RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO.
HOSPITAL GENERAL DE ZONA #98
*Peregrino Vzquez Antonio de Jess Mdico Interno de Pregrado del HGZ 98.

REPORTE DE UN CASO CLINICO

RESUMEN: OBJETIVO: Revisin de un caso clnico acerca de una de las principales urgencias obsttricas, en este
caso la procidencia o prolapso de cordn umbilical, el cual de no ser intervenido de inmediato y quirrgicamente tiene un muy mal pronstico para el producto.

CASO: Se trata de recin nacido femenino, quien naci por parto eutcico inducido con un APGAR de
4/4/6 debido a una asfixia severa secundaria a un prolapso de cordn provocado por ruptura prematura de membranas cuando la madre tena 5 cm de dilatacin, la mala praxis del ginecoobstetra en medio particular provoc una encefalopata hipxico isqumica con crisis convulsivas secundarias debido a que a la paciente no se le realiz cesrea de urgencia en ese momento sino que se le indujo para parto vaginal. Con maniobras de neanimacin avanzada se logra mantener al recin nacido estable no obstante la hipoxia que sufri ocasion dao cerebral con crisis convulsivas; trasladada posteriormente a su HGZ para manejo por el servicio de pediatra-urgencias, donde requiri de ventilacin mecnica, bajo tratamiento mdico y asistencia ventilatoria, logra una mejora clnica, aunque no se sabe que posibles secuelas queden debido a la asfixia severa que tuvo, se dio de alta con un pronstico regular para la vida y malo para la funcin.

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO REPORTE DE UN CASO CLINICO

INTRODUCCIN: Se define procidencia de cordn (PC) al descenso del cordn a travs del cuello o del orificio cervical cuando las membranas estn rotas. La laterocidencia de cordn es la presencia de cordn umbilical entre la presentacin y el cuello en presencia de membranas ntegras. El Procbito de cordn es la presencia del cordn umbilical entre la presentacin y la pared vaginal o el cuello en presencia de membranas integras. La incidencia de PC es de 0,1 a 0,6% de todos los nacimientos. En presentaciones pelvianas la incidencia es levemente superior al 1%. La incidencia es mayor en fetos masculinos y en gestaciones mltiples. Se estima que se asocia a una mortalidad perinatal de 9,1%. Prematurez, malformaciones congnitas y asfixia perinatal son las patologas ms frecuentemente asociadas. La principal causa de asfixia es la compresin del cordn y el vasoespasmo de la arteria umbilical que altera el flujo de sangre hacia y desde el feto. No se han publicado trabajos controlados y randomizados de esta patologa. Dentro de los factores de riesgo encontramos los generales, entre los que destacan la multiparidad, prematurez, malformaciones, presentacin plvica, situacin oblicua, transversa o inestable, embarazo gemelar, polihidramnios, presentacin mvil y la insercin de placenta baja. Los factores asociados a procedimientos son en primer lugar la ruptura artificial de membranas (amniorrexis). Lamentablemete no hay mtodo para poder diagnosticarlo, no as existen recomendaciones, como dejar evolucionar libremente el trabajo de parto, el hecho de la

amniorrexis en muchos casos es para acelerar el trabajo de parto, siendo este el peor error que puede cometer el ginecoobstetra, para nada es recomendable la restitucin manual del cordn y continuar el trabajo de parto. Cuando se detecta esta patologa debe tomarse en cuenta que si no tiene dilatacin completa, la paciente deber ser intervenida de urgencia con cesrea y bajo anestesia general, ya que a la compresin del cordn se tienen escasos minutos para extraer al producto y evitar complicaciones graves como la asfixia. La encefalopata hipxico isqumica (EIH) se produce como consecuencia de la deprivacin de oxgeno al cerebro, bien por hipoxemia arterial o por isquemia cerebral, o por la concurrencia de ambas situaciones. El conjunto de datos obtenidos en modelos experimentales sugieren una especial relevancia de la isquemia en la gnesis de los efectos deletreos sobre el sistema nervioso central. El examen neurolgico permite establecer la presencia o la ausencia de encefalopata aguda. Se han diseado una serie de esquemas de graduacin que clasifican la profundidad de la EHI en distintos estadios. Estos esquemas reflejan el hecho de que cuanto mayor es el deterioro de la vigilia y de la capacidad para despertar, ms grave es la encefalopata. La caracterizacin clnica de la gravedad de la EHI es un barmetro sensible de la gravedad de la agresin al SNC y tiene una importante utilidad pronstica durante los primeros das de vida al correlacionarse estrechamente con la probabilidad de secuelas neurolgicas (tabla II). La EHI leve no conlleva ningn riesgo de mortalidad ni de minusvala moderada o severa ulterior; aunque entre un 6% y un 24% presentan leves retrasos en el desarrollo

