Medicina, Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez.

2003

Simpsio: URGNCIAS E EMERGNCIAS CARDIOLGICAS Captulo I

CHOQUE CIRCULATRIO: DEFINIO, CLASSIFICAO, DIAGNSTICO E TRATAMENTO

CIRCULATORY SHOCK: DEFINITION, CLASSIFICATION, DIAGNOSIS AND TREATMENT

Bruno Ganem Siqueira1 & Andr Schmidt2

Ps-graduando. 2Docente. Diviso de Cardiologia do Departamento de Clnica Mdica da Faculdade de Medicina de Ribeiro Preto - USP. CORRESPONDNCIA: Prof. Dr. Andr Schmidt. Hospital das Clnicas da FMRP-USP. Diviso de Cardiologia Departamento de Clnica Mdica. Campus Universitrio - USP. CEP: 14048-900 Ribeiro Preto SP -. Fone: (16) 602-2599 e-mail: aschmidt@fmrp.usp.br

SIQUEIRA BG & SCHMIDT A. Choque circultrio: Definio, classificao, diagnstico e tratamento. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 145-150, abr./dez. 2003.

RESUMO - Procede sucinta reviso, procurando abordar, de forma sistematizada e prtica, a classificao, diagnstico e tratamento do choque circulatrio. So essencialmente enfatizados aspectos conceituais, alm de achados clnicos, hemodinmicos e metablicos, para melhor caracterizao dos estados de choque. Procura-se fundamentar, ainda, princpios bsicos da reposio volmica e intervenes farmacolgicas mediante o uso de vasopressores, cardiotnicos e vasodilatadores. UNITERMOS - Choque. Vasoconstritores. Vasodilatadores. Choque Cardiognico

1- INTRODUO O choque circulatrio faz parte da via final, comum de inmeras doenas fatais, contribuindo, portanto, para milhes de mortes em todo o mundo. Trata-se de sndrome clnica, caracterizada pela incapacidade do sistema circulatrio em fornecer oxignio e nutrientes aos tecidos, de forma a atender suas necessidades metablicas. o conceito de choque que mostra uma importante relao entre metabolismo e hemodinmica. Assim, um quadro circulatrio, caracterizado por alto dbito cardaco, pode no ser adequado para suprir as necessidades metablicas numa situao de hipermetabolismo. Por outro lado, um baixo dbito cardaco pode ser adequado para uma situao de hipometabolismo. Outro aspecto relevante que nem todos os danos teciduais, resultantes do choque advm da hipxia, mas, tambm, podem decorrer da baixa oferta de nutrientes, reduzida depurao de substncias

txicas, maior afluxo de substncias nocivas aos tecidos, ativao de mecanismos agressores e reduo dos mecanismos de defesa. Para a caracterizao e o diagnstico do estado de choque circulatrio, h a necessidade da presena de hipotenso (absoluta ou relativa) e sinais e/ou sintomas de inadequao da perfuso tecidual, explicitados e discutidos adiante. 2- CLASSIFICAO A classificao do choque circulatrio obedece a uma finalidade estritamente didtica, tendo em vista que a maioria dos quadros de choque mostra mais de um componente em sua evoluo (Tabela I): Hipovolmico - caracterizado por baixo volume intravascular, relativo a sua capacitncia, ou seja, hipovolemia relativa ou absoluta. O volume contido no compartimento intravascular inadequado para a perfuso tecidual. 145

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Cardiognico - existe limitao primria no desempenho cardaco, decorrente de interferncias sobre o inotropismo e/ou cronotropismo. A funo de bomba do corao insuficiente para manter o dbito cardaco em nveis compatveis com as necessidades metablicas. Obstrutivo - resulta de bloqueio mecnico ao fluxo sangneo na circulao pulmonar ou sistmica. Distributivo - caracterizado por inadequao entre a demanda tecidual e a oferta de oxignio por uma alterao na distribuio do fluxo sangneo. Dessa forma, temos tecidos com fluxo sangneo elevado em relao necessidade e outros com fluxo sangneo elevado em termos numricos, mas insuficiente para atender s necessidades metablicas. 3 DIAGNSTICO O diagnstico de choque circulatrio eminentemente clnico, baseando-se, portanto, numa boa anamnese e exame fsico. Para seu diagnstico, h a

