FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYAN

Posyandu/Pos ayanan BIAN lainnya :

Desa/kelurahan :
Tanggal :

Jenis
No. Nama Anak Tgl lahir Umur Kelamin Nama orang tua
(L/P)

a b c d e f

1 Gani 7/2/2017 62 Taufik

2 Diaz 7/5/2017 62 Maliki
3 Zain Dito 7/27/2017 61 Dodi
4 Esa Tiwi 8/2/2017 61 Suratman
5 Nurhabibbah 8/22/2017 60 Khamidun
6 Vinna Zia 11/3/2017 58 M Rokhim
7 Sagita 11/21/2017 57 M. Ali Arifin0
8 M. Wafda 12/12/2017 57 Sukadi
9 Deswita 12/25/2017 56 Puryanto
10 Dimas 1/28/2018 55 Hendri
11 Arsila 2/8/2018 55 Arman
12 Naura 3/11/2018 54 Zamzuri
13 Dafin 5/10/2018 52 Ismail
14 Trihandoko 6/14/2018 51 Wahyudi
15 Al Fatih 7/2/2018 50 M Ramadhan
16 Hazel 7/11/2018 50 Ardison
17 valdi 7/14/2018 50 muhadi
18 aqifah 7/18/2018 49 rohmanto
19 Naura Salsa 8/15/2018 49 edi santoso
20 Pandu ALWIGUNA 8/25/2018 48 wiwit
21 Hanna 9/15/2018 47 mustafa
22 Haris 10/26/2018 46 Hariadi
23 Novelia 11/2/2018 46 Suep
24 Ainun AMIRA 12/29/2018 44 Ponidi
25 Radifa 1/1/2019 44 Yusrizal
26 Afifah 1/30/2019 43 Durahman
27 Febriano attaya 2/20/2019 42 wagimin
28 Rehan 2/21/2019 42 Poniran
29 Nasihatunnisa 3/2/2019 42 slamet
30 M Zulfikar 3/14/2019 41 Solimin
31 Zimadinata 3/15/2019 41 Bayudin
32 Salsabila Apriliza 4/6/2019 41 M Untung
33 Ahmad Wildan 4/21/2019 40 Rianti
34 Ahmad natan 4/21/2019 40 Rianti
35 Satrio 5/27/2019 39 Triono
36 Salavina 6/20/2019 38 Kamito
37 Khairul Faldi 8/7/2019 37 Adi pratama
38 Marselo 8/18/2019 36 harkanal riyal
39 Ardan 10/9/2019 35 Kamaludin
40 Aditya Okto 10/15/2019 34 Edi Santoso
41 M nofal Muzaki 10/20/2019 34 Diman
42 a Farel Pamungkas 10/27/2019 34 Suyatno
43 Tomi Hardiayan 11/2/2019 34 Tumadi
44 Qeysa Aurora 11/23/2019 33 m agin
45 ashari desvita 12/13/2019 32 apriman
46 afia 1/9/2020 31 Hendra
47 Aksan 1/28/2020 31 Isrianto
48 Ikhsan 1/28/2020 31 isrianto
49 Yosita Adiva 2/4/2020 31 Suprayetno
50 mazaya 5/8/2020 27 Rozi
51 Qinara ramadani 5/9/2020 27 Novid Yandra
52 Zafir bima r 5/20/2020 27 sigit
53 viona zia 5/30/2020 27 ani
54 Aurelia mayzura 7/13/2020 25 ismail
55 Ivona 7/16/2020 25 Kustan
56 Adiba Khanza 8/23/2020 24 Arbai
57 arshaka 9/10/2020 23 Supri
58 Aksa 9/25/2020 23 Rani
59 Adinda Zahrani 10/11/2020 22 Tukiman
60 Kanaya oktavia 10/21/2020 22 alex
61 Dimas Riyasad 11/27/2020 21 Junari
62 Azril Fatih Pratama 12/13/2020 20 Yoga Pratama
63 Afkar nurhardiansyah 4/1/2021 17 Nurwahid
64 M Khafis r 4/26/2021 16 doel
65 Fara maylina 6/3/2021 14 ili
66 alif Ahmad 7/17/2021 13 mujiono
67 Pradita 7/28/2021 13 m yunus
68 Afanin 10/29/2018 46
69 Rafif Afnaf 1493
70 Viona Aurora 9/28/2019 35
71 Inayah 3/27/2022 5
72 Ozil Alfarizki 1/31/2022 6
73 Rezki 9/12/2020 23
74 Mikel 6/4/2017 63
75 Nizam
76 Malika 4/18/2016 77
77 Inara Otaviola 10/22/2016 71 Henriko
78 Lucky Hidayat 3/10/2016 78 Sugianto
79 Habibah
80 Pramita Murti Humairoh 8/23/2016 73 M. Yunus
81 Gibran 5/8/2017 64 Latifa
85
86
87
88
89
90
 91
92
93
94
95
96
97
98
99
100
101
102
103
104
105
106
107
108
109
110
111
112
113
114
115
116
117
118
119
120
121
122
123
124
125
126
127
128
129
130
131
132
133
134
135
153
154
155
156
157
158
159
160
161
162
163
164
165
166
167
168
169
170
171
172
173
174
175
176
177
178
179
180
181
182
183
184
185
186
187
188
189
190
191
192
193
194
195
196
197
198
199
200
201
202
203
204
205
206
207
208
209
210
211
212
213
214
215
216
217
218
219
220
221
222
223
224
225
226
227
228
229
230
231
232
233
234
235
236
237
238
239
240
241
242
243
244
245
246
247
248
249
250
251
252
253
254
255
256
257
258
259
260
261
262
263
264
265
266
267
268
269
270
271
272
273
274
275
276
277
278
279
280
281
282
283
284
285
286
287
288
289
290
291
292
293
294
295
296
297
298
299
300
301
302
303
304
305
306
307
308
309
310
311
312
313
314
315
316
317
318
319
320
321
322
323
324
325
326
327
328
329
330
331
332
333
334
335
336
337
338
339
340
341
342
343
344
 345
346
347
348