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO REPORTE DE UN CASO CLINICO

psicomotor. En la EHI moderada, el riesgo de mortalidad neonatal es en torno al 3% y el de minusvalas moderadas o graves en las supervivientes muestras una amplia variabilidad; entre un 20% y un 45%. En la EHI severa, la mortalidad es muy elevada (50- 75%) y prcticamente todos los supervivientes desarrollan secuelas neurolgicas. Al evaluar los RN asfcticos es importante valorar si estn presentes otros factores que pueden alterar el estado neurolgico, como son: medicacin analgsica-sedante, antiepilptica, hipotermia, acidosis, etc., as como factores que dificultan la evaluacin: incapacidad de abrir los prpados por edema, intubacin, convulsiones y paralizacin muscular.

En RN con EHI y disfuncin heptica y/o renal, niveles iguales o superiores a 50 mg/ml pueden conseguirse tras una dosis de choque de 40 mg/kg. Estos niveles sanguneos pueden producir sedacin profunda y dificultar la interpretacin del estado neurolgico, as como generar efectos txicos sobre el sistema cardiovascular. Por esta razn, si existe disfuncin heptica y renal marcadas, se debe usar fenitona cuando no ceden las convulsiones tras la dosis de choque inicial de 20 mg/kg de fenobarbital y la dosis de mantenimiento de este frmaco reducirse a 2 mg/kg/da. No se ha demostrado la eficacia teraputica de intervenciones antiedema como el manitol y/o los corticoides. Aunque en el presente no disponemos en la prctica clnica de ninguna teraputica especfica dirigida a reducir los efectos deletreos de la agresin HI sobre el SNC, la hipotermia moderada es la alternativa teraputica ms prometedora y los resultados preliminares son esperanzadores. Sin embargo, la ventana de tiempo tras el nacimiento en la que el inicio de esta u otra medida teraputica podra ser til probablemente no exceder de las 6 horas. EXPOSICIN DEL CASO: FICHA DE IDENTIFICACIN:

El manejo estndar de los RN con EHI se basa en: 1. Aportar cuidados de soporte general (adecuada oxigenacin y ventilacin, sostn de la tensin arterial y de un estado normoglucmico, y evitar la sobrecarga de lquidos y la hipertermia). 2. El tratamiento de las crisis convulsivas. Antes del inicio de las convulsiones no se recomienda administrar de modo profilctico fenobarbital.

NOMBRE: CALDERON RN MUJER FECHA DE NACIMIENTO: 05.05.11 LUGAR DE NACIMIENTO: COACALCO, EDO DE MX. PRODUCTO OBTENIDO POR PARTO EUTOCICO TIPO DE INTERROGATORIO: INDIRECTO, LA MADRE PROPORCIONA DATOS.

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO REPORTE DE UN CASO CLINICO

Antecedentes Heredo Familiares: Abuelo materno diabtico, madre de 33 aos con maestra, no toxicomanas ni enfermedades crnicas degenerativas, padre de 34 aos de edad con licenciatura, se dedica al comercio, sin toxicomanas ni enfermedades crnicas degenerativas. Antecedentes Personales No Patolgicos: habita en casa propia con todos los servicio intra y extradomiciliarios, techo de concreto, adecuada iluminacin y ventilacin, zoonosis positiva, habitan dos personas y la casa cuenta con dos recmaras. Antecedentes Personales Patolgicos: hasta el momento se interroga a la madre y niega datos. Antecedentes Perintatales: Es un producto de la gesta uno, la madre llev control prenatal desde el primer trimestre, en total recibi 8 consultas aproximadamente, todo aparentemente normoevolutivo, embarazo suplementado con vitaminas, cido flico y sulfato ferroso. Producto de trmino obtenido el da 05.05.11 a las 18:55hrs en hospital privado, con APGAR de 4/4/6, peso de 2950, talla de 50 cm. La madre refiere no llor ni respir al nacer. Padecimiento Actual: el da 05.05.11 la madre refiere haber iniciado con actividad uterina y acude a clnica particular en donde se atiende el trabajo de parto, en la nota de envo hacia su Hospital General de Zona, la nota refiere que present prolapso de cordn posterior amniorrexis, cuando la paciente tena 5cm de dilataicn, posteriormente se indujo rpidamente el trabajo de parto obteniendo al producto por parto eutcico a los 10 minutos despus del prolapso de cordn. El pediatra nota producto flcido, ciantico, en periodo de apnea prolongada, por lo cual procede

