MEDIZIN
Atemnot und Husten
bei Palliativpatienten
Claudia Bausewein, Steffen T. Simon
ZUSAMMENFASSUNG
Hintergrund: Atemnot und Husten sind häufige belastende
Symptome bei Palliativpatienten. Sie treten bei 10–70 %
bei fortgeschrittenen malignen und bei 60 bis nahezu
100 % – in Abhängigkeit von der Grunderkrankung – bei
nichtmalignen Erkrankungen auf.
Methode: Selektive Literaturrecherche in Medline, Embase
und PsycInfo unter Berücksichtigung nationaler und inter-
nationaler Empfehlungen sowie eigener Erfahrungen.
Ergebnisse: Allgemeinmaßnahmen umfassen Beruhigung,
Erstellung eines Notfallplans, körperliche Aktivität und
Entspannungsübungen. Unterstützende nichtpharmakolo-
gische Maßnahmen können die Nutzung eines Rollators
(Evidenzgrad 1−), ein kühler Luftzug, beispielsweise durch
einen Handventilator (Evidenzgrad 1−), oder Physio- und
Atemtherapie sein. Opioide sind die Medikamente der
Wahl mit guter Evidenz (Evidenzgrad 1+), Benzodiazepine
werden häufig verwendet, zeigten in einer Metaanalyse
aber keine statistisch signifikante Wirksamkeit (Evidenz-
grad 1+). Bei Husten mit ausgeprägter Schleimbildung
helfen Protussiva zur Schleimlösung. Antitussiva unterdrü-
cken den Hustenreflex peripher und zentral (Evidenzgrad
1+ bis 3). Zentral wirksam sind Opioide, Morphin (Evidenz-
grad 1−), sowie Dextrometorphan (Evidenzgrad 1−) mit
guter antitussiver Wirkung und geringer Toxizität.
Schlussfolgerung: Durch eine Reihe von therapeutischen
Maßnahmen können Atemnot und Husten bei den meisten
Patienten gut gelindert werden.
►Zitierweise
Bausewein C, Simon ST: Shortness of breath and cough
in patients in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013;
110(33–34): 563–72. DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563
Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin, Klinikum der Universität München:
Prof. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc;
Zentrum für Palliativmedizin, Universitätsklinikum Köln: Dr. med. Simon MSc
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 33–34 | 19. August 2013
3
Punkte
cme
ei fortgeschrittenen malignen und nichtmalignen Teilnahme nur im
B Erkrankungen sind Atemnot und Husten häufige
respiratorische Symptome (1–3). Diese können für Pa-
Internet möglich:
aerzteblatt.de/cme
tienten und ihre Angehörigen sehr belastend sein.
Im Lauf ihrer Erkrankung leiden unter Atemnot (4):
● 10–70 % der Patienten mit Tumorerkrankungen
● 60–95 % der Patienten mit kardiorespiratorischen
Erkrankungen wie chronischer Herzinsuffizienz
oder chronisch-obstruktiver Lungenerkrankung
(COPD).
● nahezu alle Patienten mit amyotropher Lateral-
sklerose (ALS).
Atemnot wird auch als der Schmerz der nichtmali-
gnen Erkrankungen bezeichnet. Häufigkeit und Schwe-
re von Atemnot nehmen in der Endphase einer Erkran-
kung zu (5). Die American Thoracic Society definiert
Atemnot als eine subjektive Erfahrung von Atembe-
schwerden, bestehend aus qualitativ unterschiedlichen
Empfindungen mit wechselnder Intensität. Dieses Erle-
ben resultiert aus Interaktionen zwischen verschiede-
nen physiologischen, psychologischen, sozialen und
Umweltfaktoren und ist in der Lage, physiologische
Reaktionen und Verhaltensreaktionen hervorzurufen
(2). Ist Atemnot trotz optimaler Therapie der Grunder-
krankung (zum Beispiel Chemotherapie bei Lungen-
krebs, Antiobstruktiva bei COPD) vorhanden, wird sie
als „refraktär“ bezeichnet und macht eine symptomati-
sche Behandlung notwendig. In einer Studie mit 168
Tumorpatienten, die eine mittlere Überlebenszeit von
etwa drei Wochen hatten, war Atemnot einer von sie-
ben Faktoren, die verbunden waren mit einem geringe-
ren Willen zu leben (6). Bei Patienten mit fortgeschrit-
tenen Erkrankungen und einer Überlebenszeit von we-
niger als sechs Monaten war Atemnot in 10 von 22
identifizierten Studien ein Indikator für eine kürzere
Überlebenszeit (7). Tumorpatienten, die wegen Atem-
not in einer Notaufnahme vorstellig wurden, hatten ei-
ne mediane Überlebenszeit von zwölf Wochen (8). Tu-
morpatienten berichten von einem raschen Beginn der
Definition
Atemnot ist eine subjektive Erfahrung,
bestehend aus qualitativ unterschiedlichen
Empfindungen mit wechselnder Intensität.
563
MEDIZIN
KASTEN
Schema der Evidenzgraduierung
nach SIGN*
● 1++ Qualitativ hochwertige Metaanalysen, systemati-
sche Übersichten von randomisierten kontrollierten
Studien (RCTs), oder RCTs mit sehr geringem Risi-
ko systematischer Fehler (Bias).
● 1+ Gut durchgeführte Metaanalysen, systematische
Übersichten von RCTs, oder RCTs mit geringem
Risiko systematischer Fehler (Bias).
● 1– Metaanalysen, systematische Übersichten von
RCTs, oder RCTs mit hohem Risiko systematischer
Fehler (Bias).
● 2++ Qualitativ hochwertige systematische Übersichten