necessidade de identificarmos a presena de hipotenso arterial (presso arterial sistlica (PAS) < 90mmHg, presso arterial mdia (PAM) < 60mmHg ou queda maior que 40mmHg na PAS), associada a sinais e sintomas de inadequao da perfuso tecidual (Tabela II). A histria clnica deve ser direcionada procura da etiologia, fornecendo, assim, subsdios para a teraputica mais adequada e eficaz dessa sndrome clnica. A avaliao laboratorial essencial para a avaliao da oferta de oxignio e sua adequao para o metabolismo tecidual. A saturao venosa central, de oxignio (SvO2) retrata a medida do balano entre a oferta sistmica e a demanda tecidual de oxignio, tornando-se muito importante na avaliao e acompanhamento da resposta teraputica. Os quadros hipodinmicos aumentam o tempo de trnsito das hemcias na microcirculao, fazendo que a SvO2 torne-se baixa por aumento da extrao de O2. Por outro lado, a SvO2 eleva-se em estados com uma captao tecidual deficiente de O2 ou por um quadro hiperdinmico.

Tabe la I - Clas s ificao do choque circulatrio Hipovol mico - Sangramentos volumosos (politraumatizados, ferimentos com armas de fogo ou arma branca) - Perda excessiva de lqidos (diarria, vmitos, poliria, queimaduras extensas e febre) - Seqestro de lqidos em tecidos inflamados (pancreatite, peritonite, colite, pleurite) - Drenagem de grandes volumes de transudatos (ascite, hidrotrax) Cardiog nico - Mioptico (depresso funo sistlica) Infarto agudo do miocrdio Miocardiopatia dilatada Depresso miocrdica no choque sptico - Mecnico Regurgitao mitral, aguda Ruptura do septo interventricular - Arrtmico Obs trutivo - Tamponamento cardaco - Tromboembolismo pulmonar macio - Hipertenso pulmonar, importante (primria ou Eisenmenger) D is tributivo - C hoque sptico - C hoque neurognico (trauma raquimedular, traumatismo craniano) - C hoque endcrino (hipotireoidismo, hipocortisolismo) - Anafilaxia (reao de hipersensibilidade a drogas ou contato com substncias) - Sndrome vasoplgica, ps- circulao, extracorprea.

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Tabe la II - M anife s tae s clnicas do choque circulatrio (adaptado de B.C.M acie l & J.A. M arin-Ne to. M e dicina, Ribe iro Pre to, outubro/de ze mbro 1992) (11) Cho que hipo din mic o (frio ) (b a ixo d b ito , a lta re s is t nc ia va s c ula r p e rif ric a ) P r o s t r a o , a n s ie d a d e Hip o te ns o Ta q uic a r d ia P uls o filifo r me P e le : fr ia , p lid a , c ia n tic a S ud o r e s e Ta q uip n ia S e d e , n us e a s , v mito s O ligr ia , a nr ia I nq uie tud e , a p r e e ns o , c o nfus o I nc o ns c i nc ia ( fa s e ta r d ia ) Cho que hipe rdin mic o (que nte ) (a lto d b ito , b a ixa re s is t nc ia va s c ula r p e rif ric a ) P r o s tr a o , a ns ie d a d e Hip o te ns o ( n o a c e ntua d a ) Ta q uic a r d ia P uls o a mp lo P e le : q ue nte , c o m r ub o r Aus nc ia d e s ud o r e s e O ligr ia , d iur e s e mo d e r a d a F e b r e , c a la fr io s Hip e r ve ntila o I nq uie tud e , a p r e e ns o , c o nfus o , c o ma ( r a r o )

