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INSP

Noviembre de 2007

Prevencin del cncer crvico uterino


El cncer crvico uterino se puede prevenir con deteccin y orientacin oportunas a travs de los mtodos de tamizaje

1. Epidemiologa
La Organizacin Mundial de la Salud se ha preocupado en detener la epidemia de cncer crvico uterino en el mundo ya que es el segundo tipo de cncer como causa de muerte en la poblacin femenina. A nivel mundial, en el ao 2005, fue responsable de ms de 250, 000 muertes de las cuales cerca de 80% ocurren en pases en desarrollo. En ese mismo ao se diagnosticaron 500, 000 casos nuevos de cncer crvico uterino. 1 En Mxico el cncer crvico uterino es actualmente la segunda causa de defuncin por neoplasias malignas particularmente en mujeres de 25 a 64 aos. En el 2006 se registraron 4, 114 muertes por esta causa. Las entidades federativas de la Repblica Mexicana con ms defunciones reportadas son: Estado de Mxico, Veracruz, Distrito Federal, Puebla, Jalisco, Chiapas, Yucatn, Oaxaca, Morelos y San Lus Potos.2 Se ha incrementado la utilizacin de la prueba de Papanicolaou de 33% en el 2000 a 41.2% en el 2006 y mediante la aplicacin de otras estrategias se ha logrado reducir un 20% la mortalidad por esta causa.3

CONTENIDO
1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 10. 11.

Epidemiologa Etiologa Factores de riesgo Diagnstico Acciones de atencin del cncer crvico uterino Prevencin Prevencin primaria Prevencin secundaria Especificaciones del Papanicolaou Clasificacin de la citologa cervicovaginal Tratamiento Referencias bibliogrficas

2. Etiologa
La causa subyacente primaria de cncer crvico uterino es la infeccin por el virus del papiloma humano (VPH), el cual se transmite por contacto sexual. Las evidencias de esta asociacin estn basadas en estudios epidemiolgicos que han demostrado los siguientes tres aspectos:5, 8, 9, 10 1. Prevalencia de ADN del VPH en ms de 90% de las lesiones preinvasoras e invasoras. 2. Presencia de actividad de transcripcin del VPH en los cnceres cervicales. 3. Presencia de oncogenes del VPH (VPH-E6 y VPH-E7) que median la transformacin maligna.

En la actualidad existen ms de 80 tipos de VPH, de los cuales 30 son considerados de riesgo para cncer cervico uterino y pueden subclasificarse como de alto, moderado y bajo riesgo.5
Alto riesgo 16,18, 31,33, 35, 39, 45,51,52,56, 58,59,68,73 y 82. Moderado riesgo Bajo riesgo 26, 53 y 66. 6, 11, 40,42, 43, 44,54, 61, 70,72 y 81.

4. Diagnstico
El diagnstico sospechoso de lesin escamosa intraepitelial se puede establecer por citologa o colposcopa de cuello uterino y el de cncer invasor por examen clnico. 5, 6, 7, 8, 9, 10 El diagnstico definitivo se establece nicamente por examen histopatolgico (biopsia). Las pacientes que presenten cualquiera de las siguientes alteraciones citolgicas se debern referir a la clnica de colposcopa para su atencin. 6, 4
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El cncer crvico uterino se desarrolla a partir de lesiones precursoras preinvasoras, conocidas como neoplasias intraepiteliales cervicales (NIC) o lesiones escamosas intraepiteliales (LEI). Las NIC se dividen en tres grados de 1 a 3 segn la gravedad de la alteracin en la diferenciacin epitelial. Las LEI se dividen en: 2, 4, 5, 6, 9, 10
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Lesiones escamosas intraepiteliales de bajo grado. Estas lesiones incluyen a la displasia leve y a la NIC1. Lesiones escamosas intraepiteliales de alto grado. Corresponde a las lesiones conocidas como displasias moderada, grave y cncer in situ y a las NIC 2 y 3.

ASC: Anormalidades en el epitelio plano. ASC-H: Anormalidades en el epitelio plano, probablemente de alto grado. LEIBG: Lesin escamosa intraepitelial de bajo grado. LEIAG: Lesin escamosa intraepitelial de alto grado. AGC: Clulas glandulares endocervicales atpicas. Carcinoma epidermoide. Adenocarcinoma.

