Relacin de la permeabilidad dentinaria con los nuevos sistemas de adhesin dentinaria Resumen Los sistemas de adhesin dentinaria han

evolucionado notablemente, tratndose de adaptar a los mejores conocimientos del complejo dentino-pulpar y su dinmica de funcionamiento.Los actuales sistemas de adhesin, no solo proporcionan una unin mejor del material de restauracin al tejido dentinario, sino que adems bloquean parcialmente el flujo intratubular gracias al uso de resinas hidroflicas capaces de penetrar, tras una preparacin de la dentina, en el interior del tbulo dentinario.Esta todava por aclarar cual es la repercusin clnica de la obliteracin parcial o total de los tbulos, sobre los mecanismos de funcionamiento del complejo dentino-pulpar

INTRODUCCION Los sistemas de adhesin dentinaria consisten en emplear una estrategia clnica que cuando es aplicada sobre la dentina, crea en ella una serie de modificaciones que permiten uniones fuertes de esta, a materiales restauradores de diferente ndole. Por otra parte los actuales sistemas adhesivos, logran bloquear, aunque no de manera absoluta la comunicacin existente,gracias a la red de tbulos dentinarios, entre la pulpa y el medio exterior. Haremos una breve resea a las caractersticas del substrato, as como de la evolucin de los sistemas de adhesin dentinaria, para centramos en los actuales adhesivos y su mecanismo de actuacin, haciendo especial mencin a su capacidad de sellado tubular. La adhesin debe plantearse de manera diferente, segn el substrato sobre el que queramos adherir, y tambin el adhesivo, deber cumplir diferentes requisitos en funcin de las caractersticas del primero. El esmalte es en su mayor parte inerte y esta compuesto por hidroxiapatita y pequeas canti dades de agua, mientras que la dentina es un tejido vivo, que est compuesta por abundante materia orgnica y menor proporcin de materia inorgnica, con una estructura fsica muy compleja que vara segn la profundidad a la que nos encontremos y tambin segn la edad del paciente. Cerca de la unin amelo-dentinaria, solamente el 1% de la superficie contiene tbulos, en las proximidades de la pulpa el 22% de la superficie puede estar comprendido por tbulos (1). Adems, estos tubulos se comunican con una pulpa muy vulnerable que reacciona adversamente con el insulto mecnico, trmico, biolgico o qumico, adems, la dentina est saturada con oxgeno y agua , aunque su contenido varia segn el tipo de dentina y la profundidad de la misma (2). EVOLUCION DE LOS SISTEMAS ADHESIVOS Los adhesivos dentinarios han sufrido cambios drsticos en su composicin y en su manejo clnico a lo largo de la ltima dcada, tratando de adaptarse a los conocimientos cada vez mayores del comportamiento de la dentina y de los fluidos dentinarios (3). En torno a 1980, Fusayama (4), propona grabar la dentina con objeto de crear microrretenciones como en el esmalte, sin tener en cuenta que la dentina es un substrato basicamente orgnico y en el interior de los tbulos exista una presin de fluidos que hacen muy difcil la penetracin de una sustancia hidrofbica como eran las resinas que se utilizaban en aquel momento. Posteriormente, se disearon molculas bifuncionales capaces de reaccionar qumicamente con los componentes orgnicos e inorgnicos de la dentina y simultneamente copolimerizar con los materiales de restauracin (5). Pero el conocimiento posterior del "smearlayer" durante la preparacin cavitaria, impedira un contacto ntimo entre la resina y la dentina, imprescindibl e para una adhesin qumica (6).

