RELATO DE CASO

ANEURISMAS MICTICOS DAS ARTRIAS ILEOCLICA E CALOSA MARGINAL ESQUERDA

MYCOTIC ANEURYSMS OF THE ILEOCOLIC AND LEFT CALLOSOMARGINAL ARTERIES
Lus Felipe da Silva,1 Andr Luiz Fernandes,2 Warley Dias Siqueira Mendes,3 Maurcio Souza da Silva4 Trabalho realizado no Servio de Cirurgia Vascular do Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho e Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ Recebido em 28/01/2003 Aceito para publicao em 05/02/2003

RESUMO O acometimento das artrias viscerais por aneurisma mictico raro e traduz-se por um processo infeccioso freqentemente resultando em ruptura seguida de morte se no tratado apropriadamente. O objetivo deste trabalho relatar um caso sintomtico de aneurisma mictico da artria ileoclica (ramo da artria mesentrica superior) associado a um aneurisma da artria calosa marginal esquerda (ramo da artria cerebral anterior) e insuficincia valvular artica e mitral por endocardite bacteriana. A conduta adotada foi primeiro operar o aneurisma cerebral, em seguida as leses valvulares cardacas e, finalmente, o aneurisma da artria ileoclica. Aps 32 meses de acompanhamento o paciente permanece assintomtico. PALAVRAS-CHAVE Aneurisma infectado; Endocardite bacteriana. ABSTRACT The involvement of the visceral arteries for a mycotic aneurysm is rare and it translates itself for an infectious process frequently resulting in rupture and death if not properly treated. The goal of this work is report one symptomatic case of mycotic aneurysms of the ileocolic artery (branch of the superior mesenteric artery) and of the left callosomarginal artery (branch of the anterior cerebral artery) and insufficiency of the mitral and aortic valves for bacterial endocarditis. The first conduct adopted went to operate the cerebral aneurysm, soon afterwards the lesions of the cardiac valves and finally the aneurysm of the ileocolic artery. After 32 months of clinical attendance the patient comes asymptomatic. KEY WORDS Aneurysm infected; Endocarditis bacterial.

INTRODUO
s aneurismas micticos so complicaes pouco comuns de endocardite infecciosa e tm na artria mesentrica superior local freqente de formao.1,2 O objetivo deste trabalho relatar um caso sintomtico de aneurisma mictico da artria ileoclica (ramo da artria mesentrica superior) associado a aneurisma mictico da artria calosa marginal esquerda (ramo da artria cerebral anteri-

1. Chefe do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ; Professor adjunto do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ lotado no Servio de Cirurgia Vascular do HUCFF. 2. Chefe do Servio de Cirurgia Vascular do HUCFF; Professor assistente do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ. 3. Mdico residente do Servio de Cirurgia Vascular do HUCFF UFRJ. 4. Mestrando em Cirurgia Geral, rea de atuao Cirurgia Vascular, do Depto. de Cirurgia da Faculdade de Medicina da UFRJ.

or esquerda) e insuficincia artica e mitral por endocardite bacteriana tratados com sucesso mediante cirurgia aberta.

RELATO DO CASO
aciente de 25 anos, sexo masculino, branco, natural do Rio de Janeiro, apresentando histria prvia de febre reumtica. Nega uso de drogas ilcitas. Em dezembro de 1999 iniciou quadro de dor abdominal intermitente, de forte intensidade, em hipocndrio esquerdo, que cedia com medicao analgsica comum (Dipirona). Em janeiro de 2000 esteve internado em Hospital Municipal para investigao do quadro doloroso e recebeu alta com prescrio de Sulfametoxazol associado com Trimetoprima para tratamento de infeo urinria, obtendo melhora. Em fevereiro de 2000 comeou a apresentar febre diria de, no mximo, 38C, alm de cefalia intensa durante uma semana e um episdio de parestesia em membro superior esquerdo e desvio autolimitado da comissura labial que durou cerca de 10 minutos. Referiu emagrecimento de 10 kg em aproximadamente trs meses e manipulao dentria em junho de 1999, sem profilaxia antimicrobiana. Procurou outro Hospital Municipal onde foi internado e realizou exames complementares (hemograma completo, ultra-sonografia do abdome, tomografias computadorizadas do crnio e do abdome, ecocardiografia transtorcica e hemocultura). O hemograma mostrou leucocitose com neutrofilia, sendo iniciada antibioticoterapia com Penicilina Cristalina e Sulfato de Gentamicina; o ultra-som do abdome identificou massa pulstil em regio plvica, confirmada pela tomografia computadorizada do abdome, que revelou formao aneurismtica em fossa ilaca esquerda com medidas de 5,7 cm de dimetro transverso e 4,9 cm de dimetro ntero-posterior (Figura 1); a tomografia computadorizada do crnio evidenciou reas hipodensas crtico-subcortical frontal esquerda e em n-

Fig. 2a Estudo angiogrfico evidenciando dilatao aneurismtica da artria ileoclica (seta)

Fig. 2b angiografia cerebral observa-se dilatao aneurismtica da artria calosa marginal esquerda (seta)