grande valor em formas iniciais, sem grande repercusso clnica e/ou hemodinmica. O diagnstico do tipo de choque circulatrio pode ser baseado na determinao de variveis hemodinmicas atravs da monitorizao hemodinmica invasiva, com o uso do cateter de Swan-Ganz, conforme sumarizado na Tabela III. 3- TRATAMENTO A sistematizao do atendimento inicial fundamental, de modo que o diagnstico das anormalidades e seu tratamento sejam feitos passo-a-passo, numa seqncia lgica, fazendo com que as prioridades sejam as mesmas para qualquer tipo de choque. 3.1- Medidas iniciais D-se prioridade sempre ao ABC onde a letra A (do ingls airway) corresponde ao acesso s vias areas, de modo a mant-las prvias e protegidas contra obstruo por corpos estranhos ou queda da lngua, aspirao brnquica de contedo gstrico, sangue, fragmentos de dentes, etc. A letra B corresponde respirao (do ingls breathing), devendo ser mantida a adequada ventilao e oxigenao do paciente. A ventilao mecnica deve ser instituda, quando a ventilao por acessrios no invasivos (cateteres nasais e mscaras especficas) no for suficiente. O suporte ventilatrio mecnico reduz ainda as necessidades metablicas do paciente, por reduzir o trabalho respiratrio, permitindo a redistribuio do fluxo sangneo para reas hipoperfundidas. Em seguida, d-se prioridade letra C (do ingls, circulation) que corresponde manuteno da circulao, e deve-se sempre, dar ateno para as causas responsveis pela instabilidade hemodinmica, de modo a procurar um tratamento definitivo para o problema.

A determinao do lactato sangneo constituise em marcador de agresso tecidual secundria hipxia ou a diferentes agentes txicos. Assim, nveis de lactato normais representam uma oferta de O2, adequada para as necessidades metablicas, no havendo necessidade, portanto, de metabolismo anaerbico para a produo de energia. Tal medida ainda no rotina na maioria dos servios, mas pode ser de

Ta b e l a I I I - Va ri v e i s he mo d i n mi c a s e re s p i ra t ri a , no s d i v e rs o s t i p o s d e c ho q ue c i rc ul a t ri o . D C = d b i t o c a r d a c o ; R V P = r e s i s t n c i a v a s c u l a r p e r i f r i c a ; P C P = p r e s s o c a p i l a r p u l mo n a r ; PVC = pre s s o ve nos a ce ntral; SvO2 = s aturao ve nos a ce ntral de oxig nio. Tipo de choque Hipov olm ico C ardiognico Obst rut iv o Dist ribut iv o DC Baixo Baixo Baixo Alto RVP Alta Alta Alta Baixa PCP Baixa Alta Baixa Alta, normal ou baixa PVC Baixa Alta Alta Alta, normal ou baixa SvO2 Baixa Baixa Baixa Alta

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Juntamente com medidas de restabelecimento e manuteno da circulao (reposio volmica e agentes vasopressores, vasodilatadores ou inotrpicos) devem ser adotadas medidas definitivas para corrigir o estado de choque, conforme a etiologia encontrada: 1. Cardioverso eltrica para as taquiarritmias. 2. Uso de marcapasso transcutneo ou transvenoso para as bradiarritmias. 3. Uso de trombolticos no infarto agudo do miocrdio e tromboembolismo pulmonar. 4. Pericardiocentese ou pericardiotomia no tamponamento cardaco. 5. Drenagem torcica no pneumotrax hipertensivo. 6. Uso de antibiticos e drenagem cirrgica de abcesso para o tratamento da infeco no choque sptico. 3.2- Reposio volmica Independente da etiologia do choque circulatrio, a manuteno de presses de enchimento ventricular, em nveis adequados para produzir um dbito cardaco efetivo, o objetivo fundamental a ser perseguido. No apenas a hipovolemia uma das causas mais comuns de choque, com, tambm, ela pode existir em determinadas fases de todos os tipos de choque, incluindo o cardiognico e o distributivo. Conseqentemente, uma ressuscitao volmica inicial faz-se necessria para expandir o volume intravascular (aumentar o retorno venoso), visando corrigir a hi-

