Revisiones

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Revisin del tratamiento en pacientes con Esclerosis Mltiple Review of treatment on Multiple Sclerosis patients

Fisioterapeutas. Centro de Esclerosis Mltiple de la Comunidad de Madrid Alicia Koplowit. Servicio de Rehabilitacin.

Correspondencia: Ana Isabel Macas Jimnez Avda. Alcalde de Mstoles, 9 B.A izda 28932 Mstoles (Madrid) E-mail: aimacias@gmail.com

Fecha de recepcin: 1/3/06 Aceptado para su publicacin: 5/12/06

RESUMEN La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante que afecta, de forma adquirida, a la mielina del sistema nervioso central (SNC). Lo ms caracterstico de la clnica de la EM es su gran variabilidad, apareciendo signos y sntomas dependiendo de la localizacin de las lesiones que puede ocurrir a lo largo de todo el neuroeje. En la actualidad no existe un tratamiento curativo de la EM, por lo que la fisioterapia adquiere un valor importante a la hora de mantener y/o mejorar el estado funcional de cada paciente. El fisioterapeuta debe adaptarse al paciente en cada momento de su evolucin, atendiendo las alteraciones que vayan apareciendo a medida que la enfermedad va avanzando. Como sntomas ms frecuentes, la espasticidad, la debilidad, la ataxia, la fatiga y las alteraciones de la marcha, aparecern en un gran nmero de sujetos con EM, de manera aislada o en conjunto, siendo el papel del fisioterapeuta minimizar estas alteraciones mediante tcnicas cinesiterpicas
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ABSTRACT Multiple Sclerosis (MS) is an inflamatory and demyelinative disease which affects central nervous system myelin. The most characteristic clinic in MS is its variability, with signs and symptoms depending on the localitation of the injuries which can appear in all neuroaxis. Today there isnt a healing therapy in MS. Thats why physiotherapy acquires an important value to maintain and/or improve the patient functional status. Physiotherapist must adapt the treatment to the patient all the time, attending the disturbances which can appear when the disease progress. The most common symptoms, spasticity, weakness, ataxia, fatigue and gait disturbances, will appear in a great number of patients with MS. The physiotherapist role is to reduce these injuries through kynesitherapy and neurological physiotherapy techniques, in order to maintain an acceptable patients life quality. It has been done a review in these data bases: Medline, Embasse, IME, Cinhal, Cochrane of all publicated

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y de fisioterapia especializadas en trastornos neurolgicos, con el fin de mantener una calidad de vida aceptable para el paciente. Se ha realizado una revisin bibliogrfica en las siguientes bases de datos mdicas: Medline, Embasse, IME, Cinhal, Cochrane, de todos los artculos publicados entre 1987-2005 con las siguientes palabras clave: esclerosis mltiple, fisioterapia, rehabilitacin y espasticidad, as como en libros de referencia relacionados con el tema. PALABRAS CLAVE Esclerosis mltiple; Espasticidad; Debilidad; Ataxia; Trastornos de la marcha; Fatiga.

articles between 1987-2005 with these keywords: multiple sclerosis, physiotherapy, rehabilitation, spasticity, and in books which are related with the theme. KEY WORDS Multiple Sclerosis; Spasticity; Weakness; Ataxia; Gait disorders; Fatigue.

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INTRODUCCIN La esclerosis mltiple (EM) es una enfermedad inflamatoria y desmielinizante que afecta, de forma adquirida, a la mielina del sistema nervioso central (SNC). La EM se caracteriza por la aparicin de lesiones focales en la sustancia blanca del sistema nervioso ventral (SNV), denominadas placas, en lo que lo ms llamativo es la prdida de mielina (desmielinizacin) con preservacin relativa de los axones (siempre hay un grado variable de destruccin axonal). Estas lesiones suelen ser mltiples, estando distribuidas por todo el SNC, aunque caractersticamente se localizan en la sustancia blanca periventricular y subpial. La patogenia es an desconocida. La hiptesis patognica ms aceptada es que la EM es fruto de la conjuncin de una determinada predisposicin gentica y un factor ambiental desconocido, probablemente viral, que en un mismo sujeto originan una alteracin de la respuesta inmune de tipo autoinmune, lo cual sera la causa de la inflamacin y la desmielinizacin propias de la enfermedad. Esta desmielinizacin provoca una alteracin de la conduccin saltatoria tpica de las vas mielinizadas normales, provocando un enlentecimiento e, incluso un bloqueo de dicha conduccin. Aunque existe un cierto grado de remielinizacin, ste no llega a crear vainas de mielina como las originales1-3.