inmediatamente a PPI sin mejora alguna se intuba y se realiza maniobras de reanimacin avanzada sin detallar, el pediatra le otorg una calificacin APGAR de 4/4/6, iniciando manejo con protector de mucosa, doble esquema de antibitico con ampicilina y amikacina a dosis habituales, sin embargo 50 minutos despus comienza con crisis convulsivas a lo que se agrega manejo con diacepam y posteriormente con DFH controlando las crisis convulsivas, el medio privado recomienda enviarla a HGZ para manejo. Ingresa paciente a esta unidad en incubadora de traslado en fase I de ventilacin con puntas nasales con dificultad respiratoria leve, tiraje intercostal bajo, irritable, con temblores distales, ligeramente rubicunda, bien hidratada, fontanelas normotensas, precordio normodinmico, sin agregados, campos pulmonares con estertores gruesos bilaterales, abdomen blando con peristalsis disminuida con catter umbilical colocado en medio privado en el momento permeable conectado a soluciones sin sangrado, cadera estable, miembros con temblor fino (clonus), llenado capilar inmediato, encontrando paciente grave por el antecedente de APGAR, crisis convulsivas, asfixia moderada con encefalopata hipxico isqumica secundaria grado II as como probable ECN Ia. Se inicia manejo con ayuno, sonda orogstrica a derivacin, eutermia en incubadora, vigilancia de movimientos anormales, oxgeno en casco ceflico a 3 litros por minuto, cuantificacin de uresis, dextrostix turno y labstix en evacuaciones, laboratorios para biometra hemtica, qumica sangunea, electrolitos sricos, enzimas cardiacas y pruebas de funcin heptica. Por lo que se ingresa a piso de pediatra, donde se le toman placas de

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO REPORTE DE UN CASO CLINICO

abdomen las cuales muestran mala distribucin de aire intestinal y escaso, sin aire en hueco plvico, con edema interesa y dilatacin de las asas intestinales, se le toma cultivo del catter umbilical para descartar proceso infeccioso.

que no responde a PPI, por lo cual se aplica midazolam a 100mcg por kilo por dosis intravenoso para intubacin con ventilador con VMA con flujo al 100%, PIM 20, PEEP 2, ciclado de 60 por minuto, TI 0.4, IE 1:1.5, la paciente se deja llevar bien por el ventilador, con gasometra que reporta pH 7.41, pCO2 33, pO2 de 152, FiO2 99% HVO3 20.9 EB -3, con posterior reajuste de ventilador y disminuyendo FiO2. Al cuarto da de vida extrauterina presenta palidez generalizada y se encuentra en paro cardiorrespiratorio, por lo que inician maniobras avanzadas de reanimacin durante 10 minutos, se pasaron tres dosis de adrenalina y dosis de choque de esteroide con metilprednisolona a 30mg/kg recuperndola de paro cardiorrespiratorio, se vuelve a intubar encontrando que la cnula previa tena abundantes secreciones traqueales espesas, por lo que se coloca nueva cnula, posteriormente presenta nuevo paro cardiorrespiratorio se inicia manejo con aminas a dosis intermedia de dopamina a 15mcg/kg/min para favorecer gasto cardiaco y perfusin y se suspende por presentar taquicardia de hasta 190x, la gasometra postparo cardiorrespiratorio con parmetros aceptables y saturacin de 98%, se decide retiro de catter umbilical puesto que en la radiografa se muestra muy retirado el catter, pasando de aurcula derecha a izquierda, con oliguria y siendo manejada con furosemide para forzar diuresis. En das posteriores muestra notable mejora clnica y buena respuesta al manejo con ventilador, con muy buena saturacin, por lo cual se decide su destete de la ventilacin mecnica, aunque presenta empuamiento con atrapamiento del pulgar, clonus espontneos inagotables y postura de rigidez, hiperexcitable. El da 11.05.11 debido a su evolucin y

Al tercer da de vida extrauterina con evolucin trpida, impregnando nuevamente a la paciente con DFH a 15mg/kd/dosis con cianosis generalizada y apnea secundaria la cual remite con PPI, con deterioro neurolgico y con altas posibilidades de ventilacin asistida, durante el da presenta nuevamente cianosis generalizada

