Tcnicas cognitivas en el tratamiento de las drogodependencias.

Jos Antonio Carrobles Isabel. Catedrtico de Psicologa. rea de Personalidad, Evaluacin y Tratamiento Psicolgico. Departamento de Psicologa Biolgica y de la Salud. Universidad Autnoma de Madrid. Introduccin. A la considerable variedad de tcnicas de tratamiento o intervencin disponibles en la moderna Psicologa Clnica se ha venido a sumar recientemente el importante conjunto de las denominadas tcnicas cognitivas, sobre el que fundamentalmente centraremos la actividad de este Mdulo de Formacin, en el que tambin consideraremos, no obstante, las principales tcnicas de relajacin, dirigidas al control del componente emocional de los trastornos mentales o de conducta humana. Las tcnicas cognitivas han venido, en este sentido, a llenar la laguna tradicionalmente existente en la labor clnica del Psiclogo, aadindose a las mltiples tcnicas de modificacin de la conducta o actividad manifiesta de los sujetos (Tcnicas operantes, Tcnicas de exposicin...etc.) y a las centradas en el componente afectivo o emocional de la mayora de los problemas clnicos humanos, englobadas generalmente bajo el epgrafe de tcnicas de relajacin o de desactivacin emocional. El abanico de tcnicas cognitivas del que actualmente disponemos es muy considerable, creciendo el mismo, por otro lado, de forma igualmente importante. As, a los primitivos dos bloques de tcnicas cognitivas denominadas globalmente "tcnicas de reestructuracin cognitiva" y "tcnicas cognitivo-conductuales" se ha venido a sumar recientemente el grupo denominado genricamente "tcnicas constructivistas o construccionistas" que incluye, por su parte, al igual que las dos anteriores, una variedad considerable de tcnicas cognitivas especficas. Supuestos y caractersticas de las terapias cognitivas. El denominador comn de todas las tcnicas agrupadas bajo la etiqueta de cognitivas es el de apoyarse en el supuesto bsico de conceder un valor

mediacional a las cogniciones respecto a los dems componentes del comportamiento humano (las emociones y la conducta motora o manifiesta) ante una experiencia o situacin estimular determinada, atribuyendo con ello, finalmente, a las cogniciones una funcin causal sobre estos otros componentes del comportamiento humano. Este papel prioritario y fundamental concedido a las cogniciones respecto a la conducta normal, se traduce, igualmente, en el mbito de la Psicopatologa en el supuesto bsico de que la mayora de los trastornos emocionales o de conducta son producidos o causados por alteraciones o trastornos del pensamiento. Aunque no es indudablemente cierto que las cogniciones o los pensamientos desempeen en todos los casos este papel causal prioritario y fundamental sobre los trastornos emocionales o de conducta, s es indiscutible que su funcin suele resultar, normalmente, relevante, tanto para comprender y explicar la gnesis de muchos trastornos clnicos, como para facilitar la terapia y la prevencin de los mismos. A modo de resumen, en el Cuadro 1 que incluimos a continuacin pueden verse los principales supuestos y caractersticas que definen, en general, a las terapias cognitivas.

CUADRO 1

PRINCIPALES SUPUESTOS Y CARACTERSTICAS DE LAS TERAPIAS COGNITIVAS Supuesto Bsico Los trastornos psicopatolgicos son producidos o causados principalmente por problemas o alteraciones cognitivas o del pensamiento. Metas Teraputicas Hacer al paciente consciente y ayudarle a comprender los errores cognitivos que comete. Modificar los patrones alterados o anmalos de pensamiento del paciente.

Tipo o Estilo de Tratamiento

Intervencin activa y directa por parte del terapeuta. Estilo de tratamiento directivo. Interaccin y colaboracin activa entre terapeuta y paciente (Empirismo Colaborador). Terapias normales breves o de tiempo limitado.

Terapias cognitivas. Las terapias cognitivas surgieron histricamente, por un lado, como una evolucin del propio mbito de la Terapia o Modificacin de Conducta que constitua la principal forma de intervencin dentro de la Psicologa Clnica en los aos sesenta (Carrobles, 1983) a travs de desarrollos y autores como los siguientes: la admisin de la existencia de los procesos mediacionales o encubiertos y el desarrollo de las denominadas tcnicas teraputicas encubiertas (Homme, 1965; Cautela, 1966); la propuesta de mecanismos (cognitivo)-simblicos implicados en el cambio conductual en procesos y terapias tales como el modelado o aprendizaje por observacin e imitacin (Bandura, 1969); las investigaciones y desarrollo de modelos sobre el Autocontrol y habilidades de auto-manejo (Kanfer, 1970; Thoresen y Mahoney, 1974); los trabajos y modelos sobre auto-eficacia y determinismo recproco propuestos igualmente por Bandura (1977, 1978); y los trabajos y tcnicas teraputicas desarrollados por Meinchenbaum y su grupo sobre autoinstrucciones e inoculacin de estrs (Meinchenbaum, 1969; 1975); y los trabajos y tcnicas de solucin de problemas de D'Zurilla y Goldfriend (1971); por slo citar los ms relevantes. Estas tcnicas son denominadas con frecuencia por algunos autores como Tcnicas Cognitivo-Conductuales. Otro importante grupo de tcnicas dentro de la Terapia Cognitiva lo constituye el englobado genricamente bajo el nombre de Tcnicas de Reestructuracin Cognitiva. Estas tcnicas fueron en la mayor parte de los casos frutos del desarrollo de modelos paralelos al de la Terapia o Modificacin de Conducta, si bien en muchos de ellos se ha observado una clara confluencia o integracin posterior con la misma. Como autores bsicos de referencia en este mbito cabe citar a Ellis (1958, 1968, 1979) y el importante desarrollo de la teora y de la tcnica teraputica denominada Terapia Racional Emotiva (TRE). El otro gran autor en esta mbito es Beck y la Propuesta de su Terapia Cognitiva o Terapia de Reestructuracin Semntica (Beck, 1963, 1964, 1970). Un hecho digno de destacar aplicable a estos dos autores, Ellis y Beck, es su desplazamiento reciente hacia posiciones ms integradoras en relacin

