Deformidades de la columna

Aspectos generales Tipos de escoliosis Clasificacin Cribado e historia clnica Exploracin fsica Exploracin radiogrfica Tratamiento Escoliosis idioptica Etiologa Clasificacin Incidencia Diagnstico Historia natural Tratamiento Observacin Cors Otras alternativas no quirrgicas Tratamiento quirrgico Escoliosis congnita

Aspectos generales
La escoliosis es una deformidad de la columna en la cual hay una curvatura lateral mayor de 10 grados, una rotacin de los cuerpos vertebrales sobre un eje vertical y alteraciones estructurales de estos. Un 5% de la poblacin presenta curvas de 5 de desviacin lateral, lo que se considera normal.

Tipos de escoliosis
Escoliosis no estructurada
Tambin llamada actitud escolitica y escoliosis funcional. La columna es estructuralmente normal con una curvatura lateral, sin ningn tipo de rotacin vertebral, y ninguna asimetra del tronco. En este caso las alteraciones estructurales de partes blandas (ligamentos) y seas de la columna estn ausentes, conservando la anatoma y la funcin normal. Son corregibles de forma voluntaria por el paciente o pasivamente por el explorador. Tipos de escoliosis no estructurada:

y y

y Postural: se corrige cuando el nio se acuesta. Compensatoria: causado por discrepancia en longitud de las piernas; no hay rotacin de las vrtebras. Citica: aparece como resultado de intentar evitar el dolor del nervio citico irritado (actitud antilgica). y Inflamatorio: causado por un proceso contagioso por ejemplo una apendicitis. y Histrica: muy raro y tiene un componente psicolgico subyacente.

Estas escoliosis se estructuran muy difcilmente y, sin embargo pueden ser dolorosas. El dolor proviene de las articulaciones de las carillas posteriores intervertebrales, que en el raquis lumbar estn preparadas para movimientos de flexo-extensin y no de lateralizacin.

Escoliosis estructurada
Son aquellas en que la columna ha sufrido alteraciones anatmicas en alguno de sus componentes, o en su conjunto, de carcter definitivo o no corregible voluntariamente por el paciente. Implica curvatura lateral y rotacin axial de los cuerpos vertebrales, provocando que en funcin del grado de rotacin pueden ser leves o severas. Los cuerpos vertebrales estn acuados, y hay retraccin de las partes blandas en especial a nivel del pice de la curva, lo que hace que este tipo de curvas sea muy poco corregible voluntariamente por parte del paciente. Otra caracterstica de estas escoliosis estructuradas es que son progresivas y aumentan a gran velocidad durante el perodo de crecimiento, para disminuir, pero sin dejar de progresar, una vez alcanzada la maduracin sea. Son las escoliosis verdaderas. Concepto de curva primitiva: es la primera que aparece y es la ms extensa. Suele ser central y el trax se desva hacia su concavidad. Las vrtebras de esta curva presentan torsin. Concepto de curvas secundarias: son perifricas, no estructuradas y de radio ms pequeo.. Concepto de escoliosis equilibrada: La curva escolitica est equilibrada o compensada cuando la suma de los valores de las curvas secundarias es igual al valor de la curva primitiva. Se demuestra dejando caer una plomada desde C7 hasta el pliegue interglteo.

Clasificacin
Clasificacin topogrfica de las escoliosis
Dorsal: abarca las vrtebras torcicas y suele ser de convexidad derecha. y Lumbar: incluye las vrtebras lumbares. Dorsolumbar: puede ser una sola curva, implicando vrtebras de ambas regiones, o bien una doble curva, teniendo una convexidad dirigida a cada una de las regiones. Estas dos curvas son primitivas y pueden originar dos curvas perifricas secundarias. y Cervicodorsal: Son raras.

Las causas incluyen enfermedades neuromusculares (parlisis cerebral, poliomielitis o distrofia muscular), defectos del nacimiento (hemivrtebra), traumatismos, procesos inflamatorios, tumores (neurofibromatosis), factores metablicos, desrdenes del tejido conectivo y enfermedades reumticas. En muchos casos, las causas son idiopticas.