El cncer invasor se estadifica de acuerdo con los criterios establecidos por la Federacin Internacional de Ginecoobstetricia (FIGO).

Alrededor de 90% de los cnceres cervicales son carcinomas de clulas escamosas y un 10% son adenocarcinomas, en ambos tipos esta involucrado el VPH. Hoy en da se ha demostrado que el tiempo de evolucin de una lesin escamosa intraepitelial de bajo grado al cncer de clulas escamosas es de 20 aos aproximadamente.11

5. Acciones de atencin del cncer crvico uterino1, 2, 3, 5


El personal de salud est capacitado para emprender acciones encaminadas a una atencin efectiva, stas son: 1. Prevencin primaria a travs de la educacin en salud para reducir conductas sexuales de alto riesgo y el uso de las vacunas profilcticas contra los VPHs asociados ms frecuentemente al cncer crvico uterino. 2. Deteccin precoz. Toma de citologa exfoliativa (Papanicolaou), las pruebas biomoleculares como captura de hbridos y la reaccin de polimerasa en cadena (RPC) pueden ser utilizadas como complemento de la citologa. 3. Diagnstico, tratamiento y control de las lesiones intraepiteliales. 4. Cuidados paliativos de la enfermedad en etapas avanzadas.

3. Factores de riesgo2, 5
Los ms frecuentes son:
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Mujeres de 25 a 64 aos de edad. Inicio de relaciones sexuales (antes de los 18 aos). Nunca haberse practicado el estudio citolgico (Papanicolaou). Mltiples parejas sexuales (tanto del hombre como de la mujer). Antecedente de infecciones de transmisin sexual. Infeccin crvico vaginal por virus del papiloma humano. Tabaquismo. Desnutricin. Deficiencia de antioxidantes (vitamina C y E). Pacientes con inmuno deficiencia (VIH). Nunca haberse practicado el estudio citolgico.

6. Prevencin
Es importante fortalecer el programa de cncer crvico uterino y organizarlo mediante las siguientes acciones: (1)
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El tratamiento oportuno de las lesiones intraepiteliales previene el desarrollo de cncer invasor


El personal de salud promover la deteccin temprana mediante la orientacin-consejera y la toma de citologa cervical a toda la poblacin femenina que tenga de 25 a 64 aos de edad y que haya iniciado vida sexual. Para garantizar una atencin de calidad se deben contemplar los siguientes aspectos:
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Incrementar la cobertura de toma de citologa cervical en los estados del pas con mayor incidencia. Reforzar la calidad en la toma de la muestra y en la lectura de las laminillas. Mantener una comunicacin efectiva entre la poblacin y los servicios de salud. Tener un censo de mujeres que acuden a toma de Papanicolaou que incluya el aviso de resultados y recordatorio de nueva toma. Este censo lo pueden realizar el mdico general, la enfermera, personal de trabajo social y/o promotores comunitarios.

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7. Prevencin primaria1, 2, 5
La prevencin primaria se enfoca en:
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Promocin de la salud. Educar y sensibilizar a la poblacin para iniciar vida sexual a edades tardas. Sensibilizar a la poblacin en general y en particular a la poblacin adolescente para la utilizacin del condn y evitar prcticas sexuales de riesgo. Promover entre la poblacin en general las relaciones sexuales monogmicas. Aplicar el esquema de vacunacin completo contra el VPH a las nias y adolescentes entre los 9 y 14 aos de edad. Promover la ingesta de alimentos que contengan complejo B y vitamina C. Promover la reduccin del tabaquismo en la mujer.

Toma correcta de citologa cervical (exocrvix y endocrvix). Lectura e interpretacin citolgicas con calidad. Referencia oportuna a la clnica de colposcopa de las mujeres con resultados citolgicos anormales. Estudio colposcpico realizado por personal calificado Toma de biopsia dirigida. Lectura e interpretacin histopatolgica con calidad. Tratamiento oportuno de las lesiones intraepiteliales. Referencia de las mujeres con cncer invasor al centro oncolgico. Control y seguimiento y contrarreferencia adecuadas de las pacientes. Registro de la informacin en el Sistema de Informacin de Cncer de la Mujer (SICAM) o en el sistema de informacin de la institucin correspondiente.

