HOSPITAL GENERAL UNIVERSITARIO DE ALICANTE. Consultas Externas de Nefrologa. Protocolos de remisin. Dr. Francisco Javier Torralba Iranzo.

PROTOCOLOS DE DERIVACION RESPUESTA ENTRE SERVICIO DE NEFROLOGIA Y ATENCION PRIMARIA.

ERC, NEFROPATIA DIABETICA, HIPERTENSIN ARTERIAL, HEMATURIA, PROTEINURIA Y ENFERMEDAD QUSTICA.

INSUFICIENCIA RENAL? O ENFERMEDAD RENAL CRONICA.

La razn de no seguir utilizando la terminologa de insuficiencia renal debe a que existen condiciones : Alteraciones estructurales renales. Anormalidades en el sedimento urinario (proteinuria o hematuria). Anormalidades en la sangre patognomnicas de dao renal (sindromes tubulares). Hallazgos anormales en estudios de imgenes (hidronefrosis) TFG en los limites normales Todo paciente con cualquiera de estas complicaciones debe ser clasificado como portador de ERC

ENFERMEDAD RENAL CRONICA ERC.

Concepto de ERC:
Se define como la disminucin de la funcin renal, expresada por FG < 60 ml/min/1,73 m2 o como la presencia de dao renal de forma persistente durante al menos 3 meses

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ERC.
Criterios para la definicin de ERC:
La presencia de dao renal por un periodo mayor o igual a tres meses, con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) caracterizado por anormalidades funcionales o estructurales del rin.

Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN

TASA DE FILTRACION GLOMERULAR ESTIMADA (TFGe).

Obesidad Extrema Malnutricin Pacientes Amputados (MsIs) Formula corregida por superficie corporal: Se debe multiplicar el resultado por 1,73 m2 y dividirlo entre la superficie corporal del paciente

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CLASIFICACION DE LA ERC DE ACUERDO CON EL NIVEL DE TFG.

ESTADIO 1 DESCRIPCION Dao renal con TFGe normal o aumentada Dao renal con disminucin leve de TFGe Disminucion moderada de la TFGe Disminucion severa de la TFGe TFGe(ml/min/1.73m2) > O igual 90

60-89

30-59

15-29

Fallo renal

< 15

PROTEINURIA.
La presencia de niveles relativamente altos de protenas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresin o aparicin de enfermedad renal, eventos cardiovasculares e incluso la muerte Se ha convertido en el primer marcador de dao renal
Nefrologia.vol 24 suplemento Nro.6 2004

Medida de proteinuria cociente albumina/creatinina.

La medida de este cociente en una muestra aislada de orina ofrece una estimacin precisa de la excrecin urinaria de protenas o albumina en 24 horas ADA y NKF recomiendan valorar la presencia de proteinuria o de albuminuria para detectar la ERC
Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004

ALBUMINURIA.
MUESTRA SIMPLE ORINA 24 DE ORINA COCIENTE HORAS ALBUMINA/CREATI (MGS) NINA MG/G NORMAL MICRO ALBUMINURIA MACRO ALBUMINURIA < 30 30-299 < 30 30-299 ORINA MINUTADA (Ug/MIN)

< 20 20-199

> 300

> 300

> 200

FACTORES DE RIESGO.
MODIFICABLES HTA, DIABETES MELLITUS PROTEINURIA AINES OBESIDAD DISLIPIDEMIA ANEMIA INFECCIONES LITIASIS RENAL MALOS HABITOS ALIMENTICIOS SEDENTARISMO CIGARRILLO ESTRS ALCOHOLISMO FACT. AMBIENTALES Y/O OCUPACIONALES DROGAS ILICITAS MEDIOS DE CONTRASTE Y OTRAS DROGAS NEFROTOXICAS NO MODIFICABLES HERENCIA EDAD SEXO RAZA PREMATURIDAD DISMINUCION DE LA MASA RENAL CONGENITA O ADQUIRIDA

RECOMENDACIONES. 1
Todo paciente con ERC (TFG < 60 ml/min) y/o dao
renal debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la potencial reversibilidad de la enfermedad renal y el pronstico, que permitan optimizar las opciones teraputicas.

