Resumen de reciente publicacin de la American Dietetic Association: Paciente con Ciruga Baritrica: un rol creciente para los Nutricionistas

Research and Practice Innovation. The Bariatric Surgery Patient: A Growing Role for Registered Dietitians. Doina Kulick, MD; Lisa Hark, PhD, RD; Darwin Deen, MD. Journal of the American Dietetic Association - Volume 110, Issue 4, p. 593-599. (April 2010)

INTRODUCCIN Entre 1998 y 2004, el nmero total de procedimientos baritricos ha aumentado casi 10 veces, pasando de 13.386 procedimientos en 1998 a 121.055 en 2004. Las estimaciones actuales sugieren que el nmero de operaciones baritricas superar 220.000 en 2010. La ciruga baritrica abarca varias tcnicas quirrgicas clasificadas como restrictivas o de malabsorcin intestinal, basado en el mecanismo principal de prdida de peso. Los estudios clnicos y meta-anlisis muestran que la ciruga baritrica reduce la morbilidad y la mortalidad cuando se comparan con tratamientos no quirrgicos. El xito de la ciruga baritrica a largo plazo depende del compromiso del paciente a una vida de cambios dietticos y de estilo de vida. El dietista registrado (RD) es un miembro importante del equipo baritrico y proporciona instrucciones fundamentales para ayudar a que los pacientes se adhieran a los cambios consistentes de la dieta. Referenciando la literatura actual, en este artculo se describen las indicaciones, contraindicaciones y tipos de ciruga baritrica. El papel de la RD para la evaluacin de la nutricin pre y post operatoria y se resalta la terapia de nutricin mdica. Se revisa tambin la importancia de la nutricin a largo plazo. Las recomendaciones actuales incluyen suplementos multivitamnicos /mineral ms vitamina B-12, calcio, vitamina D-3, hierro y cido flico. Dada la creciente prevalencia de la obesidad y los procedimientos de ciruga baritrica, el cuidado de los pacientes que han sido sometidos a ciruga ser un papel cada vez mayor para el profesional en nutricin. Un control estrecho y cuidadoso seguimiento postoperatorio mejorar las probabilidades de xito de los resultados quirrgicos, y los profesionales de la nutricin juegan un papel muy importante en este proceso. INDICACIONES Y CONTRAINDICACIONES Indicaciones para la ciruga baritrica Adultos con un IMC 40 o IMC 35 + comorbilidad de alto riesgo (DBT no controlada, apnea del sueo, miocardiopata relacionada con la obesidad) Sufrir daos fsicos y funcionales relacionados con la obesidad (severa interferencia con la deambulacin, rendimiento en el trabajo o las funciones de la familia).

Contraindicaciones para la ciruga baritrica Pacientes con depresin mayor no tratada o psicosis. Trastornos de la alimentacin compulsiva Drogadictos Alcoholicos. Enfermedad cardiovascular grave. Coagulopata severa. Imposibilidad de cumplir con los requerimientos nutricionales postoperatorios para toda la vida, incluyendo la suplementacin de vitaminas y minerales.

ROL DEL NUTRICIONISTA xito a largo plazo: lograr el compromiso en cambios dietticos y estilo de vida. Importancia del trabajo en equipo (cirujano baritrico, mdico especialista en obesidad, psiclogo, mdico de atencin primaria y nutricionista). Consejera en los cambios de la consistencia de las comidas, orientacin en la dieta de transicin luego del alta hospitalaria. Evaluar pautas dietticas y brindar asesoramiento. Periodicidad: post operatorio inmediato (3 meses) asesoramiento en la progresin de la dieta y, posteriormente de manera peridica, especialmente cuando el paciente tiene dificultades para cumplir sus metas de nutricin.

VALORACIN NUTRICIONAL PREOPERATORIO El mdico especialista en ciruga bariatrica: Historia clnica, examen fsico y exmenes de diagnstico. Permite una estimacin del riesgo perioperatorio del paciente. La nutricionista debe realizar educacin nutricional desde la etapa preoperatoria.