9. Especificaciones del Papanicolaou2, 5


Las mujeres con muestra citolgica inadecuada para el diagnstico debern ser localizadas en un lapso no mayor a cuatro semanas para repetir la prueba. En mujeres con dos citologas anuales consecutivas con resultado negativo a lesin intraepitelial (NIC) o cncer, se realizar la deteccin cada tres aos. A las mujeres con resultado citolgico de lesin intraepitelial o cncer, se les informar que el resultado no es concluyente y que requieren el diagnstico confirmatorio. Estas pacientes debern ser enviadas a una clnica de colposcopa. Cuando sean dadas de alta, continuarn con el control citolgico establecido.

8. Prevencin secundaria1, 2, 5
La prevencin secundaria se basa en la deteccin temprana y tratamiento oportuno de las lesiones intraepiteliales del crvix. La deteccin temprana se realiza a travs de la toma de citologa cervical. Cuando el resultado sea anormal se deber referir a la mujer a la clnica de colposcopa en donde se confirmar el diagnstico mediante colposcopa y toma de biopsia dirigida; y de acuerdo con el resultado histopatolgico ser tratada en la clnica o referida al centro oncolgico.

El personal de salud de primer nivel ofrecer esta toma a mujeres entre 25 a 64 aos de edad. En especial a aquellas con factores de riesgo, y a quien la solicite independientemente de su edad.
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En caso de que la mujer refiera que su pareja presenta verrugas en genitales es recomendable que el hombre acuda a la unidad mdica para su revisin
q

Toda mujer embarazada debe realizarse el Papanicolaou en caso de no tenerlo vigente. Preferentemente tomarlo en el primer trimestre siempre que no exista ninguna contraindicacin despus de 12 semanas posparto.5, 6, 9, 10

9.1 Tcnica de la toma de citologa o Papanicolaou


El mdico general o la enfermera estn capacitados para enviar dos muestras del exocrvix y del endocrvix extendidas en forma horizontal en la laminilla ya sea con esptula de madera (Ayre) con el cepillo endocervical o cepillo o escobilla de plstico (figura 1). El procedimiento para lo toma consta de los siguientes pasos:
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FIGURA 1. TOMA DE LA CITOLOGA O PAPANICOLAU

INSTRUMENTOS NECESARIOS PARA LA TOMA DE MUESTRAS EN LA PRUEBA DE PAPANICOLAOU

TOMA DE LA MUESTRA DEL ENDOCRVIX

Con citobrush en forma semicircular: 90-180

Visualizar el crvix Toma de muestra del exocrvix Toma de muestra del endocrvix Fijacin de la muestra
a b c rea de identificacin. Anotar solo lo siguiente: iniciales de apellidos y nombre, edad, fecha y folio.

La Secretara de Salud recomienda la fijacin con alcohol del 96 en menos de 4 segundos para introducir la muestra en el porta objeto al frasco de boca ancha. 3

Otros mtodos de tamizaje para el cncer crvico uterino4-10


Visualizacin directa con cido actico Slo en caso de no contar con la infraestructura para realizar la citologa cervical, se podr realizar esta prueba mediante la colocacin de espejo vaginal, visualizacin del crvix y aplicacin de cido actico, diluido a 5% 6%, en el crvix y vagina. Las lesiones intraepiteliales se manifiestan mediante una coloracin blanquecina, y se denominan lesiones acetoblancas. Las pacientes con lesiones acetoblancas sern referidas a la clnica de colposcopa. Colposcopa2 Es un procedimiento exploratorio instrumentado estereoscpico que realiza el mdico especficamente capacitado en colposcopa, en el que se emplea un microscopio modificado a travs del cual se puede observar el tracto reproductor inferior y ano, visualizndose las condiciones de su epitelio. El colposcopista establece el diagnstico colposcpico, realiza biopsia dirigida y efecta el tratamiento correspondiente. Citologa con base lquida Es una variacin de la citologa en la que la toma de la muestra es parecida a la del Papanicolaou. En sta se utiliza un cepillo cervical y la muestra extrada se introduce en un frasco especfico con un medio de transporte lquido para su envo al laboratorio y, posteriormente, procesar la muestra. Esta prueba no est disponible en el sector pblico, por el momento, ya que su costo es elevado en comparacin con la citologa convencional. Tcnica de captura de hbridos para VPH Es una prueba biomolecular para identificar VPH de alto y bajo riesgo en tomas crvico vaginales. Las muestras se envan al laboratorio para su procesamiento. Esta prueba esta en proceso de ser incluida en el sector pblico y en algunos lugares ya est disponible.

