Neumonias Bacterianas y Virales a) Introduccin:La neumona es una causa importante de morbi-mortalidad, de ingreso a las unidades de cuidados intensivos y un evento

comn en pacientes hospitalizados por otras causas. Los factores predisponentes incluyen: prematurez, estrato socioeconmico bajo, bajo peso al nacer, bajo nivel de escolaridad de los padres, falta de amamantamiento, tabaquismo familiar, contaminacin intradomiciliaria por combustin de querosene, lea o carbn genera volmenes considerables de humo y productos gaseosos con frecuencia sin escape al exterior y con ventilacin muy deficiente, todo lo cual produce la susceptibilidad de a mucosa traqueobronquial y del epitelio alveolar a la infeccin,hospitalizaciones por otros motivos y riesgo de infecciones nosocomiales. Existen otros factores que pueden favorecer la presencia de infeccin pulmonar, dentro de los que destacan: defectos anatmicos congnitos, secuestro pulmonar, cuerpo extrao en la va area, incoordinacin farngea y aspiracin pulmonar, inmunosupresin, etc. Dependiendo de la edad y de las caractersticas del paciente se encontrarn diferentes etiologas y signos al examen fsico que tienen mucha importancia en el enfoque diagnstico e inicio de tratamiento precoz. b) Epidemiologa: La edad es un factor de gran importancia en la incidencia de neumona aguda y los nios menores de 1 ao son los ms afectados; los casos ms graves y de mayor letalidad ocurren en menores de 3 meses. La neumona es la segunda causa de hospitalizacin en Chile luego de las enfermedades perinatales. Es la causa del 50 % de los egresos hospitalarios en los primeros dos aos de vida. La mortalidad por neumona varia segn la regin del pas entre 0,5 - 4 por cada 1000 RN vivos, con un promedio de 1,4 / 1000 RN. Los factores de riesgo para enfermar de neumona son: hacinamiento, madre fumadora (aumenta al doble el riesgo relativo de neumonas y sibilancias en el lactante); otros contaminantes intradomiciliarios por uso de combustibles para calefaccin y cocina, bajo peso de nacimiento, asistencia a sala cuna, malnutricin, madre adolescente, baja escolaridad materna, sexo masculino y ciertas condiciones basales del paciente como inmunodeficiencia y enfermedades crnicas. Las neumonas bacterianas se presentan durante todo el ao, con mayor incidencia en invierno y primavera en coincidencia con la mayora de las infecciones virales y con una gran posibilidad de contagio por la permanencia de nios en lugares cerrados durantes los meses fros. Aunque la enfermedad no se presenta en forma de brote epidmico, su incidencia aumenta durante las epidemias