Evaluacin nutricional: - Historia de peso del paciente - Estrategias anteriores para bajar de peso - Factores que afectan los problemas de peso: trabajo, sociales y de informacin cultural, hbitos alimentarios, consumo de alcohol, uso de suplementos nutricionales y de vitaminas; actividad fsica, y la disposicin y motivacin para hacer cambios de estilo de vida a largo plazo. Recomendaciones de prdida de peso en el preoperatorio Prdida del 10% de su exceso de peso corporal en las ltimas semanas antes de la ciruga, lleva a < probabilidad de sufrir de complicaciones quirrgicas. < tiempo operatorio y estada en hospitalaria.

> prdida de peso antes de la ciruga: mejores resultados para el descenso de peso a largo plazo. La eleccin del plan alimentario preoperatorio se basa en la historia del paciente (en general: dieta muy baja en caloras con o sin tratamiento farmacolgico).

VALORACIN NUTRICIONAL POSTOPERATORIO Objetivos nutricionales: Producir un dficit calrico manteniendo una ingesta adecuada de macro y micronutrientes. Protenas: absorbidas principalmente en yeyuno e leon medio. Deficiencias: por malabsorcin o reduccin alimentaria.Pruebas: albmina srica. Incidencia de desnutricin proteica en los procedimientos puramente restrictivos es muy bajo (0% al 2%), pero se ha encontrado en el 13% de los pacientes. Hierro: deficiencia ms comn. Hasta el 50% de los pacientes tienen deficiencia de hierro BGYR a los 4 aos, y es dos veces ms comn en mujeres. Prueba: medicin de ferritina srica. La presencia de anemia microctica suele ser un sntoma tardo y denota la deficiencia de hierro severa. Calcio y Vitamina D: Calcio: absorcin duodeno y yeyuno proximal.La absorcin se ve facilitada por la presencia de la secrecin de cido gstrico y estado de la vitamina D. Prueba: concentracin srica de calcio total.Hasta un 25% de los pacientes obesos tienen deficiencia de calcio subclnica (hormona paratiroidea elevada con calcio normal), y el 50% de vitamina-Ddeficientes. La vitamina D: absorcin yeyuno e leon. Prueba: niveles sricos de 25-hidroxivitamina D. Estos cambios nutricionales y metablicos aceleran la prdida sea despus de la ciruga baritrica Puede ser necesario para tratar la deficiencia de vitamina D asociada con BGYR 5.000 UI /da de vitamina D. Vitamina B-12: absorcin leon terminal en presencia del FI, (segregada por antro del estmago)El cuerpo humano almacena grandes cantidades de vitamina B-12 (alrededor de 2.000 mg), luego de 3 aos, la deficiencia se presenta en aproximadamente 1/3 de los pacientes que han sido sometidos a ciruga de bypass gstrico. La deficiencia de cido flico es menos comn porque esta vitamina se absorbe en todo el intestino delgado. Prueba: niveles sricos de vitamina B-12 y cido flico.