Fig. 1 Corte tomogrfico axial pr-operatrio evidenciando massa aneurismtica em fossa ilaca esquerda medindo 5,7 cm de dimetro no seu maior eixo

cleos da base direita, sugestivo de infartos isqumicos; o ecocardiograma mostrou rotura de cordoalha tendnea da vlvula mitral sem relato de vegetao; e a hemocultura foi negativa. Transferido para o Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho (HUCFF) em maro de 2000 para tratamento clnico-cirrgico com a hiptese diagnstica de endocardite infecciosa subaguda com embolizao para o sistema nervoso central e aneurisma visceral. Apresentava-se sem queixas, afebril; a ausculta cardaca mostrava sopro sistlico intenso

Fig. 3 Viso peroperatria do aneurisma da artria ileoclica (ramo da artria mesentrica superior)

Fig. 4a Aneurisma mictico da artria ileoclica

(4 cruzes em 6) em foco mitral e sopro diastlico moderado (3 cruzes em 6) em foco artico; ao exame do abdome no se palpavam massas ou visceromegalias e o exame neurolgico estava normal. Realizada nova ecocardiografia, que mostrou vrias vegetaes em folheto anterior da vlvula mitral em face ventricular, ruptura de cordoalha tendnea e aumento de cavidades esquerdas sem disfuno do ventrculo esquerdo, alm de insuficincia artica e mitral severas com derrame pericrdico leve. O ultra-som do abdome revelou formao expansiva, mvel ao decbito, medindo 5,5 x 5,5 x 5,6 cm, compatvel com aneurisma sacular da artria mesentrica superior. Realizou-se angiografia cerebral da aorta abdominal e seletiva da artria mesentrica superior para investigao de aneurismas cerebrais e outros aneurismas abdominais. Este exame confirmou a presena de aneurisma da artria ileoclica (Figura 2a) e revelou a presena de um aneurisma cerebral na artria calosa marginal esquerda (Figura 2b). Aps a discusso do caso entre os Servios de Doenas Infecciosas, Cirurgia Cardaca, Neurocirurgia e Cirurgia Vascular do HUCFF, optou-se por iniciar o tratamento cirrgico do aneurisma cerebral seguido respectivamente do tratamento da leso valvular cardaca e, finalmente, a resseco do aneurisma da artria ileoclica. A equipe da neurocirurgia fez a clipagem e resseco do aneurisma da artria calosa marginal esquerda em maro de 2000. Duas semanas aps foi feita a troca das vlvulas artica e mitral e, em maio de 2000, foi ressecado o aneurisma da artria ileoclica. A cirurgia abdominal foi realizada sob anestesia geral, com uma inciso mediana e acesso transperitoneal. Identificada a artria ileoclica e o aneurisma presente nesta artria (Figura 3), esta foi reparada proximal e distalmente ao aneurisma. Feita a ligadura proximal e distal da artria ileoclica, com fio de Linho 0, fez-se a resseco da massa aneurismtica (Figura 4a).

Fig. 4b Aneurisma visto aberto

Aps a realizao da aneurismectomia e observado que a vascularizao das alas intestinais estava preservada, fezse o fechamento da cavidade abdominal por planos anatmicos e enviou-se a pea (Figura 4b) para exame histopatolgico. O exame histopatolgico do aneurisma cerebral mostrou segmento de vaso com parede espessada e infiltrado inflamatrio neutroflico, pigmento de hemossiderina e grumos de fibrina. No fragmento da vlvula mitral observouse degenerao compatvel com doena reumtica. O folheto artico colorao pelo Gram revelou inmeras bactrias gram-positivas confirmando o diagnstico de endocardite bacteriana. O aneurisma da artria ileoclica aos cortes histolgicos evidenciou tecido de granulao, fibrina, polimorfonucleares e colnias bacterianas, e, em algumas reas, notou-se continuidade do tecido de granulao com tecido

adiposo vascular com focos de esteatonecrose, sendo compatvel com aneurisma mictico. O paciente teve boa evoluo ps-operatria dos procedimentos cirrgicos realizados e alta hospitalar no oitavo dia ps-operatrio da ltima interveno.