Tipos de escoliosis estructurales segn la etiologa:

y Idioptica: etiologa desconocida. Infantil: evoluciona durante los primeros tres aos de la vida. y Neuromuscular: asociada a una amplia variedad de enfermedades neurolgicas o musculares incluyendo parlisis cerebral, tumores de la mdula espinal, mielomeningocele (paraltico), y atrofia muscular espinal. y Mioptica: asociada con ciertas distrofias musculares. y Congnita: anomalas congnitas del desarrollo vertebral tales como defecto de la formacin o de la segmentacin. y

Definiciones
Signo de Risser: Es un signo de maduracin sea. Consiste en la osificacin de la apfisis de la cresta ilaca, que se inicia de adelante hacia atrs, es decir, de espina ilaca anterosuperior a la espina ilaca posterosuperior. Grados Risser : Se divide la apfisis de cresta ilaca en cuatro cuartos y se habla de Risser 1 si la osificacin de la apfisis es del cuarto anterior, Risser 2 si es del segundo cuarto, Risser 3 si es del tercer cuarto, Risser 4 si es del cuarto posterior, Risser 5 la fusin de la apfisis con el ala ilaca y corresponde a la madurez esqueltica y Risser cero cuando no haya ningn signo de osificacin de la apfisis de la cresta ilaca. Cuando mas bajos es el Risser mayor es el riego de progresin de la curva ya que indica que el esqueleto todava tiene crecimiento considerable. La escala de Risser diferencia entre gneros y entre nios. Otro ndice ms fiables es la total osificacin y fusin de nulus seos vertebrales. ngulo Cobb : Es un mtodo de cuantificar el grado de la escoliosis en una radiografa AP. Cuanto mayor es el ngulo de Cobb, mayor es el grado de escoliosis. ndice de Moe: marca la torsin vertebral. Se evala por la imagen de los pedculos y las apfisis espinosas en situacin central. Varan desde el grado I en que se ven los pedculos y las apfisis espinosas y el grado IV en el que la apfisis espinosa es lateral y solo se ve uno de los pedculos. Test de lateroflexin de Ferguson. Consiste en unas radiografas dinmicas con el raquis en flexin lateral; esto permite diferenciar las curvas secundarias y evaluar el balance de las lesiones morfolgicas. Vrtebra lmite: es la primera y la ltima que forman parte de la curva. se identifican porque la lnea paralela a su soma se sale fuera de la curva escolitica, y porque el borde de su cuerpo es paralelo al borde del soma de la vrtebra superior e inferior respectivamente. Vrtebra neutra: Son aquellas que no tienen componente de torsin. este concepto no tiene porque coincidir con el de vrtebra lmite, ya que en algunas ocasiones las vrtebras lmite no son neutras en algunas ocasiones. Vrtebra clave o apical: es la vrtebra central de la curva y la que presenta mayor componente de torsin. Disrafismo: Falta de los elementos posteriores a fundirse alrededor de la mdula espinal.

Cribado e Historia clnica

Cribado El cribado esta dirigido hacia la deteccin precoz de la enfermedad o de sus precursores con el fin de establecer el tratamiento adecuado. La deteccin precoz de las deformidades de la columna durante la adolescencia han mejorado substancialmente los resultados finales de esta enfermedad. El valor de los programas de cribado en las escuelas es discutido debido al elevado nmero de falsos negativos.

Historia clnica La historia completa incluye edad de la menarqua, desarrollo de caractersticas sexuales secundarias, y patrones de crecimiento recientes. Antecedentes familiares de escoliosis o de otras afecciones musculoesquelticas que se pueden asociar a deformidad de la columna (la neurofibromatosis o el sndrome de Marfan). Retrasos del desarrollo o trastornos de la marcha pueden reflejar signos tempranos de enfermedad neuromuscular asociada a escoliosis. El inicio del dolor de espalda y las caractersticas del dolor de espalda, tambin son importantes para la anamnesis.