von Fall-Kontroll- oder Kohortenstudien oder quali-
tativ hochwertige Fall-Kontroll- oder Kohortenstu-
dien mit sehr niedrigem Risiko systematischer Ver-
zerrungen (Confounding, Bias) und hoher Wahr-
scheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich ist.
● 2+ Gut durchgeführte Fall-Kontroll-Studien oder Ko-
hortenstudien mit niedrigem Risiko systematischer
Verzerrungen (Confounding, Bias) und moderater
Wahrscheinlichkeit, dass die Beziehung ursächlich
ist.
● 2– Fall-Kontroll-Studien oder Kohortenstudien mit ei-
nem hohen Risiko systematischer Verzerrungen
(Confounding, Bias) und signifikantem Risiko, dass
die Beziehung nicht ursächlich ist.
●3 Nichtanalytische Studien, zum Beispiel Fallberichte,
Fallserien
●4 Expertenmeinung
*Scottish Intercollegiate Guidelines Network
Atemnot ohne Warnzeichen und dass Atemnot mehr
Unsicherheit bringt als Schmerz (10). Etwa 80 % der
Patienten, die unter Atemnot leiden, beschreiben Atem-
notattacken, vor allem unter Belastung, die von kurzer
Dauer (häufig weniger als zehn Minuten) sind und als
bedrohlich empfunden werden (11). Patienten sollten
eher zu Selbstmanagement-Strategien angehalten wer-
den, weil der Wirkeintritt von Medikamenten häufig
Empfinden der Atemnot
Dieses Erleben der Atemnot resultiert aus Interaktio-
nen zwischen vielen verschiedenen physiologischen,
psychologischen, sozialen und Umwelt-Faktoren,
und kann wiederum physiologische Reaktionen und
Verhaltensreaktionen hervorzurufen.
564
länger dauert als die Attacken selbst. Eine Reihe von
Triggern wie körperliche (Gehen, Treppensteigen) und
emotionale (Angst, Panik, Ärger) Belastung, Umwelt-
faktoren (Staub, Temperatur) und Komorbiditäten (In-
fektion) sind für Atemnotattacken beschrieben (12).
Atemnot ist ein multifaktorielles Symptom, das nach
wie vor unzureichend verstanden wird. Neuere Unter-
suchungen zeigen in der Wahrnehmung von Atemnot
eine enge Beziehung zum limbischen System, was die
starke emotionale Beeinflussung unterstreicht (2).
Husten ist bei über 65 % der Patienten mit Lungen-
karzinom das präsentierende Symptom (13). Bei fort-
geschrittenen Tumorerkrankungen leiden etwa 38 %
der Patienten unter Husten. Wie Schmerzen hat Hus-
ten zunächst einen protektiven Effekt, um Schleim
und Fremdkörper aus dem oberen Tracheo-Bronchial-
baum zu entfernen (3). Chronischer Husten ist körper-
lich erschöpfend, führt zu gestörten sozialen Bezie-
hungen und verstärkt andere Symptome wie Schmer-
zen, Atemnot, Inkontinenz oder Schlaflosigkeit und
kann zu Rippenfrakturen führen (3, 14).
Lernziele
Lernziele dieses Beitrags sind es den Leser vertraut
zu machen mit:
● der Notwendigkeit der standardisierten Ein-
schätzung von Atemnot und Husten bei fortge-
schrittenen Erkrankungen
● den nichtpharmakologischen Behandlungsmög-
lichkeiten von Atemnot und Husten
● den wichtigsten Medikamenten für die Therapie
von Atemnot und Husten
● der Rolle von Sauerstoff bei der der Behandlung
von Atemnot und dem kritischen Einsatz.
Methode
Es wurde eine selektive Literaturrecherche in Med-
line (1966 bis Dezember 2012), Embase (1980 bis
Dezember 2012) und PsycInfo (1980 bis Dezember
2012) durchgeführt mit den Schlüsselwörtern dys-
pnea, cough, cancer, COPD, chronic heart failure,
motor neurone disease. Außerdem wurden nationale
und internationaler Empfehlungen wie auch eigene
Erfahrungen berücksichtigt.
Eingeschlossen wurden Studien, die die sympto-
matische Therapie von refraktärer Atemnot und Hus-
ten bei Patienten mit fortgeschrittenen malignen und
nichtmalignen Erkrankungen (zum Beispiel chronisch
obstrukive Lungenerkrankung, chronische Herzinsuf-
Mögliche Trigger
Eine Reihe von Triggern wie körperliche (Gehen,
Treppensteigen) und emotionale (Angst, Panik,
Ärger) Belastung, Umweltfaktoren (Staub,
Temperatur) und Komorbiditäten (Infektion) sind
für Atemnotattacken beschrieben.
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fizienz, ALS, Lungenfibrose) beschreiben. Unter re-
fraktärer Atemnot ist das Fortbestehen von Atemnot
trotz optimaler Therapie der zugrunde liegenden Ur-
sachen gemeint.
Das Evidenzlevel der einzelnen Therapieoptionen
wird entsprechend dem Schema der Gradierung der
Scottish Intercollegiate Guidelines Network (SIGN)
angegeben (www.sign.ac.uk/guidelines/fulltext/50/
annexb.html) (Kasten).
Einschätzung von Atemnot und Husten
Bei jedem Patienten mit Atemnot und/oder Husten
sollte die Anamnese Fragen zu Intensität und Qualität,
zeitlichem Beginn, Häufigkeit und Verlauf, auslösen-
den, verstärkenden beziehungsweise lindernden Fak-
toren und begleitenden Symptomen sowie psy-
chischer Belastung durch das Symptom beinhalten.
Fragen zur Belastung der Angehörigen sind wichtig
und werden häufig nicht gestellt.