potenso, aumentar o volume urinrio e melhorar o estado mental; sempre atentar para a deteriorao da oxigenao e aparecimento de crepitaes pulmonares, que possam sugerir congesto pulmonar (aumento da presso capilar pulmonar; aumento da pr-carga do ventrculo esquerdo). O tipo de lqido utilizado na reposio ir depender da natureza da perda e da intensidade da mesma (Tabela IV). A reposio volmica pode ser feita com cristalide (ringer simples, ringer lactato, soro fisiolgico) e/ou colides (sangue e seus derivados, albumina, dextranas e aminos naturais e sintticos). Os cristalides apresentam uma capacidade de expanso volmica bem menor que a dos colides, j que apenas do volume infundido permanece no intravascular. O uso de sangue est reservado para grandes perdas (> 30% do volume sangneo total). Em geral, procura-se manter o hematcrito em 30% e a taxa de hemoglobina em 10 g/dL. Pacientes jovens, geralmente, tm condies de suportar taxas menores (at 5 a 7g/dL.), seguindo a tendncia mundial de evitar exp-los aos riscos das transfuses sangneas. Na ausncia de insuficincia e estenose valvares importantes, embolia pulmonar, aumentos de resistncia vascular pulmonar e disfuno ventricular esquerda, a medida da PVC permite estimar a presso de enchimento do ventrculo direito (VD), constituindo-se numa maneira prtica, rpida e econmica de estimar o grau da volemia de paciente, guiar a administrao

Tabe la IV - Pe rda e s timada de s angue , bas e ada e m parme tros clnicos , obs e rvados na avaliao inicial do pacie nte com choque he morrgico (adaptado do manual do curs o Advanced Trauma L i fe Support , organizado pe lo Col gio Ame ricano de Cirurgie s ). Clas s e I Perda Sangnea (mL) Perda sangnea (% volume sangneo) Freqncia cardaca Presso arterial Freqncia respiratria Diurese (mL/h) Estado mental Reposio volmica at 750 at 15% < 100 normal 14- 20 >30 ansiedade leve cristalide Clas s e II 750- 1500 15- 30% >100 normal 20- 30 20- 30 ansiedade moderada cristalide Clas s e III 1500- 2000 30- 40% >120 diminuda 30- 40 5- 15 ansiedade e confuso cristalide e sangue Clas s e IV >2000 >40% >140 diminuda >35 desprezvel confuso e letargia cristalide e sangue

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de lqidos e a necessidade ou no do uso de drogas vasoativas. A cateterizao da artria pulmonar, mtodo mais refinado, atravs do cateter de Swan-Ganz, fornece informaes precisas acerca do dbito cardaco (DC), presso de enchimento do VE e presso capilar pulmonar (PCP), consumo (VO2) e oferta (DO2) de oxignio. Entretanto, uma tcnica bastante onerosa, exigindo local apropriado, equipe bem treinada e equipamento de alto custo, devendo ser reservada como guia para teraputica, principalmente, em situaes de choque circulatrio com disfuno ventricular e choque do tipo distributivo, causado por endotoxinas. Deve-se enfatizar a necessidade de eliminar a hipovolemia e assegurar presso de enchimento ventricular otimizada, por administrao de lqidos, antes da instituio do tratamento com drogas vasoativas. Isto, porque, nessas condies, a eficcia das mesmas aumenta, a dose necessria diminui e os efeitos adversos tornam-se menos importantes. 3.3 Agentes inotrpicos 3.3.1- Dobutamina Apresenta efeito predominante, betaadrenrgico, responsvel por sua ao inotrpica positiva e vasodilatadora perifrica, discreta, aumentando o dbito cardaco e diminuindo a resistncia vascular perifrica. No libera norepinefrina endgena, induzindo menos taquicardia, arritmias e isquemia miocrdica do que a dopamina e noradrenalina. No tem efeito vasodilatador, renal, mas o volume urinrio e o fluxo renal parecem aumentar igualmente em comparao com a dopamina, sugerindo que o aumento da perfuso renal, secundria ao aumento do dbito cardaco, o mais importante determinante da manuteno da funo renal. A dose usual de dobutamina de 3 a 20 g/Kg/min. Nao deve ser usada com presso sistlica abaixo de 90 mmHg, j que pode promover a diminuio da resistncia vascular perifrica e presso sistmica por sua interao com receptores betaadrenrgicos vasculares. 3.3.2 Inibidores da fosfodiesterase A amrinona e o milrinona so drogas de uso parenteral que tm efeitos hemodinmicos, semelhantes aos da dobutamina, apresentando ao inotrpica, positiva, por inibio do fosfodiesterase (aumento de AMPc, intracelular). A milirinona (mais comumente usada) mais potente e possui menor efeito pr-arrtmico que a amrinona. Pode ser usada isolada ou associada com a dobutamina, em paciente com insuficin-