Jumlah vaksin (vial) dan logistik yang digu

Jenis logistik OPV IPV DPT-HB-HIB CAMPAK RUBELA
Jumlah
Catatan
* Tuliskan alasan jika anak tidak bisa diimunisasi dan rencana jadwal pemberian imunisasi susulan pada kolom keterangan
FORMAT PENCATATAN HASIL PELAYANAN
Nama petugas :
Puskesmas :
Kabupaten :

Imunisasi Kejar
(Ya = 1, Tidak=0)
Campak
Rubela
Alamat No.Hp NIK
(Ya=1,
Tidak=0) DPT-HB-
OPV IPV
Hib

g h i j k l m

Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
Pisang Rebus
umlah vaksin (vial) dan logistik yang digunakan
Pelarut Campak Rubela Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

usulan pada kolom keterangan

 Ket** (bila anak
mendapatkan dosis
kedua/keetiga/keempat
OPV/Penta saat BIAN,
maka tetap dicatat
namun tidak
dimasukkan sebagai
cakupan BIAN)

n
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONA
Desa/kelurahan : SUNGAI DUO DAN SITIUNG
Puskesmas : SITIUNG 1
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran

Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn

NO Posyandu/Pos layanan BIAN lainnya
OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rube

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah

% % diimuni % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran

a b c d e f g h i j k l m n o

1 Posyandu Flamboyan 5 0.0% 14 14 100.0% 64 64 100.0% 87 87 100.0% 0

2 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 9

TK/PAUD Tunas Harapan Nagari 0 0 0 0

3 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0% 22

SDN 13 SITIUNG 0

4 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0

SMPN 1 SITIUNG 0 0 0 0

5 0 0.0% 3 3 100.0% 12 12 100.0% 46 100.0%

Posyandu Karya Budaya 46 0

6 Posyandu Margo Mulyo 0 0.0% 2 2 100.0% 16 16 100.0% 68 68 100.0% 0

7 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 6 100.0%

PAUD Bunga Nagari 6 0

8 Posyandu Candra Kirana 1 0.0% 6 6 100.0% 4 4 100.0% 42 42 100.0% 0

9 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

PAUD PEMBINA 0 30

10 TK PEMBINA 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 42

11 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SDN 18 SITIUNG 0 0
12 SDN 08 SITIUNG 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0

