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TESIS PARA OPTAR AL TITULO DE ESPECIALISTA EN MEDICINA INTERNA.

TEMA: Determinacin de la conversin de la fibrilacin auricular con amiodarona oral.

Autor: Dra. Karla Esperanza Molina Saavedra. Residente de III ao de Medicina Interna.

Tutor: Dr. Leonardo de DeTrinidad. Cardilogo.

Asesor metodolgico: Dr. Carlos Quant. Epidemilogo clnico e infectlogo.

Managua, Marzo de 2002.

Dedicatoria.

? A mi hijo David Fernando, la inspiracin de mi vida.

? A mi esposo, la mitad que complementa mi corazn.

? A mis padres, el motor que me impulso a superarme.

Agradecimiento.

? A laboratorios Roemmers, por su apoyo en la realizacin de este trabajo.

? A todas las personas(pacientes, tutor, asesor) hicieron posible la culminacin de este estudio.

que

Resumen.

Una de las arritmias ms comunes que afecta a adultos mayores es la fibrilacin auricular, esto ha impulsado la realizacin de mltiples estudios en busca de factores predisponentes y mtodos teraputicos. El desconocimiento de las caractersticas de nuestra poblacin afectada por dicha arritmia y de la respuesta de sta ante uno de los frmacos pobremente utilizados con este objetivo, como es la amiodarona, nos impuls a llevar a cabo este trabajo. Un total de 84 pacientes fue incluidos en un ensayo clnico abierto, 40 pertenecan al grupo amiodarona y 44 al grupo placebo, el periodo de seguimiento fue de 24 das. Todos los pacientes mantuvieron su tratamiento antihipertensivos y vasodilatador. El objetivo del estudio fue determinar el porcentaje de conversin de la fibrilacin auricular mediante el uso de amiodarona oral. Del grupo amiodarona se logr la conversin de la arritmia en un 70% de los pacientes, contra 13.6% del grupo placebo. En ambos grupos predomin el sexo masculino(P:NS) y el promedio de edad fue similar para ambos(P:0.03). Tanto la fraccin de eyeccin =50% como la ausencia de dilatacin de la aurcula izquierda fueron condicionante de una mejor respuesta a la amiodarona, 91.6% y 88% respectivamente(P:0.00). La respuesta ventricular normal predomin en el grupo de estudio. En stos la respuesta a la amiodarona fue de un 50%. En el estudio se demostr que la amiodarona es un frmaco eficaz para el tratamiento de la fibrilacin auricular an con la presencia de factores de riesgo.

Carta del Tutor.

Considero que el presente estudio es de gran importancia ya que nos proporciona informacin bsica sobre una patologa que afecta a muchas personas y nos demuestra la utilidad de un frmaco que hasta hoy ha sido pobremente utilizado en nuestro pas e incluso a nivel latinoamericano lo que se evidencia por la pobre literatura existente.

Dr. Leonardo Detrinidad. Cardilogo.

Introduccin.

El mayor porcentaje de visitas mdicas y de motivos de asistencia a las emergencias de los centros hospitalarios, en los pacientes mayores, a parte de los procesos respiratorios es debido a problemas de naturaleza cardiaca, principalmente trastornos del ritmo. Hay una diversidad de presentaciones en dependencia del sitio de origen de la arritmia, sin embargo la fibrilacin auricular es una de las arritmias cardiacas ms comnmente encontradas, afectando a casi 1.5 millones de americanos(22).Su prevalencia se incrementa con la edad, duplicndose con cada dcada de la vida de 0.5% a los 50-59 aos a casi 9% a los 80-89 aos.(17 y 20). La principal precaucin para el control de la fibrilacin auricular radica en su alto riesgo de procesos tromboemblicos sino se realiza un control adecuado. De sto deriva que lo agresivo del tratamiento depender de las manifestaciones hemodinmicas del paciente. El problema radica en el tratamiento de mantenimiento del paciente y en la bsqueda de evitar una recurrencia de la fibrilacin auricular. Su manejo ha sido motivo de investigacin para tratar de determinar la mejor opcin teraputica. Se han propuestos varios esquemas de tratamiento con agentes que modifican la frecuencia ventricular y anticoagulantes, tambin con una gran diversidad de agentes antiarrtmicos y con el uso de marcapasos ms recientemente estudiados, dichas investigaciones han sido llevadas a cabo tanto en Norte Amrica como en Europa. En nuestro centro no contamos con informacin que determine la prevalencia de la fibrilacin auricular, su tiempo de evolucin o bien la respuesta al uso de antiarrtmicos, por lo que en el presente trabajo tratamos de valorar el porcentaje de pacientes en quines se logra controlar su arritmia mediante el uso de amiodarona, aun desconociendo el tiempo de evolucin de la arritmia en cuestin.

