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VIRUS DE LA RABIA
Dr. Julio Csar Klnger Hernndez, MD Internista & Inmunlogo. Laboratorio de Infecciones Inmunolgicas e Infecciosas. Departamento de Medicina Interna. Facultad Ciencias de la Salud. Universidad del Cauca.

Definicin. La rabia es una enfermedad viral aguda del SNC que afecta a todos los mamferos, transmitido por secreciones infectadas, usualmente saliva, rpida, altamente mortal en humanos. La mayora de las exposiciones son por mordeduras de animales, ocasionalmente por aerosol, o ingestin o transplantes de tejidos infectados. Etiologa. Es en forma de bala, encapsulado, RNA sencillo perteneciente al genero Lysavirus en la familia Rabdovirid. Las glicoprotenas virales se unen al receptor de acetilcolina, induce anticuerpos citotxicos e induce inmunidad celular T e interfern gamma que puede retardar el desarrollo del cuadro clnico. Esos anticuerpos son protectores. Los estudios de inmunofluorescencia son dirigidos contra antgenos de la cpside viral. La antigenicidad y la gentica del virus varia en las diferentes especies animales. Epidemiologa. La rabia se encuentra en animales de todo el mundo excepto Australia y la Antrtida. Hay formas urbanas (por perros y gatos no vacunados) y selvticos propagados por lobos, osos, ratones salvajes, y vampiros principalmente, la infeccin urbana ocurre por contacto desde la selva, y el humano se infecta por animales domsticos o por exposicin a animales salvajes en reas donde la rabia es enzotica o epizotica. Se consideran 30.000 casos de rabia al ao, principalmente en el sudeste asitico, las Filipinas, frica, India y sur Amrica tropical, en algunas reas 1-2 de las autopsias muestran rabia, las vacunaciones animales han sido exitosas en controlar la enfermedad que fue muy comn en el siglo XIX y previos (causa de muerte de mdicos rurales).

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Patognesis. El primer evento es la introduccin del virus vivo a travs de la piel o mucosas con inicial replicacin en el msculo estriado local, el SNP es expuesto a travs de las terminaciones nerviosas desmielinizadas por donde viaja el virus centrpetamente al SNC a una velocidad de 3 mm/hora. Experimentalmente se ha visto viremia pero no se conoce su papel en la infeccin real, una vez en el SNC el virus se replica en la materia gris y se disemina centrfugamente a las glndulas salivares, mdula adrenal, riones, pulmones, hgado, msculo esqueltico, piel y corazn. El periodo de incubacin es muy variable, 7 das a 1 ao, promedio 1-2 meses, y aparentemente depende de la cantidad del inoculo, la cantidad de tejido comprometido, mecanismos de defensa del husped y la distancia de la entrada al SNC. La neuropatologa es similar la de otras enfermedades en SNC: hiperhemia, variados grados de cromatolisis, picnosis nuclear, neuronofagia, infiltracin de linfocitos y clulas plasmticas, del espacio de Virchow Robin, infiltracin microglial, lo ms comn es la formacin de un cuerpo de inclusin citoplasmtica llamados Cuerpos de Negri dentro de las neuronas., distribuidos a travs del cerebro particularmente en los cuernos de Amon, la corteza cerebral, el tallo cerebral, y el hipotlamo, las clulas de Purkinje del cerebelo, y ganglios de la espina dorsal.

Clnica. Se dividen en cuatro etapas: prodrmica o inespecfica, encefalitis aguda, disfuncin del tallo cerebral, muerte. 1. Prodrmica: Dura 1-4 das y se caracteriza por fiebre, cefalea, malestar, mialgias, fatigabilidad, anorexia, nausea, vmito, dolor de garganta, y tos seca, el hallazgo ms sugestivo de rabia es parestesia dolorosas y fasciculaciones el sitio de inoculacin del virus y sus alrededores en 50-80% de pacientes probablemente por replicacin viral en el ganglio dorsal o sensorial del territorio de entrada. 2. Encefalitis: Se inicia con actividad excesiva, excitacin y agitacin sicomotriz, luego confusin mental, alucinaciones, combatividad, aberraciones bizarras del pensamiento, espasmos musculares, meningismo, posicin de opisttonos, convulsiones, y parlisis focales. Caractersticamente los periodos de aberracin son intercalados con periodos completamente lcidos, pero paulatinamente stos periodos son ms cortos hasta entrar en coma. Hiperestesia con excesiva sensibilidad es comn, sensibilidad a la luz, ruido, toques y an a brisas suaves. Al EF hay fiebre de 40 pupilas dilatadas e irregular es, incrementada lagrimacin y , salivacin, respiracin e hipotensin postural. Hay evidencias de parlisis motora superior, hiperreflexia, Babinsky, parlisis de cuerdas vocales, por parecerse a otras encefalitis a menudo el diagnstico es tardo.
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3. Disfuncin del tallo Cerebral: Compromiso de pares craneales con diplopa, parlisis facial, neuritis ptica, y la caracterstica dificultad para deglutir, lo cual hace que la boca se llene de espuma, y la famosa hidrofobia caracterizada por contraccin severa, olorosa, violenta, involuntaria, de los msculos accesorios respiratorios, del diafragma, faringe y laringe cuando trata de deglutir lquidos. El compromiso de las amgdalas cerebrales induce priapismo y eyaculacin espontnea, el coma se profundiza y el compromiso del bulbo raqudeo hacen que el paciente entre en apnea, la vida media en esta fase es 4 das, con mximo de 20, a menos que se haga soporte artificial. Si se hace ello aparecen complicaciones como: inadecuada secrecin de hormona antidiurtica, diabetes inspida, arritmias cardiacas, inestabilidad vascular, distress respiratorio del adulto, hemorragia GI, trombocitopenia, la recuperacin es rara y si ocurre es muy lenta y gradual. Un cuadro raro de rabia es parlisis ascendente simulando el Sndrome de Landry/Guilliam Barr (Dumb rabies), especialmente en gente que recibe profilaxis post exposicin a mordeduras de vampiros.