13 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SDIB DARUL TULLAB 0 0

14 PAUD RA BAKTI 11 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 23

15 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

TK RA BAKTI 11 0 33

16 PAUD TAMAN SARI 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22

17 1 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 59 100.0%

POSYANDU MAWAR 59 0

18 SDN 11 SITIUNG 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0

19 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

TK RA BAKTI 85 0 30

20 Posyandu mawar sungai duo 4 0.0% 8 8 100.0% 4 4 100.0% 51 51 100.0% 0

21 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SDN 09 SITIUNG 0 0

22 TK BUNDO 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 25

23 3 0.0% 7 7 100.0% 4 4 100.0% 0 0.0%

POSYANDU LESTARI 0 14

24 PAUD TUNAS NAGARI 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 9

25 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

MTS DARUSSALAM 0 0

26 PAUD MUTIARA BUNDA 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4

27 2 0.0% 12 12 100.0% 7 7 100.0% 42 100.0%

POSYANDU MELATI 42 0

28 SDN 06 SITIUNG 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0

29 1 0.0% 0 0 0.0% 8 8 100.0% 65 100.0%

POSYANDU PERMATA BUNDA 65 0

30 PAUD/SPS MAWAR JINGA 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22

31 3 0.0% 6 6 100.0% 12 12 100.0% 69 100.0%

POSYANDU PERMATA HATI 69 0

32 TK KARTINI SITIUNG 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 27

33 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%
SDN 01 SITIUNG 0 0

34 POSYANDU PRATIWI 0 0.0% 6 6 100.0% 10 10 100.0% 20 20 100.0% 0

35 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

TK KASIH BUNDA 0 11

36 MTS PULAI 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0

37 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SDN 16 SITIUNG 0 0

38 PAUD MUSTIKA BUNDA 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 22

39 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SDN 07 SITIUNG 0 0

40 POSYANDU ANGGRAINI 0 0.0% 11 11 100.0% 12 12 100.0% 38 38 100.0% 0

41 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SDN 17 SITIUNG 0 0

42 TK PERTIWI PIRUKO 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 30

43 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

PAUD ALHIDAYAH 0 13

44 PAUD/ SPS DAUN PIRUKO 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 43

45 0 0.0% 0 0 0.0% 16 16 100.0% 84 100.0%

POSYANDU KASIH IBU 84 0

46 MTS NURUL IMAN 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0

47 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

PAUD HATIKU 0 27

48 TK HARAPAN MURNI 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 25

49 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 65 100.0%

POSYANDU CINTA IBU 65 0

50 SDN 15 SITIUNG 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0

51 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

PAUD HARAPAN SEJATI 0 10

52 POSYANDU SEHAT 4 0.0% 1 1 100.0% 4 4 100.0% 34 34 100.0% 0

53 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0.0%

SMPN 2 SITIUNG 0 0
54 Posyandu Flamboyan 0.0% 0 0.0% 0 0.0% 0 0.0%
0 0 0 0 0

TOTAL 24 0 0.0% 76 76 20.4% 173 173 24.1% 776 776 27.8% 493
MUNISASI ANAK NASIONAL
Periode
Nama petugas

Sasaran dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn

Usia 5 - <7 thn Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.)
Total
Campak Rubela Campak Rubela Campak Rubela Total Sasaran dimunisasi
Campak Rubella Campak Total Cakupan

Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella

% % %
diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi

p q r s t u v w x y z

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 5 14 35.7%

9 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 9 0.0%

22 100.0% 168 168 100.0% 0 0 0.0% 0 190 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 668 0 0.0% 0 668 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 3 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 2 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 6 16.7%

30 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 30 0.0%

42 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 42 0.0%

0 0.0% 163 163 100.0% 0 0 0.0% 0 163 0.0%

0 0.0% 110 110 100.0% 0 0 0.0% 0 110 0.0%

0 0.0% 112 112 100.0% 0 0 0.0% 0 112 0.0%

23 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 23 0.0%

33 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 33 0.0%

22 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 22 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 0 0.0%

0 0.0% 103 103 100.0% 0 0 0.0% 0 103 0.0%

30 100.0% 51 51 100.0% 21 0 0.0% 0 102 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4 8 50.0%

0 0.0% 68 68 100.0% 0 0 0.0% 0 68 0.0%

25 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 25 0.0%

14 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 21 14.3%

9 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 9 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 465 0 0.0% 0 465 0.0%

4 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 4 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 2 12 16.7%

0 0.0% 84 84 100.0% 0 0 0.0% 0 84 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 1 0 0.0%

22 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 22 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 3 6 50.0%

27 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 27 0.0%

 0 0.0% 127 127 100.0% 0 0 0.0% 0 127 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 6 0.0%

11 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 11 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 27 0 0.0% 0 27 0.0%

0 0.0% 65 65 100.0% 0 0 0.0% 0 65 0.0%

22 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 22 0.0%

0 0.0% 115 115 100.0% 0 0 0.0% 0 115 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 11 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 17 0 0.0% 0 17 0.0%