Antecedentes.

El tratamiento de la fibrilacin auricular en el paciente adulto mayor, se ha convertido en un reto para la medicina actual, ha sido objeto de diversos estudios, en los que se han buscado opciones teraputicas, as como definir factores que determinan la posibilidades que la arritmia auricular remita , como por ejemplo duracin de la misma, el tamao de la aurcula izquierda, la presencia de falla cardiaca ,entre otros. Esto fue detallado en el estudio de Tieleman y colaboradores en Holanda en el departamento de Cardiologa del Hospital de la Universidad de Groningen en 1997, en el que incluyeron 129 pacientes con arritmia auricular refractaria, en quines haban fallado los tratamientos antiarrtmicos convencionales. En este estudio se logr que un 18% de los casos remitieran a ritmo sinusal a travs del uso de amiodarona va oral y aunque en un porcentaje importante no se logr la remisin completa se alcanz la remisin parcial de la misma. Recomendando a la amiodarona como un antiarrtmico an disponible en el tratamiento de la arritmia auricular refractaria.(21) Otra investigacin diseada para determinar la eficacia de la amiodarona en el manejo de la fibrilacin auricular, fue el realizado por Galve y colaboradores en 1996, en el Servicio de Cardiologa del hospital general de Barcelona, en el cual se estudi una cohorte de 100 pacientes, de ellos el grupo que recibi amiodarona por va parenteral durante 24 horas, presentaron un 68% de remisin a ritmo sinusal, sin embargo un 12% de estos pacientes presentaron recurrencia de la arritmia en un periodo de 15 das posteriores a su control inicial, de ah que recomiendan dosis de mantenimiento de dicho antiarrtmico. (8)

En la actualidad se han ensayado muchos frmacos antiarrtmicos en el manejo de la fibrilacin auricular y se han realizado trabajos comparativos entre ellos, tal como la investigacin de Kochiadakis y colaboradores, en la cual se estudiaron 101 pacientes con fibrilacin auricular crnica (ms de 3 semanas de duracin), en el departamento de Cardiologa del Hospital de la Universidad de Heraclion en Creta. Grecia. En ste se realiz un ensayo clnico en el que se les administr amiodarona a 34 pacientes, la primera dosis va parenteral y luego una dosis de mantenimiento va oral, durante 3 semanas y 32 pacientes recibieron propafenona, igualmente la primera dosis va parenteral seguida de su dosis de mantenimiento va oral, durante 4 semanas y los restantes 35 pacientes recibieron placebo. La conversin al ritmo sinusal se logr en 47.05% de los pacientes que recibieron amiodarona y 40.62% de los manejados con propafenona y no hubo remisin en el grupo control. Concluyeron que ambos tipos de frmacos son seguros e igualmente efectivos en el manejo de la fibrilacin auricular crnica.(11).

Roy y colaboradores llevaron a cabo un estudio con 403 pacientes con antecedentes de fibrilacin auricular documentada y sintomtica en los 6 meses previos, en 5 hospitales canadienses. Se trat de un ensayo abierto, con un 1 ao de duracin, para comparar la eficacia de amiodarona frente a propafenona o sotalol en lograr evitar las recidivas de dicha arritmia. La amiodarona se asoci a una menor incidencia de recidivas de fibrilacin auricular con 71 pacientes (35%), frente a 127 tratados con propafenona o sotalol (63%), siendo estadsticamente favorable en todos los grupos por edad, sexo, patologa cardiaca, tipo de fibrilacin( paroxstica o persistente), tiempo de duracin de la arritmia, hipertrofia ventricular, tamao auricular por ecocardiografa.(18)