Los estudios epidemiolgicos han permitido saber que la EM es la enfermedad neurolgica crnica ms frecuente en adultos jvenes en Europa y Norteamrica. En Espaa la prevalencia se estima en 60/100.000 habitantes, lo cual sita a nuestro pas en una zona de alta prevalencia. La edad de comienzo es variable, siendo rara antes de los 10 y despus de los 60 aos. Lo ms frecuente es que se presente entre los 25-30 aos, afectando con mayor frecuencia a las mujeres en una proporcin aproximada de 2:11,2. Lo ms caracterstico de la clnica de la EM es su gran variabilidad, apareciendo signos y sntomas dependiendo de la localizacin de las lesiones que puede ocurrir a lo largo de todo el neuroeje. Podemos diferenciar entre los signos y sntomas de comienzo y sntomas y signos en el curso de la enfermedad. El sntoma de comienzo ms frecuente es la alteracin de la sensibilidad (45 %), con aparicin de pinchazos, hormigueos o acorchamiento de uno o ms miembros o del tronco, indicando afectacin de los cordones posteriores. La alteracin motora es tambin muy frecuente (40 %), caracterizada por la prdida de fuerza, torpeza, fatiga marcada tras pequeos esfuerzos. La disfuncin del tronco cerebral, tales como disartria, diplopa, disfagia o vrtigo, son algo menos frecuentes (25 %). Las alteraciones visuales por afectacin del nervio o quiasma ptico son tambin caractersticas,
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aunque menos frecuentes (20 %). La afectacin cerebelosa es menos frecuente (10-20 %), pudiendo aparecer disartria, incoordinacin motora o inestabilidad en la marcha. Durante el curso de la enfermedad las alteraciones motoras (90 %), sensitivas (77 %) y cerebelosas (75 %) son los sntomas ms frecuentes. A parte de estos sntomas y signos frecuentes, existen alteraciones clnicas que se presentan con menor frecuencia en la EM, como son la fatiga, la atrofia muscular, el dolor, el signo de Lhermitte, la demencia, los trastornos afectivos, la alteracin de la conciencia y los movimientos anormales1.

TIPOS DE EM La EM se puede subdividir en diferentes tipos clnicos (fig. 1) segn el perfil temporal de los brotes y la progresin: a) EM Recurrente-Remitente (RR): brotes de la enfermedad claramente definidos con recuperacin completa o que dejan secuelas. Representa el 85 % de los pacientes. b) EM Primariamente Progresiva (PP): progresin de la enfermedad desde el principio, con estabilizaciones ocasionales y mejoras menores temporales. Representa el 15 % de los pacientes. c) EM Progresiva Recidivante (PR): enfermedad progresiva desde el inicio con brotes durante su evolucin posterior. Muy infrecuente 2. El diagnstico clnico de la EM se realiza tomando en consideracin la existencia de criterios de diseminacin temporal (2 o ms episodios de disfuncin neurolgica) y de dispersin temporal (existencia de sntomas y signos que indiquen la existencia de dos lesiones independientes en el SNC). El protocolo ms utilizado es el de Poser que incluye datos clnicos y paraclnicos y define con exactitud los aspectos que desarrolla (tabla 1)1.

EM recurrente-remitente (RR)

EM secundaria progresiva (SP)

EM primaria progresiva (PP)

EM progresiva recidivante (PR)

Fig. 1. Formas clnicas de la EM.

Tabla 1. Criterios de Poser1 Categora A. EM Clnicamente definida B. EM definida con apoyo de laboratorio Brotes 2 2 2 1 1 2 2 1 2 Evidencia clnica 2 1 1 2 1 1 2 1 Evidencia paraclnica y1 o1 y1 + + + LCR

