Diente Permanente Joven (DPJ)

*Definicin: -Diente permanente erupcionado en donde no se ha terminado su formacin radicular. -Nios entre 7-8 aos sin cierre apical con raz divergente, los cuales estn ms expuestos a traumatismos. -El foramen apical no est cerrado, por lo tanto en estos dientes no se puede hacer un Trat. Endodntico convencional.

-Se forman al 3er mes de vida intrauterina. -Erupcionan por cara lingual de dientes temporales. -Permanecen inactivos hasta que se inicia su desarrollo.

Dientes Permanentes:

Odontognesis
Epitelio oral Lmina Dental Brotes o yemas Dientes temporales

Copa o Casquete Campana temprana Campana dentaria avanzada

La formacin de la raz comienza una vez terminada la formacin de la corona, con la unin de los epitelios externo e interno del rgano del esmalte, en la regin cervical del diente, formando los epitelios reunidos.

-Determina la formacin o crecimiento de la raz en sentido apical y parietal. -Estructura bilaminar que crece en sentido apical, determinando la formacin y morfologa de la raz. -VEH papila dentaria odontoblastos predentina dentina. -VEH saco dentario dentina cementoblastos precemento cemento LP Hueso alveolar. -Restos epiteliales de Malassz. *Caractersticas anatmicas de DPJ: -Lbulos bien marcados (serrucho). -Cmara pulpar amplia. -Cuernos pulpares prominentes. -Conducto amplio con paredes delgadas. -Formacin radicular 1/3 al erupcionar. -Ausencia de lnea periodontal apical. -Ausencia de foramen apical. *Caractersticas fisiolgicas DPJ: -Irrigacin abundante. -Inervacin abundante, pero inmadura. -Fibras mielnicas A (aparicin tarda). -Fibras no mielnicas C. Produce problemas para tomar los test de vitalidad ya que generalmente da falsos (-). -Fibras Colgenas.

Vaina Epitelial de Hertwig (VEH):

-Los dientes recin erupcionados presentan un umbral ms alto frente a los estmulos trmicos y elctricos; y con frecuencia necesitan del mximo de estmulo para obtener respuesta. -En otras palabras, no responden a estmulos normales, el umbral es mucho ms alto.

Grossman:

-Existe una relacin directa entre la estimulacin elctrica y trmica con el grado de desarrollo radicular. -A medida que se forma la raz, mejor responde a los test.

Chambers, 1982:

-Los dientes recin erupcionados no responden a las pruebas de vitalidad an cuando se vean clnicamente y radiogrficamente normales.

Braham:

-A medida que aumenta el desarrollo radicular, las respuestas a los tests son ms constantes. -La prueba trmica del fro es ms eficaz que la del calor. -La prueba del calor es ms eficaz que la elctrica. -Los dientes sanos responden al test de la cavidad en todo grado de desarrollo radicular. Es el nico test seguro.

Araya:

-Perodo entre formacin de raz y su calcificacin (terminacin o cierre de foramen), es de unos 2 aos (o un poco mas, 5-6 aos)

Erupcin, formacin radicular y Calcificacin:

-Formacin radicular en sentido apical y parietal. *Tratamiento en DPJ con vitalidad pulpar: -Control -Recubrimiento indirecto -Recubrimiento directo -Pulpotoma: solo en DPJ, no en permanente con raz completa.

Vitalidad Pulpar:

-Detencin de la formacin radicular.

Prdida de vitalidad pulpar en DPJ:

*Tratamiento: -Tcnica de Apexificacin o induccin de cierre apical.

*Etiologa DPJ: -Lesiones dentarias traumticas (dientes anteriores) -Caries en piezas posteriores (surcos muy pronunciados, la dentina y pulpa estn recin formadas, por lo tanto se ven rpidamente afectadas y requieren de endodoncia a temprana edad). -Malformaciones (dens in dens) o hipoplasias. -Surco coronoradicular: las bacterias atraviesan esta zona y llegan rpidamente a pulpa. Radiogrficamente se ve como una x. En general se observa repetido en dientes homlogos y en miembros de la misma familia. Se debe realizar una anamnesis, ex. clnico, ex. Rx, para llegar a un buen diagnstico y posteriormente a un buen tratamiento y pronstico. *Objetivo del tratamiento de DPJ -Conservar la vitalidad pulpar para permitir el desarrollo radicular completo. *Factores que dificultan el Diagnstico en el DPJ -Edad como son nios es ms difcil. -Lesiones traumticas (urgencias) -Respuesta negativa a las pruebas de vitalidad. -Examen Rx *Factores que dificultan el tratamiento en el DPJ -Aislacin -Trat. Prolongado -Controles peridicos, es importante la motivacin para que el paciente siga viniendo a los controles. -Costo es ms caro porque requiere de varias sesiones.