Dado que la fibrilacin auricular es una de los trastornos del ritmo ms frecuente en pacientes con patologa cardiaca tal es el caso de la insuficiencia cardiaca y que al menos 10% de pacientes en clase funcional II y 40% de individuos en clase funcional IV presentan dicha arritmia, la bsqueda de su tratamiento ha sido motivo de investigacin, por ejemplo la realizada por el Dr. Prakash, en la seccin de cardiologa de la escuela de medicina de la Universidad de California en 1998; se incluyeron 103 sujetos con falla cardiaca funcional II IV y con fibrilacin auricular de lo cuales 51 fueron asignados al tratamiento con amiodarona y el restante a placebo, con los resultados de que la amiodarona fue ms efectiva que el placebo para generar nuevamente ritmo sinusal(37% vs 8%), as como en evitar la aparicin de nuevos episodios de fibrilacin auricular. (4). La bsqueda de opciones teraputicas en el manejo de las arritmias es llevada a cabo desde hace mucho tiempo, tal es el caso de la investigacin realizada por Belli y colaboradores, en Nicaragua en 1978, realizada en la unidad de cuidados intensivo coronarios del Instituto Nicaragense de seguro social (INSS), en la que se estudiaron 16 pacientes entre los 38 y 66 aos de edad, quines presentaban variados trastornos del ritmo y que recibieron amiodarona por va oral, con una dosis de ataque de 600-800 mg., diarios y de mantenimiento de 200-400 mg, al da, este grupo de pacientes present su arritmia con un intervalo de tiempo entre 3 das y 15 aos de evolucin. De ellos el 62.5% (10) present fibrilacin auricular y el restante 37.5% fue portador de una arritmia ventricular. El 87.5% de los pacientes que recibieron el medicamento dejaron de presentar el trastorno del ritmo de forma total y sin que se repitiera nuevamente. Cabe mencionar que todos los pacientes involucrados en el estudio haban recibido otro tipo de agentes antiarrtmicos, con los cuales no se logr un control adecuado de su patologa. (2)

Justificacin.

En nuestro medio no contamos con registros adecuados de los pacientes portadores de fibrilacin auricular y su tiempo de evolucin. Sin embargo es notorio que en nuestro centro el manejo teraputico est basado principalmente en el uso de bloqueadores del nodo, tipo digoxina, que regulan la frecuencia ventricular pero que no es el frmaco adecuado para lograr la conversin de dicho trastorno del ritmo, de ah que nuestros pacientes estn siendo expuestos a eventos tromboemblicos, ya que ste es el mayor riesgo en este tipo de arritmia sin tratamiento o con manejo inadecuado. De lo antes expuesto nace la inquietud de conocer el porcentaje de nuestros pacientes en quienes se logre revertir la fibrilacin auricular a travs del uso de amiodarona, aun teniendo factores en contra para alcanzar dicho objetivo tal como es el tiempo de evolucin de dicha arritmia lo que comnmente se desconoce o bien una mala funcin ventricular. Decidimos hacer uso de ese frmaco y no de otro tipo de antiarrtmico, como por ejemplo propafenona o flecainamida ya que se ha comprobado el aumento de la mortalidad en el caso de pacientes con enfermedad estructural cardiaca al utilizar estos ltimos y porque no contamos con otras opciones teraputicas como son la implantacin de marcapasos, ablacin elctrica.

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Problema.

Cul es el porcentaje de conversin de la fibrilacin auricular con amiodarona oral, en pacientes atendidos por el servicio de Medicina Interna del Hospital Roberto Caldern Gutirrez, durante el periodo de Enero a octubre del 2001?.

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Objetivo General.

Determinar el porcentaje de conversin de la fibrilacin auricular con amiodarona oral, en pacientes atendidos por el servicio de Medicina Interna del Hospital Roberto Caldern Gutirrez, durante el periodo de Enero a octubre del 2001.

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Objetivos especficos.

1. Determinar las caractersticas pacientes incluidos en el estudio.

biolgicas

de

los

2. Definir las caractersticas anatmicas y funcionales de la aurcula y ventrculo izquierdo mediante ecocardiografa.

3. Determinar las caractersticas clnicas al momento de ingresar al estudio. 4. Establecer el porcentaje de pacientes que ritmo sinusal con el uso de amiodarona oral. remiten a

5. Identificar la reacciones adversas que presentaron los pacientes que fueron estudiados.

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Marco Terico.

Condiciones predisponentes de la fibrilacin auricular.

La fibrilacin auricular es la ms comn de las arritmias cardiacas y es responsable de una importante morbi-mortalidad en la poblacin general(17). Su prevalencia se duplica con cada dcada de la vida, de 0.5% a la edad de 5059 aos hasta casi 9% a los 80-89 aos. Gracias a los avances en los estudios histopatolgicos se ha revelado que el envejecimiento normal produce cambios histolgicos en la conduccin auricular que puede predisponer el desarrollo de la arritmias a ese nivel cardiaco. La conversin espontnea a ritmo sinusal a la 24 horas despus del inicio de la fibrilacin auricular es comn y ocurre hasta en ms de dos tercio de los pacientes, pero si dicha arritmia tiene una duracin mayor de 24 horas la posibilidad de conversin decrece. Si la fibrilacin auricular persiste despus de una semana la conversin espontnea es muy rara.(6). La fibrilacin auricular aguda se caracteriza por una duracin menor de 48 horas, reversin espontnea a ritmo sinusal, un bajo riesgo de complicaciones tromboemblicas y mantenimiento del ritmo sinusal poscardioversin. La fibrilacin auricular crnica puede ser: ? Paroxstico, cuando ocurre frecuentemente revierte a ritmo sinusal espontneamente. ? Persistente, cuando requiere algn tipo intervencin para revertir a ritmo sinusal, o pero de

