Fall 84

24-jähriger Mann mit Schwellung des Kniegelenks

Ein 24-jähriger Fußballer hat sich im Kampf um den Ball das linke Kniegelenk verdreht. Nun ist das Knie
angeschwollen und schmerzhaft. Er kann es nicht mehr komplett strecken und hat das Gefühl, dass Knie
wäre nicht mehr stabil, so „als würde es ihm wegknicken“.

Fragen
84.1 Welche Strukturen können bei dem Patienten verletzt sein?

84.2   Erklären Sie den Begriff „Unhappy Triad“!

84.3 Welche Tests führen Sie bei Verdacht auf Bandverletzungen am Kniegelenk durch?

84.4 Welche weiteren diagnostischen Möglichkeiten haben Sie neben der klinischen Unter-
suchung? Eine Untersuchung kann gleichzeitig therapeutisch genutzt werden. Beschreiben Sie
diese Möglichkeit!

Antworten und Kommentar auf Seite 296 97

 Fall 84 von S. 97
Eine Operation wird bei freiflottierenden Throm-
ben, Phlegmasia coerulea dolens, segmentalen
Oberschenkel- und Beckenvenenthromben, sowie
septischen Thrombosen durchgeführt. Standard-
verfahren ist hierbei die Thrombektomie mittels
Fogarty-Katheter. Intraoperativ erfolgt eine Ober-
körperhochlagerung (Anti-Trendelenburg-Lagerung)
sowie Überdruckbeatmung zur Vermeidung einer
Lungenembolie. Zum Operationsbeginn werden
nochmals 5000 IE Heparin i. v. als Bolus verabreicht.
Bei der Thrombektomie werden zunächst beide
Vv. femorales in der Leiste freigelegt. Dann wird
ein Ballonkatheter über die gesunde Seite bis in die
Lösungen
Katheter kann dann mitsamt dem thrombotischen
Material herausgezogen werden. Zum Abschluss
wird das gesamte Bein von distal nach proximal mit
einer elastischen Binde gewickelt, um nach distal
abgeschwemmtes thrombotisches Material zu ent-
fernen. Postoperativ erfolgt eine Vollheparinisierung
(PTT 60–80 s) und überlappend die Umstellung auf
eine orale Antikoagulation mit Phenprocoumon
(z. B. Marcumar, INR 2,5–3,5; Quick 20–30 %) oder
neue orale Antikoagulantien (NOAK) für mindestens
3 Monate. Zusätzlich wird ein Kompressionsstrumpf
angepasst.

V. cava inferior vorgeschoben, um eine Abschwem-

mung von thrombotischem Material zu verhindern.
Zusatzthemen für Lerngruppen
Nun wird auf der erkrankten Seite ein Katheter an
der Thrombose vorbeigeschoben und dahinter der ▪ Phlegmasia coerulea dolens
Ballon an der Spitze des Katheters aufgepumpt. Der

Fall 84 Kniegelenkstrauma
84.1 Welche Strukturen können bei dem
Patienten verletzt sein?
Aufgrund der beschriebenen Symptomatik (Schwel-
lung und Instabilität des Kniegelenks, Streckhem-
mung) kommen Verletzungen an der Kapsel, den
Menisken, Seitenbändern, Knorpel, vorderem und
hinteren Kreuzband sowie evtl. knöcherne Läsio-
nen im Bereich des Kniegelenks in Frage.

84.2   Erklären Sie den Begriff „Unhappy Triad“!
Kombination von Verletzung des vorderen Kreuz-
bandes, des medialen Meniskus und medialen
Seitenbandes (anteromediale Instabilität → OP-In-
dikation!)
Abb. 84.1 Vorderer Schubladentest (nach Buckup,
Buckup, Klinische Tests an Knochen, Gelenken und
Muskeln, Thieme, 2018).

84.3 Welche Tests führen Sie bei Verdacht auf

Bandverletzungen am Kniegelenk durch?
▪Überprüfung der Stabilität der Seitenbänder:
vermehrte Aufklappbarkeit des medialen oder
lateralen Kniegelenkspaltes in voller Streckung
und bei 20° Beugung (hintere Kapsel entspannt)
▪Schubladen-Test: 90°-Beugung des Kniegelenkes,
durch Zug nach vorne (vordere Schublade, siehe
Abb. 84.1) oder Druck nach hinten (hintere
Schublade) gegen den Tibiakopf wird im Seiten-
vergleich auf eine vermehrte Verschieblichkeit
geachtet, Überprüfung der Kreuzbänder
▪Schubladen-Test bei Innen- und Außenrotation
des Unterschenkels: Nachweis kombinierter
Verletzungen von Kreuz- und Seitenbändern (z. B.
„Unhappy-Triad-Verletzung“)
▪Lachman-Test: entspricht Schubladen-Test bei
20–30°-Beugung des Kniegelenkes, Prüfung des
Kreuzbandes
▪Pivot-Shift-Test: Bei zerrissenem vorderem
Kreuzband subluxiert das Tibiaplateau bei Valgus-
Stress und Innenrotation des gestreckten Kniege-
lenks nach ventral; bei Kniebeugung kommt es
durch den Tractus iliotibialis zu einer spürbaren
Reposition der Tibia.

