INJURIAS OCULARES Y ORBITARIAS DRA.

GRISEL FLORERO Introduccin: Como mdicos no especialistas en oftalmologa, todos ustedes deberan poder evaluar los traumatismos oculares y orbitarios ms comunes, determinando cuando el problema requiere o no la derivacin a un oftalmlogo adems,en situaciones de emergencias oculares, poder indicar el tratamiento inicial adecuado. Objetivos: Reconocer cuando el problema es una emergencia o una urgencia y manejarlo correctamente. Obtener los datos importantes en relacin con el traumatismo y volcarlos en la historia clnica del paciente. Conocer como examinar un ojo y una rbita traumatizada. Registrar la agudeza visual lo ms exactamente posible. Como determinar, en los traumatismos ms comunes, cuando actuar y cuando derivar. ANATOMIA Y FISIOLOGIA: Cavidad Orbitaria I : Cavidad sea con forma de pirmide trucada, con base anterior que aloja y protege al globo ocular, msculos extraoculares y los vasos sanguneos y nrvios del ojo. Una fractura del reborde orbitario usualmente no causa una disminucin de la agudeza visual ni alteraciones en otras funciones oculares. Cavidad Orbitaria II : El piso de la rbita es extremadamente delgado (hueso maxilar superior, palatino y cigomatico) pudiendo fracturarse dentro del seno maxilar ante un impacto con un elemento de dimetro menor que el de la rbita. El contenido orbitario incluyendo el recto inferior el oblicuo menor pueden quedar atrapados en la fractura provocando una restriccin vertical en los movimientos oculares y causando diplopa. Cavidad Orbitaria III : Una fractura del hueso etmoidal, en la pared lateral interna de la rbita, puede causar un enfisema subcutaneo de los prpados.

Una fractura del canal ptico, a traves del cual pasa el nrvio ptico, los vasos que lo nutren y la arteria oftlmica puede causar una neuropata ptica traumatica con prdida o disminucin de la agudeza visual. Parpados: Los prpados se cierran por reflejo ante la amenaza de un traumatismo ocular. El acto del parpadeo mantiene la crnea transparente al permitir el contacto y distribucin de la lagrima sobre la superficie corneal. En caso de parlisis facial el ojo queda expuesto (lagoftalmo) y se producen lesiones por sequedad. Los margenes palpebrales deben estar intactos para permitir el correcto cierre y el drenaje de la lagrima. Sistema Lagrimal: El drenaje lagrimal se lleva a cabo fundamentalmente a travez del canalculo inferior, de all al saco lagrimal, pasando por el conducto lacrimonasal y desembocando en la nariz. Un error en reconocer o tratar adecuadamente una leceracin canalicular puede causar un lagrimeo permanente. (Epifora) Crnea y Conjuntiva: El epitelio crneal usualmente cicatriza rpidamente despus de una abrasin. Pequeas lacerasiones de la conjuntiva se curan rapidamente y pueden por este motivo ocultar una herida ocular penetrante. Camara anterior: El humor acuoso puede escapar en las heridas penetrantes causando una cmara anterior poco profunda o plana. Iris y cuerpo ciliar I : Luego de una herida penetrante en crnea o limbo, el iris puede prolapsarse causando una deformacin pupilar. Un trauma contuso puede producir iritis, lo que generara dolor, ojo rojo, fotofobia y miosis. Una contusin tambin puede deformar la pupila por rotura del esfinter del iris. Iris y cuerpo ciliar II:

Una contusin puede causar la rotura de pequenos vasos sanguneos del iris o del seno camerular causando una hemorragia dentro de la cmara anterior llamada Hipema. Requiere internacin del paciente y usualmente resuelven espontneamente. Cristalino: La injuria penetrante o contusa del cristalino causa la formacin de catarata. Un trauma contuso ocular puede producir la rotura del soporte zonular del cristalino causando la luxacin o subluxacin del mismo. Vtreo: Una prdida de la transparencia del mismo puede ser causada por la presencia de hemorragias (hemovtreo), inflamacin o infeccin secundarias a la presencia de un cuerpo extrao intraocular (CEIO). Retina I : A pesar de ser protejida externamente por la esclera y la coroides es delgada y vulnerable. Si su superficie resulta lesionada o penetrada por un CEIO puede desprenderse. Retina II : Los traumatimos contusos directos o indirectos pueden causar hemorragias en la retina. La retina se torna blanca por la produccin de un edema post contusin. Cuando hay lesin macular hay disminucin o prdida de la agudeza visual. Cuando examinar I : La mayora de las injurias oculares se presentan con sntomas obvios como ojo rojo y dolor; pero no todas las lesiones oculares presentan signos tan evidentes de peligro, an en situaciones de extrema gravedad para el ojo. El examinador deber estar especialmente alerta cuando sospeche perforaciones oculares causadas por proyectiles de pequeo tamao resultado de golpear metal contra metal. Un CEIO no produce dolor porque la retina, el vtreo y el cristalino no tienen nervios que conduzcan la sensacin de dolor. Cuando examinar II :

Si una lesin del segmento posterior es sospechada, incluyendo desprendimiento de retina o cuerpo extrao intraocular (CEIO) estar indicada la derivacin a un oftalmlogo. El exmen del fondo de ojo que realizar el oftalmlogo se ver facilitado si ustedes no colocan pomadas en el ojo. Como examinar Historia del episodio: Importante documentar: 1-El tipo de traumatismo y elemento que lo caus. 2-Tiempo transcurrido despus del mismo. 3-Lugar en que ocurri. 4-Condicin ocular previa del paciente. 5-Naturaleza de los sntomas. 6-Alergias medicamentosas. 7-Inmunizacin antitetnica. Cuando no se pueda interrogar al paciente se lo har con un familiar o con quien lo traiga. Como examinar Evaluacion de la AV : Deber registrarse lo mas exactamente posible. Se determinar para ambos ojos siguiendo el esquema explicado en terico I. Cuando sea necesario se utilizara el agujero estenopeico para determinar la mejor AV posible para ese paciente. Como examinar Examen externo I : Incluir: Palpacin, iluminacin con linterna, eversin de los parpados, tincin con fluoresceina y anestesia tpica. Palpacin: en trauma contuso con sospecha de fractura del reborde orbitario. Iluminacin con linterna: para evaluar la presencia o no de signos de perforacin como reduccin de la profundidad de CA, prolapso uveal o hipema; este ltimo puede presentarse sin perforacin ocular acompaando a un trauma contuso.

Como examinar: Examen externo II : Eversin palpebral: facilita la inspeccin en casos de cuerpos extraos o quemaduras. No manipular el ojo si se sospecha un traumatismo penetrante del globo ocular. Tincin con fluorescena: cuando exista sensacin de CE o la historia evidencie la presencia de un CE . Anestsia tpica: para facilitar el examen y eliminar la sensacin de dolor y disconfort del paciente. No prescribir anestsicos (lcera trfica). Como examinar Reaccin pupilar : Siempre observar las reacciones pupilares en caso de traumatismo ocular. Una reaccin pupilar directa a la luz disminuida con respuesta consensual conservada (defecto pupilar aferente relativo) puede indicar una lesion de nrvio ptico. Como examinar Motilidad ocular : Los movimientos oculares estan generalmente restringidos en casos de hematomas orbitarios. Una restriccin vertical, combinada con diplopa en la mirada hacia arriba deben hacer sospechar una fractura del piso de la rbita. Si la limitacin en la motilidad ocular se acompaa de proptosis, soplo auscultable en la regin orbitaria, el cuadro sera sugestivo de fstula carotido- cavernosa. Como examinar Oftalmoscopia directa I : Si el fondo es visible buscar: edema y hemorragias retinales, desprendimiento de retina, y si se sospecha penetracin por CE tratar de localizarlo e identificarlo. En aquellos traumatismos donde se sospeche la presencia un desprendimiento de retina o una injuria penetrante con CEIO derivar inmediatamente al oftalmlogo. Como examinar Oftalmoscopia directa II :