? Permanente, cuando la reversin y mantenimiento ulterior del ritmo sinusal es extremadamente difcil o imposible.(13)

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El miocardio auricular tiene ms tejido conectivo que el miocardio ventricular, con la aparicin de metamorfosis grasa que inicia en la tercera dcada de la vida y contina hacia la quinta dcada, con la consiguiente vacuolizacin y atrofia del miocardio y reemplazo por fibras elsticas y colgena. Con el envejecimiento se produce una prdida gradual de fibras del nodo con incremento de tejido adiposo y fibroso en el nodo sinoauricular, e igualmente se produce fibrosis focal del miocardio ventricular, aun en ausencia de enfermedad arterial coronaria, esto contribuye a la disminucin de la compliance ventricular, resultando en dilatacin y en una probable predisposicin a la fibrilacin auricular.

Segn el estudio Framingham, el hombre tiene 1.5 riesgo de desarrollar fibrilacin auricular en relacin a la mujer, y ste persiste aunque la edad, la enfermedad valvular, y el infarto al miocardio previo fuesen tomados en cuenta. Caractersticas clnicas:

Gracias a mltiples estudios, entre ellos el estudio Framinghan se ha determinado que los precursores cardiacos ms comunes de la fibrilacin auricular son la falla cardiaca, el infarto al miocardio, y las enfermedades cardiacas valvulares. Se considera que un tercio de las mujeres y 20% de los hombres que presentan fibrilacin auricular tienen una enfermedad valvular, 28% de los hombres y la mitad de las mujeres tienen infartos al miocardio y cerca del 25% de ambos sexos tienen falla cardiaca.(17)

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Factores de riesgo: Se han reportados mltiples causas de fibrilacin auricular incluyendo la tirotoxicosis, abuso de alcohol, severas infecciones, y patologas pulmonares. Ajustados slo por la edad, el fumado en la mujer, la diabetes, hipertensin y la hipertrofia ventricular izquierda demostrada por electrocardiograma para ambos sexos son factores predictores de fibrilacin auricular. La mujer que fuma tiene un 40% ms frecuencia de desarrollar fibrilacin auricular, aquellas que son diabticas tienen 2 veces ms riesgo, las que presenta hipertensin tienen 70% de frecuencia, y quienen muestran hipertrofia ventricular izquierda tienen casi 4 veces riesgo de desarrollar fibrilacin auricular. En el hombre diabetes representa un 70%, la hipertensin 80%, y hipertrofia ventricular izquierda 3 veces el riesgo presentar dicha arritmia. Predictores ecocardiogrficos: la la de

Dentro tenemos: ? Una gran aurcula izquierda.

de

stos

? Mayores dimensiones del ventrculo izquierdo al final de la distole y de la sstole. ? Mayor grosor del septum ventricular posterior del ventrculo izquierdo. ? Mayor masa ventricular izquierda. ? Menor fraccin de eyeccin. ? Alta prevalencia de calcificaciones del anillo mitral. y de la pared

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En aquellos casos que se presentan 2 o ms de estos factores se produce un aumento del riesgo en un 17% de padecer de fibrilacin auricular, en comparacin a un 3.7% si no estn presentes. De forma individual se ha logrado determinar que un incremento de 5mm en la aurcula izquierda representa un 39% de incremento en el riesgo de desarrollar fibrilacin auricular, que una disminucin de 5% en la fraccin de eyeccin representa un 34%, y que por cada 4mm de aumento en el grosor de la pared ventricular izquierda indican un 28% de la frecuencia de padecer de dicha arritmia. En base a mltiples estudios se ha logrado determinar que los sntomas que produce la fibrilacin auricular obedecen a diversos factores, como el estado del corazn, la frecuencia ventricular rpida y la prdida de la contraccin auricular, de ah la importancia de utilizar medidas tanto mdicas como quirrgicas para lograr la remisin al ritmo sinusal de dicha arritmia. Dado que la presencia de dao estructural contraindica el uso de ciertos antiarrtmicos en el control de la fibrilacin auricular, por ejemplo: flecainamida, propafenona, quinidina o bien porque las posibilidades de conversin a ritmo sinusal es muy lenta en el caso de sotalol, la amiodarona es una buena alternativa farmacolgica para el manejo de este trastorno del ritmo(6). Amiodarona:

Fue descubierta como resultado de una observacin casual por Anrep en 1946, siendo sintetizada en 1961. Fue primero utilizada como vasodilatador coronario y posteriormente fueron descubiertas sus propiedades como antiarrtmico, mostrando caractersticas propias de los grupos III y IV de Vaugham y Williams. (1).