 Tiamina: absorcin en duodeno.Deficiencia: por disminucin en la produccin de cido (como resultado de una disminucin de la capacidad gstrica) y la restriccin de la ingesta de alimentos.Presentacin clnica: encefalopata de Wernicke (alteracin del estado mental, marcha atxica, visin doble, nistagmo y polineuropata aguda con parlisis Otras vitaminas y minerales: se ha observado bajos niveles sricos de Vit. A, K y E luego de la ciruga baritrica. Las manifestaciones clnicas de estas deficiencias no han sido descriptas. No hubo complicaciones clnicas por falta de vitamina C, magnesio, selenio. Se ha demostrado deficiencia de zinc (manifestada por alopecia) Terapia medica nutricional postoperatoria (TMN) Progresin gradual de la consistencia de alimentos durante semanas o meses. Dieta de lquidos claros 1 o 2 das despus de la ciruga. Progresin, en las primeras semanas las comidas se limitan a no ms de de taza por porcin, de 4 a 6 veces por da. Semana 2 despus de la operacin: se inicia con alimentos de consistencia pur, con nfasis en la inclusin de los alimentos con alto contenido proteico y aumentando lentamente el volumen de los alimentos. Alimentos semislidos se agregan segn tolerancia, por lo general en la segunda semana despus de la ciruga. Se debe indicar una adecuada masticacin. Los alimentos < tolerados durante los primeros meses: - Carnes rojas, pollo y pavo (excepto cuando se encuentra finamente picada). - Productos de harina blanca. - Alimentos ricos en azcar o grasa. - Frutas y vegetales crudos con alto contenido en fibra (tallos, maz, alcachofas, tomates, pia, naranjas). Orientar hacia una prdida de peso constante, incluyendo porciones pequeas, evitar las bebidas 30 minutos antes de comer y de 30 a 60 minutos despus de comer, ingerir al menos 60 g de protena por da para evitar la desnutricin proteica, comer a horas fijas, cada comida debe durar 30 minutos y masticar bien los alimentos. Incorporacin de actividad fsica casi todos los das de la semana. A los 2 meses despus de la operacin, los pacientes pueden comer aproximadamente 1 taza de alimento por comida, con un promedio de 60 a 80 g de protenas cada da.

Cuadro resumen: Progresin alimentaria luego de la Cx Bariatrica Tiempo postoperatorio Progresin alimentaria luego de la Cx Baritrica

Das 1 - 2

Lquidos claros (libres de azcar, sin gas y cafena) Beber lquidos a sorbos segn tolerancia y avanzar a 1,4 litros por da.

Das 3 - 7

Continuar lquidos claros (libres de azcar, sin gas y cafena) 1,4 1.9 litros por da. Iniciar lquidos ms completos (leche descremada, leche de soja, yogur simples o batidos, sopa crema) Puede aadirse protena de soja en polvo (limitando a < 20 g de protenas / porcin. Iniciar multivitamnicos masticables y suplementos minerales (2 veces por da)

Semana 2-3

Semana 46

Incrementar lquidos claros a mas de 1,4 1.9 litros por da. Reemplazar lquidos completos por slidos suaves, hmedos, tipo pur, bajos en grasa y alto contenido proteico (huevo, quesos cottage bajos en grasa, pescado, pollo, carnes magras, legumbres cocidas. Consumir 4 a 6 comidas por da (limitar la porcin a de taza). Consumir al menos 60 g de protenas / da. Avanzar la dieta segn tolerancia: adicionar vegetales suaves bien cocidos, frutas enlatadas o peladas suaves (sin azcar adicionada). Adicionar alimentos o comidas slidas, hmedas, suaves segn tolerancia. Consumir 4 a 6 comidas por da (limitar la porcin a de taza) Consumir 60 80 g de protenas / da. Evitar la deshidratacin consumiendo lquidos claros: 1,4 1.9 litros por da (libres de azcar, sin gas y cafena). No beber 30 minutos antes de las comidas y por 30 a 60 minutos luego de comer.

Masticar bien los alimentos.

Semana 7 y ms

Necesidades calricas diarias segn talla, peso y edad. Consumir una dieta balanceada que consiste de protenas magras, frutas, vegetales y granos. Evitar frutas y vegetales crudas con elevado contenido de fibra (tallo de apio, maz, achicoria, tomate, anan, naranja), pueden consumirse estos bien cocidos o en pur. Consumir 3 comidas y 2 colaciones por da (limitar la porcin a 1 taza). 1,4 1.9 litros por da (libres de azcar, sin gas y cafena). No beber 30 minutos antes de las comidas y por 30 a 60 minutos luego de comer. Masticar bien los alimentos.