Sowohl Atemnot als auch Husten sind rein subjek-
tive Empfindungen. Daher zählt letztendlich allein die
Selbsteinschätzung des Patienten. Ähnlich wie bei
Schmerzen sollten daher die Schwere und Intensität
der beiden Symptome regelmäßig eruiert werden, um
die Belastung für den Patienten und den Therapieer-
folg zu evaluieren. Hier hat sich zum Beispiel eine
numerische Rating-Skala (NRS) von 0–10 bewährt
(0 = keine Atemnot/Husten, 10 = stärkste vorstellbare
Atemnot/Husten). Objektive Parameter, wie bei-
spielsweise Atemfrequenz, Sauerstoffgehalt des Blu-
tes oder Lungenfunktionsparameter korrelieren nur
mäßig mit dem subjektiven Atemnotempfinden des
Patienten. Bei Husten sollte außerdem zwischen pro-
duktivem und nichtproduktivem Husten unterschie-
den werden. Bei Angabe von produktivem Husten
sollte nach Art, Farbe und Menge des Schleims ge-
fragt werden.
Neben der ausführlichen Anamnese und klinischen
Untersuchung (vor allem Auskultation und Perkussi-
on der Lunge) können eine Röntgenaufnahme der
Lunge, Sonographie von Abdomen und Pleuraspalt,
sowie eine Messung der arterielle Sauerstoffsättigung
(SaO2) des Blutes indiziert sein, um mögliche reversi-
ble Ursachen von beiden Symptomen zu identifizie-
ren. Allerdings korrelieren Lungenfunktion und das
subjektive Empfinden der Patienten nur mäßig, so
dass aus den Ergebnissen dieser Untersuchungen kei-
ne Rückschlüsse auf das Empfinden von Atemnot ge-
zogen werden können.
Die Anamnese sollte beinhalten:
Fragen zu Intensität und Qualität, zeitlichem
Beginn, Häufigkeit und Verlauf, auslösende,
verstärkende bzw. lindernde Faktoren und
begleitenden Symptomen, sowie psychische
Belastung von Patienten und Angehörigen.
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MEDIZIN
Ursachen von Atemnot und Husten
Beide Symptome haben vielfältige, zum größten Teil
dieselben Ursachen. Bei Tumorerkrankungen kann
Atemnot und Husten durch Kompression der großen
Luftwege, Lungenmetastasen oder Pleuraergüsse ent-
stehen. Aber auch Kachexie und Schwäche der respira-
torischen Muskulatur, Infektionen oder Lungenembo-
lien können Atemnot als Folge haben. Bei COPD und
anderen chronischen Lungenerkrankungen sind Atem-
not und Husten Leitsymptome der Erkrankung, genau-
so wie bei einer höhergradigen Herzinsuffizienz. Nahe-
zu alle Patienten mit amytropher Lateralsklerose leiden
im Endstadium ihrer Erkrankung an ausgeprägter
Atemnot.
Entscheidend ist zu klären, welche der vermuteten
Ursachen für Atemnot und Husten reversibel sind und
ob alle kausalen Therapieoptionen ausgeschöpft sind.
Darüber hinaus spielen besonders bei Atemnot Ge-
fühle von Angst, Einsamkeit, Anspannung, und trauri-
ger Verstimmung eine wichtige und oft verstärkende
Rolle.
Therapie der refraktären Atemnot
Atemnot ist ein komplexes Symptom, daher reicht eine
Therapiemaßnahme allein selten für eine befriedigende
Linderung aus. Häufig ist eine Kombination aus Allge-
meinmaßnahmen, nichtmedikamentösen und medika-
mentösen Interventionen notwendig. Besonders nicht-
medikamentöse Maßnahmen fördern Eigeninitiative
und Selbstkontrolle des Patienten, die die Selbststän-
digkeit und Lebensqualität steigern.
Alle angesprochenen Therapiemaßnahmen sollten
immer nach oder parallel zur ursächlichen Therapie der
Atemnot erfolgen, besonders aber wenn Atemnot trotz
Therapie der auslösenden Faktoren weiter besteht.
Allgemeinmaßnahmen
Es braucht verschiedene Ansatzpunkte, damit Atemnot
effektiv gelindert werden kann und der Patienten in
seinem Umgang mit Atemnot unterstützt wird. Es ist
wichtig, den Patienten zu befähigen mit seiner Atem-
not umzugehen und ihm Möglichkeiten aufzuzeigen,
wie er Kontrolle über die Situationen in Atemnot er-
langt. Dazu gehört zunächst, den Erfahrungen des Pa-
tienten (und der Angehörigen) zuzuhören und einen
„Atemnotplan“ mit entsprechenden medikamentösen
und nichtmedikamentösen Maßnahmen zu erstellen,
damit der Patient und seine Angehörigen genau wis-
sen, was sie tun können, wenn es zur akuten Atemnot
Allgemeinmaßnahmen
Beruhigung, Information und ein Notfallplan
fördern Eigeninitiative und Selbstkontrolle von
Patienten und ihren Angehörigen.
565
MEDIZIN
kommt (15). Der behandelnde Arzt sollte sowohl den
Patienten als auch die Angehörigen über Folgendes in-
formieren:
● Anpassung des Tagesrhythmus mit einem guten
Verhältnis zwischen Aktivität und Pausen
● Optimierung des Energiekonsums während Akti-
vitäten (Gehen, Treppensteigen).
Aber auch Rituale, die der Patient für den Fall einer
Atemnotattacke einübt, können hilfreich sein.
Beruhigende Maßnahmen sind ein wesentlicher Be-
standteil der Behandlung bei Atemnot, die immer auch
eine emotionale Komponente besitzt (2) und vor allem
durch Angst oder Panik deutlich verschlimmert wird
(2). Dazu gehören die beruhigende Anwesenheit von