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Mecanismo de accin: ? Bloqueo de canales de sodio canal.(efecto de clase I). ? Bloqueo de canales de potasio. ? Bloqueo de corriente de calcio.(efecto de clase IV). ? Bloqueo no competitivo adrenrgico alfa y beta.(efecto clase II). ? Inhibe el metabolismo de hormona T3 y T4. Electrofisiologa: Prolonga el periodo refractario efectivo al hacer lo mismo con la duracin del potencial de accin en todos los periodos cardiacos, incluso la va de corto circuito. Enlentece el automatismo sinusal(disminuye la frecuencia cardiaca un 15%), al igual que el automatismo de la conduccin auriculo-ventricular prolongando el PR. Disminuye la excitabilidad. Tambin prolonga el intervalo QT. Tiene un efecto inotrpico negativo y relaja el msculo liso( por el bloqueo de los canales de calcio); produce vasodilatacin coronaria y sistmica( por el bloqueo de los canales de calcio y el bloqueo adrenrgico alfa y beta). Farmacocintica:

en

estado

inactivo

del

Tiene una absorcin variable entre un 30- 50% y lenta por el tubo digestivo. Con una semidesintegracin biolgica de 25 a 110 das. Dado que es liposoluble se distribuye de manera muy amplia por el cuerpo, concentrndose sobre todo en hgado y pulmones.

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Experimenta un metabolismo heptico hasta su metabolito activo desetilamiodarona. No tiene una excrecin renal, sino por glndulas lagrimales, piel y vas biliares. Indicaciones:

Se ha utilizado para prevenir las recurrencias de la fibrilacin o el flutter auricular, taquicardias supraventriculares paroxsticas, las arritmias de sndrome de Wolf-Parkinson-White y se ha utilizado en el control profilctico de las taquiarritmias ventriculares, en especial despus de infarto del miocardio. Efectos adversos:

Estos son dosisdependiente, por lo que con dosis de 400mgs/d. O mayores, se producen hasta en el 75% de los casos. A dosis mayores de puede presentar en un

400 mg/d, la fibrosis pulmonar periodo menor de 2 aos. Efectos adversos amiodarona. Gastrointestinal: estreimiento.33% asociados a

se

la

administracin

oral

de

nuseas,

vmitos,

anorexia

Pulmonar: neumonitis por intersticial, pleuritis, alveolitis pulmonar. 2-17%.

hipersensibilidad, fibrosis bronquiolitis obliterante,

Cardiovascular: Torsades de pointes, bradicardia. <2%.

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Heptica: elevacin moderada de transaminasas(5-20%), fosfatasa alcalina(rara), hepatitis(rara). Tiroidea: 23%). hipotiroidismo(1-32%) y bien

de

hipertiroidismo(1-

Oftalmolgica: neuritis ptica(98%). Dermatolgica: fotosensibilidad(2-57%), piel gris

azul(1%),rash y prurito(rara). Neurolgica: ataxia, neuropata perifrica(20%).

La mortalidad para la toxicidad pulmonar de la amiodarona se estima en 1-33%. Los factores que aumentan la incidencia de la toxicidad pulmonar son: edad avanzada, disfuncin pulmonar previa y ciruga con anestesia general( frmacos anestsicos, toxicidad por oxgeno). Esta patologa es reversible si la suspensin del frmaco es lo suficientemente precoz, pero en el caso de llegar a fibrosis pulmonar, se considera irreversible.

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Material y mtodo.

Tipo de estudio: Se ensayo clnico abierto. Universo y muestra: El universo fueron todos aquellos pacientes que asistieron a la consulta durante el periodo de estudio y que cumplieron con los criterios de inclusin , siendo la muestra de 40 pacientes como mnimo para cada grupo, el de amiodarona y el grupo placebo. Criterios de inclusin: Pacientes con fibrilacin auricular que llenen los siguientes criterios: 1. Pacientes hipertensos y normotensos. 2. Pacientes con accidentes cerebrovasculares o procesos emblicos previos independiente del nmero de eventos. 3. Cardiopata isqumica. 4. Ambos sexos. 5. De cualquier edad. 6. Pacientes que cumplan ecocardiogricos: con los siguientes criterios trata de un

a. -Aurcula izquierda menor de 50 mm. b. -Funcin de ventrculo izquierdo mayor del 35%. 7. Que acepten de forma verbal ser incluidos en el estudio. 8. Pacientes con respuesta ventricular normal con o sin digital.

