kann mit dieser Methode nicht beur-
teilt werden.
Bestimmung der Flüssigkeitseinfuhr
Um die Flüssigkeitseinfuhr zu ermitteln,
werden die orale Trinkmenge einschließ-
lich Sondenkost und die Infusionen ein-
schließlich Volumina der i.v.-Medikation
talloide Bilanz nicht mit eingerechnet
werden dagegen Transfusionen von kor-
puskulären Blutbestandteilen (d.h. Ery-
throzyten- und Thrombozytenkonzent-
rate). Für das endogene bei Stoffwechsel-
reaktionen synthetisierte Oxidations-
wasser sollten näherungsweise mindes-
Merke! Immer sollte eine Plausibili-
tätskontrolle der berechneten Flüs-
sigkeitsbilanz anhand des klinischen
Bildes und der anderen Parameter
zur Bestimmung des Flüssigkeits-
haushaltes erfolgen.
Sonographie der
Vena cava inferior (VCI)
5
Eine elegante nicht-invasive Methode,
den Flüssigkeitshaushalt zu überwa-
chen, ist die Sonographie von Gefäßen
des zentralen Venensystems, insbeson-
dere der Vena cava inferior (VCI).
In Patientenstudien konnte gezeigt wer-
den, dass der Füllungszustand der VCI mit
dem zentralen Venendruck, dem Druck im
rechten Herzvorhof sowie dem totalen
Blutvolumen korreliert. Bei Volumenüber-
ladung stellt sich die VCI stark gefüllt mit
großem Durchmesser dar. Wird anschlie-
ßend eine negative Bilanzierung mittels

Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 421–424 · M. Bosmann u. A. Schwarting, Nicht-Invasive Überwachung des …
 So wird’s gemacht | How to do 423

Tab. 3 Berechnung des VCI-Kollaps-Index.

VCI-Kollaps-Index: (VCIexp – VCIinsp) / VCIexp

VCIexp = exspiratorischer Durchmeser der Vena
cava inferior.
VCIinsp = inspiratorischer Durchmesser der Vena
cava inferior.
VCI-Kollaps-Index: Werte zwischen 0–1 möglich.
Ein Wert von 0–0,4 bedeutet wenig
Atemvariabilität = Hypervolämie.
Ein Wert von 0,75–1 bedeutet starke
Atemvariabilität = Hypovolämie.
(Modifiziert nach [1])

Richtlinien zur Interpretation der

Messwerte
Unter gesunden Normalpersonen weisen
die absoluten Durchmesser der VCI (gro-
ber Anhalt: 10–20 mm) eine große Vari-
ationsbreite auf. Die Interpretation der
gemessenen Werte ist dadurch mitunter
erschwert. Bei einem exspiratorischen
Durchmesser der VCI von > (16)-22 mm
besteht im Allgemeinen eine Hyperhyd-
ratation/Hypervolämie. Beträgt der
Durchmesser der VCI < (14)-10 mm, ist
von einer Dehydratation/Hypovolämie
auszugehen.

Kaliberschwankungen der VCI

Zusätzlich sollte der Untersucher sein
Augenmerk auf die atemabhängigen Kali-
berschwankungen der VCI mit Berech-
nung des VCI-Kollaps-Index legen: Durch
Abb. 1 Sonographie der Vena cava inferior (VCI). a) Der Schallkopf wird am Oberbauch unterhalb
Beschleunigung des Blutflusses während
des Processus xiphoideus in longitudinaler Schnittebene aufgesetzt. b) Durch farbkodierte Duplexso- der Inspiration vermindert sich der
nographie lassen sich VCI, Lebervenen und Pfortader von anderen echoarmen Strukturen (z.B. Gallen- Durchmesser des Gefäßes, das auch voll-
wege) unterscheiden. c) Im B-Mode stellt sich die VCI als echoarme Hohlstruktur dar. Die Ausmes- ständig kollabieren kann. In diesem Fall
sung des Gefässdurchmessers ist hier schematisch skizziert (weißer Balken). (Quelle Abb. 1a: Delorme berühren sich die gegenüberliegenden
S, Debus J. Duale Reihe Sonographie. 2. vollst. überarb. Auflage 2004, Georg Thieme Verlag KG) Gefäßwände scheinbar. Bei Exspiration
führt das gegenteilige Phänomen zu einer
Flüssigkeitsrestriktion, Diuretika oder Hä- zeigersinn gedreht. Das Gefäß kann nun im Zunahme des Durchmessers. Bei starker
modialyse durchgeführt, kann nachweis- Querschnitt in zweiter Schnittebene wie- Flüssigkeitsüberlastung (d.h. bei hohem
lich eine Verbesserung der kardialen Aus- derum atemabhängig vermessen werden. Füllungsdruck im Gefäßsystem) ver-
wurffraktion erzielt werden [2]. Der Gefäßdurchmesser sollte bei allen schwinden typischerweise diese atem-
Messungen direkt unterhalb des Diaphrag- abhängigen Variationen. Während einer
Vorgehen mas im hepatischen Segment bestimmt starken Dehydratation ist die VCI auch in
Die Visualisierung der VCI kann mit mo- werden. Da sich die VCI aus anatomischen Exspiration kollabiert; eine sonographi-
dernen kompakten Sonographiegeräten Gründen auch bei Volumendepletion am sche Darstellung des Gefäßes kann hier
bequem am Patientenbett durchgeführt Übergang zum rechten Vorhof erweitert schwierig sein.
werden und ist einfach zu erlernen: Bei zeigen kann, sollte die Bestimmung des
Rückenlage des Patienten setzt man den Gefäßdurchmessers nicht unmittelbar an Cave! Der Durchmesser der VCI kann
Ultraschallkopf in Körpermittellinie in lon- dieser Stelle erfolgen. durch Herzerkrankungen (z.B. Herz-,
gitudinaler Richtung direkt unterhalb des Trikuspidalinsuffizienz, Lungenem-
Processus xiphoideus auf (q Abb. 1). In Tipp! Sind die Schallbedingungen bolie), anatomische Abnormalitäten
dieser Einstellung erhält man einen Längs- aufgrund von Adipositas oder Luft- (z.B. polyzystische Leber, Tumor-Um-
schnitt der VCI und misst den Durchmesser überlagerungen des Darmes er- mauerung) oder Valsalva-Manöver
in anterior-posteriorer Richtung in Atem- schwert, kann der Schallkopf alter- beeinflusst werden.
ruhelage sowie am Ende von Exspiration nativ im Schrägschnitt rechts inter-
und Inspiration (ggf. im M-Mode). Danach kostal aufgesetzt werden.
wird der Schallkopf um 90° gegen den Uhr-

Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 421–424 · M. Bosmann u. A. Schwarting, Nicht-Invasive Überwachung des …
424 So wird’s gemacht | How to do

Autorenerklärung: Die Autoren erklären,

Tab. 4 Übersicht der Methoden zur Überwachung des Flüssigkeitshaushaltes mit typischen Befunden
dass sie keine finanziellen Verbindungen
bei Dehydratation und Hyperhydratation.
mit einer Firma haben, deren Produkt in
dem Artikel eine wichtige Rolle spielt
Untersuchung/Methode Dehydratation/Hypovolämie Hyperhydratation/Hypervolämie
(oder mit einer Firma, die ein Konkur-
Körperliche Untersuchung trockene Schleimhäute, Ödeme, Anasarka, renzprodukt vertreibt).
stehende Hautfalten Venenstauung
Vitalparameter Tachykardie, Hypotonie eventuell Hypertonie Literatur
Körpergewicht Rascher Verlust mehrerer Rasche Zunahme mehrerer 1 Cheriex EC, Leunissen KML, Janssen JHA,
Kilogramm Kilogramm Mooy JMV, van Hooff JP. Echography of the
Röntgenthorax – PV-Stauung, Lungenödem, inferior vena cava is a simple and reliable
tool for estimation of „dry weight“ in hae-
Pleuraergüsse
modialysis patients. Nephrol Dial Trans-
Laborbefunde s.a. Tab. 1 s.a. Tab. 1
plant 1989; 4: 563–568
Flüssigkeitsbilanz Negativ Postitiv 2 Hirayama S, Ando Y, Sudo Y, Asano Y. Im-
Sonographie der < 10 mm > 20 mm provement of cardiac function by dry
Vena cava inf. weight optimization based on interdialysis
inferior vena caval diameter. ASAIO Jour-
nal 2002; 48 (3): 320–325
3 Larsen R. Anästhesie. 8. Auflage. Urban &
Praktische Hinweise Wichtiges in Kürze Fischer, 2006
5 4 Striebel HW. Anästhesie, Intensivmedizin,
Häufig stellt sich im klinischen Stations- 3Die Sonographie der Vena cava inferior Notfallmedizin. 6. Auflage. Schattauer Ver-
alltag die Frage, wie hoch die Menge der (VCI) ist eine geeignete Methode zur lag, 2005: 367–368.
Flüssigkeitseinfuhr ist, die ein Patient pro Beurteilung des Flüssigkeitshaus-
Tag erhalten soll. Da die oben beschriebe- haltes.
ne Berechnung der Bilanz zeitaufwendig 3Alle aufgeführten Methoden sollten
ist, hat sich oft die folgende Schätzformel kombiniert angewandt werden.
bewährt: Die einzelnen Parameter sollten nie
isoliert betrachtet werden.
Einfuhr(Soll) = Urinvolumen + 500 ml/d. 3Bei einzelnen unplausibel erscheinen-
den Werten (z.B. Gewicht, Flüssig-
Man addiert demnach 500 ml zum Urin- keitsbilanz) sollten diese zunächst
volumen eines Tages und führt diesen nicht berücksichtigt, sondern im
Wert als Flüssigkeitsvolumen am Folge- Verlauf neu ermittelt werden.
tag zu. Dieses Vorgehen führt bei vielen 3Der Flüssigkeitshaushalt unterliegt
Patienten, die keine außergewöhnlichen ständigen Veränderungen und muss
Flüssigkeitsverluste haben und feste täglich neu bewertet werden.
Nahrung zu sich nehmen, zu einer ausge-
glichenen Bilanzierung. Zur Gewährleis-
tung der Entgiftungsfunktion der Nieren
sollte dabei ein Urinvolumen von 1500–
3000 ml angestrebt werden.

Dtsch Med Wochenschr 2009; 134: 421–424 · M. Bosmann u. A. Schwarting, Nicht-Invasive Überwachung des …