Examen fsico
El recin nacido puede mostrar signos de disrafismo espinal (senos cutneos, vello en la lnea media, u otras lesiones cutneas). El examen de los nios mayores comienza con una inspeccin general de la parte posterior en bipedestacin. Se observan las asimetras a lo largo del contorno de la parte posterior: elevacin de un hombro, prominencia de un omplato, desigualdad en el talle, o una gibosidad de las costillas. Asimetras del tronco, causadas a menudo por deformidades congnitas, se pueden detectar en los primeros aos de la vida. Niveles de los hombros. Se miden desde el suelo hasta las articulaciones acromioclaviculares. La diferencia entre la altura del hombro alto y la del hombro bajo se mide en centmetros. Tambin se comparan los niveles del las espinas iliacas anterosuperiores o posterosuperiores y la diferencia se anota en centmetros. La cabeza debe estar alineada con el sacro, y cualquier desviacin de la lnea media puede reflejar una deformidad de la columna. Se puede detectar una deformidad dejando caer una plomada desde la apfisis espinosa de C7 a la hendidura gltea. Se anota en centmetros la desviacin de la plomada de la hendidura gltea. La parte anterior del trax tambin se explora para detectar cualquier posible deformidad, el pectus excavatum, o el pectus carinatum. Viendo al paciente del lado, la curva sagital puede ser observado entre occipital y el sacro. La lordosis cervical normal, la cifosis torcica, y la lordosis lumbar mantienen generalmente un equilibrio adecuado de la cabeza y tronco sobre la cintura plvica. La gama del movimiento es determinada viendo la columna en flexin, extensin, y la lteroflexin. A menudo es necesaria la ltero-flexin pasiva para visualizar la cantidad mxima de flexibilidad de una curva. Cuando hay dolor, es importante observar la localizacin exacta estando de pie, sentado y en decbito prono. Debe observarse la restriccin de los movimientos de la columna. Es importante para la valoracin clnica la determinacin del grado de madurez esqueltica: estado epifisario en las radiografas de la mueca, grado de Risser, estadios de Tanner, la altura sentado y de pie, y edad de la menarqua. Si el estadio de Tanner o la edad de la menarqua no se corresponde con el grado de Risser, la progresin de la curva puede proceder en una proporcin diferente. La medicin de la altura de los pacientes en sedestacin y en bipedestacin se debe tomar cada 3-4 meses. Esto ayuda a determinar el inicio de los brotes del crecimiento del adolescentes y del potencial rpido de progresin de la curva de la columna. Las variaciones en la altura en posicin de sentado, pueden ser menos que los cambios en posicin de bipedestacin, y da una valoracin mejor de las tasas de crecimiento del tronco. Las manchas caf con leche (>5 en nmero) y los ndulos subcutneos de la piel se asocian a neurofibromatosis. En pacientes con parlisis o deformidades severas, se evalan aplicando una traccin al individuo.

Tradicionalmente, la prueba de flexin ventral de Adam con un nivel o escolimetro (un dispositivo de nivel especficamente diseado para la graduacin del ngulo de rotacin del tronco, que representa uno de los componentes de la deformidad escolitica clnica) era utilizado como prueba de investigacin para la escoliosis. Las medidas obtenidas de la prueba de flexin ventral de Adam, sin embargo, es difcil de estandardizar y debe ser obtenida solamente cuando haya que tomar decisiones en cuanto al manejo de estos pacientes o para tranquilizar al paciente y a la familia.

Exploracin radiogrfica
El seguimiento radiogrfico se hace cada 6-9 meses y se termina cuando se cierran los cartlagos de crecimiento. No obstante en las escoliosis grandes la curva puede progresar 1 por ao en adultos. Las curvas menores de 30 generalmente no progresan despus del cierre del cartlago de crecimiento. La columna toracolumbar es relativamente recta en el plano sagital y tiene una doble curva en el plano coronal.

Cuando la escoliosis progresa las vrtebras rotan hacia la concavidad de la curva. En el lado cncavo, las costillas se acercan entre si y en el lado convexo se separan. Con la rotacin Las apfisis espinosas se desvan hacia el lado de la concavidad. 2. Las costillas siguen la rotacin de la vrtebra. La parte posterior de la costilla, en el lado convexo se desvan posteriormente y provoca la tpica joroba de las escoliosis torcicas. 4. La parte anterior de las costillas son desviadas hacia adelante. 1.

3.

El estudio radiogrfico de una escoliosis comienza con unas radiografas del raquis completo, en el plano anteroposterior y lateral. Para la medicin de los grados de la curva se utiliza el mtodo de Cobb.

Otro parmetro a observar es la localizacin de la curva, dorsal lumbar o combinadas.

Una vea medido el ngulo de la curva y la localizacin, se debe medir el grado de rotacin en la vrtebra apical de la curva observando la relacin del pedculo con la lnea media.

Finalmente se deben hacer radiografas proyeccin anteroposterior con el paciente inclinndose en el sentido contrario a la curva, para ver el porcentaje de correccin voluntario que logra el paciente por s mismo, sin ayuda externa. Otras proyecciones:

y y

Acostado AP y lateral, con ello se elimina el factor gravedad. Sentado AP, para evitar la influencia de la posible dismetra de las extremidades inferiores en las curvas vertebrales. Este estudio radiolgico permite:

y y y

y Establecer patrn de curva Medir las curvas en grados por el mtodo de Cobb. Evaluar la flexibilidad de curva medido en porcentaje. y Evaluar rotacin de los cuerpos vertebrales. Saber maduracin sea a travs del Signo de Risser.