30 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 30 0.0%

13 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 13 0.0%

43 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 43 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 110 0 0.0% 0 110 0.0%

27 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 27 0.0%

25 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 25 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0%

0 0.0% 252 252 100.0% 0 0 0.0% 0 252 0.0%

10 100.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 0 10 0.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 0 0 0.0% 4 1 400.0%

0 0.0% 0 0 0.0% 115 0 0.0% 0 115 0.0%

 0 0.0% 0 0 0.0% 5 0 0.0% 0 5 0.0%

493 40.7% 1418 1418 22.2% 1428 1428 0.0% 24 4388 10.8%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Kabupaten :
Provinsi :
Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Puskesmas OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
 FORMAT REKAPITULASI HASIL PELAYANAN BULAN IMUNISASI ANAK NASIONAL
Provinsi :

Isilah pada kolom yang berwarna

Sasaran dan Cakupan Imunisasi Kejar Sasaran dan cakupan imunisasi campak ru
Usia 12 - 59 bulan Usia 9-59 bulan Usia 5 - <7 thn
NO Kabupaten OPV IPV DPT-HB-Hib Campak Rubella Campak Rubela
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah
% % diimuni % % %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi sasaran sasi sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
a b c d e f g h i j k l m n o p q
200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
Total 200 50 25.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0%
ASIONAL
Periode
Nama petugas

dan cakupan imunisasi campak rubela

Usia 12 -<15 thn
Usia 7-<12 thn (bagi 5 Prov.) Total Total
Campak Rubela Campak Rubela Sasaran dimunisasi Total
Campak Campak Cakupan
Jumlah Jumlah Jumlah Jumlah Rubella Rubella
% %
sasaran diimunisasi sasaran diimunisasi
r s t u v wx = l+o+r / yl+o+r+u
= m+p+s / m+p+s+v
0.0% 0.0% 200 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0 0.0%
0.0% 0.0% 0 0.0%
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten :

Nama Puskesmas :

OPV
Posyandu/Pos
No.
Imunisasi lainnya Jumlah Jumlah Vial Indeks Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin

a b c d e
100 10 10
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
TOTAL 100 10 10

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PUSKESMAS

Isilah Kolom yang berwarna!

IPV DPT-HB-Hib

Indeks
Jumlah Vial Jumlah Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Pemakaian IP
digunakan diimunisasi digunakan
Vaksin
f g h i j k
30 10 3 50 40 1.25
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
30 10 3 50 40 1.25
KESMAS

Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML

l m n o p q r
#DIV/0! 4 5 4 5
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
#DIV/0!
0 0 #DIV/0! 4 5 4 5
ang digunakan

Safety Box Pen Marker

s t
7 3

7 3
 FORMAT R
Nama Provinsi :

Nama Kabupaten/Kota:
Isilah Kolom yang berwarna!
OPV IPV
Nama
No. Puskesmas Indeks Indeks
Jumlah Jumlah Vial Pemakaian Jumlah Jumlah Vial Pemakaian
diimunisasi digunakan Vaksin diimunisasi digunakan Vaksin
a b c d e f g h
100 10 10 30 10 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK KABUPATEN

g berwarna!
DPT-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunaka

Jumlah Jumlah Vial IP Jumlah Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML
diimunisasi digunakan diimunisasi
i j k l m n o p q
50 40 1.25 #DIV/0! 4 5 4
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
 #DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
50 40 1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4
mlah Logistik yang digunakan

ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

r s t
5 7 3
5 7 3
 FORMAT REKAPITULASI LOGISTIK PROVINSI
Nama Provinsi :

Isilah Kolom yang berwarna!

OPV IPV DPT-HB-Hib
No. Kabupaten/Kota
Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial Indeks Pemakaian Jumlah Vial
Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi Jumlah diimunisasi
digunakan Vaksin digunakan Vaksin digunakan

a b c d e f g h i j
100 10 10 30 10 3 50 40
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
TOTAL 100 10 10 30 10 3 50 40

Catatan :
IP = Jumlah yang diimunisasi/jumlah vial vaksin yang digunakan
TULASI LOGISTIK PROVINSI

T-HB-Hib Campak Rubela Jumlah Logistik yang digunakan

IP Jumlah diimunisasi Jumlah Vial IP Pelarut Dropper ADS 0,5 ML ADS 5 ML Safety Box Pen Marker

k l m n o p q r s t
1.25 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
#DIV/0! #DIV/0!
1.25 0 0 #DIV/0! 4 5 4 5 7 3