-Hay que hacer un Dx diferencial con las estructuras anatmicas normales (agujero mentoniano, nasopalatino; no confundir con lesin apical). -Anatoma radiogrfica del DPJ. -La nica forma es con controles Rx peridicos. -Si no vemos patologa evidente o no estamos seguros controlar. *Tratamiento endodntico en el DPJ: -Control Endodntico, Clnico y Rx -Recubrimiento indirecto -Recubrimiento directo -Pulpotoma parcial o total (es distinto en temporales) -Apexificacin (cuando no hay vitalidad).
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Examen Rx:

1.-Control Peridico:
-Anamnesis. -Examen Clnico. -Pruebas de vitalidad pulpar. -Examen Rx. -Examen comparativo.

2.-Recubrimiento indirecto:
*Cuando hay: -Fractura coronaria sin exposicin pulpar. -Caries dentinaria profunda (sin signos de pulpitis irreversible). -Malformaciones. *Tcnica: -Anestesia -Aislacin absoluta y desinfeccin del campo operatorio. -Fresado de la dentina expuesta. -Lavado -Sellado hermtico de los tbulos dentinarios con: -Hidrxido de Calcio (Fotocurado: Dycal) -Vidrio Ionmero -Sistema de adhesin

3.-Recubrimiento Directo:
*Definicin: -Recubrir la pulpa expuesta con un apsito que induce la formacin de tejido mineralizado. *Objetivo: -Conservar la vitalidad pulpar para que el pice se termine de formar. *Indicaciones: -DPJ. -Pulpa sin signos de inflamacin. -Exposiciones pulpares pequeas. -Tiempo mnimo de exposicin pulpar hasta incluso 1 semana, pero no esperar ms de 24-48 horas, sino indicar pulpotoma.

*Pronstico: -80% de xito. -Barrera de tejido duro (barrera dentinaria), que se produce a las 6 semanas. A un Diente permanente no hacerle recubrimiento directo. *Tcnica: -Anestesia -Aislacin y desinfeccin -Lavado -Fresado de la cavidad, Eliminacin de caries -Apsito clcico -Restauracin definitiva hermtica, no se puede filtrar. Se dice definitiva porque el material es definitivo, pero a la larga es temporal igual, no se usan cementos temporales????. Se debe realizar inmediatamente para: -Recuperar la esttica -Evitar la filtracin y contaminacin. -Control peridico Restauracin en mosaico se usa el mismo pedazo del diente que se fracturo y se pega y rodea con composite.

4.-Pulpotoma:
*Definicin: -Amputacin de la pulpa cameral y proteccin de la pulpa remanente con un apsito que induce la formacin de tejido mineralizado e impide la infeccin. -No usar como apsito formocresol, si CaOH. -Cuando hay mayor tiempo y tamao de exposicin, indicamos ms una pulpotoma y no un RPD. *Objetivos: -Conservar la vitalidad pulpar para permitir la formacin radicular completa, en sentido apical y parietal. *Indicaciones: -DPJ -No en dientes permanente ms viejos.

*Tipo de tcnicas:

-Parcial o de Cvek:
-Amputacin de 1 a 2mm. de pulpa cameral. -Pronstico 95% de xito. -Total o Cervical: Cuando, mayor grado de inflamacin pulpar -Exposiciones traumticas ms de 72 horas. -Exposicin por caries. -Pronstico 75 %. *Tcnica: -Muy importante es el diagnstico pulpar. -Fractura coronaria complicada -Exposicin pulpar: 2 das Si tenemos una pulpitis irreversible estos tratamientos no sirven de nada, siempre ir de tratamiento menos a ms. -Anestesia sin vasoconstrictor -Aislacin y desinfeccin del campo operatorio. Complicaciones porque son: -Dientes recin erupcionados expulsivos -Fracturas coronarias -Lavado de corona y superficie expuesta. -Trepanacin -Amputacin pulpa cameral con: -Tcnica de Cvek o Parcial 1 a 2mm. de tejido pulpar inflamado. -Tcnica Cervical o Total hasta la entrada del conducto. -Amputacin pulpar: -Con fresas de diamante estril de alta velocidad -Lavado irrigacin abundante, agua-suero fisiolgico. -Cuchareta de caries o fresas de baja velocidad (ms destruccin de pulpa, lo que no es bueno ya que se debe mantener la pulpa radicular lo ms optima posible). -Laser. -Electrociruga. -Control de hemorragia con motas de algodn humedecidas en suero fisiolgico o en agua de cal, cloruro de aluminio. Ya que si pongo las motas secas se pegan y cuando las saco sigue sangrando. -Si la hemorragia persiste: dx de amputacin ms apical.