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Criterios de exclusin:

1. Portadores de enfermedad pulmonar intersticial. 2. Miocardiopatas dilatadas. 3. Procesos infecciosos agudos que ponga en peligro la vida del paciente. 4. Presencia de hepatopatas crnica o alcoholismo. 5. Portadores de asma bronquial con crisis agudas. 6. Cardiopatas reumticas. 7. Paciente que rechacen ser incluidos en el estudio. 8. Pacientes con valvulopata. 9.Pacientes con patologa del tiroides. 10.Uso de beta bloqueadores o antagonistas de canales del calcio. 11.Respuesta ventricular lenta. Muestreo:

Se obtuvo por el mtodo aleatorio. Los pacientes captados fueron asignados das alternos a uno de los 2 grupos, en caso de que el paciente presentara respuesta ventricular rpida se le administr digoxina va parenteral a dosis de 0.5mg a 1mg hasta alcanzar una frecuencia cardiaca normal y conjuntamente se le administraba amiodarona a las dosis abajo detalladas, si es que perteneca a ese grupo, todos los pacientes recibieron digoxina de mantenimiento de 0.125mg a 0.25mg va oral. La amiodarona fue prescrita a: Dosis de ataque: 1200mg de amiodarona por tres das, repartidos en tres tomas al da, luego recibieron 800mg al da por 7 das, fraccionados en dos tomas y posteriormente se les administr 600mg al da por 7 das, en tres tomas diarias. Dosis de mantenimiento: 200 mg/d.

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Los pacientes mantuvieron su tratamiento antihipertensivo y vasodilatador. La anticoagulacin se llev a cabo con warfarina hasta obtener un INR de 2-2.5 para el manejo ambulatorio. Se realizaron ecocardiograma trans-torcico, radiografa de trax al inicio del estudio para establecer los criterios de inclusin y controles electrocardiogrficos a los 3 das,10 das, 17 das y a los 24 das de iniciado el tratamiento para valorar la remisin de la arritmia. La informacin fue vertida en una matriz de datos y procesada a travs del programa estadstico EPI-INFO 6.0 y mostrada a travs de tablas.

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Operacionalizacin de variables.

I-Caractersticas biolgicas: 1.Edad: Definicin: aos cumplidos referidos por los pacientes. 2.Sexo: Definicin: conjunto de individuos del mismo gnero. Escala: masculino. Femenino. II. Caractersticas anatmicas y funcionales de la aurcula y ventrculo izquierdo. a. Funcin ventricular. Definicin: el porcentaje de la fraccin de eyeccin definido por ecocardiografa. Escala:<50%. =50%. b. Tamao auricular. Definicin: medida de la aurcula izquierda milmetros definido por ecocardiografa. Escala:=40mm. >40mm. III. Caractersticas clnicas. dada en

Respuesta ventricular. Definicin: valor de la frecuencia cardiaca determina a cada paciente. Escala: RVN (Respuesta ventricular normal) RVR (Respuesta ventricular rpida)

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Respuesta ventricular normal: frecuencia cardiaca 100 x.

entre 60

Respuesta ventricular rpida: frecuencia cardiaca mayor de 100 x. IV. Remisin al ritmo sinusal. Definicin: que la arritmia haya cedido y remitido al ritmo sinusal posterior al uso de amiodarona, durante el periodo de tratamiento. Escala: Remisin: Si No V. Reacciones adversas. Definicin: efectos no deseados causado por el frmaco en el organismo. Escala: Gastrointestinales. Pulmonares. Cardiovasculares. Dermatolgicas.

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Resultados.

Se incluyeron un total de 84 pacientes, 40 pertenecan al grupo amiodarona y 44 al grupo placebo. El promedio de edad fue 65.57.7 para amiodarona y 65.66.9 para el placebo, (P:0.03). El sexo masculino represent un 60% para el grupo de amiodarona y 54.5% para el de placebos, en cambio las mujeres representaron un 40% y 45.5% respectivamente(P:NS). Tabla 1. De los que recibieron amiodarona el 70% remitieron a ritmo sinusal; en 12 pacientes no se logr este objetivo. De los pacientes del grupo placebo en 6(13.6%) se logr conversin de la fibrilacin auricular durante el periodo de estudio(Razn de momios:14.78, IC4.43-54.15). Tabla 2. En 28(63.6%)de los pacientes del grupo placebo con mala fraccin de eyeccin en ninguno se revirti la arritmia, pero de 16(36.4%)pacientes con una fraccin de eyeccin mayor del 50%, en 6(40%) remiti la fibrilacin auricular. Del grupo amiodarona de 24(60%)pacientes con una fraccin de eyeccin mayor o igual al 50% en 22 se logr remisin del trastorno del ritmo(91.6%), en cambio de los 16 pacientes con una mala fraccin de eyeccin en 6(37.5%) se revirti el trastorno del ritmo(P:0.03). Tabla 3

En 25(62.5%)de los casos de amiodarona se evidenci una aurcula izquierda menor o igual de 40mm, de stos en 22(88%) remitieron al ritmo sinusal. En 23 pacientes(52%) del grupo placebo con un tamao auricular mayor de 40mm no se produjo conversin. De los 21 pacientes con placebo y aurcula izquierda menor de 40mm en 6(28.5%) se remiti la arritmia.(P:NS) Tabla 4.