Bezugspersonen in akuten Atemnotsituationen. Viele
Patienten fürchten, an einer akuten Atemnotattacke zu
ersticken und zu sterben. Dies ist tatsächlich aber sehr
selten der Fall. Allein die Rückversicherung, dass eine
Atemnotattacke wieder zu Ende geht und normales At-
men möglich ist, reduziert die Angst und verbessert den
Umgang des Patienten mit seiner Atemnot.
Der Patient sollte unbedingt ermuntert werden, kör-
perlich aktiv zu bleiben und sich zu bewegen, um einer
zunehmenden Dekonditionierung und Fatigue entge-
genzuwirken.
Nichtmedikamentöse Therapie der Atemnot
Eine Reihe von nichtmedikamentösen Maßnahmen ste-
hen dem Patienten zur Verfügung, für einige dieser
Maßnahmen liegt auch gute Evidenz vor (16).
Ventilatoren erzeugen einen Luftzug, der, gerichtet
auf den Nasen- und zentralen Gesichtsbereich bei vie-
len Patienten zu einer Linderung von Atemnot führt.
Hierbei können Tisch- oder Standventilatoren verwen-
det werden. Auch für kleine Handventilatoren, die kos-
tengünstig in der Anschaffung und mobil zu transpor-
tieren sind, gibt es gute Evidenz (Evidenzgrad 1−)
durch eine randomisierte Studie (17). Vermutlich wer-
den durch den Luftzug Trigeminusrezeptoren aktiviert,
die durch eine zentrale Verschaltung zu zentralen
Strukturen eine Linderung der Atemnot bewirken. Der
Einsatz eines Rollators oder anderer Gehhilfen führt
nicht nur zu einer Verlängerung der Gehstrecke, son-
dern gleichzeitig zu weniger Atemnot, vermutlich
durch eine Entlastung der Atemhilfsmuskulatur durch
Stabilisierung der oberen Thoraxapertur (Evidenzgrad
1−) (16).
Physio- oder Atemtherapeuten können dem Patien-
ten wertvolle Übungen, Positionen und Atemkontroll-
Nichtmedikamentöse Therapie der Atemnot
Hand- und Tischventilatoren erzeugen einen
Luftzug, der, gerichtet auf den Nasen- und
zentralen Gesichtsbereich, zur Linderung von
Atemnot führt. Die Nutzung eines Rollators führt
auch zu weniger Atemnot.
566
techniken zeigen, die der Patient zu Hause selbst durch-
führen kann und so wiederum den aktiven Umgang mit
der Atemnot fördert. Zusätzliche Entspannungsübun-
gen haben einen positiven Einfluss auf die Angst- und
Panikkomponente, und jedem Patienten mit Atemnot
sollten Angebote gemacht werden, diese zu erlernen
(18). Entspannungsübungen, die der Patient selbst an-
wenden kann, sind vor allem für akute Notfallsituatio-
nen ein wesentlicher und effektiver Bestandteil der Be-
handlung und können die Lebensqualität von Patienten
und ihren Angehörigen verbessern.
Eine bisher wenig bekannte Therapieoption ist
die neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES)
der Beinmuskulatur, die in drei randomisiert kontrol-
lierten Studien bei COPD-Patienten jeweils eine signi-
fikante Atemnotlinderung gezeigt hat (Evidenzgrad 1+)
(19–21). Die Stimulation führt zu einem verbesserten
Muskelaufbau, der wiederum zu einer Linderung der
Atemnot führt. Diese Therapiemaßnahme kann vor al-
lem bei Patienten eingesetzt werden, die nicht mehr ak-
tiv an Bewegungsübungen teilnehmen können. Eine
Wirkung tritt allerdings erst nach etwa vier bis sechs
Wochen mit regelmäßiger Anwendung ein (3–5 × pro
Woche für je 15–30 Minuten).
Medikamentöse Interventionen
Opioide
Die Substanzgruppe mit der besten Evidenz bei der
symptomatischen Behandlung der refraktären Atemnot
sind Opioide (Evidenzgrad 1+) (22). Dies wurde in ei-
nem Cochrane Review bereits vor zehn Jahren darge-
stellt, der in einer Metaanalyse von neun Studien einen
kleinen, aber statistisch signifikanten Effekt für orale
und parenterale Opioide zeigte (22). Eine randomisier-
te Cross-over-doppelblinde Studie, die bei 48 Patien-
ten mit unterschiedlichen fortgeschrittenen Erkran-
kungen (43 % COPD) einen statistisch signifikanten
Effekt in der morgendlichen und abendlichen Atemnot
zeigte, untermauerte die Aussage des Cochrane Re-
view noch einmal (22, 23). Trotzdem scheuen viele
Ärzte den Einsatz von Opioiden bei Palliativpatienten,
weil sie das Auftreten einer Atemdepression fürchten.
Dabei sprechen sich mittlerweile die Therapieempfeh-
lungen unterschiedlichster Fachgesellschaften eindeu-
tig für den Einsatz von Opioiden zur Therapie der
Atemnot aus (2). Nicht nur bei Tumorerkrankungen,
sondern auch bei Patienten mit COPD und chronischer
Herzinsuffizienz konnten kontrollierte, randomisierte,
prospektive Studien (RCTs) eine deutliche sowohl sta-
Neuromuskuläre elektrische Stimulation
Eine bisher wenig bekannte Therapieoption ist die
neuromuskuläre elektrische Stimulation (NMES) der
Beinmuskulatur. In drei randomisiert kontrollierten
Studien zeigte sie bei COPD-Patienten jeweils eine
signifikante Atemnotlinderung.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 33–34 | 19. August 2013
 MEDIZIN