296

▪Eine Verletzung der Menisken sollte ebenfalls
durch verschiedene Tests überprüft werden.
Hierzu gehören: Böhler-Test, Steinmann-I/II-Test,
Payr-Test, Apley-Test (s. Fall 58).
84.4 Welche weiteren diagnostischen Möglich-
keiten haben Sie neben der klinischen Unter-
suchung? Eine Untersuchung kann gleichzeitig
therapeutisch genutzt werden. Beschreiben Sie
diese Möglichkeit!
▪Röntgen des Kniegelenks in 2 Ebenen: Aus-
schluss knöcherner Läsionen
▪MRT: Nachweis von Verletzungen an Menisken,
Lösungen
Arthroskopie durchgeführt werden (s. Antwort zu
Frage 84.4).
Therapie: Siehe Antwort zu Frage 84.4.
Therapieziel ist die Wiederherstellung des Band-
apparats und damit der Stabilität des Kniegelenks.
Unabhängig vom Lebensalter des Patienten und Aus-
maß der Verletzungen kann sowohl konservativ als
auch operativ vorgegangen werden. Bei beiden Vor-
gehensweisen können Restinstabilitäten verbleiben,
eine generelle Empfehlung für die Akutbehandlung
gibt es nicht.
Indikationen für eine konservative Therapie

Lösungen
sind isolierte Seitenbandverletzungen (v. a. Innen-
Gelenkknorpel, Knochen
bandverletzungen), isolierte Rupturen des vorderen
▪Arthroskopie: Diagnosesicherung und Versor-
oder hinteren Kreuzbandes sowie das Vorliegen
gung evtl. verletzter Strukturen wie
von Kontraindikationen für eine Operation (z. B.
▪Meniskusläsion: Resektion oder Refixation ver-
höheres Lebensalter, Gonarthrose). Die konser-
letzter Anteile
vative Therapie zielt auf Schmerzreduktion, Rück-
▪Seitenbänder: zunehmend konservative Be-
gang der Schwellung und des Reizzustandes sowie
handlung durch initiale Teilbelastung und an-
Herstellung des normalen Bewegungsausmaßes ab.
schließende Orthesenbehandlung für 6 Wochen;
Über einen Zeitraum von 6 Wochen wird mit einer
operative Rekonstruktion bei Verletzung
bewegungseinschränkenden Kniegelenksorthese
anderer wichtiger Bandstrukturen, z. B. bei
(Extension/Flexion 0/20/90), Unterarm-Gehstützen
„Unhappy-Triad-Verletzung“
sowie Physiotherapie behandelt.
▪Kreuzbänder: abhängig von Alter und Leis-
Die operative Therapie besteht in einer Sehnen-
tungsanspruch des Patienten konservative The-
ersatzplastik. Die primäre Sehnennaht ist wegen
rapie mit Muskelaufbautraining oder operativ
schlechter Ergebnisse verlassen worden. Bei einem
mit Bandersatz durch autologes Patellarsehnen-
knöchernen Ausriss ohne Verletzungen der eigent-
drittel oder Semitendinosus-Sehne möglich
lichen Bandstruktur erfolgt eine Refixation mittels
Kirschner-Drähten oder kanülierten Schrauben.
Kommentar Indikationen für die Sehnenersatzplastik sind kom-
plexe Kreuzbandverletzungen, Verlust von vorderem
Ätiologie: Durch direkte (z. B. Schlag) oder indirekte
oder hinterem Kreuzband mit Instabilität, Sekun-
Gewalt (z. B. Sturz) auf das Kniegelenk sind Verlet-
därschäden der Menisken, junge Patienten, Sportler.
zungen des Bandapparates, der Menisken sowie knö-
Als Bandersatz werden autologe Patellarsehne oder
cherner oder knorpeliger Strukturen am Kniegelenk
mehrsträngige Sehnentransplantate der Mm. semi-
möglich.
tendinosus et gracilis verwendet. Eine begleitende
Verletzung der Seitenbänder wird bei knöchernen
Klinik: Typisch für Bandverletzungen am Kniegelenk
Ausrissverletzungen (Fixierung durch Schrauben
sind schmerzhafte Bewegungseinschränkungen
oder Anker) und bei komplexen Bandverletzungen
mit evtl. Instabilität des Kniegelenks. Meist ist das
(direkte Naht) mitversorgt. Postoperativ erfolgt für
Knie geschwollen. Die im Fallbeispiel beschriebene
6 Wochen die Anlage einer Kniegelenksorthese mit
Streckhemmung des Gelenks ist typisch für eine
einer Begrenzung der Flexion bei 90°, die Belastung
Meniskusläsion mit Einklemmung eines Meniskus-
kann ab der 3. postoperativen Woche zunehmend
anteils im Gelenkspalt. Das vom Patienten bemerkte
bis zur Vollbelastung gesteigert werden. Kontrollier-
Instabilitätsgefühl spricht für eine Verletzung der
te Sportarten wie Radfahren oder Jogging sind ab der
Seiten- oder Kreuzbänder.
6. Woche erlaubt.