de influenza. Los virus respiratorios capaces de producir neumona con mayor frecuencia son el VRS, los parainfluenza 2 y 3, algunos serotipos de adenovirus y los virus influenza A y B. Con menor frecuencia, lo hacen el virus del sarampin, la rubola la varicela, los enterovirus, y en los pacientes inmunocomprometidos, el citomegalovirus y el herpersviridae. En lactantes, la etiologa ms comn en VRS, con frecuencia fluctan entre el 30 y el 70%. c) Definicin:Neumona es la lesin inflamatoria infecciosa del parnquima pulmonar, es decir, la porcin distal de las vas areas de conduccin: con extensin y compromiso variable de los espacios alveolares, va area central (bronquiolos terminales y respiratorios) y el intersticio circundante. Es as como puede afectar en especial al alvolo (neumona alveolar) o al intersticio (neumona intersticial) tener un compromiso alveolar difuso denominado bronconeumonia, que tambin se puede signar como neumona de focos mltiples. La intensidad y el tipo de compromiso dependen del agente etiolgico. Esto, junto a la edad del paciente y su condicin inmunolgica, determina en gran medida la fisiopatologa, manifestaciones clnicas y radiolgicas de la infeccin respiratoria. Neumona atpica es aquella en que la presentacin clnica y radiolgica se aparta de lo esperado para los agentes bacterianos clsicos. Suele primar la tos y existe disociacin entre la severidad de los sntomas y los hallazgos en el examen fsico, los que son de aparicin ms tarda. El Mycoplasmapneumoniae es la causa ms frecuente en los nios y adultos. Hallazgos histolgicos: En la neumona alveolar el exudado se acumula en los alvolos, conductos alveolares y bronquiolos respiratorios. Segn la composicin del exudado a las neumonas se las caracteriza como serosas, fibrinosas, hemorrgicas, purulentas y necrotizantes. El aspecto microscpico clsico de la neumona bacteriana vara segn el tiempo de evolucin, tratamiento antibitico, estado inmunolgico y en algunos casos, el nmero de agentes infectantes. Sin embargo, morfolgicamente se distinguen las etapas de congestin (hiperhemia); hepatizacin roja (hiperhemia, infiltrado leucocitario polimorfonuclear); hepatizacin gris (infiltrado fibrino leucocitario); resolucin (escaso infiltrado inflamatorio, detritus celulares y macrfagos). En las neumonas virales existe infiltrado inflamatorio en las paredes alveolares y alvolos en base a linfocitos, histiocitos y ocasionalmente clulas plasmticas. El epitelio de revestimiento est reactivo, prominente hacia el lumen. Con frecuencia se produce dao alveolar difuso con formacin de membranas hialinas.