C. EM clnicamente probable

y1 +

D. EM probable con apoyo de laboratorio

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TRATAMIENTO MDICO DE LA EM El tratamiento medicamentoso de la EM se puede dividir en dos categoras principales: a) Agentes modificadores especficos de la enfermedad que tienen como objetivo reducir el proceso patolgico subyacente. b) Terapia de soporte mediante el uso de tratamientos que tienen como objetivo aliviar los sntomas de las EM. El tratamiento de eleccin durante las exacerbaciones de la EM son los glucocorticoides. Su efecto acelera el ritmo de recuperacin de los brotes; sin embargo, no se ha demostrado que tengan incidencia en el grado de recuperacin de los mismos2. No est demostrada la utilidad del tratamiento con corticoides en las formas progresivas1. Para prevenir la progresin de la enfermedad se han estudiado diferentes frmacos. Los recientes avances en el conocimiento de la patogenia de la EM han tenido como resultado el desarrollo de nuevas estrategias teraputicas. 1. Interferones (IFN): Son un grupo de ms de 20 glucoprotenas producidas por numerosas clulas del organismo tras infecciones virales, o tras la interaccin de stas con superantgenos o mitgenos. En el mercado existen 3 tipos de IFN- : IFN- 1b subcutneo (Betafern); IFN- 1a subcutneo (Rebif) e IFN- 1a intramuscular (Avonex). Han demostrado, en las formas remitentes-recurrentes, su capacidad para disminuir el nmero de brotes en un 30 %, su intensidad en un 50 %. 2. Copolmeros: Disminuye el nmero de brotes. Ha sido aprobado en EM RR y representa un tratamiento alternativo para aquellos individuos que no obtienen beneficios con el IFN. 3. Mitoxantrona: Es una alternativa cuando otros frmacos no son efectivos. Su principal efecto adverso es la cardiotoxicidad. Es importante tambin el tratamiento sintomtico de los signos y sntomas que vayan apareciendo. As es fre-

cuentemente utilizado el baclofn en el tratamiento de la espasticidad, el clonazepam en el tratamiento de los temblores y la amantadina y la pemolina en la fatiga 2. TRATAMIENTO DE FISIOTERAPIA EN LA EM La intervencin temprana es fundamental, aunque no siempre es posible. Un programa de adecuado de fisioterapia es uno de los tratamientos fundamentales en la EM. El anticiparse a la discapacidad es uno de los principios a seguir. Si los individuos con EM estn activos y hacen ejercicio regularmente estarn mejor capacitados para mantener su estado funcional adecuado. Debemos tener en cuenta los objetivos fundamentales de la fisioterapia en el tratamiento de los sujetos con EM: 1. Preservar la integridad musculoesqueltica, manteniendo y/o aumentando el rango de movilidad articular. 2. Mejorar la estabilidad postural. 3. Ayudar al desarrollo de estrategias de movimiento, mejorando la calidad de los patrones de movimiento. 4. Minimizar las anomalas del tono muscular. 5. Prevenir la aparicin de contracturas y otras posibles complicaciones derivadas de la falta de movilidad. 6. Mejorar la fatiga 4,5. HIPERTONA El dao en el SNC frecuentemente causa algn grado de espasticidad 6. La espasticidad se define como hiperreactividad del arco reflejo miottico que produce un aumento del reflejo tnico de estiramiento que depende de la velocidad de movimiento. Algunos pacientes muestran una distribucin muy irregular del tono, aunque hay ciertos grupos musculares que tienen una mayor tendencia a verse afectados: flexores de cadera, adductores de cadera, flexores de rodilla, flexores plantares de tobillo e inversores. La espasticidad en los miembros superiores es menos frecuente; los grupos musculares ms comnmente afectados son los adductores y rotadores internos
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4. Hidroterapia: se llevarn a cabo ejercicios de estiramiento y movilizaciones dentro del agua (fig. 1). DEBILIDAD Debido a la prdida de mielina de las motoneuronas, la velocidad de conduccin disminuye, lo cual se percibe como debilidad 7. Casi siempre es el tipo de motoneurona superior y, por lo tanto, se asocia a espasticidad, clonus y espasmos voluntarios 10. La debilidad causada por lesiones crnicas no se puede revertir. No obstante, la debilidad por desuso es comn y se recomienda la realizacin de un programa estructurado de ejercicio. El ejercicio para los pacientes con EM ha pasado de ser controvertido a ser aceptado de rutina en la pasada dcada. Un programa de ejercicios apropiado es de una importancia primordial y uno de los tratamientos ms importantes para el paciente con EM. La EM afecta a cada paciente de forma diferente, por lo que el programa deber adaptarse a las necesidades de cada uno de ellos y debe ser revisado segn la evolucin de los mismos. El cansancio, aunque frecuente en la EM no debe ser un factor limitante a la hora de hacer ejercicio si estn planificados frecuentes perodos de descanso durante la sesin. El esfuerzo nunca debe ser excesivo. Los ejercicios han de ser aerbicos y deben hacerse a un nivel que permita al individuo mantener una conversacin durante todo el perodo del ejercicio. El ejercicio brusco aumenta la temperatura corporal y favorece la aparicin de fatiga 4,10,11. No se sabe si el ejercicio o el reposo es ms beneficioso durante el brote. En este sentido algunos autores recomiendan seguir con el tratamiento de fisioterapia durante el brote argumentando que mantener la habilidad durante el mismo puede ayudar al paciente a que la recuperacin durante la fase de remisin sea mxima. Otros autores, sin embargo, abogan por disminuir o posponer el tratamiento hasta el trmino de toma de corticoides. Argumentan que durante el brote el tratamiento parece ser ms daino que beneficioso, aunque tambin hay que tener en cuenta que la inactividad total maximiza los efectos negativos del desuso. Lo ms aceptado actualmente es que el ejercicio es ms efectivo cuando se usa durante la recuperacin de un brote, es decir, durante el perodo de remisin. El grado de recu-