con otros modelos de los que inicialmente se mostraban separados. Un claro ejemplo en este sentido es el de Ellis y su reciente propuesta de integracin con un modelo conductual o cognitivo-conductual actualizado, junto al consecuente cambio de nombre de su modelo de terapia que ahora ha pasado a llamarse Terapia Racional Emotiva Conductual (Ellis, 1993). En igual sentido, Beck (1991) tambin ha emprendido el camino de la integracin entre distintas formas de Terapia, aunque desde una perspectiva algo diferente a la de Ellis, con la que, no obstante, guarda grandes similitudes. Un ltimo bloque de tcnicas digno de mencionar, aunque por el momento de menor aplicabilidad prctica, es el denominado Tcnicas Constructivistas o construccionistas, cuyo principio epistmico fundamental es el del constructivismo que postula que el conocimiento humano no es una reproduccin exacta del mundo real (en sus representaciones y en sus leyes o relaciones), sino que supone siempre una interpretacin de lo real.. Es decir, que cuando construimos y en este sentido considera a los sujetos humanos como agentes activos que constituyen los significados de su mundo de experiencia, a diferencia de la postura empirista normalmente mantenida por los dems modelos cognitivos y no cognitivos que afirma la existencia y la influencia del mundo real con independencia del observador. A diferencia de los dems terapeutas cognitivos, el terapeuta constructivista, aunque busca el cambio del paciente como ellos, sus criterios de ajuste no son la mejor adaptacin y visin de la realidad objetivamente existente, sino la exploracin, la adaptacin y el desarrollo de relaciones diferentes con el s mismo y el mundo a travs de la exploracin de las consecuencias que para el paciente tiene su forma de ver y de interactuar con el mundo. Los autores y las propuestas teraputicas dentro de este enfoque son muy recientes y diversas y por ello an no apoyadas en un buen soporte prctico y experimental. Entre los autores ms destacados cabe mencionar a Mahoney (1988, 1991); Guidano (1987) y Weimer (1975, 1977). Principales tipos de terapia cognitiva aplicables a la drogadiccin. Aunque es muy amplia la variedad de tcnicas cognitivas propuestas hasta el momento, no todas tienen una igual validez emprica y aplicabilidad prctica a los distintos problemas clnicos humanos, y mucho menos an, a problemas tan especficos como los relacionados con la adiccin a drogas o sustancias. Por ello, dada la finalidad fundamentalmente prctica de este Mdulo o Seminario, en el mismo vamos a mencionar y describir slo las principales tcnicas cognitivas que han demostrado una relevancia y utilidad prctica suficientemente contrastada hasta el momento. Estas tcnicas pueden ser vistas en el Cuadro nmero 2 que adjuntamos a continuacin agrupadas segn las dos categoras principales anteriormente mencionadas de Terapias de Reestructuracin Cognitiva y Terapias Cognitivo-Conductuales, aunque en la prctica clnica esta distincin no puede mantenerse, aplicndose, en

realidad, ambos trminos como intercambiables. A las principales de estas tcnicas nos dedicaremos a travs de este Mdulo de Formacin, centrndonos, sobre todo, dada la limitacin de tiempo en aquellas de mayor aplicabilidad en el mbito de la terapia de las drogodependencias (Cuadro 2).

CUADRO 2

PRINCIPALES TERAPIAS COGNITIVAS DE APLICABILIDAD PRCTICA EN LA DROGADICCIN Tcnicas cognitivo-conductuales Tcnicas de reestructuracin cognitiva . Terapia racional emotiva (TRE) (Terapia Racional Emotiva Conductual TREC). . Terapia cognitiva o de reestructuracin semntica de Beck. . Tcnica de auto-instrucciones. . Solucin de problemas.

. Inoculacin de estrs. . Tcnicas teraputicas encubiertas. . Tcnicas de autocontrol. . Habilidades sociales.