El reflejo rojo pupilar puede estar disminudo o abolido en: hipema en cmara anterior, catarata intumescente, o hemorragia vitrea. Si el reflejo rojo normal se encuentra ausente derivar inmediatamente al oftalmlogo. La dilatacin pupilar la realizar preferentemente el mdico oftalmlogo para evitar las posibles complicaciones que puedan surgir de este procedimiento. Como examinar Estudios radiolgicos: La radiologa simple esta indicada en traumatismos de cara, fractura orbitaria o cuerpo extrao intraocular o intraorbitario. La tomografa computada con cortes axiales y coronales ofrece informacin adicional. La resonancia nuclear magntica nunca deber ser utilizada cuando se sospeche la presencia de un CEIO de orgen metlico; ya que con este procedimiento el CE puede vibrar o moverse causando una nueva lesin intraocular. Emergencias : El tratamiento debe ser indicado en minutos. Una quemadura qumica de conjuntiva y crnea representan una emergencia real. Una quemadura qumica por alcali usualmente resulta ms grave para el ojo que una por cido, porque los productos alcalinos (lega, cal, soda caustica) penetran los tejidos ms rpida y profundamente. Todas las quemaduras qumicas requieren inmedita y profusa irrigacin con rpida derivacin al oftalmlogo. Quemadura por alkalis I : Imagen Quemadura por alkalis II : Imagen Quemadura por cidos: Imagen Situaciones urgentes I : Requiere tratamiento dentro de pocas horas. Heridas penetrantes del globo ocular confirmada o sospechada. Requiere proteccin ocular con parche oclusivo sin agregados de pomadas antibiticas.

Derivar al oftalmlogo. Situaciones urgentes II : Cuerpos extraos corneales o conjuntivales. Requieren anestsia tpica seguido de intento de remocin con irrigacin intensa o cotonete; si no sale: Derivar al oftalmlogo. Situaciones urgentes III : Abrasiones corneales o conjuntivales. Anestsia tpica, tincin con fluorescena y examen con luz azul. Ocluir con parche compresivo por 24 horas con pomada antibitica y una gota de un ciclopljico de accin corta, cuando hay dolor. Casos severos derivar. Situaciones urgentes IV : Hipemas: requieren inmediata derivacin al oftalmlogo. Deben internarse, puede existir a los 5-7 das un resangrado. Cuando se asocian con PIO elevada (impregnacin hemtica de la crnea) pueden requerir tratamiento mdico especial o ciruga. Situciones urgentes V : Laceraciones de los prpados: podrn suturarse cuando no sean profundas y no comprometan el borde libre de los parpados o los canalculos lagrimales. Si no cumplen con lo antedicho derivar al oftalmlogo. Situaciones urgentes VI : Quemaduras por energa radiante: requieren anestesia tpica, examinacin, antibiticos tpicos, cicloplgicos y parche oclusivo para luego derivar al oftalmlogo. Situaciones urgentes VII : Neuropata ptica post traumtica: si bien no es un cuadro comn debe ser considerada en pacientes con traumatismo craneal o maxilofacial. Usualmente la disminucin de la AV es unilateral con un defecto pupilar aferente relativo.

Es necesario solicitar una tomografa computada del vrtice de la rbita y del seno cavernoso. Algunos pacientes pueden beneficiarse con la aplicacin IV de corticoides (metilprednisolona) en altas dsis, si se la aplica antes de las ocho horas de la injuria inicial. Si se sospecha esta patologa derivar. Situaciones semiurgentes : Requieren la derivacin en 1 o 2 dias. Incluyen: 1- Fracturas del piso de la rbita. 2- Hemorragias subconjuntivales. Puntos para recordar I : Conocer sus lmites. No realizar tratamientos complejos, conociendo las consecuencias de realizar tratamientos inadecuados por manos no expertas. Una cmara plana o poco profunda, con deformacin de la pupila o prolapso del iris, se asocia siempre con una herida ocular perforante.(ver tejido oscuro) Puntos para recordar II : No realizar palpaciones oculares o maniobras compresivas en ojos en los que se sospechen heridas perforantes. En pacientes con quemaduras qumicas es crucial una irrigacin abundante lo antes posible como tambin lo es el conocer el tipo de agente qumico que provoc la quemadura. No aplicar sustancias neutralizantes. Lo importante est en dilur, mediante el lavado, el agente qumico y derivar inmediatamente.