Fig. 2. Movilizacin en piscina.

de hombro, los flexores de mueca y dedos y, con menor frecuencia, los pronadores y flexores de codo 4. Hay que tener en cuenta, adems, que donde hay un grupo muscular espstico siempre existe otro grupo muscular, que generalmente suele ser el antagonista con tono disminuido. Este desequilibrio, si no es corregido, dar lugar a contracturas y deformidades articulares. La espasticidad debe ser tratada segn su repercusin funcional. En muchos sujetos la presencia de sta en la musculatura de los miembros inferiores le permite la bipedestacin y la marcha; por ello, se tratar slo en aquello individuos en los cuales dificulta la realizacin de las actividades funcionales, incrementando el gasto de energa necesario para la realizacin de las mismas 5,7. Existen numerosas tcnicas para el manejo de la espasticidad. Las que han demostrado tener mayor eficacia en la EM son las siguientes: 1. Estiramientos: existe un claro consenso a cerca de los beneficios del estiramiento muscular: disminuye la hipertona muscular aumentando el rango de movimiento y previene la aparicin de contracturas y anquilosis 4,6-8. En un estudio realizado por Hale en individuos con espasticidad derivada de un ACVA, los resultados obtenidos sugieren que la duracin debe superior a 10 minutos y nunca exceder de 30 8. Deben realizarse varias veces al da abarcando todo el rango de movimiento. 2. Aplicacin de fro local sobre la musculatura afectada9. 3. Movilizaciones pasivas y/o activas en todo el rango de movimiento.
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peracin es mayor con un ejercicio adecuado 4. Los pacientes con afectacin leve segn la EDSS (Escala de Kurtzke), obtienen una mayor mejora mediante el ejercicio que los que presentan una mayor afectacin, pero en ambos la mejora es significativa 7. Un prctico programa consiste en la realizacin de 10-15 ejercicios de 10-20 repeticiones por sesin, llevndolo a cabo diariamente 6. Los ejercicios en piscina son muy tiles, ya que el agua elimina el exceso de calor producido por el ejercicio, permitiendo al paciente hacer el ejercicio sin sufrir una molestia grave. La temperatura del agua debe ser la adecuada. Se recomiendan el trabajo a una temperatura de 29,5 C 12. Es importante el realizar una fase de enfriamiento en la piscina o ducharse con agua fra durante aproximadamente 30 minutos. Durante este tiempo el calor del ejercicio se disipa y el paciente no sufrir empeoramiento por exceso de calor10. Tambin se ha descrito el uso de electroestimulacin para potenciar la musculatura debilitada en la EM, pero nunca como tratamiento nico, sino como coadyuvante del ejercicio activo 4. ATAXIA La ataxia es uno de los sntomas que ms frecuentemente afectan a los individuos con EM. Raramente ocurre sola y con frecuencia suele acompaarse de otros sntomas como debilidad y/o espasticidad. Se trata de una alteracin que, independientemente de la debilidad, altera la direccin y la realizacin de los movimientos voluntarios y dificulta la contraccin refleja voluntaria necesaria para mantener la postura y el equilibrio. El principal problema es la incapacidad para realizar movimientos que requieren la actuacin conjunta de varios grupos musculares en varios grados de co-contraccin 4. Cuando el cerebelo o sus conexiones estn afectados aparece la marcha atxica, con un aumento de la base de sustentacin e inclinacin a uno y otro lado 8. Es importante prevenir la postura tpica que adoptan este tipo de pacientes para disminuir su inestabilidad: a) Exageracin de la lordosis lumbar. b) Inclinacin anterior de la pelvis.

