Fall 4

64-jähriger Mann mit Gewichtsverlust und Ikterus

Ein 64-jähriger Mann wird von seinen Kindern bei Ihnen vorgestellt. Es war ihnen aufgefallen, dass in
den Tagen zuvor die Gesichtsfarbe des Patienten zunehmend gelblich geworden war. Dem Patienten
selbst ist dies nicht aufgefallen, er klagt lediglich über einen zunehmenden Juckreiz. Schmerzen habe er

Fragen
auch nicht bemerkt. Auf erneutes Nachfragen gibt er jedoch an, in den Wochen zuvor Gewicht abge-
nommen zu haben. Er führt dies jedoch darauf zurück, dass er einfach wenig Appetit gehabt habe. Bei
der klinischen Untersuchung finden Sie eine prallelastische Raumforderung im rechten Oberbauch,
knapp unterhalb der Leber. Die Laboruntersuchung erbringt folgende Werte: Gesamt-Bilirubin 8,4 mg/dl,
direktes Bilirubin 6,2 mg/dl, alkalische Phosphatase 300 IE/l, γ-GT 100 IE/l.

4.1 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um zu einer Diagnose zu kommen? Welche

Möglichkeiten bieten die einzelnen Methoden?

Sie veranlassen ein CT Abdomen (Abb. 4.1).

4.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der Anamnese und des CT-Bildes (Abb. 4.1)?

Abb. 4.1 CT Abdomen des Patienten

(aus Reiser, Kuhn, Debus, Duale Reihe,
Radiologie, Thieme, 2017).

4.3 Welche Operation würden Sie daraufhin durchführen?

4.4 Welche Strukturen werden bei einer partiellen Duodenopankreatektomie nach Kausch-
Whipple entfernt? Wie wird die Rekonstruktion durchgeführt? Zeichnen Sie den postoperativen
abdominellen Situs!

Antworten und Kommentar auf Seite 170 17

 Fall 3 von S. 16
Fall 3 Pilonidalsinus
3.1 Stellen Sie eine Verdachtsdiagnose und eine Entzündung der Tasche auslösen. Die Entste-
nennen Sie mögliche Differenzialdiagnosen! Be- hung dieser Hauttasche ist noch nicht geklärt: Eine
gründen Sie Ihre Vermutungen! Theorie geht von einer Einspießung von Haaren und
Epidermis in die Subkutis mit nachfolgender Ent-
▪Verdachtsdiagnose: Pilonidalsinus (Schwellung
zündung aus, eine andere vermutet das Vorliegen
im Bereich der Rima ani, eitrige Sekretion, Berufs-
eines persistierenden embryonalen Neuroporus
anamnese)
(s. Antwort zu Frage 3.2).
▪Analfistel (eitrige Sekretion im Bereich des Anus)
▪Steißbeinteratom (Schwellung)
Klinik: Betroffen sind v. a. adipöse, stark behaarte
Männer um das 20. Lebensjahr, die sitzende Be-
3.2 Nennen Sie mögliche Ursachen für die von
rufe ausüben. Klinisch findet sich bei Infektion des
Lösungen

Ihnen vermutete Erkrankung!
Pilonidalsinus eine schmerzhafte Schwellung und
▪Eindringen von Haaren und Epidermis in die Rötung im Bereich der Rima ani. Es kann sich Eiter
Subkutis bei starker Behaarung; adipöses aus der Fistelöffnung entleeren.
Gesäß, mangelnde Analhygiene oder verstärktes
Schwitzen → Infektion im Bereich der subkutan Diagnostik: Anamnese und klinische Untersuchung
eingetriebenen Haare –insbesondere die Inspektion – sind richtungswei-
▪persistierender embryonaler Neuroporus zwi- send. Eine Analfistel sollte durch eine genaue prok-
schen Steißbeinspitze und Analfalte (sehr selten) tologische Untersuchung ausgeschlossen werden
(s. Fall 60).
3.3 Welche Therapie schlagen Sie dem Patienten
vor? Therapie: Eine konservative Therapie mit Sitzbä-
dern ist meist erfolglos. Die Therapie in der akuten
komplette Exzision aller Fistelgänge (Anfärbung
Situation besteht in einer Spaltung des Abszesses.
intraoperativ mit Methylenblau) mit primärer oder
Anschließend, nach Abheilung der akuten Entzün-
sekundärer Wundheilung und evtl. plastischer De-
dung, sollte das komplette Fistelsystem exzidiert
ckung mittels Verschiebe- oder Schwenklappen bei
werden. Die Wunde wird entweder primär ver-
großen Defekten.
schlossen oder granuliert sekundär. Bei großen De-
fekten wird sie mittels Verschiebe- oder Schwenk-
Kommentar lappen gedeckt. Postoperativ ist auf sorgfältige
Hygiene zu achten.
Synonyme: Sinus pilonidalis, Steißbeinfistel, Re-
krutenabszess, „Jeep Disease“, Haarnestgrübchen,
Steißbeinzyste
Zusatzthemen für Lerngruppen
Definition und Ätiopathogenese: Der Pilonidalsi-
▪ Abgrenzung des Sinus pilonidalis zur Acne in-
nus ist eine im Bereich der Rima ani lokalisierte
versa und den Analfisteln
Hauttasche, in der Epithel, Haare oder Talg ein-
geschlossen sind. Verschiedene Ursachen können

Fall 4 Pankreaskarzinom
4.1 Welche Untersuchungen veranlassen Sie, um
zu einer Diagnose zu kommen? Welche Möglich-
keiten bieten die einzelnen Methoden?
▪Sonografie: primäre Screeningmethode bei
unklaren Oberbauchbeschwerden; ggf. Nachweis
eines Aufstaus der Gallenwege
▪CT Abdomen: bessere Beurteilbarkeit insbeson-
dere der Pankreasschwanzregion; ggf. Nachweis
von organüberschreitendem Wachstum und
Lymphknotenvergrößerungen
▪ERCP: wichtige Untersuchung in der Diagnostik
von Pankreastumoren; ggf. Darstellung von Un-
regelmäßigkeiten, Stenosen des Pankreas-Gang-

170
 Lösungen
Abb. 4.2 CT Abdomen des Patienten
linker (aus Reiser, Kuhn, Debus, Duale
Leberlappen Reihe, Radiologie, Thieme, 2017).
Pankreastumor

Duodenum Aorta
Nierenzyste
Milz

rechte Niere

Vena cava inferior Zwerchfellschenkel linke Niere

Lösungen
systems und des Ductus choledochus; Möglichkeit
zur Intervention mit Stenteinlage
▪bei entsprechendem Verdacht Endosonografie
(Darstellung des Pankreas über die Magenhin-
terwand): direkte Darstellung des Pankreas; ggf.
Nachweis von organüberschreitendem Wachstum,
Lymphknotenvergrößerungen, oder einer Infil-
tration der Pfortader und V. splenica
▪MRT mit Cholangio-MRT (MRCP): Goldstandard;
Möglichkeit der kombinierten Darstellung von
Gefäßstatus, Gallengängen und parenchymatösen
Organen

4.2 Welche Diagnose stellen Sie aufgrund der

Anamnese und des CT-Bildes (Abb. 4.1)?
Pankreaskopfkarzinom:
▪Klinik: Ikterus, Gewichtsverlust mit Inappetenz,
Courvoisier-Zeichen, Alter des Patienten Abb. 4.3 Rekonstruktion nach partieller
▪CT-Befund: hypodense Raumforderung im Pan- Duodenopankreatektomie nach Kausch-Whipple:
Die 1. Jejunalschlinge drainiert die Gallenwege und
kreaskopfbereich
das Pankreas, die 2. Schlinge den Magen. Mittels
End-zu-Seit-Jejunojejunostomie werden die beiden
4.3 Welche Operation würden Sie daraufhin Schlingen miteinander verbunden (aus Riemann et
durchführen? al., Gastroenterologie in Klinik und Praxis, Thieme,
Bei einem resektablen Pankreaskopfkarzinom sind 2007).
eine pyloruserhaltende Pankreatoduodenekto-
mie (PPPD) nach Traverso und Longmire oder eine
und der Gallenblase mit Teilen des Ductus
partielle Duodenopankreatektomie nach Kausch-
choledochus, Magenteilresektion (Verhinderung
Whipple möglich.
eines Ulcus pepticum jejunum), Entfernung der
regionären Lymphknoten
4.4 Welche Strukturen werden bei einer par-
▪Rekonstruktion (Abb. 4.3): Verbindung des
tiellen Duodenopankreatektomie nach Kausch-
Magens, des Pankreas und der Leber mit dem
Whipple entfernt? Wie wird die Rekonstruktion
Dünndarm (Gastrojejunostomie, Pankreatikojeju-
durchgeführt? Zeichnen Sie den postoperativen
nostomie und Hepatikojejunostomie)
abdominellen Situs!
▪entfernte Strukturen: Rechtsresektion des
Pankreas, Entfernung des gesamten Duodenums

171
 Fall 4 von S. 17
Kommentar
Definition: Die meisten malignen Tumoren der
Bauchspeicheldrüse sind Adenokarzinome, die in
der Regel vom Gangepithel ausgehen. Unterschieden
werden Pankreaskopf- und Pankreasschwanzkarzi-
nome.

Ätiologie: Prädisponierende Faktoren sind bis heute

unbekannt, es werden jedoch Ernährungsgewohn-
heiten (Adipositas), Nikotin- und Alkoholabusus,
chronische Pankreatitis und zystische Pankreas-
tumoren als Ursache diskutiert. Einige hereditäre
Lösungen

Syndrome (z. B. Peutz-Jeghers-Syndrom) erhöhen

das Risiko.

Klinik: Das Pankreaskarzinom verursacht keine

Frühsymptome! Beim Pankreaskopfkarzinom ent-
wickeln sich aufgrund der engen topografischen
Lage zu den Gallenwegen früher als beim Pankre-
asschwanzkarzinom Symptome wie Inappetenz,
Gewichtsabnahme, evtl. abdominelle Schmerzen
und ein schmerzloser, progredienter Ikterus bei
tastbarer prallelastischer Gallenblase (Courvoisier-
Zeichen). Beim Pankreasschwanzkarzinom treten
aufgrund der retroperitonealen Lage meist nur
Schmerzen auf, die vom Patienten in den Rückenbe-
reich projiziert werden. Pankreaskarzinome gelten
auch als Ursache von rezidivierenden Thrombosen
und sollten daher in solchen Fällen ausgeschlossen
werden.
Diagnostik: Siehe Antwort zu Frage 4.1.
In der Labordiagnostik sprechen erhöhte Werte
von Bilirubin, alkalischer Phosphatase und γ-GT für
einen Aufstau im Bereich der ableitenden Gallen-
wege. Zur Abklärung der Cholestaseursache bieten
sich Sonografie, Endosonografie, CT und ERCP an,
wobei letztere auch therapeutische Möglichkeiten
(Stenteinlage) erlaubt. Sofern eine MRT mit MRCP
verfügbar ist, ist dies zurzeit die beste Unter-
suchungsmethode, da eine kombinierte Aussage
über Gefäßstatus, Gallengänge und parenchymatöse
Organe, und somit über Fernmetastasen möglich
ist. Zur Verlaufskontrolle sollten die Tumormarker
CA19–9 und CEA bestimmt werden. Evtl. ist bei ma-
lignomverdächtigen Befunden auch eine Probelapa-
roskopie bzw. -laparotomie sinnvoll.
Therapie: Bei resektablen Pankreaskopfkarzino-
men stehen grundsätzlich zwei Operationsverfahren
zur Verfügung: die partielle Duodenopankreatek-
Abb. 4.4 Rekonstruktion bei PPPD (aus Keymling,
Kohler, Lübke, Das ERCP-Buch, Thieme, 2012).
tomie nach Kausch-Whipple und die pyloruserhal-
tende Pankreatoduodenektomie (PPPD) nach Tra-
verso und Longmire. Bei der Kausch-Whipple-OP
wird der Pankreaskopf mitsamt Duodenum, Gallen-
blase und Magenantrum entfernt (s. Antworten zu
den Fragen 4.3 und 4.4) und anschließend die Kon-
tinuität durch Verbindung des Magens, des Pankreas
und der Leber mit dem Dünndarm (Gastrojejunos-
tomie, Pankreatikojejunostomie und Hepatikojeju-
nostomie) wiederhergestellt. Bei der PPPD wird das
Magenantrum belassen und das Duodenum post-
pylorisch abgesetzt (Abb. 4.4). Alternativ zur Pan-
kreatikojejunostomie kann auch eine Pankreatiko-
gastrotomie durchgeführt werden. Hierbei wird das
Pankreas mit dem Magen anastomosiert. Da durch
den Erhalt des Pylorus die Physiologie des oberen
Gastrointestinaltrakts weniger verändert wird,
wird dieses Verfahren zunehmend eingesetzt. Die
onkologische Radikalität der beiden Operations-
verfahren wird bei kleineren Pankreaskopftumoren
als gleichwertig angesehen. Bei grober Infiltration
des Duodenums muss jedoch eine Kausch-Whipple-
Operation erfolgen. Bei Karzinomen im Schwanz-
bereich erfolgt eine Pankreaslinksresektion mit
Splenektomie. Bei entsprechender Expertise werden
diese Operationen in einigen Kliniken auch zu-
nehmend laparoskopisch durchgeführt. Nach R0-

172

Resektion erhalten die Patienten eine adjuvante
Chemotherapie mit Gemcitabine oder 5-FU (→ Ver-
längerung der Überlebenszeit). Pankreaskarzinome
gelten als inoperabel bei diffuser Metastasierung in
Mesenterium, Omentum majus/minus oder Leber
sowie bei Infiltration des Retroperitoneums oder der
Mesenterialwurzel. In dieser Situation sind eine pal-
liative Chemotherapie sowie ggf. symptomatische
Maßnahmen (z. B. Stenteinlage zum Offenhalten
des Ductus choledochus) indiziert.
Prognose: Da das Pankreaskarzinom sehr früh
lymphogen und hämatogen metastasiert und keine
Frühsymptome hat, sind bei Diagnosestellung nur
sehr wenige Patienten kurativ behandelbar. Die
Fall 5 Phlegmasia coerulea dolens
5.1   An welche Differenzialdiagnosen denken Sie?
▪tiefe Beinvenenthrombose: teilweiser oder
kompletter thrombotischer Verschluss des tiefen
Venensystems; livide Schwellung der betroffenen
Extremität, Haut warm, periphere Pulse tastbar,
Druckschmerz an Fußsohle/Wade
▪Phlegmasia coerulea dolens: Maximalvariante
einer akuten, tiefen Beinvenenthrombose mit Stö-
rung der venösen und arteriellen Durchblutung;
livide Schwellung der betroffenen Extremität,
Haut kühl, fehlende Fußpulse; evtl. hypovolä-
mischer Schock, Trias: Ödem, Zyanose, Schmerz
▪akuter arterieller Verschluss: meist embolischer
Verschluss einer Arterie; Haut kühl und blass,
fehlende periphere Pulse, Schmerz, neurologische
Ausfälle, keine Schwellung, evtl. Schock
5.2   Welche dieser Differenzialdiagnosen ist am 
wahrscheinlichsten?
Phlegmasia coerulea dolens: venöse Stauung mit
Schwellung + fehlende Pulse, livide Verfärbung
5.3 Erläutern Sie die Pathophysiologie dieser
Erkrankung!
Maximalvariante der tiefen Beinvenenthrombose
mit Verschluss des gesamten venösen Querschnitts
einer Extremität. Der fehlende Abfluss führt kon-
sekutiv zur Aufhebung der kapillären Perfusion und
zur Beeinträchtigung des arteriellen Zustroms.
Lösungen
5-Jahres-Überlebensrate nach Radikaloperation mit
kurativem Ansatz beträgt aktuell bei ca. 20 %. Die
5-Jahres-Überlebensrate aller Patienten, unabhängig
vom Behandlungsmodus, liegt bei 0,5 %.
Zusatzthemen für Lerngruppen
▪ Differenzialdiagnosen mit Abgrenzungskrite-
rien zum Pankreaskarzinom
▪ Stadieneinteilung des Pankreaskarzinoms nach
Hemreck
▪ neuroendokrine Tumoren des Pankreas
Lösungen
5.4 Wie gehen Sie therapeutisch vor?
▪strikte Immobilisation (hohes Lungenembolie-
risiko!), ggf. Schockbehandlung
▪operativ: umgehend venöse Thrombektomie
mit Fogarty-Katheter (s. Kommentar Fall 83); als
ultima Ratio bei ausgedehnten Nekrosen auch
Amputation der Extremität; keine Kontraindika-
tionen, da vitale Indikation!
▪konservativ: Fibrinolysetherapie bei Fehlschlagen
der operativen Therapie
5.5 Welche Komplikationen können sich im
Rahmen dieser Erkrankung entwickeln?
▪Nekrosen bis Gangrän der Extremität
▪Lungenembolie
▪Kompartmentsyndrom, Myoglobinolyse mit
akutem Nierenversagen (Crush-Niere)
▪hypovolämischer Schock mit Verbrauchskoagulo-
pathie
▪Tod (Mortalitätsrate: ca. 40 %)
Kommentar
Definition: Die Phlegmasia coerulea dolens stellt
die Maximalvariante einer tiefen Beinvenen-
thrombose dar.
Ätiopathogenese: Der gesamte venöse Abfluss
einer Extremität ist unterbrochen, das Blut staut
sich in die Kapillaren zurück, letztlich ist auch der
arterielle Zufluss gestört. Die Ätiologie entspricht
jener der Phlebothrombose (s. Fall 83).
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