Diagnostik: Wenn klinisch durch entsprechende

Prognose: Die beste Prognose haben frühfunktio-
Tests (s. Antwort zu Frage 84.3) der Verdacht auf eine
nell-konservativ behandelte isolierte Seitenbandver-
Schädigung der Bänder oder der Menisken (s. Fall 58)
letzungen. Aber auch nach konservativer Behandlung
besteht, sollte ein MRT des Kniegelenkes oder eine

297
 Fall 85 von S. 98
kann es trotz guter muskulärer Führung langfristig
zu Scherbewegungen und Schäden an Knorpel und Zusatzthemen für Lerngruppen
Menisken kommen. Belastende Tätigkeiten mit
▪ Anatomie des Kniegelenks
plötzlicher Dezeleration sollten vermieden werden.
▪ Patellaluxation, Patellafraktur
Ersatzplastiken des hinteren Kreuzbandes haben die
▪ Quadrizepssehnenruptur
schlechtesten Heilungsaussichten. In 50 % der Fälle
finden sich nicht zufriedenstellende Ergebnisse.

Fall 85 Lebertumoren
85.1 Welche Verdachtsdiagnose stellen Sie an- 85.3   Welches sind die häufigsten Lebermaligno-
hand von Anamnese, Klinik und CT-Bild? me? Was sollten Sie daher bei diesem Patienten
Lösungen

unbedingt an weiterer Diagnostik veranlassen?

V. a. malignen Lebertumor: Klinik (Gewichts-
abnahme, Appetitlosigkeit, Schmerzen, Ikterus) und
CT-Befund (unregelmäßig begrenzter, zentral hypo-
denser Bezirk im rechen Leberlappen)
85.2 Nennen Sie mindestens je 3 benigne und
maligne Lebertumoren!
▪benigne Lebertumoren:
▪Hämangiom: häufigster benigner Lebertumor,
meist Zufallsbefund, sonografisch echoreicher
Tumor
▪Leberzelladenom: Entstehung durch Einnahme
östrogenhaltiger Kontrazeptiva, sonografisch
echoarmer Tumor, histologisch: Hepatozyten;
cave: Maligne Entartung möglich!
▪fokale noduläre Hyperplasie (FNH): Ätiologie
unklar, evtl. durch östrogenhaltige Kon-
trazeptiva induziert, sonografisch echoarmer
Tumor, histologisch: hamartom-ähnliche oder
reparative Missbildung mit allen Zellen des
Lebergewebes
▪weitere Tumoren: Lipome, Fibrome, Lymphan-
giome, Gallengangsadenome, Zysten u. a.
▪maligne Lebertumoren:
▪hepatozelluläres Karzinom (HCC): s. Kommen-
tar und Antworten zu Fragen 85.5 und 85.6
▪Angiosarkom: Ätiologie: Vinylchlorid, Arsen,
Thorotrast (früher verwendetes Röntgenkon-
trastmittel)
▪Hepatoblastom: seltener Tumor im Kindesalter
▪Lebermetastasen: s. Antwort zu Frage 85.3,
sonografisch unregelmäßig begrenzt, kein
homogenes Binnenecho
▪cholangiozelluläres Karzinom: ausgehend vom
Gallengangsepithel; meist muzinöse Adenokar-
zinome
Ca. 80–90 % aller malignen Lebertumoren sind Me-
tastasen. Hierbei handelt es sich in ca. 90 % der Fälle
um Metastasen eines kolorektalen Karzinoms. Daher
sollte eine Tumorsuche – zunächst im Gastrointesti-
naltrakt (Koloskopie mit Biopsie) – erfolgen.
85.4 Welche Therapie würden Sie vorschlagen,
wenn es sich tatsächlich um eine Metastase
handelt?
Es handelt sich hierbei um eine Solitärmetastase, die
durch Leberteilresektion im Gesunden nach Resekti-
on des Primärtumors entfernt werden sollte.
85.5 Nennen Sie Risikofaktoren für die Ent-
stehung eines hepatozellulären Karzinoms!
▪Leberzirrhose
▪chronische Hepatitis B und Hepatitis C
▪Hämochromatose
▪Aflatoxin (Toxin des Schimmelpilzes Aspergillus
flavus)
▪Thorotrast (früher verwendetes Röntgenkontrast-
mittel)
85.6 Welche Möglichkeiten stehen zur Therapie
eines hepatozellulären Karzinoms zur Verfügung?
▪operative Therapie:
▪Leberteilresektion bis zur erweiterten Hemihe-
patektomie
▪ultima Ratio: Lebertransplantation bei Fehlen
von Metastasen
▪palliativ: Umgehungsoperationen bei Magenaus-
gangs- oder Duodenalstenose (Gastroenterosto-
mie), Gallestau
▪lokal ablative Verfahren: bei kleinen Herden
potentiell kurabel oder pallitativ bei Inoperabilität
zur Nekroseinduktion

298