c) Flexin de caderas. d) Hiperextensin de rodillas. e) Apoyo sobre talones. Los cambios de peso en diferentes posiciones, los desplazamientos del centro de gravedad, las tcnicas de facilitacin neuromuscular propioceptiva y el uso de movimientos rtmicos y estabilizaciones han demostrado eficacia en el tratamiento de la ataxia en sujetos con EM4. La informacin sensorial puede ser mejorada mediante un aumento del conocimiento de los estmulos visuales. En este sentido es de gran utilidad la utilizacin del feed-back. Tambin son utilizados con frecuencia los ejercicios de Frenkel8. FATIGA La fatiga se presenta con frecuencia en la EM, apareciendo en un 78 %-85 % de los individuos. Esta sensacin de cansancio es descrita por los pacientes como una situacin de agotamiento aplastante, no relacionado con el ejercicio, con el grado de afectacin segn la escala EDSS ni con la presencia de depresin, aunque s con la actividad fsica enrgica y con las temperaturas elevadas 4,8,10,13. La causa es desconocida. Para muchos parece adoptar un ciclo diurno, siendo mayor durante la noche y menor por la maana. Cuando se valora el cansancio en la EM se debe determinar: 1. El patrn diario de la fatiga. 2. Tiempos durante el da en los que la energa es lata y baja. 3. Actividades o situaciones que empeoran o mejoran la fatiga. 4. El impacto que tienen la fatiga en la vida diaria. 5. Si la fatiga es localizada o generalizada 4. Para permitir a los pacientes superar la fatiga y desarrollar al mximo la energa y minimizar el agotamiento se recomienda: a) Dormir unas horas regulares y evitar trasnochar innecesariamente. b) Practicar tcnicas de relajacin. c) Simplificar las tareas.
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d) Utilizar tcnicas de ahorro de energa: planificar primero y hacer diaria o semanalmente calendarios de actividades; las actividades que requieren mayor gasto de energa deben realizarse por la maana, dejando aquellas ms ligeras para la noche. e) Mantener una pauta de ejercicio: hay que intentar permanecer lo ms activo posible; el cansancio genera ms cansancio. f ) Admitir un lmite, que puede variar de da en da. g) Ir al paso de la actividad, tomando cortos perodos de descanso durante una actividad prolongada4,8,10. MARCHA La EM es una enfermedad muy variable, con sntomas y signos muy variables. Por ello, no podemos hablar de un patrn especfico de marcha en el sujeto con EM, sino que sta se ver alterada de manera diferente de un pa-

ciente a otro14,15. Para reeducar la marcha en la EM importante mejorar el alineamiento del cuerpo, aumentar la estabilidad y conseguir patrones de movimiento normales. Lord y col. en un estudio con pacientes con EM, demostraron la eficacia de dos tcnicas en la reeducacin de la marcha: (1) facilitacin y (2) orientacin de tareas. La facilitacin asume que el SNC puede ser modificado y mejorarse el control motor si el paciente experimenta movimientos normales mediante un correcto manejo; el tratamiento est basado en la identificacin de los problemas, en particular del tipo y del grado de desviacin del movimiento normal, y su aportacin al movimiento alterado La orientacin de tareas es ms reciente y consiste en el reentrenamiento dirigido de tareas funcionales, reentrenamiento de la longitud del paso, del juego taln-punta (fig. 2), disminucin de la base de sustentacin, giros, subir y bajar escaleras, obstculos. A medida que el paciente vaya realizando las tareas se aumentar el nmero de repeticiones y la dificultad de las mismas16. CONCLUSIONES El carcter impredecible de la esclerosis mltiple hace que el fisioterapeuta deba adaptarse al paciente en cada momento de su evolucin, atendiendo las alteraciones que vayan apareciendo a medida que la enfermedad avanza. La intervencin temprana es fundamental, aunque no siempre es posible. Por lo general, las personas diagnosticadas de EM son referidas a los servicios de Fisioterapia cuando hay una prdida importante de su capacidad funcional, siendo notable el nivel de discapacidad. Un programa adecuado de fisioterapia es uno de los tratamientos fundamentales en la EM. Anticiparse a la discapacidad es uno de los principios a seguir; si los individuos con EM estn activos y hacen ejercicio regularmente estarn mejor capacitados para mantener un estado funcional adecuado. En trminos generales, se debe alentar al paciente a que mantenga una vida lo ms activa posible. La aplicacin de las tcnicas de tratamiento fisioterpico descritas con anterioridad no debera ser considerada de manera aislada, sino coadyuvantes unas a otras, con el fin de aportar el mayor beneficio posible al paciente, debido al carcter crnico y a la evolucin impredecible de la enfermedad.

Fig. 3. Reentrenamiento de la marcha: control del juego taln-punta.

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