Tratamiento
La meta fundamental de tratar cualquier tipo de escoliosis es la prevencin de la progresin de la magnitud de la curva y la preservacin de la funcin pulmonar y cardiaca. Las radiografas deben considrese solamente cuando un paciente tiene una curva que pudo requerir tratamiento o podra progresar a una etapa que requera tratamiento (generalmente 40 grados). Esta determinacin es hecha por el cirujano ortopdico. El manejo de la escoliosis congnita consiste en radiografas para determinarse si la deformidad est empeorando. Si el empeoramiento es de 5-10 grados o ms esta indicada la fusin quirrgica sin importar la edad del nio. Hay controversia en cuanto a las indicaciones del corse. Las tendencias en los ltimos 20 aos es que solo hay que usar cors curvas ms significativas (20-50 grados). La ciruga, colocacin de barras, e injertos de hueso pueden ser necesarios para conseguir una correccin parcial o completa en adolescentes con grados de curvas >45. El tratamiento de la escoliosis neuromusculares se dirige a preservar la funcin pulmonar y a permitir sentarse verticalmente. Hay discusin si la estabilizacin quirrgica de la deformidad mejora la funcin pulmonar. La ciruga puede no ser recomendado si la esperanza de vida del nio es menos de 2 aos. El tratamiento quirrgico de la escoliosis paraltica consiste en corregir la deformidad cuando la curva excede de 40 grados. Si una curva progresa rpidamente, la mdula se debe intentar evitar el desarrollo de una siringomielia postraumtica. La siringomielia postraumtica es complicacin relativamente rara, pero potencialmente devastadora. Si no se trata puede dar lugar a la prdida de funcin, dolor crnico , paro respiratorio, o muerte. El tratamiento de la escoliosis secundaria a la neurofibromatosis consiste en la intervencin quirrgica agresiva temprana. El cors es ineficaz para curvas distrficas anguladas crnicas.

ESCOLIOSIS IDIOPTICA

La escoliosis idioptica representa la forma mas frecuente de escoliosis. Puede pasar clnicamente desapercibida o provocar una deformidad muy severa.

Las curvas menores de 10 deben considerarse como normales e intranscendentes. Las curvas mayores y progresivas tienen una prevalencia en mujeres. La escoliosis es una enfermedad tpicamente evolutiva, cuyo patrn de evolucin no sigue una norma fija, siendo lo nico estable la progresin de la enfermedad coincidiendo con el fin del crecimiento del sujeto. Hay un patrn de herencia dominante o de gen mltiple.

Etiologa
A pesar de toda la investigacin desarrollada en los ultimas aos no se ha encontrado la causa que determine la aparicin de la escoliosis idioptica. Se han propuesto mltiples alteraciones en los diferentes tejidos como la causa bsica de la escoliosis. Se han encontrado anomalas en el esqueleto axial, en los tejidos neuromusculares, en el colgeno, en el crecimiento y en las hormonas. Sin embargo no se ha encontrado una causa nica, por el contrario la teora etiolgica aceptada es la multifactorial. Se debe referir a la escoliosis como el resultado de muchos diferentes factores que pueden cambiar en numero y/o grado de severidad de un nio escolitico a otro. Otro punto de controversia importante es si las anomalas encontradas son primarias o secundarias. Muchos de estos factores anormales son probablemente el reflejo de la deformidad. Los nicos factores que juegan un papel probado en el desarrollo de la escoliosis son los genticos. Otros factores apoyados por numerosos autores son anormalidades en el sistema neuromuscular ya sea en el tronco del encfalo como en el sistema del equilibrio. Parece ser que existe relacin con el desequilibrio en el sistema ocular o laberntico. La lordosis del pex de una escoliosis es el primer cambio que se puede apreciar en un nio que tiene una columna recta y progresa a una escoliosis. La columna torcica rota a la derecha en la mayora de los casos. Las curvas torcicas izquierdas no son idiopticas en un gran nmero de casos. Hay asociada un gran prevalencia de malformacin de Arnold-Chiari y siringomielia.