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RECOMENDACIONES.
2
En todo varn mayor de 60 aos con ERC debe descartarse mediante ecografa la presencia de patologa obstructiva urinaria. (A)

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RECOMENDACIONES.
3
Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar ERC y a los que se les debe efectuar cribado* son: > 60 aos HTA Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiovascular Familiares de pacientes con enfermedad renal *Consiste en evaluar FG y albuminuria al menos una vez al ao. (B)

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RECOMENDACIONES.
4
La determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la practica clnica. (A)

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RECOMENDACIONES.
5
Para la estimacion del FG se recomienda la formula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
MDRD FG estimado=186 x creatinina x edad x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)

Como alternativa puede utilizarse la formula de Cockroft-Gault:

TFGe(ml/min)= 140-edad(aos) x peso(kg) x creatinina srica (x 0.85 si es mujer)

Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numrico solo si el FG es inferior a 60 ml/min.
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RECOMENDACIONES.
6
Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo. IMC <19kg/m2 o > 35 kg/m2 Alteraciones en la masa corporal. Embarazo. Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos.

RECOMENDACIONES.
7
La excrecin urinaria de protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente Albumina/Creatinina en una muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g). Este cociente representa una buena estimacin de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas. (A)

RECOMENDACIONES.
8
En el abordaje global del paciente con ERC debe ponerse especial atencin al control de factores de riesgo vascular clsicos (B)

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RECOMENDACIONES.
9
En el abordaje global del paciente con ERC 3-5, debe ponerse adems especial atencin en evitar yatrogenia (A)

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RECOMENDACIONES.
10
La derivacin a Nefrologa se har teniendo en cuenta: Estadio de ERC Edad del paciente Velocidad de progresin de la enfermedad Grado de Albuminuria Signos de alarma: Hematuria no urolgica asociada a proteinuria. Incremento de creatinina srica >1 mg/dl en < de 1 mes( C ).

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RECOMENDACIONES.
11
La derivacin a nefrologa para valoracin del paciente diabtico se har teniendo en cuenta los criterios anteriores y los siguientes:
Alb/creat > 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control de P.A. Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria (3 frmacos en dosis plenas sin control).

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RECOMENDACIONES.
12
En cada rea de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto entre atencin primaria y nefrologa, con unos objetivos que cumplir en funcin del estadio de ERC.

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INDICACIONES DE SOLICITUD DE ECOGRAFIA RENAL.

Insuficiencia Renal FG < 60 ml/min

Hematuria o Proteinuria persistente

Infecciones Urinarias de repeticin con repercusin renal HTA de difcil control con lesin de rganos diana
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ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO.

Tratar la enfermedad de base si fuera susceptible a tto. Identificar y tratar factores relacionados con desarrollo de la enfermedad renal: o HTA: IECAS o ARA II, y diurticos desde el inicio. o Objetivo de P.A 130/80 mmHg ( 125/75 mmHg alb/creat > 500 mg/g).

o Se debe realizar control de creatinina y potasio srico 1 semana despus de iniciado ( IECA/ARAII )
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ACTITUDES COMPARTIDAS ANTE LA ERC Y RESPONSABLE PRIORITARIO.

o Proteinuria : iniciar con IECAS o ARA II, dieta hiposdica o Control Metablico en pacientes diabticos: Hgb Glicosilada < 7% Identificar y tratar las alteraciones secundarias a la ERC (anemia, hiperparatiroidismo secundario, hiperfosfatemia, dislipidemia, malnutricin y acidosis metablica) Preparar al paciente para el tto. sustitutivo de la funcin renal en ERC avanzada (NEFROLOGIA)

OTRAS ACTITUDES A TENER EN CUENTA EN ERC.

Ajuste de dosis de frmacos a la funcin renal. Evitar en lo posible drogas nefrotxicas. Control peridico de la funcin renal segn protocolo. Evitar AINES (de ser posible usar de semivida corta y pocos dias). Evitar uso simultaneo de IECAS o ARA II con diurticos ahorradores de potasio. En ERC avanzada no reponer sales de potasio ni usar sal de rgimen.
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COMO EVITAR LA PROGRESION DE ERC.

Ajustando los frmacos al FG, especialmente en ancianos.

Evitando los AINES.

Usando con precaucin la Metformina y antidiabticos orales de eliminacin renal y evitando su uso con FG<30ml/m. Evitando la asociacin no controlada de frmacos que retienen potasio.
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OBJETIVOS TERAPEUTICOS.
Control de P.A (<130/80 mmHg) . 125/75 mmHg si el cociente Alb/creat es >500mg/g.
Reduccion de la proteinuria (Alb/creat < 300 mg/g) con IECA y/o ARA II. Control de la dislipemia: col-LDL< 100mg/dl, col-HDL > 40 mg/dl. Control de la Diabetes: HbA < 7 %

CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA.