SINDROME DE DUMPING Inicialmente se produce en el 70% a 76% de los pacientes. Los pacientes presentan nuseas, calambres, sudoracin, diarrea, mareos o palpitaciones luego de comer. Sndrome de dumping temprano Ocurre 10 a 30 minutos despus de comer. Resultado del vaciamiento gstrico acelerado de contenido hiperosmolar en el intestino delgado, seguido por el cambio de lquidos del compartimiento intravascular hacia la luz intestinal. Estos eventos se cree que son responsables de los sntomas gastrointestinales tales como nuseas, hinchazn, calambres abdominales y diarrea explosiva. Lo presentan la mayora de los pacientes. Sndrome de dumping tardo Se produce 1 a 3 horas despus de comer. Se caracteriza por sntomas sistmicos vasculares, incluyendo sofocos, mareos, palpitaciones y mareo. Considerado como consecuencia de hipoglucemia por una liberacin exagerada de insulina.

Pautas alimentarias Sindrome de Dumping Reduccin de la ingesta de carbohidratos (especialmente azcares), Evitar lquidos durante al menos 30 minutos despus de una comida slida. Consumir porciones pequeas.

PROBLEMAS NUTRICIONALES A LARGO PLAZO Los pacientes deben tener una frecuencia de seguimiento con el mdico especialista en obesidad o el mdico de atencin primaria a los 1, 3, 6 y 12 meses despus de la ciruga, y luego anualmente. Las consultas con el nutricionista se pautan con el paciente, segn la dificultad para mantener los objetivos nutricionales o el descenso de peso. A largo plazo consultas anuales para monitorear el comportamiento alimentario saludable, la actividad fsica continua y el seguimiento y correccin de posibles deficiencias nutricionales. Exmenes de rutina anuales en consultas postoperatorias incluyen:

Recuento sanguneo completo Qumico: enzimas hepticas, perfil lipdico, hemoglobina A1c, ferritina, hierro, capacidad total de fijacin del hierro, la saturacin de la capacidad total de fijacin del hierro, vitamina B-12, 25-hidroxivitamina D hormona paratiroidea intacta. - Se deben realizar densidad sea y otras pruebas de laboratorio segn el juicio clnico. Los pacientes sometidos a bypass gstrico deben ser suplementados de por vida para prevenir agresivamente las deficiencias de nutrientes asociadas RECOMENDACIONES ACTUALES DE SUPLEMENTOS DE VITAMINAS Y MINERALES: Adulto estndar suplemento multivitamnico / mineral (1 comprimido dos veces al da, preferiblemente masticables o preparados lquidos); Citrato de calcio: 1.200 a 1.500 mg /da; Vitamina D-3: entre 1.000 y 2.000 UI /da; Vitamina B-12: 500 ug /da por va oral o 1.000 ug /mes por va intramuscular; Acido flico: 400 ug /da, y Hierro elemental: 65-80 mg / da (preferiblemente con vitamina C).

Hierro y calcio deben tomarse alrededor de 4 horas de diferencia para mejorar la absorcin. Los pacientes con banda gstrica no requieren rutina con cido flico, vitamina B-12, o suplementos de hierro. Los pacientes con diagnstico de deficiencias nutricionales pre- y /o postoperatorio deben ser tratados superando estas recomendaciones. CONCLUSIN La ciruga baritrica se introdujo a mediados de la dcada del 50 y, hasta hace 20 aos, se limitaba a un pequeo nmero de casos. El resultado a largo plazo de los pacientes sometidos a ciruga baritrica se basa en su adhesin a la dieta de por vida y al cambio en la actividad fsica. Un enfoque en equipo proporciona la mejor atencin de estos pacientes y los nutricionistas desempean un papel importante y creciente en este proceso. El nutricionista puede evaluar, supervisar y aconsejar a los pacientes con el fin de mejorar el cumplimiento y reducir el riesgo de deficiencias de nutrientes. Muchas de las recomendaciones nutricionales actuales para el paciente baritrico se basan en opiniones de expertos o estudios de observacin.

http://www.adajournal.org/article/S0002-8223(09)02091-4/abstract