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La respuesta ventricular normal predomin en ambos grupos de estudio 57.5%(23) para el de amiodarona y 77.3%(34) para el de placebo. De los 23 sujetos con amiodarona y con una respuesta ventricular normal el 52% remiti a ritmo sinusal. En cambio de los individuos con una respuesta ventricular rpida y con amiodarona el 100% convirti a ritmo sinusal(P:0.05). Se presentaron 2.5% de reacciones adversas en el grupo de amiodarona y esta consistieron en nuseas y no fueron causa de suspensin del tratamiento.

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Discusin.

Es manifiesto el predominio de pacientes del sexo masculino como los portadores de la fibrilacin auricular y esto es congruente con la literatura internacional, en donde se determina que el varn tiene 1.5 riesgo de desarrollar dicha arritmia cardiaca.(17) Al igual que el sexo, la edad se ha determinado como otro factor condicionante para aparicin de la fibrilacin auricular debido a que el envejecimiento provoca cambios histolgicos en la conduccin auricular, lo que predispone el desarrollo de la arritmia, establecindose que la prevalencia de dicha arritmia se duplica con cada dcada de la vida hasta casi 9% alrededor de los 80 aos(17), lo que explica que nuestra poblacin estudiada presente un promedio de edad de 65 aos. Es conocido que predictores ecocardiogrficos(dilatacin auricular, mala fraccin de eyeccin, entre otros) alteran la respuesta de la fibrilacin auricular al tratamiento y que su presencia conduce a un aumento en el riesgo de padecer esa arritmia, sin embargo en este estudio an con una mala fraccin de eyeccin de los 16 pacientes pertenecientes a este grupo, remitieron un 37.5%(6), pero no podemos descartar la posibilidad de que el tiempo de evolucin de la arritmia haya sido condicionante para lograr la remisin del trastorno del ritmo en cuestin. No contamos con registros apropiados en los expedientes clnicos, en los que se defina el tiempo de evolucin de la fibrilacin auricular. En esta investigacin se evidencia que an desconociendo el tiempo de evolucin de la arritmia si hay una fraccin de eyeccin adecuada( mayor del 50%) podemos intentar la cardioversin farmacolgica, que en este caso se logr en un 70% de los pacientes sometidos al manejo con amiodarona acorde con estudios previos internacionales tales como el realizado por Galve o bien por Belli en Nicaragua.(1 y 8).

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Con aurcula izquierda mayor de 40mm las posibilidades de alcanzar el control de la arritmia disminuyen, se ha logrado determinar que un incremento de 5mm en la aurcula izquierda representa un 39% de incremento en el riesgo de desarrollar fibrilacin auricular(17); en esta investigacin se logr la remisin de la fibrilacin con amiodarona en 6(40%) pacientes con un tamao auricular mayor o igual de 40mm, no podemos comparar este hallazgo dado que no se encontr esta informacin en los estudios revisados. Llama la atencin en los resultados que del total de pacientes en quienes no se logr la remisin de la fibrilacin auricular 50% presentaban una respuesta ventricular normal, lo que puede orientar que se tratara de una arritmia ya de evolucin crnica en la que el miocardio como mecanismo de defensa condicion una modificacin en la respuesta del ventrculo limitando la posibilidad de alcanzar la conversin de la arritmia mediante el uso de amiodarona. Es importante sealar que una de las limitantes del presente estudio es el periodo de seguimiento que se les di a los pacientes ( 24 das en total) y esto se debi a la falta de recursos para asegurarle por ms tiempo el frmacos, esto restringi la observacin del comportamiento del ritmo cardiaco una vez remitida la arritmia. Otra limitante del trabajo fue el conseguir una sustancia sin principio activo ( placebo ), por ende el grupo de control en este caso no lo recibi, administrndosele nicamente el tratamiento farmacolgico para su enfermedad de base, por esta razn no se evaluaron en este grupo las reacciones adversas.

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Las reacciones adversas medicamentosas que se identificaron en los pacientes del grupo amiodarona fueron de tipo sintomtico ya que por limitantes econmicas no fue posible realizar pruebas de laboratorio necesarias para determinar otro tipo de reacciones colaterales. La reaccin adversa identificada no fue motivo de suspensin del frmaco utilizado y consideramos que su baja incidencia se explica por el hecho de que stas son dosis dependiente y que las dosis administradas a nuestros pacientes fueron bajas y son las recomendadas en la literatura.