cia cardaca severa, na dose de ataque de 50 g/Kg (10 min) e manuteno de 0,375 a 075 g/Kg/min. 3.4 Agentes vasopressores 3.4.1 Noradrenalina Mediador adrenrgico natural, com potente efeito constritor venoso e arterial (alfadependente) e modesto efeito inotrpico positivo (beta1 dependente). A noradrenalina aumenta, predominantemente, a presso arterial pela elevao da resistncia vascular sistmica e pode no melhorar, ou at diminuir o dbito cardaco. utilizada, principalmente, no choque sptico e em condies de choque refratrio. Pode ser til no choque cardiognico por infarto agudo do miocrdio, porque aumenta presso na raiz da aorta, melhorando perfuso coronria. Necrose tecidual pode ser observada, se ocorrer extravasamento para o subcutneo. Dose usual de 0,03 a 2 g/Kg/min. O uso dessa droga deve ser visto como uma medida temporria e a dose deve ser reduzida ou a administrao, descontinuada assim que possvel. 3.4.2 - Dopamina Percussor imediato da noradrenalina na via biossinttica das catecolaminas. Estimula diretamente receptores alfa e betaadrenrgicos, ao mesmo tempo em que promove liberao de norepinefrina endgena. Doses baixas (1 a 3 g/Kg/min) tm efeito basicamente dopaminrgico (aumento do fluxo renal). Doses intermedirias (3 a 10 g/Kg/min) tm efeito, principalmente, beta-estimulante (inotrpico positivo) e doses > 10 g/Kg/min tem efeito alfa-estimulante (aumento da resistncia vascular perifrica). Devido a sua maior dificuldade de titulao de dose/efeito desejado, tal amina vasoativa tem sido menos usada. Assim sendo, ao se desejar obter um efeito agonista sobre os receptores adrenrgicos alfa e beta, a melhor opo seria o uso de noradrenalina e dobutamina, respectivamente. 3.5 Vasodilatadores 3.5.1 Nitroprussiato Vasodilatador balanceado (arterial e venoso), no indutor de taquifilaxia, com rpido incio de ao, usado em situaes emergenciais, em que se observa aumento da presso de enchimento do ventrculo esquerdo como insuficincia mitral aguda (disfuno ou ruptura de msculo papilar) ou ruptura de septointerventricular ps-IAM. S deve ser usado em pacientes com presso arterial sistlica > 90mmHg. Alm 149

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da hipotenso, pode desencadear taquicardia reflexa, piora da isquemia miocrdica e intoxicao por tiocianato (uso prolongado ou insuficincia renal). A dose deve variar entre 0,25 a 10 g/Kg/min. 3.5.2 - Nitroglicerina Vasodilatador predominantemente venoso, alm de vasodilatador coronrio. Extremamente til em pacientes com insuficincia cardaca congestiva, que cursam com sinais de congesto pulmonar e princi-

palmente, em pacientes com etiologia isqumica. Inicia-se com 10 g/min, aumentando-se 10 g/min a cada 5 min at a dose mxima de 100 g/min. Em suma, a abordagem diagnstica e teraputica do choque circulatrio deve levar em conta uma anamnese detalhada, pois os diagnsticos etiolgico e do tipo de choque prevalente devem ser feitos de modo a orientar teraputicas definitivas, que, quando instaladas precocemente, aumentam as chances de reverso do quadro.

SIQUEIRA BG & SCHMIDT A. Circulatory shock: Definition, classification, diagnosis and treatment. Medicina, Ribeiro Preto, 36: 145-150, apr./dec.2003.

ABSTRACT: This is a brief, systematic and applied review of the classification, diagnosis and treatment of patients with circulatory shock. Conceptual aspects and clinical, hemodynamic and metabolic findings are specially emphasized providing a better shock characterization and understanding. Finally, basic principles of volume expansion and pharmacological interventions (vasopressor and cardiotonic agents, vasodilators) are rationalized. UNITERMS - Shock. Vasoconstrictor Agents. Vasodilator Agents. Shock, Cardiogenic.

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