Laboratorios. Inicialmente normales, se alteran en las fases avanzadas de la enfermedad especialmente por leucocitosis de 12-30.000 leucocitos x mm, el Dx de rabia depende de: 1- el aislamiento del virus en saliva, o raramente de SNC o tejido del SNC; 2- demostracin serolgica de infeccin aguda aunque los anticuerpos aparecen tardamente, los anticuerpos aparecen en personas con profilaxis en bajos ttulos en SNC (1/64), durante la infeccin aguda son altsimos 1/200 a 1/160.000; 3- deteccin de antgenos virales en tejido infectado (IFI) 4deteccin de ARN viral en tejidos por PCR.

Tratamiento.

Profilaxis postexposicin. Deben considerarse las siguientes consideraciones: 1- Si el individuo tubo contacto con saliva u otro item contaminado por virus de rabia. 2- Si el virus es conocido presente en el rea o en el animal fuente (toda persona mordida araazo o en contacto directo con un vampiro debe recibir profilaxis). 3- Las circunstancias de la exposicin (mordedura provocada o no provocada). El
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animal atacante debe ser capturado y si es un animal domstico enfermo, o cualquier animal exhibiendo conductas anormales debe ser sacrificado humansticamente. Y su cabeza enviada a centros de referencia para su anlisis, si el examen es negativo no debe ser tratada la persona, si el animal escapa y se vive en rea conocida de rabia la persona debe recibir inmunizacin activa y pasiva. En reas donde la rabia canina y felina no es prevalente el animal domstico debe ser observado por 10 das y la persona no debe recibir terapia al menos que el animal muestre sntomas de enfermedad, si el animal enferma o tiene conducta anormal debe sacrificarse y examinado por IFI. Mordeduras de ratas, conejos, casi nunca requieren tratamiento anti-rabia. Se requiere riguroso tratamiento y limpieza de las heridas y administracin de vacuna y suero antirbico tan pronto como sea posible despus de exposicin. Limpieza de la herida: lavar y restregar largamente con jabn y agua, son necesarios limpieza mecnica y qumica, compuestos quaternarios de amonio como cloruro de benzalconio, bromuro de centrimonio, o povidone-iodine deben utilizarse, debe suministrarse vacunacin y profilaxis antibitica contra ttanos.

Inmunizacin pasiva. Se requiere inmunizacin pasiva y activa al menos que el afectado haya sido vacunado previamente. Inmunizacin pasiva con suero antirrbico humano o equino, se prefiere el antisuero humano porque no induce enfermedad del suero o reaccin de Arthus. Solo se usa una vez al inicio de la terapia (20 UI x Kg de peso, la dosis de suero equino es 40 UI, la dosis completa debe inyectarse alrededor de la herida, la dosis restante se inyecta IM en otro sitio. Inmunizacin Activa. Hay tres vacunas actualmente:

1- En clulas diploidas humanas, se suministran IM y SC (5 mL en deltoides o partes laterales del muslo, 5 dosis: 0, 3, 7, 14 y 28 das, WHO recomienda al 21 y 90 das). 2- Vacuna absorbida. 3- Purificada en embriones de pollo con uso IM, todas tres son eficaces y seguras
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y deben suministrarse en conjunto con inmunoglobulina antirbica, las reacciones son raras, alergia, cefaleas y fiebre. El sndrome de Guilliam Barr postvacunacin es raro.

Profilaxis pre-exposicin. Gente en riesgo exposicin: veterinarios, exploradores de cavernas, laboratoristas, cuidadores de animales: 3 dosis de 1 mL IM o 0.1 mL subcutneo los das 0, 7, 21 o 28, segn el nivel de riesgo debe investigarse la presencia efectiva de anticuerpos entre 6-24 meses despus. Se reporta reaccin inmune: urticaria, fiebre, artralgia, angioedema, en 6% de personas con refuerzos IM, autolimitada y por complejos inmunes de anticuerpos contra albmina humana alterada por b-propiolactona. Las personas expuestas deben revisar peridicamente ttulos de Ac, si son <1:5 deben recibir refuerzo 1 mL IM o 0.1 subcutneo. Profilaxis post exposicin en personas previamente vacunadas es 2 inyecciones IM en los das 0 y 3.

Bibliografa Corey Laurence. Rabies virus and other rhabdoviruses. In Harrisons Internal Medicine, 15 th editin. 2001. Chapter 197. Page 1149. Mcgraw-Hill 2001.

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