Cualquier ERC ST 4-5 (FG<30 ml/min). ERC ST 3-4 (FG<60 ml/min) que progrese.

Edad < 70 aos (FG<45 ml/min), macroalbuminuria > 300 mg/g. Paciente diabtico: Cociente Alb/creat > 300 mg/g. Aumento de albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria.

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CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA.

Edad > 70 aos: o FG > 45ml/min ( Estadios 3, 2, 1 ): remitir si hay albuminuria creciente o macroalbuminuria > 500 mg/g o complicaciones (anemia < 11 g/dl tras corregir ferropenia o HTA refractaria). o FG < 45 ml/min ( Estadio 3 ): remisin a Nefrologa. o Estadios 4-5 ( < 30ml/min ): remisin a Nefrologa en todos los casos.
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CRITERIOS DE DERIVACION A NEFROLOGIA.

Casos con insuficiencia renal ms bajos que presenten: Sedimento urinario indicativo de actividad glomerular( micro/macrohematuria ). Asociacin de manifestaciones sistmicas ( Prpura, Artralgias, anorexia, Raynaud, fiebre , etc ). Rpido incremento en la creatinina > 1mg/dl en 1 mes ( GNF extracapilar ?).
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Estimacin FG . -MDRD modificada. -Cockroft- Gault Albu/cru. En muestra aislada de orina (mg/g).

Descartar ERC.
-Mayores de 60aos. -HTA. -Diabetes Mellitus. -Enfermedad Cardiovas. - AF de insuf renal cronic.

Cifras orientativas de Crs.

ERC-E3.
-Crs 1,4-2 mg/dl (varones). -Crs 1,3-2mg/dl (mujeres ).

ERC-E4-5.
-Crs > 2-2,5 mg/dl.

ERC 4-5 < 30 ml/min No conocida

ERC 1-3 FG > 30ml/min. No conocida

Confirmar
Renisin preferente a Nefrologa. (urgente , si sntomas o si ERC-5)

ERC 1-3 FG > 30 ml/min. Estable

Repetir .
Mximo en 2 semanas. FR, orina elemental y alb/creatin

Crs (> 30 % ) y < 3 mgr/dl.

Remisin preferente a Nefrologa.
Edad > 70 aos

ERC 1-3> 30 ml/min. Estable y sin signos de alarma.

Edad 70 aos

Signos de alarma:
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria. crs > 1 mgr/dl en menos de 1 mes.

En caso de signos de alarma remitir preferente a Nefrologa.

FG>45ml/min FG < 45 ml/min Albu/Cru < 500 mg/g Buen control PA y resto FRCV Albuminuria progresiva Albu/cru > 500 mg/g.

si ECO ren
Control funcin renal Semestral en CS. NO DERIVACIN.

no ECO ren
Remisin via normal Nefrologa

no
ECO ren

si
ECO ren ECO ren Remisin normal o preferente a Nefrologa

Control funcin renal Semestral en CS. NO DERIVACIN. Seguimien conjunto.

ERC.
Esta evolucin hacia la prdida de la funcin renal tiene un curso progresivo, en el que podemos influir mediante una actuacin precoz sobre sus principales causas: Hipertensin Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus.

Nefropatia diabetica. Proteccin renal.

Control estricto de la presin arterial ( PA ) < 130/80 mmHg con protenuria > 1 gr/dia . Recomendado TA < 125/75 mmHg Reduccin de proteinuria ( < 1 gr / 24 horas ). IECA/ARAII( 1 escaln ). Diurticos tiazdicos ( 2 escaln ). ACA/Betabloqueantes/alfabloqueantes ( 3 escaln ). Control de glucemias ( HbA1c < 7 % ). NO UTILIZAR METFORMINA CON FG < 30 ml/min ( creat > 1,5 mg/dl en varones y creat > 1,4 mg/dl en mujeres ). Cese del Tabaquismo. Control de dislipemia : LDL-col < 100 mgr/dl. HDL-col > 45 / 50 (v/m) mgr/dl. Antiagregacin plaquetaria: AAS ( prevencin 1 y 2 ). Remisin: 1) HTA refractaria ( 3 drogas o ms ).
2) Macroalbuminuria > 300 mg/g. 3) Albuminuria en progresin a pesar control TA.