Actualmente la evidencia de una unin qumica primaria esta todava en entre dicho como se ha demostrado por estudios espectroscpicos (7), aunque de forma secundaria fuerzas de Van der Wals pudieran contribuir en parte a la adhesin cuando se da un contacto ntimo entre el adhesivo y la dentina acondicionada (8) . Actualmente se acepta que la adhesin a dentina tiene un componente micromecnico, gracias a la formacin de digitaciones de resina dentro de los tbulos dentinarios, esta unin se mejorara gracias a la formacin de una zona de interdifusin dentina-resina, denominada por Nakabayashi capa hbrida (9). De esta manera, el insuficiente mojamiento de la superficie dentinaria y la pobre infiltracin hacia los tbulos llenos de lquido que ocurra con los primeros adhesivos hidrofbicos, ha evolucionado al uso de promotores de adhesin bifuncionales con propiedades tanto hidrofbicas como hidroflicas. ESTRATEGIAS ACTUALES DE ADHESION DENTINARIA Estbamos acostumbrados a pensar que la humedad en la dentina, reduca el xito de la adhesin, como mostraban los trabajos de Glasspoole y col. en 1991, Mitchem y col. en 1988, Terkla y cols. en 1987 (1012). Recientes estudios, indican que puede darse una fuerte unin a la dentina en presencia de humedad, e incluso mayor que sobre dentina seca, como demuestran los trabajos de Kanca 1992, Gwiennet 1992 (13,14). De hecho algunos adhesivos de tercera generacin, han demostrado mejor adhesin a dentina hmeda que a dentina seca (15). Esta capacidad de adhesin sobre dentina hmeda, ha sido atribuida por Kanca (16) a la utilizacin de un primer hidrfilo que contiene acetona, la cual al combinarse con el agua, aumentara la presin de vapor de agua , favoreciendo su volatilizacin parcial. La adicin da acetona tambin hace que la tensin superficial del agua disminuya, por lo tanto la mezcla de primer con acetona "recoge" al agua hasta que se alcanza un estado de equilibrio. Se supone que esto afecta a la luz del tbulo y a la superficie dentinaria . Cuando existe una buena adaptacin a las paredes tubulares de la resina, mejora mucho la retencin. Se especula que el aumento de las fuerzas de unin podra ser el resultado de la deposicin del primer en ntima adaptacin a la superficie de la dentina y a las paredes tubulares. Este mismo autor ha realizado estudios de adhesin sobre esmalte humedo, empleando un adhesivo dentinario de tercera generacin que emplea un primer con acetona (All-bond), encontrando que la presencia de humedad en el esmalte no reduca la fuerza de adhesin al composite (17). Esto tiene un gran inters clnico, dado que resultara muy difcil secar completamente el esmalte sin desecar la dentina y la posibilidad de adherir a esmalte hmedo simplifica el procedimiento de adhesion en su conjunto. En esta misma lnea, se ha comparado la fuerza de adhesin sobre dentina hmeda y seca de dos adhesivos de los llamados de ltima generacin : el ScotchbondMulti-Purpose (SBM) y el Optibond, encontrando que no existen diferencias significativas entre la fuerza de adhesin obtenida sobre dentina seca y sobre dentina hmeda. (18) Estudios realizados por Swift y Triol (15), sugieren que al cido policarboxlico del "primer" del Scotch Bond multipurpose contribuye a la adhesion sobre dentina hmeda. Ambos adhesivos contienen el monmero 2-hidroxietil metacrilato (HEMA), que por tratarse de una resina hidroflica, impregna el interior del tbulo y la superficie de la dentina. El SBM, tiene un "primer" a base de ac. maleico que elimina el barrillo dentinario y expone tbulos vacos, esto hace que el flujo intratubular llegue a la superficie de la dentina y la humedezca, precisndose un adhesivo fuertemente hidroflico para conseguir una buena adhesin. El Optibond, no emplea un acondicionador que elimina el "smearlayer", sino que emplea un "primer" que lo trata, creando otro tipo de superficie en la que los tbulos se encuentran obliterados. Esta superficie puede mantenerse ms seca porque los tbulos quedan cubiertos por resina y el flujo de fluidos intratubulares hacia la superficie de la dentina es menor (18). La aplicacin de cido fosfrico sobre la dentina provoca una eliminacion del "smearlayer" con un aumento concomitante de la permeabilidad dentinaria (19), lo que hace ms fcil el paso hacia la pulpa de fluidos potencialmente txicos o de bacterias, pero el propio cido ortofosfrico, no genera toxicidad