-Apsito -Hidrxido de Calcio (CaOH) -Formocresol (no se usa) -Fosfatasas cidas y alcalinas -Dentina -Albmina -Condroitn sulfato -Colgeno -Calcitonina (hormona) -Hidrxido de Bario y Estroncio (Holland, 82) -Solucin de colgeno nativo enriquecido -Fibronectina -Laminina -Antibiticos -Corticoides -Mineral Trioxide Agrgate (MTA) MTA y MTA blanco: cemento (de edificio) que produce un sellado muy bueno. Es un producto nuevo. -Fosfato triclcico (reabsorbible), Magnesio Hidroxiapatita -Protenas morfogenticas de hueso y factores de crecimiento. -Lser dixido de carbono - Electrociruga Estudios dicen que al parecer lo que importa ms es que no se filtre, por lo tanto da lo mismo que tipo de apsito poner, pero s poner un apsito. Apsito Clcico: -Pasta de hidrxido de calcio: cpsulas de CaOH ms agua destilada o suero fisiolgico. -Calasept, Ultracal, etc. -Produce necrosis tisular inducida por el hidrxido de calcio diferenciacin de odontoblastos dentina reactiva irregular, osteoide y tubular Puente dentinario. -Restauracion definitiva inmediatamente. *Controles peridicos: -Clnico sintomatologa -Radiogrfico evolucin radicular -6 meses a 2 aos -Biopulpectoma (luego de completada la formacin radicular). -Controles

El objetivo de la pulpotoma no es formar el puente dentinario sino que se conserve la vitalidad a travs del puente dentinario.

-A favor:

Debate de la Biopulpectoma:

-Estudios histolgicos de pulpas post-pulpotoma dicen que tiene -Distintos grados de inflamacin crnica -Necrosis parcial y total -Reabsorcin interna -Mineralizaciones parciales y totales -Fibrosis pulpar -Lesiones periapicales

-En contra:
-La calcificacin progresiva de la pulpa es una secuela poco frecuente SI -Eleccin correcta del caso Diagnstico -Tcnica conservadora Pulpotoma parcial -Ausencia de contaminacin -Controles peridicos - No hay pruebas suficientes para realizar biopulpectomia postpulpotoma. *Factores que determinan el xito de la formacin radicular completa: -Dx correcto. -Edad. -Estado general. -Tiempo. -Tcnica. -Contamicacin. -Restauracin. -Oclusin (que la p.d. no est con trauma oclusal).

5.-Apexificacin o Induccin al cierre:

-Signo claro de prdida de vitalidad pulpar: absceso -Al perder la vitalidad el conducto queda igual de amplio, solo con la apexificacin se logra un cierre o tope apical. *Objetivos de la tcnica de induccin de cierre: -Obtener un tope a nivel apical para poder obturar hermticamente. -No se forma dentina parietal. *Indicaciones: -Pulpitis irreversible (pero 1 tratar de resolverla con pulpotoma sino con apexificacin). -Prdida de la vitalidad pulpar -Rizalisis -Calcificaciones *Signos indicadores de perdida de vitalidad: -Los test no nos dan resultados significativos pero igual se deben realizar. -Cambios de coloracin coronaria, pierde irrigacin, se necrosa, se oscurece la corona, pero sigue vital ya que las fibras nerviosas son las ltimas en morir. Por lo tanto puede ayudar pero no significa que se ha perdido totalmente la vitalidad. -Fstula se puede identificar su recorrido con cono de gutapercha. -Radiovisiografa Rx que se tien para dar distintos contrastes. *Signos Rx: -Lesin Apical - lesin en examen comparativo -Detencin de la formacin radicular -Reabsorcin -Calcificaciones *Tipos de Tcnica: -Inmediata -Mediata : T. De Frank *Problemtica: -Que medicacin -Cuantas veces la vamos a cambiar -Cuando haremos la obturacin definitiva

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*Tcnica: -Dx -Anestesia -Aislacin -Trepanacin -Instrumentacion biomecnica -Muy importante la irrigacin (hipoclorito de sodio 5,25) porque como las paredes son muy delgadas y divergentes podemos destruir ms. -Verificar medicacin Rx -Medicacin llena el conducto (importante que sea radiopaco) -Pasta de Frank modificada CaOH + Paramonoclorofenol alcanforado+ Sulfato de bario -CaOH -Prep. Comerciales Colasept, Calxy *Funcin de la medicacin: -Descontaminacin -Eliminacin de bacterias -Induce formacin de tejido mineral -Recambio de medicacin (7 das) -Obturacin provisoria definitiva: (si se tiene tope apical) La obturacin es difcil ya que se deben preparar conos para este conducto ms ancho o usar tcnica de inyeccin (no muy buena porque la mayora de veces se produce una sobreobturacin). -Control a 2-3 meses: -ver si ponemos ms pastas -Trat. Definitivo (si tenemos el tope), control a los 6 meses -Rx La pasta es reabsorbible, por lo tanto al control va a haber menos medicacin.

-Vaina epitelial de Hertwig. -Eliminacin de la infeccin. -Tope apical de tejido calcificado hueso cemento, tejido cementoide u osteoide, dentina. No logramos dentina parietal.

Reparacin:

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*Tipos de cierre: -Cup -Puente -Invaginado *Factores de xito: - -Obt. Hermtica?? -Restauracin entre sesiones -Rest

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