Hipertensin arterial. Derivacin a nefrologia.

Presencia de algunos de estos datos clnicos:
Hipertensin malignizada ( HTA TAD > 100 mmHg, y edema papila ). Hipertensin arterial refractaria ( 3 ms frmacos ). Retinopata severa ( Retinopata hipertensiva grados III y IV ). Insuficiencia renal ( FG < 60 ml/min ). Hematuria. Proteinuria > 500 mgrs diarios. Sospecha de HTA vasculorrenal, con asimetra renal e hipopotasemia.

PROTEINURIA. Derivacin a Nefrologa.

Presencia de microalbuminuria en enfermos con DM y:
Ausencia de descenso tras 6 meses de tratamiento con IECA/ARA II. Aparicin de Insuficiencia renal. HTA superior a 140/90 mmHg a pesar de tratamiento con 3 ms frmacos.

Presencia de proteinuria > 300 mg/ 24 horas junto con:

Sedimento patolgico: Microhematuria, cilindros hemticos Funcin renal alterada. Edad inferior a 30 aos, tras haber descartado proteinuria ortosttica. HTA. Diabetes Mellitus.

Proteinuria en rango nefrtico Sdre Nefrtico

Hipertensin 2002; 19 (S3): 9-16 y Nefrologa 2004; 24: 224-230

Remisin preferente.
Remisin urgente.

Hematuria. Derivacin a nefrologa.

Hematuria macroscpica en paciente joven ( 40 aos ).
Hematuria que se acompaa de: Cilindros hemticos y hematies dismrficos. URGENTE. Proteinuria. Alteracin de la funcin renal. URGENTE

Microhematuria persistente sin diagnstico etiolgico.

Enfermedad qustica. Remisin a nefrologa.

Enfermos menores de 30 aos:

Si tienen 2 ms quistes renales unilaterales o bilaterales:

Alta sospecha de Enfermedad Poliqustica renal.

Enfermos mayores de 30 aos:
Si cumplen criterios de Enfermedad Poliqustica renal. Si tienen insuficiencia renal. Si cumplen criterios de derivacin por otra patologa ( HTA, DM, hematuria y/o proteinuria ). No se deben de derivar los quistes renales simples, la enfermedad qustica localizada ni el rin en esponja.

Al inicio de IECA/ARA II, realizar control de FR y potasio srico en aproximadamente 2 semanas. Tras inicio de diurticos ahorradores de potasio solicitar potasio srico en 7-10 das. ( especialmente si asociamos IECA y/o ARA II ). Si tras inicio de ARAII /IECA se aprecia deterioro de la FR junto con tendencia a hipopotasemia considerar el diagnstico de HTA Vasculorrenal.
La realizacin de pruebas invasivas vasculares ( arteriografa , coronariografa ) de forma ambulatoria y en pacientes ancianos con enfermedad arterioesclertica obliga al clnico a:
1) Determinar creatinina a las 48 horas de la prueba . 2) Determinar eosinofilia en sangre. 3) Si deterioro de funcin renal sin remisin , y eosinoflia Urgencias.

Consideraciones finales.

Evitar Nefrotxicos, AINEs ( ancianos e Insuficiencia renal ). Evitar Metformina si FG < 30 ml/min ( Acidosis Lctica ).

COMO REMITIR AL PACIENTE?.

Breve Informe Medico Laboratorio (recientes y antiguos) Tratamiento actual

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Exposicion de casos clinicos.

Texto libre ( exposicin del caso )
Edad: Sexo: PA: Cr/ClCr: Proteinuria: Sedimento.

Tratamiento.
Direccin de Correo electrnico: olivares_jes@gva.es

BIBLIOGRAFIA
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Supl 1):S46-S75. KDIGO. Kidney Disease: improving global outcomes. Disponible en: URL: http://www.kdigo.org. Documento de consenso 2002 pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica (AEN-PED). Sociedad Espaola de Diabetes (SEDIAB). Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN). Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial, y Liga Espaola para la Lucha Contra la HTA (SEHLELHA). Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). Nefrologa 2002;22:52130. Consenso ERC Dic. 2007 SEN/semFYC Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN. 2007 Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004. colombia

GRACIAS.
Dr F. J Torralba Iranzo. Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante.