HIPERTENSIN PULMONAR EVALUACIN ECOCARDIOGRFICA

Dr. caro M. Leandro APMC(1), Dr. Roberto Blandn C. APMC(2), Dra. Ana E. Leandro V.(3)
Departamento de Cardiologa, Hospital del Nio(1), Departamento de Cardiologa del Hospital Santo Toms(2); Hospital del Nio(3)

RESUMEN: La hipertensin pulmonar es un problema mdico complejo, de difcil diagnstico y mltiples causas. Independiente de la etiologa, tiene mal pronstico y lleva de forma progresiva a la insuficiencia cardiaca derecha. Los autores hacen una revisin del cuadro clnico y muestran la importancia de la ecocardiografa Doppler para el diagnstico de la hipertensin pulmonar. Revista Mdica de Panam 2004, 29: (5-9). Palabras claves: Hipertensin pulmonar, ecocardiografa.

La hipertensin pulmonar (HP) se denomina primaria cuando su etiologa es desconocida y secundaria cuando es la complicacin de un problema mdico conocido. La incidencia de la HP primaria es baja, de uno a dos casos por milln de personas en la poblacin general. La HP secundaria es mucho ms comn y aunque con importante tasa de morbi-mortalidad, a menudo no es diagnosticada y su prevalencia real desconocida. La circulacin pulmonar es un circuito de baja resistencia y las cifras de presin son similares en el nio y en el adulto. Normalmente la presin sistlica de la arteria pulmonar (PSAP) vara entre 18 y 25 mmHg, la presin diastlica (PDAP) se encuentra entre 6 y 10 mmHg, y la presin media (PMAP) entre 12 y 16 mmHg. (1) Se considera que existe hipertensin pulmonar cuando la presin sistlica est arriba de los 30mmHg y/o la presin media arriba de los 25mmHg.(2) En 1998(3), la Organizacin Mundial de la Salud present una clasificacin para la hipertensin pulmonar basada en la etiologa: 1) Hipertensin Arterial Pulmonar -Hipertensin Pulmonar Primaria -Hipertensin Pulmonar Secundaria a) Colagenopatas b) Cardiopatas congnitas con cortocircuito I-D

c) Hipertensin Portal d) Infeccin por el VIH e) Frmacos f) Hipertensin Pulmonar del Recin Nacido 2) Hipertensin Venosa Pulmonar -Cardiopatas del corazn izquierdo -Valvulopata artica o mitral -Compresin externa de venas pulmonares -Enfermedad veno oclusiva pulmonar 3) Hipertensin Pulmonar por Alteraciones Respiratorias -Enfermedad pulmonar obstructiva crnica (EPOC) -Enfermedad pulmonar intersticial -Apnea del sueo -Alteraciones por hipoventilacin alveolar -Exposicin crnica a la altitud -Enfermedad pulmonar neonatal -Displasia alvolo capilar 4) Hipertensin Pulmonar por Embolia o Trombosis Pulmonar -Tromboembolismo de la arteria pulmonar proximal -Obstruccin distal de la arteria

Presentado en reunin de la Academia en marzo 2003 Revista Mdica de Panam, Vol 29, 2004

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pulmonar a) Embolismo pulmonar i. Trombos ii. Tumor iii.Parsitos b) Trombosis in situ c) Anemia falciforme 5) Hipertensin Pulmonar Secundaria a Alteraciones Vasculares -Inflamatorias a) Sarcoidosis b) Esquistosomosis -Angiomatosis capilar pulmonar De fundamental importancia para el mdico es la clasificacin de la hipertensin pulmonar en su aspecto funcional, segn New York Heart Association: Clase I: Pacientes con H.P. sin limitacin de actividades fsicas Clase II: Pacientes con H.P. con leve limitacin a actividades fsicas. Asintomticos en reposo. Disnea, fatiga o dolor torcico con actividades fsicas normales. Clase III: Pacientes con H.P. con marcada limitacin a actividades fsicas. Asintomtico en reposo. Un pequeo esfuerzo fsico causa disnea, fatiga, dolor torcico o desmayo. Clase IV: Pacientes con H.P. con imposibilidad de realizar el menor esfuerzo fsico. Disnea y fatiga en reposo. Presencia de insuficiencia cardiaca derecha. CUADRO CLNICO SINTOMAS -Disnea de esfuerzo -Fatiga -Dolor torcico -Sncope -Hemoptisis
SIGNOS -Ingurgitacin yugular -2 ruido pulmonar aumentado -Soplo de la insuficiencia tricuspdea -Hepatomegalia -Edema de extremidades inferiores

Los sntomas ms comunes (la disnea de esfuerzo, la fatiga y el sncope) se deben a la imposibilidad de aumentar el gasto cardaco durante un esfuerzo fsico. El dolor torcico se deba a la isquemia del ventrculo derecho. DIAGNSTICO ECOCARDIOGRFICO El ecocardiograma con Doppler es el mtodo mas prctico y eficaz para el diagnstico inicial de la hipertensin pulmonar.(3) La ecocardiografa tiene un valor clnico muy importante una vez que permite el clculo de la presin arterial pulmonar, la repercusin hemodinmica en las cavidades derechas y la evaluacin de medidas teraputicas.(4,5,6) Actualmente la confiabilidad de la ultrasonografa Doppler en el clculo a la presin arterial de la arteria pulmonar es comparable a los resultados del cateterismo cardaco.(7,8,11) El Eco-bidimensional no es til en los estados iniciales de la HP indica las alteraciones anatmicas cardiacas secundarias a la HP de larga evolucin. (9) Hipertrofia del ventrculo derecho Aumento del volumen del ventrculo derecho Desvo del septum interventricular hacia la izquierdo Dilatacin de la arteria pulmonar Es muy difcil determinar con precisin el volumen y la funcin contrctil del ventrculo derecho por el eco bidimensional, por su forma compleja, intensa trabeculacin y acceso ecocardiogrfico limitado. L a Ecocardiografa Doppler es el principal mtodo no invasivo que permite determinar con precisin los niveles de presin de la arteria pulmonar.(6) 1. Presin Sistlica de la Arteria Pulmonar: Para el clculo de la PSAP se utiliza el reflujo de la vlvula tricspide. Es un mtodo simple, fcilmente obtenido y con muy buena correlacin con los resultados del cateterismo cardaco. (10,11,12) Se utiliza la visin de cuatro

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(4) cmaras durante la sstole. (Foto N1) y se mide la velocidad mxima del flujo de regurgitacin tricuspdeo. (Foto N2). Con la ecuacin de Bernoulli modificada se calcula el gradiente de presin entre la aurcula y el ventrculo derecho. (13) Al resultado se suma la presin estimada de la aurcula derecha (AD) o se multiplica por 1.23 para la equivalencia con el resultado del cateterismo cardaco. (10) PSAP
Foto 1: Visin de 4 cmaras durante la sstole.

(V2 x 4) + Presin AD (V2 x 4) x 1.23

V = velocidad mxima del reflujo tricuspdeo Es fcil calcular la presin estimada de la aurcula derecha, a travs del estudio de la vena cava inferior (VCI). La VCI y su desembocadura en la AD son fcilmente visibles por va subcostal. Durante la inspiracin aumenta el retorno venoso y ocurre un colapso de la VCI. Existe una directa correlacin entre la dinmica de la VCI y la presin de la AD (PAD): -Colapso total de la VCI: PAD = 5mmHg -Colapso parcial de la VCI: PAD = 10mmHg -Ausencia de colapso de VCI: PAD = 15mmHg -Dilatacin y ausencia de colapso: PAD =20mmHg En los equipos actuales de ultrasonido Doppler el clculo del gradiente de presin ADVD se realiza de forma automtica. En pacientes con HP se detecta reflujo tricuspdeo importante en ms del 95% de los casos. (14) Cuando la regurgitacin tricspide es de difcil registro, se puede magnificar con la inyeccin de un contraste ecogrfico(15). En presencia de cardiopatas congnitas con corto circuito I-D como la comunicacin interventricular (CIV) o el ductus arterioso persistente (DAP), el gradiente de presin a travs del defecto puede ser utilizado para el clculo de la PSAD (Foto N3).
Foto 3: Gradiente de presin a travs del defecto en cortocircuitos.

Foto 2: Velocidad mxima del flujo de regurgitacin tricuspdeo.

PSAP = PS-G PS: Presin sistlica tomada en brazo izquierdo G: Gradiente a travs del corto circuito

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vasos. La muestra Doppler se coloca a nivel de la vlvula pulmonar. Se mide la velocidad final (V2) de la distole y con la ecuacin de Benoulli se determina el gradiente de presin entre el ventrculo derecho y la arteria pulmonar y se suma el valor estimado de la aurcula derecha. (16) PDAP = (V22 x 4) + PAD 3. Presin Media de la Arteria Pulmonar: Se utiliza la velocidad inicial de la regurgitacin pulmonar (Foto N4): PMAP = (V12 x 4) + PAD
Foto 4: Velocidad inicial de la regurgitacin pulmonar.

Tambin se puede determinar la PMAP con el tiempo de aceleracin del ventrculo derecho (TAC). El TAC es el tiempo que lleva el flujo a travs de la vlvula pulmonar en alcanzar la mxima velocidad. El TAC se calcula en milisegundos.(17) (Foto N5) PMAP = 90 (0.62 x TAC) El valor normal del TAC es igual o mayor de 120ms. Se considera que existe H.P. cuando el TAC es menor que 100ms. CONCLUSIONES La hipertensin pulmonar es una seria complicacin de muchas de las enfermedades que a diario manejamos en un hospital, pero que raramente es diagnosticada en su fase inicial. La ecocardiografa con Doppler es el principal mtodo para el diagnstico de la hipertensin pulmonar. Es de fcil utilizacin, no invasiva y permite, no solamente el diagnstico de la hipertensin pulmonar en su fase inicial, sino tambin evaluar la eficacia de la terapia utilizada.

Foto 5: Tiempo de aceleracin del ventrculo derecho.

El clculo es preciso y comparable al obtenido por cateterismo cardaco. (11) 2. Presin Diastlica de la Arteria Pulmonar: Se utiliza la regurgitacin de la vlvula pulmonar en eje corto a nivel de los grandes

ABSTRACT: The pulmonary hypertension is a complex medical problem, difficult to diagnose and with multiple causes. Independent of its etiology, it has bad prognosis and progressively leads to right cardiac insufficiency. The authors make a revision of the clinical history and show the importance of the Doppler echocardiography for the diagnosis of the pulmonary hypertension.

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Ecocardiografa

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