GRAFIK Algorithmus des

therapeutischen
Vorgehens
 
 bei Patienten
mit Atemnot.
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Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 33–34 | 19. August 2013 567
MEDIZIN
tistisch als auch klinisch signifikante Wirkung von
oralen und parenteralen Opioiden nachweisen (22, 23).
In keiner Studie konnte eine Atemdepression festge-
stellt werden. Bei sachgemäßer Anwendung ist eine
klinisch signifikante Atemdepression also nicht zu er-
warten. Eine opioidbedingte Reduktion der Atem-
frequenz bei häufig mit Atemnot assoziierter Tachy-
pnoe auf eine physiologische Atemfrequenz ist aus-
drücklich erwünscht und führt zu einer Ökonomisie-
rung der Atmung und in der Folge zu einer besseren
Sauerstoffsättigung des Blutes.
Die Wirksamkeit und Sicherheit der neuen „schnel-
len Fentanyle“ (buccal, nasal und sublinguale Fentanyl-
Zusatzmedikationen), für die gute Evidenz bei
Schmerzattacken vorliegt, werden derzeit im Rahmen
von klinischen Studien auch für die Linderung von
Atemnotattacken geprüft. Eine systematische Über-
sichtsarbeit zeigte, dass von 13 untersuchten Studien
nur zwei randomisiert kontrollierte Studien vorlagen,
von denen eine nur zwei Patienten einschloss (24). Die
andere randomisierte Pilotstudie konnte keinen statis-
tisch signifikanten Unterschied zwischen Fentanyl und
Placebo zeigen (25).
Aus klinischer Sicht sind für die Opioidtherapie der
Atemnot folgende Aspekte wichtig:
● Die zur Linderung der Atemnot notwendigen
Opioiddosierungen sind niedriger als in der
Schmerztherapie. Die üblichen Anfangsdosierun-
gen liegen bei 2,5 mg Morphin alle vier Stunden
bei Tumorpatienten und manchmal sogar nur
1 mg alle vier Stunden bei Nichttumorpatienten.
In einer Studie konnte gezeigt werden, dass mehr
als 60 % der Patienten mit einer 24-Stunden-Do-
sis von 30 mg eine gute Linderung der Atemnot
hatten (26).
● Viele Patienten haben große Sorge vor der Opio-
id-Einnahme, weil sie eine nicht akzeptable Se-
dierung erwarten. Dies sollte vor Einleitung der
Opioidtherapie aktiv angesprochen und der Pa-
tient rückversichert werden, dass dies bei den
niedrigen Dosierungen nicht zu erwarten ist.
● Bei Atemnotattacken (zum Beispiel bei Belas-
tung), die häufig nach 10 Minuten selbstlimitie-
rend sind, sollte das Opioid, wenn möglich vor
der (zu erwartenden) Belastung gegeben bezie-
hungsweise nichtmedikamentöse Maßnahmen ge-
wählt werden. Die aktuelle Evidenzlage erlaubt
derzeit noch keine Empfehlung der schnell wirk-
samen nasalen Fentanylpräparate.
Opioide
Sie sind die Medikamente der Wahl bei sonst
therapierefraktärer Atemnot. Eine Atemdepression
ist in keiner Studie beobachtet worden. Die
notwendigen Dosierungen liegen deutlich unter
denen in der Schmerztherapie.
568
Benzodiazepine – Benzodiazepine (zum Beispiel
Lorazepam, Midazolam) werden zur Therapie der
Atemnot bei fortgeschrittenen Erkrankungen seit lan-
gem in der klinischen Praxis eingesetzt und von vie-
len Therapierichtlinien empfohlen. Allerdings konnte
in einer systematischen Literaturübersicht und Metaa-
nalyse keine statistisch signifikante Wirksamkeit
nachgewiesen werden, auch wenn sich eine Tendenz
zu einer Linderung zeigt (Evidenzgrad 1+) (27). Eine
mögliche Erklärung könnte sein, dass Benzodiazepine
weniger die Atemnotintensität verringern (wonach in
den Studien gefragt wurde), sondern vielmehr das Co-
ping (Umgang mit Atemnot) verbessern. Ein weiterer
kritischer Punkt ist, dass Benzodiazepine bei länger-
fristiger Gabe aufgrund der Muskelrelaxation zu einer
potenziellen Verschlechterung der Atemsituation füh-
ren können. Andererseits besteht klinisch ein enger
Zusammenhang zwischen Atemnot und Angst, wobei
sich nach einer Behandlung der Angst häufig auch die
Atemnot verbessert. Das wird auch durch die gute
Wirksamkeit von Entspannungsverfahren zur Be-
handlung von Atemnotattacken bestätigt. Viele Pa-
tienten sprechen dieses sich verstärkende Miteinander
von Atemnot und Angst oft selbst an. Es kann daher
sinnvoll sein, den Teufelskreis zwischen Angst und
Atemnot durch die gleichzeitige medikamentöse In-
tervention gegen die Atemnot durch Opioide und ge-
gen die Angst durch Benzodiazepine zu durchbre-
chen.
Steroide – Häufig werden Steroide wie Dexametha-
son bei Tumorpatienten mit Atemnot eingesetzt, vor
alllem, wenn ein Tumorprogress mit den entsprechen-
den geweblichen Veränderungen (Pleura, Interstitium
oder Luftwege) angenommen wird, insbesondere bei
der Lymphangiosis carcinomatosa (28). Es liegen der-
zeit keine randomisierten Studien bei Patienten mit ei-
ner Tumorerkrankung vor, so dass über die Wirksam-
keit von Steroiden bei Patienten mit fortgeschrittenen
Erkrankungen keine Aussage möglich ist.
Antidepressiva – Für die Gabe von Antidepressiva
zur Behandlung der Atemnot gibt es bisher nur sehr ge-
ringe Evidenz (Evidenzgrad 3), überwiegend aus einer
Fallserie mit Sertralin, in der bei sieben COPD-Patien-
ten eine Besserung der Atemnot beschrieben wurde
(29). (Selektive) Serotonin-Wiederaufnahmehemmer
(SSRI) führen möglicherweise durch eine direkte sero-
tonerge Modulation der Respiration in der Medulla
und/oder der kortikalen Wahrnehmung zu einer poten-
ziellen Reduktion der subjektiven Empfindung von
Antidepressiva
Für die Gabe von Antidepressiva zur Behandlung
der Atemnot gibt es bisher nur sehr geringe Evi-
denz.
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 33–34 | 19. August 2013