Clasificacin:
1. Tradicional: Escoliosis idioptica Infantil: 0-3 aos de edad, pueden resolverse espontneamente. Escoliosis idioptica Juvenil: 4-9 aos de edad, coincidiendo con un brote de crecimiento. Es la ms grave ya que, debido a su naturaleza evolutiva, tiene mucho tiempo por delante hasta la detencin del crecimiento. Puede causar grandes deformidades. Escoliosis idioptica del Adolescente: 10 aos - Madurez esqueltica. En orden de frecuencia su topografa es: dorsolumbar (T8-L2), Dorsal (T3-T8), lumbar (L1-L5) suele ser de convexidad izquierda y presentarse en adolescentes mayores.

y y

2.

Segn el inicio de la deformidad:

y Inicio Precoz: Inicio antes de los 5 aos. Puede significar una enfermedad muy grave. Inicio Tardo: Inicio despus de los 5 aos de edad. Por lo general slo representar un problema esttico.

Incidencia:
La incidencia de la escoliosis en la poblacin depende fundamentalmente de la definicin dada a la misma y del

mtodo de deteccin utilizado. La presencia de escoliosis se confirma slo cuando existe una curva vertebral superior a los 10 Cobb, en una radiografa en bipedestacin ( Scoliosis Research Society). Con esta definicin en grados se puede decir que la incidencia de escoliosis en la poblacin de riesgo (escolares de 10 a 16 aos de edad) es aproximadamente del 2% al 3%. A medida que la curva aumenta la incidencia disminuye. Existe un predominio general femenino de 3.6 a 1. Cuando las curvas son pequeas la incidencia es parecida en ambos sexos, sin embargo en las curvas importantes el predominio femenino es abrumador La historia natural y estudios epidemiolgicos indican que menos del 1% de la poblacin investigada y menos del 10% de la poblacin con escoliosis necesitar un tratamiento activo.

Diagnstico:
1. Exploracin Clnica. Existen cuatro tipos principales de curvas escoliticas que reciben el nombre por su localizacin en la columna.

Curva Torcica: El pex se encuentra localizado entre las vrtebras T2 y T11. Suelen ser de convexidad derecha. Hallazgos clnicos: Asimetra de cinturn escpulo-humeral; Asimetra escapular; Desequilibrio de Tronco, (Plomada desde C7 a surco interglteo); Giba costal en el Test de Adam. Disminucin de la cifosis torcica fisiolgica.

Curva Lumbar: El pex localizado entre las Vrtebras L2 y L4. Suelen ser de convexidad izquierda. Hallazgos clnicos: Asimetra de flancos con aplanamiento del correspondiente a la convexidad de la curva. Prominencia de musculatura paravertebral en el Test de Adam.

Curva Toracolumbar: El pex se encuentra localizado en T12 L1. Mas frecuentes de convexidad izquierda. Hallazgos clnicos: Desequilibrio de Tronco; Asimetra de flancos; Giba costal baja; A veces asimetra escapular.

Curva Doble Mayor torcica y lumbar: Suelen ser torcicas derechas y lumbares izquierdas. Hallazgos clnicos: Los de las curvas torcicas y lumbares. Sin embargo suelen estar mas atenuados. Tambin existe una discrepancia en la altura del tronco con respecto a la de los miembros inferiores. El tronco es mas corto en relacin a las extremidades.

Otras curvas: Suelen ser menos frecuentes formndose a expensas de uniones de los patrones de curvas principales: Curvas Cervicotorcicas, Dobles Torcicas y Torcicas Toracolumbares. 2. Exploracin radiolgica.

Estudio radiolgico necesario para un correcto diagnostico de la deformidad.

y Radiografa completa de columna: 2 proyecciones en Bipedestacin Tests de inclinacin (Flexibilidad Vertebral): Cuando se quieran identificar curvas principales y secundarias o cuando se vaya a realizar tratamiento quirrgico para un correcto planteamiento de la estrategia quirrgica. y Otros estudios: Radiografa de la mano y mueca izquierdas para confirmar edad sea; y RM cuando se sospecha patologa intrarraqudea.

Historia natural
El tratamiento de cualquier proceso es un intento de modificar su historia natural. Es por tanto muy importante conocer la historia natural de la escoliosis si se quiere realizar el tratamiento ms eficaz que modifique esta historia natural del proceso de manera positiva. Existen pocos estudios sobre la historia natural de la escoliosis y los que existen son retrospectivos y sujetos a muy diferentes criticas. Aspectos a considerar dentro de la historia natural son: 1. Progresin de la Deformidad:

El potencial de crecimiento y algunas caractersticas de las curvas determinan el riesgo de progresin.