DISCUSSO
m 1855, William Osler introduziu o termo aneurisma mictico aps tratar uma paciente que apresentava mltiplos aneurismas de aorta secundrios endocardite infecciosa de causa fngica. Atualmente, o fungo causa rara de um aneurisma infeccioso, porm, o termo aneurisma mictico ainda usado.2,3 No aneurisma mictico, a invaso da parede arterial por organismos infecciosos promove reao inflamatria, gradual enfraquecimento da parede arterial e subseqente formao aneurismtica. A leso da parede arterial por invaso de organismos infecciosos pode ser decorrente de embolizao sptica, septicemia com invaso da ntima ou do vasa vasorum, disseminao pela via linftica, invaso direta por contigidade a um processo inflamatrio e traumatismo.1-4 O traumatismo arterial, seja de causa iatrognica, traumatismo direto ou auto-induzido por uso injetvel de drogas ilcitas, a principal causa de aneurisma mictico na atualidade.1-4 Os aneurismas micticos, quando levadas em considerao todas as suas origens etiolgicas, tm na artria femoral a sua localizao mais freqente, aproximadamente 38% dos casos, seguida respectivamente pela aorta abdominal (31%) e artria mesentrica superior, que representa cerca de 8% dos casos. Contudo, os aneurismas micticos podem acometer vrias artrias simultaneamente.2,3 Os aneurismas micticos, quando levada em considerao apenas a endocardite infecciosa como origem etiolgica, tm na regio intracraniana a sua localizao mais freqente. Os aneurismas micticos cerebrais so observados em 2% a 10% dos pacientes com endocardite infecciosa e so considerados responsveis por 5% das hemorragias intracranianas nestes pacientes.1 Os aneurismas micticos de localizao extracraniana ocorrem em cerca de 2,5% dos pacientes com endocardite infecciosa.1 A microbiota dos aneurismas micticos tm no Staphylococcus aureus o organismo mais comumente encontrado, seguido por vrias espcies de Streptococcus.1,2,3 Entretanto, a cultura pode identificar a presena de mltiplos organismos ou no identificar nenhum organismo, o que ocorre em cerca de 25% dos casos.1-3 O diagnstico de um aneurisma mictico freqentemente difcil, mas deve ser suspeitado sempre que o pacien-

te apresentar dor, febre e histria de endocardite infecciosa associados com massa pulstil, alm da informao adicional do uso de drogas injetveis.2,3 A investigao diagnstica inicial dos aneurismas micticos extracranianos deve ser feita de forma no invasiva, na qual a ultra-sonografia deve ser o primeiro exame a ser realizado. A tomografia computadorizada deve ser realizada em seguida, para confirmao do diagnstico, assim como fornecer maiores detalhes anatmicos.1,5 A ressonncia nuclear magntica pode ser complementar.1 Subseqentemente, a angiografia ser necessria em todos os casos, no somente para mostrar suficincia da circulao colateral, que ser decisiva no planejamento cirrgico (com simples ligadura das artrias ou com reconstruo vascular), mas tambm para excluir qualquer associao de aneurismas.5 A angiografia ainda o nico meio seguro para estabelecer tanto o diagnstico de aneurisma mictico como tambm seu tipo e localizao.1 No caso relatado neste trabalho, a angiografia foi essencial para o diagnstico do aneurisma cerebral que estava associado ao aneurisma da artria ileoclica. O primeiro relato de tratamento cirrgico com sucesso de um aneurisma mictico da artria mesentrica superior foi feito em 1953 por DeBakey e Cooley.4,6 Desde este relato, muitas tcnicas cirrgicas, alm da ligadura arterial, tm sido descritas, tais como resseco do aneurisma, aneurismorrafia, e resseco com revascularizao.2-4 Ainda que muitos autores considerem que a simples ligadura da artria mesentrica superior seja suficiente para o tratamento do aneurisma mictico, a isquemia intestinal seguida de resseco das alas intestinais acometidas pode ocorrer como relatado em alguns casos.2,3,5 Ocorrendo isquemia intestinal, a revascularizao deve ser efetuada de preferncia com o uso de veia autgena como enxerto.2,4 No caso relatado neste trabalho, foi realizada a ligadura com resseco do aneurisma sem qualquer comprometimento da vascularizao intestinal. Embora o aneurisma mictico seja uma patologia pouco comum, o seu diagnstico e tratamento precoces so de extrema importncia, uma vez que o risco de sua ruptura alto e com alta mortalidade. No caso relatado, os aneurismas micticos foram conseqncia de embolizao sptica por endocardite infecciosa, acometeu mais de uma artria (extra e intracraniana) e teve necessidade de acompanhamento multidisciplinar e intervenes mltiplas para seu tratamento. No caso em questo, a discusso se fez em torno de qual dos rgos comprometidos deveria ser operado primeiro. At alguns anos, nos pacientes com aneurismas micticos simultneos, extra e intracraniano, optava-se inicialmente pelo tratamento cirrgico do aneurisma intracraniano. Entretanto, com o passar do tempo, a cirurgia cardaca tornou-se a primeira interveno, uma vez que no foram encontradas complicaes centrais durante o procedimento cirrgico cardaco e se eliminava de vez o foco de origem dos

aneurismas micticos. Contudo, no caso em questo, ao se diagnosticar um grande aneurisma da artria calosa marginal esquerda, optou-se pelo tratamento do aneurisma cerebral em primeiro lugar, devido ao risco elevado de sua ruptura com alta morbi-mortalidade.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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Endereo para correspondncia Lus Felipe da Silva Hospital Universitrio Clementino Fraga Filho Servio de Cirurgia Vascular Av. Brig. Trompowsky s/n, sl 10E12 (10 and) Ilha do Fundo 21941-590 Rio de Janeiro-RJ Tel: (021)2562-2701 Fax: (021)2562-2222 e-mail: felipe@hucff.ufrj.br