pulpar (20). Trabajos realizados por diferentes autores que emplean este cido, como parte del tratamiento de la dentina demuestran que tras un ao de seguimiento, la pulpa no present reacciones adversas (21,22). Sin embargo, no siempre el empleo de un cido fuerte para tratar la dentina va a comportar una mejora de la adhesin y un mejor sellado tubular, as, estudios realizados por Nakabayashi y col., mostraron que empleando ac. ortofosfrico en la preparacin de la dentina, la fuerza de adhesin a las resinas del tipo 4 META, se reduca, ya que no solo se desmineralizaba la dentina, sino que se desnaturalizaba el colgeno, con lo que disminua la difusin de la resina y no se formaba la capa hbrida. En contraste con esto, si se empleaba una solucin de ac. ctrico al 10% y clururo frrico al 3%, se obtena la misma desmineralizacin de dentina, con la formacin de un tapn en el tbulo de las mismas dimensiones que en el caso de emplear ac. ortofosfrico, pero sin que se desnaturalizara el colgeno y con formacin de una zona de fibras colgenas impregnada con resina. La presencia de asta capa, aumentaba la fuerza de adhesin de 6 a 18 MPa. Esta capa tambin desapareca si se eliminaba el cloruro frrico del ac. ctrico, lo que llev a pensar que los iones ferricos son imprescindibles para mantener el colgeno en perfectas condiciones de adhesin y que pueda quedar este infiltrado y rodeado por la resina (23). El catalizador del sistema 4 META, mejora su eficacia en presencia de oxgeno y agua, de hecho el TBB (tri-n-butilburano) requiere la presencia de agua y oxgeno para iniciar la polimerizacin. Los beneficios de este tipo de adhesivos son evidentes, en primer lugar aseguran una mejor penetracin de la resina cuando la cavidad es muy profunda , por tanto esta muy tubularizada y es imposible de secar, por otro lado, se reduce la posibilidad de que quede monmero libre no polimerizado que pudiera actuar como irritante pulpar ( algunos estudios sugieren que hasta el 50% del monmero puede quedar sin polimerizar). Este sistema permite la formacin de fuertes enlaces dentinarios frente al lquido tubular bajo presin pulpar (24-26). Como los adhesivos de resina se contraen hacia el punto donde comienza la polimerizacin, y el TBB del sistema 4 META/MMA-TBB acta en concierto con el agua y el oxgeno, aseguramos que la contraccin de la resina se hace hacia el tejido dentinario, lo que previene la aparicin de microespacios en el fraguado, y ademas comienza en el fondo del tbulo, donde la cantidad de agua y oxgeno es mayor. En contraste con esto, los sistemas autopolimerizables a base de aminas BPO, que comienzan la polimerizacin en el centro de su masa y los adhesivos activados por luz que lo hacen por la zona ms prxima al foco, tienden a contraerse alejndose de la dentina y por tanto tienen mayor posibilidad de crear espacios vacos de resina microscpicos en la interfase tisular (23). Hemos revisado un estudio sobre microfiltracin donde se comparan distintos sistemas adhesivos, encontrndose que cuando en una resina HEMA/Bis GMA, el Bis GMA es sustituido por un META/MMA -TBB, la filtracin se reduce de manera significativa, (13,03 a 4,65) aunque ambos son resinas adhesivas, la diferencia entre una resina de baja viscosidad como es el Bis GMA y una base y un catalizador consistente en metilmetacrilato y un monmero funcional anhidro (4 META) y TBB como iniciador, la adhesin mejora significativamente. El siguiente grupo estaba compuesto por 35 - HEMA y META/MMA-TBB, de modo que el HEMA, facilitara la impregnacin de la dentina por parte del META /MME, el TBB catolizara esta actividad junto con el agua y el oxgeno de la denti na de lo que resultara una capa hbrida en la que todos los monmeros quedaran polimerizados y entrelazados con las fibras de colgena, este dara una filtracin de 3,73, no significativamente inferior a la anterior de 4,65. Cuando el HEMA al 35% es sustituido por glicerilmetacrilato al 35%, y combinado con META/MMATBB, la filtracin se reduce todava ms, a 1,18, diferencia significativa con la anterior, lo que demuestra que el glicerilmetacrilato, incorporado al sistema de adhesin, proporciona un mejor sellado (27). El glicerilmetacrilato, no ha demostrado provocar alteraciones pulpares, cuando se utiliza dentro de un sistema de tratamiento de dentina. Experimentalmente, sobre pulpa de perros, provoca insignificantes reacciones pulpares que se resuelven totalmente a las 8 semanas {28). Tambin se ha demostrado la reduccin de la sensibilidad en las clase V cuando se aplica una mezcla de solucin acuosa al 35% de glicerilmetacrilato junto con una tambin al 35% de hidroxilmetacrilato (29).