d) Fisiopatologa:La va de llegada y diseminacin del agente suele ser canalicular, por la va broncognica descendente. El especial trofismo de los virus por el epitelio de la va area de conduccin explica los hallazgos histolgicos; en stos la transmisin de aerosoles, cuando existe estrecho contacto con una persona infectada, es la principal responsable de la infeccin. En el caso de las bacterias es la aspiracin de grmenes que colonizan la cavidad orofarngea. Ocasionalmente la diseminacin al pulmn es hematgena. Esto se puede sospechar en pacientes con aspecto sptico e imgenes radiolgicas de condensacin en parche algodonosas bilaterales. Si existe una puerta de entrada en piel la etiologa puede ser el Staphylococcusaureus o el Streptococcuspneumoniae grupo A. Cualquier mecanismo que signifique disminucin de la efectividad de las barreras naturales, de la respuesta inmune local o sistmica aumenta el riesgo de neumonas bacterianas. La disfuncin ciliar y el dao del epitelio de la va area de conduccin, al igual que la disminucin de la fagocitosis en el curso de la respuesta inmune a la infeccin por virus aumenta en forma importante la posibilidad de sobreinfeccin bacteriana. En condiciones normales, los pulmones estn protegidos de las infecciones bacterianas por variados mecanismos, que incluyen: filtracin de partculas en las fosas nasales, prevencin de aspiracin por los reflejos de la glotis, expulsin de material aspirado por reflejo de tos, expulsin de microorganismos por clulas ciliadas y secretoras, ingestin de bacterias por macrfagos alveolares, neutralizacin de bacterias por sustancias inmunes, transporte de partculas desde los pulmones a travs del drenaje linftico. La infeccin pulmonar ocurrir cuando uno o varios de estos mecanismos est alterado y de esta forma los microorganismos logren alcanzar el tracto respiratorio inferior a travs de la va aspirativa o hematgena. Se ha descrito que las infecciones virales pueden favorecer la susceptibilidad del husped a sufrir una infeccin bacteriana del tracto respiratorio bajo. e) Etiologa: Recin Nacidos: Las neumonas son causadas por cocceasgram (+), en especial Streptococcuspneumoniae grupo B y ocasionalmente Staphylococcusaureus, y bacilos entricos gram (-). Lactantes de 1 mes hasta nios preescolares menores de 5 aos: El virus respiratorio sincicial es causante de la mayora de los episodios en lactantes. El principal patgeno bacteriano a esta edad es el Streptococcuspneumoniae. El Staphylococcusaureus produce un compromiso respiratorio progresivo, empiema y neumatoceles de rpida progresin. Es necesario considerar otros agentes menos frecuentes a esta edad como Chlamydiatracomatis y Mycoplasmapneumoniae en preescolares. En menores de tres meses hay que condiderar otros agentes menos frecuentes como citomegalovirus, Ureoplasmaureolyticum, Chlamydia, Pneumocystiscarinii. Nios mayores de 5 aos: Streptococcuspneumoniae y Mycoplasmapneumoniae son las causas ms comunes de neumona en escolares, adolescentes y adultos jvenes. Inmunocomprometidos: Los organismos ms frecuentemente involucrados en la etiologa de la neumona en estos pacientes son: bacterias gram (-), Pneumocystiscarinii, citomegalovirus, hongos y en forma creciente, el bacilo de Koch. Neumona por agentes anaerbicos: Sospecharla en pacientes con factores predisponentes para presentar aspiracin pulmonar, con riesgo significativo de absceso pulmonar. Neumona nosocomial: Considerarla en pacientes hospitalizados por perodos mayores a una semana, con tratamiento antibitico, catteres, tubo endotraqueal, traqueostoma, etc. Los grmenes a considerar son: bacterias gram (+) del tipo Staphylococcusaureus, gram (-) como Pseudomonas aeruginosa, hongos, etc. Tabla 1. Etiologa viral ms frecuente segn la edad del paciente. Virus Lactantes Preescolares VRS +++ + Adenovirus + +/Parainfluenza ++ + Influenza + ++ Tabla 2. Etiologa bacteriana ms frecuente segn la edad del paciente. Bacterias Neumococo Haemophillusinfluenzae Staphylococcusaureus Lactantes +++ ++ + Preescolares +++ ++ + Escolares +++ +/+