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Conclusiones.

1. Tanto el sexo como la edad son factores relacionados con una mayor prevalencia de la fibrilacin auricular y habr que tomarlos en cuenta al considerar las medidas teraputica de dicha arritmia. 2. La funcin ventricular normal y la ausencia de dilatacin auricular fueron determinantes en la remisin de la fibrilacin auricular con el uso de amiodarona. 3. La respuesta ventricular normal se asoci a un menor porcentaje de remisin de la arritmia estudiada. 4. La Amiodarona es un frmaco eficaz para el tratamiento de la fibrilacin auricular an con factores de riesgo. 5. Las reacciones adversas encontradas fueron mnimas lo que confirma que son dosis dependientes.

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Recomendaciones.

1. A los pacientes portadores de fibrilacin auricular se deber intentar la cardioversin farmacolgica tempranamente para evitar exponerlos a los riesgos por dicha arritmia, siendo la amiodarona un frmaco eficaz para este fin y accesible en nuestro medio. 2. Establecer en los expedientes clnicos la presencia de fibrilacin auricular desde su aparicin y as permitir el abordaje adecuado de la arritmia de acuerdo a su tiempo de evolucin. 3. Determinar tempranamente en nuestros pacientes los factores predictores para la prevalencia de la fibrilacin auricular, tanto ecocardiogrficos como clnicos y as realizar una valoracin integral a los portadores de dicha arritmia.

32

Glosario.

? Hipertensin arterial: paciente superior o igual a 140/90.

con

cifra

tensional

? xito de tratamiento: que al finalizar los 17 das de la fase de impregnacin con amiodarona se logre la remisin a ritmo sinusal de la fibrilacin auricular, comprobada por electrocardiografa. ? Fracaso de tratamiento: : que al finalizar los 17 das de la fase de impregnacin con amiodarona no se haya logrado la remisin a ritmo sinusal de la fibrilacin auricular, comprobada por electrocardiografa. ? Cardiopata isqumica: cuadro clnico o electrocardiogrfico compatible con angina estable, inestable o infarto agudo al miocardio.

33

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34

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35

ANEXOS.

36

TABLA No.1 Caractersticas generales.

Caractersticas.

Amiodarona. N:40.

Placebo. N:44 65.66.9

Valor de P.
Comentario:

Edad.* Sexo(%) Masculino. Femenino. FE.(%) <50%. =50%. Tamao de AI.(%) =40mm. >40mm. Frecuencia cardiaca.(%) RVN. RVR.

65.57.7

0.03

24(60) 16(40) 16(40) 24(60)

24(54.5) 20(45.5) 28(63.6) 16(36.4)

NS.

0.03

25(62.5) 15(37.5)

21(48) 23(52) NS.

23(57.5) 17(42.5)

34(77.3) 10(22.7)

0.05

*Edad expresada en promedio(+/-DS). FE: Fraccin de eyeccin. AI: aurcula izquierda. RVN: respuesta ventricular normal. RVR: respuesta ventricular rpida.

37

TABLA

No 2.

Porcentaje de Remisin

Remisin

Amiodarona. No % 70 30 100 No 6 38 44

Placebo. % 13.6 86.4 100

Si. No. Total

28 12 40

RM: 14.78(IC de 95%:4.43-52.15)

Fuente: Fichas.

38

Tabla no.3

Funcin ventricular remisin a ritmo sinusal para el grupo amiodarona.

Funcin ventricular. No. <50%. =50%. 6 22

Remisin Si % 37.5 91.6 10 2 No. No. % 62.5 8.4

Total.

16 24

Fuente: Fichas.

39

Tabla No.4

Relacin del tamao auricular Remisin de la fibrilacin auricular para el grupo.

Tamao auricular.

Remisin Si. No. % 88 40 No. No. 3 9 % 12 60

Total.

=40mm. >40mm.

22 6

25 15

Fuente: Fichas.

40

Ficha de pacientes.

1.Datos de filiacin. ? Nombre: ? Edad: ? Sexo: ? Expediente: ? Direccin: ? Fecha de inicio del tratamiento: 2.Remisin al ritmo sinusal. ? Si: ? No: 3.Tamao auricular y funcin ventricular. ? Tamao auricular: ? Fraccin de eyeccin: 4.Respuesta ventricular. *Frecuencia cardiaca: ? Respuesta ventricular normal: ? Respuesta ventricular rpida: 5.Reacciones adversas: Gastrointestinales: Pulmonares: Dermatolgicas: Cardiovasculares:

41

42

43

44