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ERC.
Criterios para la definicin de ERC:
La presencia de dao renal por un periodo mayor o igual a tres meses, con o sin disminucin de la tasa de filtracin glomerular (TFG) caracterizado por anormalidades funcionales o estructurales del rin.
60-89
30-59
15-29
Fallo renal
< 15
PROTEINURIA.
La presencia de niveles relativamente altos de protenas en orina es un marcador de riesgo precoz de progresin o aparicin de enfermedad renal, eventos cardiovasculares e incluso la muerte Se ha convertido en el primer marcador de dao renal
Nefrologia.vol 24 suplemento Nro.6 2004
ALBUMINURIA.
MUESTRA SIMPLE ORINA 24 DE ORINA COCIENTE HORAS ALBUMINA/CREATI (MGS) NINA MG/G NORMAL MICRO ALBUMINURIA MACRO ALBUMINURIA < 30 30-299 < 30 30-299 ORINA MINUTADA (Ug/MIN)
< 20 20-199
> 300
> 300
> 200
FACTORES DE RIESGO.
MODIFICABLES HTA, DIABETES MELLITUS PROTEINURIA AINES OBESIDAD DISLIPIDEMIA ANEMIA INFECCIONES LITIASIS RENAL MALOS HABITOS ALIMENTICIOS SEDENTARISMO CIGARRILLO ESTRS ALCOHOLISMO FACT. AMBIENTALES Y/O OCUPACIONALES DROGAS ILICITAS MEDIOS DE CONTRASTE Y OTRAS DROGAS NEFROTOXICAS NO MODIFICABLES HERENCIA EDAD SEXO RAZA PREMATURIDAD DISMINUCION DE LA MASA RENAL CONGENITA O ADQUIRIDA
RECOMENDACIONES. 1
Todo paciente con ERC (TFG < 60 ml/min) y/o dao
renal debe seguir estudios que determinen el estadio evolutivo, la potencial reversibilidad de la enfermedad renal y el pronstico, que permitan optimizar las opciones teraputicas.
RECOMENDACIONES.
2
En todo varn mayor de 60 aos con ERC debe descartarse mediante ecografa la presencia de patologa obstructiva urinaria. (A)
RECOMENDACIONES.
3
Los grupos de pacientes con riesgo de desarrollar ERC y a los que se les debe efectuar cribado* son: > 60 aos HTA Diabetes Mellitus Enfermedad Cardiovascular Familiares de pacientes con enfermedad renal *Consiste en evaluar FG y albuminuria al menos una vez al ao. (B)
RECOMENDACIONES.
4
La determinacin de creatinina srica no debe ser utilizada como nico parmetro para evaluar la funcin renal. La estimacin del FG mediante ecuaciones es el mejor ndice disponible en la practica clnica. (A)
RECOMENDACIONES.
5
Para la estimacion del FG se recomienda la formula del estudio MDRD (Modification of Diet in Renal Disease).
MDRD FG estimado=186 x creatinina x edad x (0,742 si mujer) x (1,210 si raza negra)
Las ecuaciones predictivas aconsejan dar el resultado numrico solo si el FG es inferior a 60 ml/min.
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
RECOMENDACIONES.
6
Las ecuaciones no son adecuadas en las siguientes circunstancias: Peso corporal extremo. IMC <19kg/m2 o > 35 kg/m2 Alteraciones en la masa corporal. Embarazo. Hepatopata grave, edema generalizado o ascitis. En estos casos se recomienda la utilizacin de otros mtodos.
RECOMENDACIONES.
7
La excrecin urinaria de protenas debe valorarse de modo preferente como el cociente Albumina/Creatinina en una muestra aislada de orina (normal < 30 mg/g). Este cociente representa una buena estimacin de la proteinuria y evita utilizar la recogida de orina de 24 horas. (A)
RECOMENDACIONES.
8
En el abordaje global del paciente con ERC debe ponerse especial atencin al control de factores de riesgo vascular clsicos (B)
RECOMENDACIONES.
9
En el abordaje global del paciente con ERC 3-5, debe ponerse adems especial atencin en evitar yatrogenia (A)
RECOMENDACIONES.
10
La derivacin a Nefrologa se har teniendo en cuenta: Estadio de ERC Edad del paciente Velocidad de progresin de la enfermedad Grado de Albuminuria Signos de alarma: Hematuria no urolgica asociada a proteinuria. Incremento de creatinina srica >1 mg/dl en < de 1 mes( C ).
RECOMENDACIONES.
11
La derivacin a nefrologa para valoracin del paciente diabtico se har teniendo en cuenta los criterios anteriores y los siguientes:
Alb/creat > 300 mg/g, a pesar de adecuado tratamiento y control de P.A. Aumento de la albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria (3 frmacos en dosis plenas sin control).
RECOMENDACIONES.