Escolares +/+/+ ++

MycoplasmaPneumonia Nosocomiales (Pseudomonas, + Staphylococcusaureus)

+ +

++ +

f) Presentacin clnica:Las manifestaciones clnicas de neumona en pediatra son diversas, y varan segn la edad del paciente, extensin de la enfermedad y el agente etiolgico. Las manifestaciones clnicas ms comunes en los casos de bronconeumona y neumona incluyen: tos, fiebre, quejido respiratorio, aleteo nasal, taquipnea, disnea, uso de musculatura accesoria y, en los menores de dos meses: apnea. Los sntomas inespecficos son variados e incluyen irritabilidad, vmitos, distensin y dolor abdominal, diarrea, etc. Al examen fsico, hay que destacar retraccin costal, matidez a la percusin, respiracin paradjica, disminucin del murmullo vesicular, crepitaciones y broncofona. A pesar de todo el apoyo tecnolgico, es necesario destacar que la frecuencia respiratoria es el predictor ms importante del compromiso pulmonar. Existen algunos elementos en la historia y en el examen fsico que sugieren la etiologa del cuadro como por ejemplo: sibilancias (virus y Mycoplasmapneumoniae), abscesos cutneos y antecedentes de varicela (Staphylococcusaureus), petequias en paladar (Streptococcus grupo A), otitis media (Streptococcuspneumoniae y H. influenzae), antecedentes de Fibrosis Qustica (Staphylococcusaureus, Pseudomonas aeruginosa), conjuntivitis (Chlamydiatracomatis y adenovirus), lesiones purpricasperianales (Pseudomonas aeruginosaspp), alteracin de la deglucin en nios con antecedentes de cuadros convulsivos o compromiso de conciencia (anaerobios). g) Diagnstico:El diagnstico de neumona es fundamentalmente clnico con certificacin de tipo radiolgica. En este sentido, el principal examen de laboratorio es la radiografa de trax en 2 posiciones (anteroposterior y lateral), que permite confirmar la localizacin de la neumona sospechada con el examen fsico, cuantificar la extensin, y la presencia de complicaciones (derrame pleural, atelectasia, cavitacin pulmonar, etc). Otros exmenes son slo de apoyo y nos ayudan en forma secundaria a tratar de orientarnos en las posibles etiologas (viral-bacteriana), y dentro de ellos se cuentan los estudios de virus respiratorios (Test Pack para virus respiratorio sincicial, IF Adenovirus), ttulos serolgicos (Mycoplasmapneumoniae), hemograma, velocidad de sedimentacin (inespecficos). En el caso de existir derrame pleural es de vital importancia realizar una toracocentesis para anlisis y cultivo del lquido. - N. Bacteriana: El diagnostico de neumona bacteriana se efecta primero en forma clnica y se confirme con la radiografa de trax que revela imgenes de condensacin alveolar lobular con cronograma areo o mltiples imgenes de relleno alveolar, a menudo bilateral y de distribucin segmentaria que son propias de la bronconeumonia o neumona de focos mltiples. El hallazgo de abscesos pulmonares y derrame pleural es muy sugerente de etiologa bacteriana. La presencia de neumatocele (Espacio lleno de gas, contenido dentro del parnquima pulmonar, de paredes delgadas, generalmente asociado con neumonas agudas (ms comnmente de estafilocccica), y casi invariablemente de curso transitorio) es caracterstica de la neuropata estafiloccica, aunque la confirmacin diagnstica se obtiene de un porcentaje bajo de pacientes. Entre los exmenes de laboratorio que pueden orientar hacia una etiologa bacteriana se encuentra el hemograma que se caracteriza por leucocitos (ms de 15.000 cel/mm3) y neutrofilia con granulaciones patolgicas de los glbulos blancos. La velocidad de eritrosedimentacin se encuentra sobre los 50 mm a la hora y la PCR se eleva por encima de los 60 mg/L. Siempre se deben solicitar hemocultivos en las neumonas graves e intrahospitalarias, aunque dan resultados positivos en no ms del 15% de los casos. La deteccin de antgenos bacterianos de Streptococuspneumoniane y Haemophylusinfluenzae tipo b en sangre u orina por mtodos de aglutinacin del ltex, ELISA y contrainmunoelectroforesis es un examen fcil, rpido y especfico pero de baja sensibilidad. - N. Viral: en general se efecta un diagnstico clnico, es de gran ayuda tener informacin sobre a tendencia epidemiolgica de momento, adems de los antecedentes de enfermedad concomitante intrafamiliar. Hay exmenes de laboratorio que pueden orientar al diagnostico y otros que lo certifican. Hemograma: lo ms frecuente es el hallazgo de una cantidad normal de glbulos blancos aunque puede haber leucopenia con desviacin a la izquierda o sin ella. Se puede observar leucocitosis en infecciones severas por adenovirus. Velocidad de Eritrosegmentacin y PCR: por lo general los valores no son inferiores a 40 aunque si son ms altos no excluye el diagnstico. Radiografa de trax anteroposterior y lateral: evidencia compromiso intersticial peribroncovascular con relleno alveolar

difuso o parcelar, unilateral o bilateral. Puede acompaarse de signos de hiperinsuflacin con atrapamiento areo: diafragma aplanado, acumulacin area retroesternal con rechazo del saco pleuropericrdico y emergencia del pulmn entre los espacios intercostales; en los casos severos puede presentarse neumotrax, neumomediastino y enfisema subcutneo. El derrame pleural es excepcional. No hay correlacin entre el aspecto radiolgico y el tipo de virus causal. h) falla de tratamiento ambulatorio Indicaciones de hospitalizacin: sospecha de compromiso hemodinmico paciente menor de tres meses sospecha de etiologa estafiloccica o H. influenzae cianosis problemas para proporcionar adecuados cuidados en dificultad respiratoria importante, estado txico el hogar. derrame pleural apneas i) Tratamiento: 1) Sintomtico:Debido a que la gran mayora de los lactantes presentan bronconeumonas virales, la terapia de sostn es de vital importancia. Lo anterior incluye la administracin de oxgeno, una adecuada hidratacin, alimentacin fraccionada oral o a travs de sonda nasogstrica dependiendo de la tolerancia, control de temperatura, apoyo de kinesioterapia respiratoria en caso de exceso de cantidad de secreciones o que el paciente no las pueda movilizar en forma adecuada. Junto a esto los broncodilatadores, muchas veces se usan en lactantes en los cuales existe un componente obstructivo bronquial sobreagregado. En los casos ms graves, debido a alteracin restrictiva e insuficiencia respiratoria progresiva, es necesario la conexin a ventilacin mecnica. 2) Especfico, antibacteriano:La eleccin del tratamiento antibitico va a depender de la edad del paciente, de las caractersticas clnicas y de la Rx de trax. En relacin al tratamiento ambulatorio de lactantes y preescolares, la primera eleccin es amoxicilina oral (75-100 mg/Kg/da x 7 das). Alternativas a ella son cefuroximo y claritromicina. En el caso de escolares y adolescentes, se debe considerar la elevada frecuencia de infecciones por Mycoplasmapneumoniae en la eleccin del tratamiento antibitico, por lo que dependiendo de las caractersticas clnicas del cuadro se iniciar tratamiento con Amoxicilina (75-100 mg/Kg/da x 7 das), o en el caso de sospecha de Mycoplasmapneumoniae, eritromicina 50 mg/Kg/da x 14 das o claritromicina 15 mg/Kg/da x 14 das.El paciente menor de 6 semanas va a requerir tratamiento hospitalizado con antibiticos parenterales por la posibilidad de infecciones por gram negativos; sin embargo, en algunas situaciones clnicas pacientes entre 6 y 12 semanas presentan cuadros sospechosos de infecciones por Chlamydia o Ureaplasmaureolyticum, que requieren de eritromicina oral 50 mg/Kg/da x 10 das. Tratamiento antibitico en el hospital: En Recin Nacidos y lactantes hasta las 6 semanas se utiliza ampicilina (100mg/Kg/da) + amikacina (15 mg/Kg/da) x 7-10 das. En lactantes y preescolares se debe considerar el uso de penicilina sdica (100.000 U/Kg/da x 7 das) y otras alternativas dependiendo del caso clnico, tales como el uso de cefuroximo (75-100 mg/Kg/da) y en casos ms graves cloxacilina (100 mg/Kg/da) + cefotaxima (100 mg/Kg/da). En casos de sospecha de resistencia parcial a penicilina, se puede utilizar una dosis ms elevada (200.000 U/K/da). En pacientes escolares y adolescentes en los que el diagnstico sea Mycoplasmapneumoniae (con certeza o sospecha clnica), el tratamiento es el uso de eritromicina o claritromicina en las dosis y por el tiempo previamente descritos. En el paciente escolar, que se presenta con una neumona grave, a focos mltiples desde su inicio, es necesario iniciar un esquema de tratamiento triasociado con cloxacilina, cefotaxima y claritromicina, para cubrir las diferentes etiologas. En el caso de un paciente con presencia de Streptococcuspneumoniae resistente a penicilina, y ausencia de respuesta a cefotaxima, la indicacin es vancomicina EU. j) Complicaciones: Derrame pleural, empiema (lo que hace necesario toracocentesis e instalacin de sonda pleural). Neumatoceles, absceso pulmonar. Atelectasias. Neumotrax, en general como complicacin de la ventilacin mecnica. Insuficiencia respiratoria global Complicaciones extrapulmonares k)Prevencin Vacunacin: existe vacuna para algunos de los grmenes que producen neumona o que facilitan su aparicin secundariamente a la infeccin por este agente. Virus: vacuna antigripal o contra la influenza (actualmente se indica en campaas slo a poblacin de riesgo).

Bacterias: en caso de haemophilus influenzae y tos convulsiva (forman parte del Programa Nacional de Inmunizaciones) y el neumococo (Prevenar, Pneumo23, no forman parte del programa nacional). Fomentar la lactancia materna por lo menos los primeros seis meses de vida y alimentacin adecuada. Evitar contacto con pacientes enfermos y sus objetos. http://escuela.med.puc.cl/paginas/publicaciones/manualped/infrespag.html