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO REPORTE DE UN CASO CLINICO

automatismo, se decide su extubacin la cual se realiza con xito y se deja con casco ceflico y una dosis con nebulizacin con adrenalina, se solicita USG transfontanelar el cual reporta edema cerebral por hipoxia severa, sin datos de hemorragia. Posteriormente se agrega betamimeticos y anticolinrgicos con esteroide cada 12 hrs as como aminofilina para evitar apneas postextubacin. Se cambia antibioticoterapia por reporte de cultivo de catter el da 13.05.11 por reportar KLUYVERA CRYOCRESCENS Y STAPHYLOCOCCUS EPIDERMIDIS, por lo cual se cambia amikacina por vancomicina y se agrega cefotaxima. Ya inicia va oral la cual tolera sin dejar residuos, y se indican aspiracin de secreciones gentiles puesto que cursa con periodos de secreciones abundantes las cules la llevan a cianosis, para su dcimo da de internamiento, con mejora clnica, con automatismo, sin embargo con prdida de algunos reflejos como el de prensin y de succin en algunas ocasiones, se decide su alta del servicio con signos vitales estables, con periodos de cianosis y apneas remitidos, no obstante el pronstico es aparentemente bueno para la vida y malo para la funcin, esperando pueda tener sesiones de rehabilitacin en un futuro y determinar las posibles secuelas que pudo haber dejado la asfixia prolongada. DISCUSIN El caso clnico presente es interesante, puesto que en los hospitales ya sean privados o de salubridad, se tiene como regla el hecho de romper membranas para acelerar el trabajo de parto, ya que por mecanismos fisiolgicos provoca que el producto se aboque ms rpido,

este medida se ha adoptado por la excesiva demanda en los servicio de ginecologa y obstetricia, no obstante, pocas veces se hace una amniorrexis adecuada, lo ideal es romper membranas y regular la salida del lquido amnitico regulando as la fuerza con la que sale, ya que si es muy violento el prolapso del cordn umbilical es de las complicaciones ms frecuentes y de mayor morbimortalidad, puesto que corta la circulacin materno-fetal y provoca asfixia en el producto, en este caso, el error ms grande que se pudo hacer es la amniorrexis a los 5cm de dilatacin y peor an inducir el trabajo de parto, esto es una iatrogenia grave las guas nos mencionan que ante un prolapso de cordn, el explorador debe introducir la mano para tratar de rechazar al producto y evitar el colapso del cordn, a su vez, la paciente debe entrar a cesrea urgente, puesto que se dispone de pocos minutos para extraer al producto antes de alcanzar la asfixia total. Al parecer. La encefalopata hipxico isqumica que present el RN sin duda alguna fue causa del prolapso de cordn, en lo personal, no creo que su APGAR fuera de 4/4/6 ya que la nota menciona que estaba completamente flcida sin tono, ciantica y en apnea total, por lo que su APGAR hubiera sido de 1-2, lamentablemente no describen las maniobras de reanimacin, no obstante 50 minutos despus presenta crisis convulsivas, signo de peor pronstico y que indica una hipoxia severa, posteriormente se enva a su HGZ correspondiente para continuar manejo. El manejo en su HGZ fue bueno, a pesar de que no cuenta con una Unidad de Cuidados Intensivos Neonatales (UCIN), se logr estabilizar a la paciente y recuperarla de dos paros cardiorrespiratorios, dejndola en las mejores condiciones posibles.

RECIEN NACIDO CON ENCEFALOPATIA HIPOXICO-ISQUMICA Y CRISIS CONVULSIVAS SECUNDARIAS POR PROCIDENCIA DE CORDON UMBILICAL DURANTE TRABAJO DE PARTO REPORTE DE UN CASO CLINICO

Habr que esperar el tipo de secuelas que presente el RN en un futuro, por el momento las crisis convulsivas ya se encuentran en control con tratamiento mdico. Es importante sealar que se tuvo un psimo manejo en el trabajo de parto, y que llega a ser ilgico la amniorrexis con 5cm de dilatacin y peor an, inducirla para trabajo de parto, donde perdieron tiempo valioso para darle una mejor calidad de vida al RN. CONCLUSIN Prolapso de cordn umbilical es una condicin durante las ltimas etapas de embarazo en las que el cordn umbilical desciende dentro de la vagina prematuramente; con ms frecuencia despus que las membranas se han roto y el producto se mueve dentro del canal de parto para el alumbramiento. A medida que el producto pasa a travs de la vagina durante el parto, ejerce presin en el cordn, lo cual puede reducir o interrumpir el abastecimiento de sangre hacia a l. El prolapso del cordn umbilical es una afeccin muy peligrosa que puede causar el nacimiento de un producto muerto si el alumbramiento no se produce con rapidez, usualmente por medio de operacin cesrea, despus de que se diagnostica la afeccin. Otras complicaciones incluyen dao cerebral por falta de oxgeno. La mayora de los recin nacidos alumbrados rpidamente a travs de operacin cesrea no padecen complicaciones causadas por esta afeccin.