Ide nt ific ac in

a. Esptula de madera b. Cepillo endocervical c. Cepillo o escobilla de plstico


TOMA DE LA MUESTRA DEL EXOCRVIX

Lnea imaginaria

360

Cuello Vagina uterino

VISUALIZACIN DEL CRVIX

FIJACIN DE LA MUESTRA CON CITO SPRAY A 20 CM DE DISTANCIA

Cuello del tero

10. Clasificacin de la citologa crvico vaginal Bethesda* 2, 10


Referencia para calidad de muestra e interpretacin/resultado.

I. Calidad de la muestra
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Adecuada (presencia de componente de la ZT). Adecuada (ausencia de componente de la ZT). Adecuada (presencia de componente de la ZT y 50-75% de inflamacin, sangrado, desecacin, ar tificios por fijacin, etc.) Adecuada (ausencia de componente de la ZT y 50-75% de inflamacin, sangrado, desecacin, artificios por fijacin, etc.). Inadecuada, no procesada ni evaluada (rota, sin etiquetar). Inadecuada, procesada y evaluada (ms del 75% de inflamacin, sangrado, desecacin, artificios por fijacin, etc).

II. Interpretacin del resultado


A. Negativo para lesin intraepitelial y/o maligno s Negativo para lesin intraepitelial y/o maligno (Normal). s Protozoarios morfolgicamente compatibles con Trichomonas vaginalis. s Micro-organismos micticos morfolgicamente compatibles con Cndida sp.** s Viraje en la flora sugestivo de vaginosis bacteriana (Gardnerella). s Bacterias morfolgicamente compatibles con Actinomyces sp. s Cambios celulares compatibles con Herpes virus. s Cambios celulares reactivos asociados a inflamacin. s Cambios celulares reactivos asociados a radioterapia. s Cambios celulares reactivos asociados a DIU. s Clulas glandulares post-histerectoma. s Cambios celulares reactivos asociados a atrofia. Otros:
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Clulas endometriales en mujer = > de 40 aos.

B. Anormalidades en el epitelio plano s Atipia en el epitelio escamoso de significado incierto (ASC-US). s Atipia en el epitelio escamoso, no se puede descartar lesin intraepitelial de alto grado (ASC-H). s Lesin intraepitelial de bajo grado (VPH, displasia leve, NICI). s Lesin intraepitelial de alto grado (displasia moderada, displasia grave, Ca. in situ, NIC 2, NIC 3). s Carcinoma epidermoide. C. Anormalidades en epitelio glandular s Clulas glandulares endocervicales atpicas (AGC). s Clulas glandulares endometriales atpicas (AGC). s Clulas glandulares atpicas (no se puede especificar) (AGC). s Clulas glandulares endocervicales atpicas, probablemente neoplsicas (AGC). s Clulas glandulares atpicas, probablemente neoplsicas (AGC). s Adenocarcinoma endocervical in situ. s Adenocarcinoma endocervical. s Adenocarcinoma endometrial. s Adenocarcinoma extrauterino. s Adenocarcinoma no especificado. D. Otra neoplasia maligna s Presencia de clulas endometriales (no atpicas) en mujeres de 40 aos o mayores.
* Norma Oficial Mexicana OO14. ** especie.