Atemnot, auch bei fehlender Angst und Depression
(29). Auch wenn die Evidenzlage derzeit nicht aus-
reicht, um Antidepressiva routinemäßig zur Therapie
bei Atemnot zu empfehlen, sollte bei diesen Patienten
Angst und Depression immer mit evaluiert und entspre-
chend behandelt werden.
Sauerstoff – In der Langzeittherapie der COPD und
bei Patienten mit ausgeprägter Hypoxämie kann die
Applikation von Sauerstoff eine sinnvolle Behand-
lungsoption darstellen. Allerdings wird die Indikation
zur Sauerstoffapplikation insgesamt noch zu häufig
und zu unkritisch gestellt. Eine große internationale
multizentrische Studie zeigte, dass es bei nichthypoxi-
schen Patienten keinen Vorteil von Sauerstoff im Ver-
gleich zu Raumluft bei refraktärer Atemnot gibt (Evi-
denzgrad 1+) (30).
Die Indikation sollte nach strengen Kriterien erfol-
gen, weil die Sauerstoffgabe auch Nebenwirkungen hat
wie zum Beispiel:
● Austrocknung der Schleimhäute
● Bewegungseinschränkung
● unnötige Hospitalisierung.
Die Autoren der randomisierten kontrollierten Stu-
die empfehlen daher, weniger belastende Maßnahmen
zu versuchen und wenn überhaupt, Sauerstoff individu-
ell bei jedem Patienten zu testen (30).
Außerdem regen die Autoren an, einfachere Maß-
nahmen wie Ventilatoren zuerst einzusetzen.
Therapie der Atemnot in der Sterbephase
Die Behandlung der Atemnot in der Sterbephase erfolgt
überwiegend medikamentös. Opioide und Benzodiaze-
pine werden häufig in Kombination gegeben. Wenn der
Patient die Medikamente nicht mehr schlucken kann,
sollten sie parenteral, zum Beispiel in einer Spritzen-
pumpe mit Morphin und Midazolam kontinuierlich ap-
pliziert werden. Die Dosis der Medikamente wird
schrittweise unter regelmäßiger Kontrolle titriert. Eini-
ge Patienten leiden in dieser Phase an ausgeprägten Er-
stickungsängsten, so dass eine stärkere palliative Sedie-
rung notwendig sein kann.
Therapie des refraktären Hustens
Für die Therapie des refraktären Husten stehen insge-
samt weniger Therapieoptionen zur Verfügung als für
Atemnot. Genauso ist die Evidenzlage für Husten bei
Patienten mit fortgeschrittenen Erkrankungen relativ
schwach (3). Grundsätzlich sollten behandelbare Ursa-
chen als erstes therapiert werden.
Sauerstoff
Bei nichthypoxischen Patienten sollte Sauerstoff
kritisch eingesetzt werden. Eine große Studie
zeigte, dass es bei nichthypoxischen Patienten
keinen Vorteil von Sauerstoff im Vergleich zu
Raumluft bei refraktärer Atemnot gibt
Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 33–34 | 19. August 2013
MEDIZIN
Protussiva
Bei ausgeprägter Schleimbildung können Protussiva
hilfreich sein, um den zähen Schleim zu verflüssigen,
zu lösen und den Auswurf zu fördern. Hier stehen ne-
ben vernebelter Kochsalzlösung und reizlindernden
Mitteln, wie zum Beispiel Thymian-Hustensaft, als
einfachste Maßnahmen, Acetylcystein oder Ambro-
xolhydrochlorid zur Verfügung. Ein wesentlicher
Faktor für die mögliche Wirksamkeit von Protussiva
kann die zusätzliche Flüssigkeitszufuhr sein, beson-
ders wenn Patienten exsikkiert sind. Protussiva sollen
allerdings bei Patienten mit neuromuskulären Erkran-
kungen (beispielsweise ALS) nur zurückhaltend ein-
gesetzt werden, weil viele Patienten den verflüssigten
Schleim nicht mehr abhusten können.
Antitussiva
Antitussiva unterdrücken den Hustenreflex peripher
und zentral. Zu den zentral wirksamen Antitussiva
zählen Opioide und hier vor allem Codein und Mor-
phin, die am µ-Rezeptor ansetzen und das Hustenzen-
trum im Hirnstamm unterdrücken. Allerdings wurde
die Vorreiterrolle von Codein in Frage gestellt (31),
unter anderem, weil zwei randomisierte Studien kei-
nen Vorteil gegenüber Placebo zeigten (Evidenzgrad
1+) (32, 33). Für Morphin konnte in einer kleinen
randomisiert-kontrollierten Studie eine positiver Ef-