Factores de Crecimiento:

Cuanto mas joven al diagnstico mayor probabilidad de progresin. Existe gran riesgo de progresin en el periodo premenarquia. A menor grado del test de Risser al diagnostico mayor riesgo de progresin. Los chicos tienen una dcima parte de riesgo de progresin comparado con las chicas con curvas similares.

Caractersticas de las curvas:

Las dobles curvas tienen una mayor tendencia a la progresin que las curvas nicas. Cuanto mayor es la curva al diagnostico mayor riesgo de progresin. 2. Dolor Lumbar.

La incidencia de dolor lumbar en los pacientes con escoliosis es comparable a la de la poblacin en general. Sin embargo suele aparecer mas frecuentemente en el grupo de pacientes con escoliosis. Los pacientes con curvas toracolumbares y lumbares especialmente aquellos que presentan listesis laterales aquejan de dolor lumbar en mayor grado que los pacientes con otros tipos de curvas. La presencia de listesis laterales est ligada a dolor lumbar. 3. Funcin Pulmonar

Solo en las curvas torcicas existe una relacin directa entre la magnitud de la curva y las repercusiones en la funcin pulmonar. La insuficiencia respiratoria est muy relacionada con el momento de aparicin de la escoliosis, as las escoliosis de comienzo precoz suelen provocar insuficiencias muy severas que amenazan la vida del paciente. El sistema alveolar est totalmente formado a los 8 aos de edad, toda deformidad que aparezca en los primeros aos puede interferir con la formacin de aquel, formndose un menor numero de alvolos y por tanto una menor capacidad pulmonar. 4. Mortalidad.

El ndice de mortalidad de la escoliosis idioptica es comparable al de la poblacin en general. Estudios previos haban presentado una exagerada mortalidad debida a la escoliosis. Slo los pacientes con curvas importantes tienen un mayor riesgo de muerte por cor pulmonale y fallo ventricular derecho.

Tratamiento
Una vez diagnosticado de escoliosis, hay varias premisas a tener en consideracin a la hora de plantear las opciones de tratamiento:

Madurez sea; valorar si la columna todava tiene potencial de crecimiento o no. Grado y magnitud de la curvatura; cmo afecta la forma de vida del paciente. Localizacin de la curva - segn La Scoliosis Research Society , las curvas torcicas es ms probable que progresen que las toracolumbares o las lumbares. Potencial de progresin - los pacientes que tienen grande las curvas antes del brote de crecimiento de la adolescencia son ms propenso a sufrir una progresin de la curva.

Hay tres opciones de tratamientos bsicos para la escoliosis:

y y y

observacin, cors, ciruga.

Observacin
La observacin es adecuada para las curvas pequeas, que tienen un bajo riesgo de progresin, y las curvas con una historia natural favorable al trmino del crecimiento. Estas decisiones se basan en la historia natural prevista de una curva dada. Por ejemplo, si es su nio diagnosticado con una curva de 25 a 40 grados y ha terminado el crecimiento ( chico mayor de 17 aos, o chica mayor de 15), entonces la observacin es adecuada. Estadsticamente estas curvas con riesgo bajo de progresin, no es probable que causen problemas en la edad adulta. Para el seguimiento se harn radiografas anuales hasta la terminacin del crecimiento. En la edad adulta se harn radiografas cada 5 aos o si hay sntomas. Las curvas de menos de 20 no precisan tratamiento y se deber hacer controles radiogrficos hasta la maduracin sea. Las curvas entre 25 y 30 en un nio con escasa maduracin sea, hay que vigilar de cerca la evolucin por que tiene muchas posibilidades de progresin. Si hay entre 5 y 10 de progresin se deber observar y documentar el crecimiento que queda ya que muchas de estas curvas especialmente en la etapa post-puberal no progresa. Si el nio ya se encuentra al final de la maduracin sea (nias a partir de 13-14 aos con nios a partir de 15-16 aos) no es necesario colocar cors porque la curva y ya no evoluciona significativamente.