10. Tratamiento
El tratamiento de lesiones precursoras se realiza en segundo y tercer nivel en el servicio de colposcopa.2 El tratamiento de cncer invasor en etapas tempranas se realiza en segundo y tercer nivel, se basa en ciruga, y si hay contraindicacin quirrgica est indicada la radioterapia externa o la braquiterapia (radiacin directa al crvix y vagina) y en etapas avanzadas con quimioterapia-radioterapia externa concomitante ms braquiterapia. 2

DIRECTORIO Dr. Jos Angel Crdova Villalobos SECRETARIO DE SALUD Dra. Maki Esther Ortiz Domnguez SUBSECRETARIA DE INNOVACIN Y CALIDAD Dr. Mauricio Hernndez vila SUBSECRETARIO DE PREVENCIN Y PROMOCIN DE LA SALUD Dr. Eduardo Pesqueira Villegas DIRECTOR GENERAL DE PLANEACIN Y DESARROLLO DE SALUD Dr. Mario Henry Rodrguez DIRECTOR GENERAL DEL INSTITUTO NACIONAL DE SALUD PBLICA Dr. Miguel ngel Gonzlez Block DIRECTOR EJECUTIVO DEL CENTRO DE INVESTIGACIN EN SISTEMAS DE SALUD

AUTOR Dr. Ricardo Muoz Soto SSA* Revisores Dr. Alfonso Dueas Gonzlez INCan** Dra. Lesbia M. Rivera Rub INCan***

COMIT EDITORIAL Dra. Gladys Faba Beaumont INSP Lic. Lizbeth Evoli Goya INSP Diseo Arroyo + Cerda, S.C. Produccin Sentido y Significado, S.A. de C.V.

Boletn informativo editado por el Instituto Nacional de Salud Pblica y la Secretara de Salud Ave. Universidad #655, Cuernavaca, C.P. 62508, Morelos, Mxico

Referencias bibliogrficas
1

El NLS es un programa de colaboracin entre el INSP y la SSA. http://www.insp.mx/nls/bpme */ Mdico gineclogo del Centro Nacional de Equidad y Gnero. Secretara de Salud **/ Director de Investigacin. Instituto Nacional de Cancerologa ***/ Mdico adscrito al Departamento de Radioterapia. Instituto Nacional de Cancerologa

10

11

Organizacin Mundial de la Salud. Control Integral del Cncer Cervico Uterino, Gua de prcticas esenciales 2007. Disponible en: http:// www.who.int/reproductive-health/publications/es/cervical_cancer_gep/ index.html. Consultado 4 de septiembre de 2007. Secretara de Salud. Modificacin a la Norma Oficial Mexicana 014 SSA21994 Para la Prevencin, deteccin, diagnstico, tratamiento, control y vigilancia epidemiolgica del cncer crvico uterino publicada en el Diario Oficial Mexicano de la Federacin el 31 de mayo de 2007. Disponible en: www.salud.gob.mx. Secretara de Salud. Programa Nacional de Salud. 2007-2012. Disponible en: www.salud.gob.mx. National Comprehensive Cancer Network. NCCN. Clinical Practice Guidelines in Oncology. Cervical cancer screening. 2007. Disponible en: www.nccn.org. consultado 11 de octubre de 2007. The Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Canadian Consensus Guidelines on Human Papillomavirus. J Obstet & Gynaecol Can 2007; Supp 3: S1-S55. American Society Colposcopy and Cervical Pathology. Disponible en www.asccp.org Mayrand MH, et al. Human Papillomavirus DNA versus Papanicolaou Screening Test for Cervical Cancer. N Eng J Med 2007; 357:1579-1588. Naucler P et al. Human Papillomavirus and Papanicolaou Test to Screen for Cervical Cancer. N Eng J Med 2007; 357:1589-1597. Castle P et al. Risk assessment to guide the prevention of cervical cancer. Am J Obstet Gynecol 2007; 197:356e1-356e6. Alberta Cervical Cancer Screening Program Alberta Clinical Practice Guideline for Cervical Cancer Screening, 2007 Update Available at www.cancerboard.ab.ca/accsp/resources. html. Consultado el 11 de octubre de 2007. Centro Nacional de Equidad de Gnero y Salud Reproductiva. Estimaciones internas 2007.