12
En cada rea de salud debe protocolizarse el seguimiento conjunto entre atencin primaria y nefrologa, con unos objetivos que cumplir en funcin del estadio de ERC.
o Se debe realizar control de creatinina y potasio srico 1 semana despus de iniciado ( IECA/ARAII )
Consenso ERC SEN,semFYC.dic. 2007
OBJETIVOS TERAPEUTICOS.
Control de P.A (<130/80 mmHg) . 125/75 mmHg si el cociente Alb/creat es >500mg/g.
Reduccion de la proteinuria (Alb/creat < 300 mg/g) con IECA y/o ARA II. Control de la dislipemia: col-LDL< 100mg/dl, col-HDL > 40 mg/dl. Control de la Diabetes: HbA < 7 %
Edad < 70 aos (FG<45 ml/min), macroalbuminuria > 300 mg/g. Paciente diabtico: Cociente Alb/creat > 300 mg/g. Aumento de albuminuria a pesar de tratamiento adecuado. HTA refractaria.
Estimacin FG . -MDRD modificada. -Cockroft- Gault Albu/cru. En muestra aislada de orina (mg/g).
Descartar ERC.
-Mayores de 60aos. -HTA. -Diabetes Mellitus. -Enfermedad Cardiovas. - AF de insuf renal cronic.
ERC-E3.
-Crs 1,4-2 mg/dl (varones). -Crs 1,3-2mg/dl (mujeres ).
ERC-E4-5.
-Crs > 2-2,5 mg/dl.
Confirmar
Renisin preferente a Nefrologa. (urgente , si sntomas o si ERC-5)
Repetir .
Mximo en 2 semanas. FR, orina elemental y alb/creatin
Signos de alarma:
Hematuria no urolgica asociada a proteinuria. crs > 1 mgr/dl en menos de 1 mes.
FG>45ml/min FG < 45 ml/min Albu/Cru < 500 mg/g Buen control PA y resto FRCV Albuminuria progresiva Albu/cru > 500 mg/g.
si ECO ren
Control funcin renal Semestral en CS. NO DERIVACIN.
no ECO ren
Remisin via normal Nefrologa
no
ECO ren
si
ECO ren ECO ren Remisin normal o preferente a Nefrologa
ERC.
Esta evolucin hacia la prdida de la funcin renal tiene un curso progresivo, en el que podemos influir mediante una actuacin precoz sobre sus principales causas: Hipertensin Arterial (HTA) y Diabetes Mellitus.
Remisin preferente.
Remisin urgente.
Al inicio de IECA/ARA II, realizar control de FR y potasio srico en aproximadamente 2 semanas. Tras inicio de diurticos ahorradores de potasio solicitar potasio srico en 7-10 das. ( especialmente si asociamos IECA y/o ARA II ). Si tras inicio de ARAII /IECA se aprecia deterioro de la FR junto con tendencia a hipopotasemia considerar el diagnstico de HTA Vasculorrenal.
La realizacin de pruebas invasivas vasculares ( arteriografa , coronariografa ) de forma ambulatoria y en pacientes ancianos con enfermedad arterioesclertica obliga al clnico a:
1) Determinar creatinina a las 48 horas de la prueba . 2) Determinar eosinofilia en sangre. 3) Si deterioro de funcin renal sin remisin , y eosinoflia Urgencias.
Consideraciones finales.
Evitar Nefrotxicos, AINEs ( ancianos e Insuficiencia renal ). Evitar Metformina si FG < 30 ml/min ( Acidosis Lctica ).
Tratamiento.
Direccin de Correo electrnico: olivares_jes@gva.es
BIBLIOGRAFIA
National Kidney Foundation. K/DOQI clinical practice guidelines for chronic kidney disease: Evaluation, classification, and stratification. Am J Kidney Dis 2002;39(Supl 1):S46-S75. KDIGO. Kidney Disease: improving global outcomes. Disponible en: URL: http://www.kdigo.org. Documento de consenso 2002 pautas de deteccin, prevencin y tratamiento de la nefropata diabtica en Espaa. Asociacin Espaola de Nefrologa Peditrica (AEN-PED). Sociedad Espaola de Diabetes (SEDIAB). Sociedad Espaola de Endocrinologa y Nutricin (SEEN). Sociedad Espaola de Hipertensin Arterial, y Liga Espaola para la Lucha Contra la HTA (SEHLELHA). Sociedad Espaola de Medicina Familiar y Comunitaria (semFYC). Sociedad Espaola de Medicina Rural y Generalista (SEMERGEN). Sociedad Espaola de Nefrologa (SEN). Nefrologa 2002;22:52130. Consenso ERC Dic. 2007 SEN/semFYC Nuevos conceptos en enfermedad renal.MS.PSR.SVN. 2007 Nefrologia.vol 24 suplementoNro.6 2004. colombia
GRACIAS.
Dr F. J Torralba Iranzo. Servicio de Nefrologa. Hospital General Universitario de Alicante.