Cors
El objetivo del tratamiento con corss es que las curvas pequeas permanezcan pequeas. Los corss slo sirven para prevenir la progresin de la deformidad y deben utilizarse en pacientes en crecimiento con el fin de estabilizar deformidades estticamente aceptables hasta que aquellos alcancen la madurez esqueltica Indicaciones: Los pacientes deben ser esquelticamente inmaduros, (Risser 0-2), premenrquicas o hasta un ao postmenrquicas. El tratamiento debe de comenzar de forma inmediata en aquellos pacientes inmaduros y con curvas entre 30-40. En aquellos pacientes con curvas entre 20-30 se iniciar el tratamiento con cors cuando se haya confirmado una progresin de 5. El aspecto de la espalda del paciente debe ser estticamente aceptable ya que poco se gana si la esttica del mismo es inaceptable en la primera. Premisas: El cors debe estar perfectamente realizado. (Necesidad de un buen Ortsico). El/La paciente debe de aceptarlo.

El cors debe de utilizarse el tiempo necesario. (Mnimo 17h desde el inicio). Los corss ortopdicos son tiles para evitar la progresin de las curvas en nios con curvas entre 25 a 40 grados. Si estos nios tienen ya curvaturas de estas magnitudes y todava tienen una cantidad substancial de crecimiento esqueltico, est indicado el uso de cors. Es importante tener en cuenta que el cors sirve par evitar la progresin de la curva, no el hacer que la curva desaparezca o disminuya. En muchos casos esto no se consigue, pero el objetivo bsico es que la deformidad no produzca restriccin de las actividades de la vida diaria. Esto significa llegar a la maduracin sea con una curvatura que no supere los 45 a 50 . Hay diversos tipos de corss utilizados en las escoliosis del adolescente. El cors de Milwaukee es muy utilizado par las curvas torcicas altas. Tiene unas barras metlicas externas que se apoyan en la barbilla y en la nuca. Estos corss hacen su funcin debido a que el nio intenta despegar la barbilla del tope anterior, y apoyndose en el tope posterior, realiza un estiramiento activo de la columna. Esta indicado en nios menores de 10 aos ya que permite el correcto desarrollo de la caja torcica. Otro tipo de cors es el cors TLSO (thoracic-lumbar-sacral orthosis). Estos corss tambin se llaman corss de bajo perfil o corss " por debajo del brazo". No son tan grandes o aparatosos como el cors de Milwaukee, ya que los corss de TLSO utilizan materiales plsticos amoldados al cuerpo del paciente. El cors de Boston cubre desde abajo del pecho hasta el principio de la pelvis por delante y desde debajo de los omplatos al cccix en la parte posterior. El diseo del cors fuerza el rea lumbar a la flexin, y empuja hacia adentro el abdomen y aplana la curva lumbar posterior. Los cojines de presin tambin se colocan estratgicamente a lo largo de la curva. Otra opcin de cors es el Charleston Bending Brace. Este cors se moldea para conformarse con el cuerpo del paciente mientras que l o ella est flexionado/a contra la curva (hacia la porcin redondeada-hacia fuera de la curva). Este cors se usa solamente en la noche mientras que el paciente est durmiendo, as "sobrecorrige" la curva durante ocho horas al da. Aunque los estudios apoyan el uso de corss en adolescentes con curvas en riesgo de progresin, hay discrepancias sobre cules son las indicaciones adecuadas para cada tipo de cors, y cunto tiempo se debe usar cors. No obstante, segn varios estudios sobre el uso de corss, se ha demostrado que es til par evitar la progresin de la curva en cerca del 80 por ciento de nios con escoliosis. Mientras que se requiere un periodo corto de adaptacin al cors para los adolescentes, muchos estudios demuestran la gente joven lleva una vida bastante normal. Pueden participar en actividades deportivas y llevar una vida social bastante normal, independientemente del tipo de cors que usen.

Otras alternativas no quirrgicas

Se puede hacer una lista interminable de opciones de tratamiento alternativo, pero slo unos pocos han superado las pruebas basadas en la evidencia cientfica. Muchos estudios han demostrado la ineficacia del: ejercicio, manipulacin, estmulos elctricos, meditacin o medicamentos. Si bien el ejercicio es beneficioso para mantener un buen tono muscular y una buena funcin pulmonar y cardiaca, no hay evidencia de que tenga efecto en la progresin de la curva; sin embargo puede ayudar a reducir el disconfort.

Tratamiento Quirrgico.
Indicaciones:

Curvas Torcicas: Indicacin principal:

y Curvas de 45. (Historia natural). "Zona gris": Curvas entre 40- 45. (Esttica, dorso plano).