fekt gegenüber Placebo gezeigt werden (Evidenzgrad
1−) (34). Dextrometorphan ist ein weiterer Opioidab-
kömmling mit guter antitussiver Wirkung (Evidenz-
grad 1−) und geringer Toxizität, der wegen seiner zu-
sätzlichen N-Methyl-D-Aspartat- (NMDA-)Rezep-
torwirkung auch in der Schmerztherapie eingesetzt
wird (3, 35, 36).
Als peripher wirkende Antitussiva werden vor al-
lem inhalative Lokalanästhetika, wie 0,25 % Bupiva-
cain oder 2 % Lidocain eingesetzt. Es gibt allerdings
nur wenig publizierte Daten (Evidenzgrad 3) dazu
und keine Studien bei Tumorpatienten. Fallberichte
von einzelnen Patienten mit chronischer Lungener-
krankung, Sarkoidose oder Krebs beschreiben, dass
eine einzige Behandlung mit vernebeltem Lidocain
den Husten 1–8 Wochen lang lindern kann (37, 38).
Der Einsatz wird limitiert durch einen möglichen
Bronchospasmus und oropharyngeale Taubheit nach
der Inhalation mit der Gefahr der Aspiration. Levo-
dropropizin ist ein weiteres peripher wirkendes Anti-
tussivum, aber auch hierzu gibt es nur wenige Studi-
en (39).
Protussiva
Bei ausgeprägter Schleimbildung können
Protussiva hilfreich sein, um den zähen Schleim
zu verflüssigen und zu lösen und den Auswurf
zu fördern.
569
MEDIZIN
Zusammenfassung
Für die Behandlung der Atemnot stehen eine Reihe von
Allgemeinmaßnahmen, pharmakologischen und nicht-
pharmakologischen Therapieoptionen zu Verfügung,
die für eine erfolgreiche Therapie miteinander kombi-
niert werden sollten. Bei der medikamentösen Therapie
haben Opioide die beste Evidenz und werden als Medi-
kamente der ersten Wahl gesehen. Benzodiazepine soll-
ten nur als zweite Wahl und in Kombination mit Opioi-
den eingesetzt werden. Der Einsatz von Sauerstoff ist
bei nichthypoxischen Patienten nur selten indiziert.
Einfachere Maßnahmen wie Hand- und Tischventilato-
ren können einen Luftzug erzeugen, der lindernd auf
Atemnot wirkt. Die verschiedenen Therapieoptionen
sind in der Grafik zusammenfassend aufgeführt.
Bei der Therapie des Hustens stehen vor allem
medikamentöse Maßnahmen im Vordergrund. Es
sollte zwischen produktivem und nichtproduktivem
Husten unterschieden werden. Peripher und zentral
wirksame Antitussiva sind auch in Kombination, bei
nichtproduktivem Husten Medikamente der Wahl.
Interessenkonflikt
Prof. Bausewein wurde für ein von ihr initiiertes Forschungsvorhaben unter-
stützt von den National Institutes of Health Research (NIHR) und von Cicely
Saunders International. Für die Vorbereitung von wissenschaftlichen Fortbil-
dungsveranstaltungen erhielt sie Honorare vom Verein zur Förderung der Lun-
gen- und Tuberkuloseheilkunde, der Evangelischen Lungenklinik Berlin und
dem Bildungszentrum für Gesundheitsberufe mit Ärzteakademie, Hamburg.
Sie bekam Erstattung für Teilnahmegebühren für Kongresse, sowie Reise- und
Übernachtungskosten von der European Association for Palliative Care, der
Deutschen Gesellschaft für Palliativmedizin und der Deutschen Gesellschaft
für Pneumologie.
Dr. Simon erhielt Forschungsgelder für ein von ihm initiiertes Forschungsvor-
haben von TEVA.
Manuskriptdaten
eingereicht: 23. 1. 2013, revidierte Fassung angenommen: 19. 6. 2013
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als periphere Antitussiva, führen aber möglicher-
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Anschrift für die Verfasser
Prof. Dr. med. Claudia Bausewein PhD MSc
Klinik und Poliklinik für Palliativmedizin
Klinikum der Universität München
Marchioninistraße 15, 81377 München
claudia.bausewein@med.uni-muenchen.de
Zitierweise
Bausewein C, Simon ST: Shortness of breath and cough in patients
in palliative care. Dtsch Arztebl Int 2013; 110(33–34): 563–72.
DOI: 10.3238/arztebl.2013.0563
@ The English version of this article is available online:
www.aerzteblatt-international.de

Weitere Informationen zu cme

Dieser Beitrag wurde von der Nordrheinischen Akademie für ärztliche Fort- und Weiterbildung zertifiziert.
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chende Feld eingegeben werden und durch Bestätigen der Einverständniserklärung aktiviert werden.
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Wichtiger Hinweis
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Einsendungen, die per Brief oder Fax erfolgen, können nicht berücksichtigt werden.
Die cme-Einheit „Erwachsenwerden ist schwer“ (Heft 25/2013) kann noch bis zum 22. 9. 2013 bearbeitet werden.
Die cme-Einheit „Schwindel“ (Heft 29–30/2013) kann noch bis zum 20. 10. 2013 bearbeitet werden.
Für Heft 37/2013 ist das Thema „Degenerative lumbale Spinalkanalstenose im höheren Lebensalter“ vorgesehen.

Deutsches Ärzteblatt | Jg. 110 | Heft 33–34 | 19. August 2013 571
MEDIZIN

Bitte beantworten Sie folgende Fragen für die Teilnahme an der zertifizierten Fortbildung. Pro Frage
ist nur eine Antwort möglich. Bitte entscheiden Sie sich für die am ehesten zutreffende Antwort.

Frage Nr. 1 Frage Nr. 6

Welches Instrument hat sich zur Einschätzung Mit welcher Anfangsdosis sollte eine
der Atemnot bewährt? Morphintherapie bei Atemnot bei Tumorpatienten
a) die Messung der Auswurffraktion begonnen werden?
b) die Numerische Rating Skala (NRS) a) 2,5 mg alle 4 Stunden
c) Einsekundenkapazität FEV1 b) 4,5 mg alle 12 Stunden
d) die Rating Skala nach Fitch c) 5 mg alle 4 Stunden
e) die Messung der Atemfrequenz d) 5 mg alle 12 Stunden
e) 10 mg alle 12 Stunden

Frage Nr. 2
Welche der folgenden Veränderungen können Frage Nr. 7
Husten verursachen? Welchen Stellenwert hat die Gabe von Benzodiazepinen
a) Lungenmetastasen in der Therapie der Atemnot?
b) Aszites a) Sie ist immer angezeigt.
c) Anämie b) Sie ist ohne gute Evidenz
d) ossäre Metastasen c) Sie ist die Therapie der ersten Wahl.
e) Hirndruck d) Sie ist kontraindiziert, weil sie zu Atemdepression führt.
e) Sie wird nicht in Kombination mit Opioiden empfohlen.

Frage Nr. 3
Welche der folgenden nichtmedikamentösen Maßnahmen Frage Nr. 8
kann zur Linderung der Atemnot eingesetzt werden? Wie ist die Gabe von Sauerstoff zur Therapie der
a) Ernährungsberatung Atemnot bei nichthypoxischen Patienten zu bewerten?
b) Handventilator a) hat keine Nebenwirkungen
c) Aromatherapie b) ist immer indiziert
d) Bewegungsbad c) wird zu selten begonnen
e) Antikoagulation d) ist nicht besser als Raumluft
e) ist die erste Therapiemaßnahme

Frage Nr. 4
Was gilt für den Einsatz von Opioiden bei Frage Nr. 9
der symptomatischen Behandlung der Atemnot? Welches der folgenden Mittel hat eine protussive
a) Sie sind kontraindiziert, weil sie zu einer Atemdepression Wirkung?
führen. a) Codein
b) Sie sind in hohen Dosierungen anzuwenden. b) Dextrometorphan
c) Sie sind Medikamente der Wahl. c) inhalierte Lokalanästhetika
d) Ihr Einsatz ist eine Maßnahme ohne Evidenz. d) Morphin
e) Ihr Einsatz ist bei COPD-Patienten kontraindiziert. e) Thymianhustensaft

Frage Nr. 5 Frage Nr. 10

Ein Patient mit pulmonal metastasiertem Kolonkarzinom
klagt über Atemnotattacken ohne gleichzeitige andauernde
Atemnot. Welche Informationen geben Sie ihm?
a) Atemnotattacken sind selten.
b) Atemnotattacken können durch körperliche und
emotionale Belastung getriggert werden.
c) Atemnotattacken können gut mit Medikamenten
behandelt werden.
d) Atemnotattacken sind lang andauernd.
e) Atemnotattacken sind bedrohlich und sollten im
Krankenhaus abgeklärt werden.
Ein Ihnen bekannter Patient mit einem
fortgeschrittenen Bronchialkarzinom kommt in
die Hausarztpraxis wegen zunehmender
Belastungsdyspnoe. Bisher hat er keine Medikamente
bekommen. Welches therapeutische Vorgehen schlagen
sie ihm vor?
a) Verordnung einer Sauerstofftherapie
b) Beginn mit hochdosiertem Morphin
c) körperliche Schonung
d) Abklärung möglicher behandelbarer Ursachen
e) Einweisung ins Krankenhaus

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