CONCLUSIONES Para resumir podramos decir que para conseguir la formacin de una capa hbrida que nos asegure una buena adhesin, es necesario (23): 1. Los pptidos dentinarios, incluyendo el colgeno, no se deben desnaturalizar, cuando la dentina se descalcifica. 2. La resina adhesiva, debe incluir monmeros hidrfilos e hidrfobos que puedan penetrar la dentina y combinarse con ella. 3. El catalizador debe permitir la polimerizacin en presencia de oxgeno y de agua. As pues se propone como ideal un sistema que utilice cido ctrico al 10% ms cloruro frrico al 3% para acondicionar esmalte y dentina y un sistema adhesivo a base de glicerilmetacrilato al 35% y META/MME-TBB (27). 0 bien un sistema que combine un primer con acetona y una resina hidroflica tipo HEMA (13). Esto ser tanto ms importante cuanto ms prximos a la pulpa nos encontremos, dado que en las zonas ms profundas la proporcin de oxgeno y agua es mayor que en las zonas superficiales. Numerosos estudios demuestran la disminucin de la eficacia de sistemas adhesivos de ltima generacin cuando se utilizan en capas profundas de dentina (30). En el momento presente, existen tres tendencias bsicas en lo que a mecanismos de adhesin a dentina se refiere, los partidarios de que la mejor adhesin se logra eliminando el smearlayer y simultaneamente desmineralizando la dentina peritubular hasta una cierta profundidad, estos sistemas provocan un aumento muy importante de la permeabilidad dentinaria, ya que provocan un aumento de dimetro tubular en mayor o menor medida, la adhesin ocurre en ese caso fundamentalmente por la infiltracin de la resina entre las fibras de colgena junto con la interdigitacin dentro de los tbulos dentinarios ; los partidarios de preservar el "smearlayer" e infiltrarlo con un monmero hidroflico que tenga afinidad por la parte orgnica e inorgnica de la capa que recubre a la dentina. Los tbulos permaneceran obliterados; un tercer grupo entre estas dos posiciones estara representado por los partidarios de que una pequea parte del "smearlayer" sea removido, aunque queden los tubulos parcialmente obliterados, esto indica que parte del smearlayer es modificado selectivamente resultando una zona de interdifusin dentina-resina, sin formacin de interdigitaciones de resina en el interior del tbulo (31). Los materiales que parecen proporcionar mejor sellado tubular y mayor adhesin, son los del primer grupo, seguidos de los del tercero, siempre que se utilice una substancia desmineralizante sobre la dentina que no afecte la integridad de las fibras colgenas, como hemos comentado anteriormente. La zona de interdifusin constituye una excelente transicin entre la resina y la dentina que adems de proporcionar retencin micromecnica, proporciona elasticidad y flexibilidad que contribuyen a la conservacin de la adhesin. El empleo de un adhesivo elstico entre la dentina rgida y la resina compuesta, podra mejorar la adaptacin marginal y la retencin de la restauracin de composite. BIBLIOGRAFA 1. PASHLE DH . Dentin-predentincomplax and its permeability: physiologic overview. J Dent Res, 1985; 64 : 613-620. 2. KAQUELER ZC, DECOMBAS M, LE MAY 0 :Aspecttubulaire de la dentine. En :Structures Buco dentaires en Microscopielectronique a Balayage. Pars, Ed. Masson, 1989 : 41-43. 3. GOING RR .Microleakage around dental restorations: a summarizing review. J Am Dent Assoc, 1972; 84 : 1349-1357. 4. FUSAYAMA T, NAKAMURA M, KUROSAKI N, IWAKU N : Non -pressure adhesion of a new adhesive restorative resin. J Dent Res, 1979; 58 : 1364-1370. 5. ASMUSSEN E : Clinical relevance of physical, chemical, and bonding properties of composite resins. OpDent, 1985; 10 : 61-73.