Curvas < 40: por lo general no existe indicacin quirrgica. y (Valorar lordosis torcica) Curvas cervicotorcicas o Torcicas altas:

Pueden producir una deformidad importante que los corss no pueden controlar. Pueden necesitar artrodesis a los 20. Curvas lumbares y componente lumbar de dobles curvas: Gran controversia en su tratamiento Mayor necesidad de confirmar progresin de la curva. Posibilidad de progresin y dolor en la vida adulta. Curvas Toracolumbares: Gran potencial de problemas en la vida adulta. Curvas con gran capacidad deformante. Deben artrodesarse a los 40-45. Principios del tratamiento quirrgico. Corregir la curva. Equilibrar la columna. Conseguir estabilidad Artrodesar los menos segmentos posibles. Consideraciones Teraputicas: Grados de deformidad Desequilibrio. Rotacin. Desviacin apical Proximidad a la madurez esqueltica Progresin a pesar del tratamiento con cors. Funcin pulmonar. Curva nica o varias. Eleccin de los niveles de artrodesis. Inclusin de las vrtebras neutras. Valoracin de la vrtebra estable. Sacrificar niveles lumbares en aras del equilibrio. Resultado quirrgico Ideal": V.I.I centrada sobre el sacro en el plano frontal. V.I.I. neutra. V.I.I. horizontal a la pelvis si aquella es L3 o inferiores. C7 centrada sobre el sacro en el plano frontal con los hombros equilibrados. Mnimo numero de vrtebras lumbares artrodesadas. Plano sagital normalizado. (V.l.l.= Vrtebra inferior instrumentada) Instrumentaciones

1.

Posteriores:

Fuerzas Aplicadas Distraccin de la concavidad Compresin de la convexidad. y Traslacin vertebral hacia la lnea media Rotacin (Torsin) Vertebral: Movimiento tridimensional que mediatiza la columna, la desplaza en cifosis y la rota sobre su propio eje.

y y

Tipos

y Clsica: Harrington Modernas: CD, TSRH, ISOLA, etc.

2. Anteriores:

Fuerzas aplicadas

compresin de la convexidad y rotacin vertebral Tipos

y Clsica: Dewyer Modernas: Zielke, TSRH, USS, etc.

ESCOLIOSIS CONGNITA
El pronstico de progresin depende de: Tipo de la deformidad. y Localizacin. Edad del paciente en el momento del comienzo.

Un bloque vertebral no suele cursar una deformidad progresiva. Las hemivrtebras pueden tener los discos abiertos a ambos lados, y entonces se llaman vrtebras segmentadas. Las que tienen un disco abierto se llaman semisegmentadas. La existencia de un disco abierto conlleva una placa de crecimiento, lo que puede predecir el progreso de la curva. Las barras unilaterales no segmentadas son causa frecuente de deformidad congnita progresiva y debe ser tratada con artrodesis. La RNM Es de utilidad como mtodo diagnstico en todos los pacientes que van a ser tratados quirrgicamente y en todas las deformidades de columna que presenten dolor, alteraciones neurolgicas o lesiones cutneas con vello. El tratamiento quirrgico depende de la severidad de la escoliosis y de la edad del paciente. Cuando se trata de

una escoliosis congnita progresiva se recomienda artrodesis posterior tanto en el lado de la convexidad como de la concavidad, tan pronto como se pueda. En los casos en que hay una lordosis asociada se recomienda artrodesis anterior y posterior. Otras indicaciones de artrodesis anterior 1. Deformidades con un alto riesgo de progresin conocido, como ocurre cuando se asocia una barra o una hemivrtebra en la convexidad; 2. Deformidades severas (>50) ya que tienen riesgo de que se produzca efecto cigeal si solo se realiza artrodesis posterior. 3. Progresin secundaria al efecto cigeal de una curva previamente artrodesada.

Pacientes con una hemivrtebra aislada. Dos tcnicas: 1. Hemiepifisiodesis. El candidato ideal es el nio de menos de 5 aos, con una curva corta menor de 70 y sin excesiva lordosis y cifosis acompaante. 2. Hemivertebrectoma. Es de eleccin cuando se localiza en L5.

CIFOSIS CONGNITA
Puede estar causada por un fallo en la segmentacin o formacin En la cifosis menores de 55 en nio menor de 5 aos puede ser til la artrodesis posterior aislada. Si la deformidad es mayor debe realizarse una artrodesis anterior y posterior.