N de Informe: 2010-24-741410 Fecha del Informe: 24/11/2010
EVALUACIN MDICA Fecha de Inicio: Fecha de Trmino: 18/11/2010 18/11/2010
REEVALUACIN JUNTA MDICA
Fecha de Inicio: Fecha de Trmino: 24/11/2010 24/11/2010
INFORMACIN DEL EVALUADO
Apellido Paterno: Apellido Materno: Nombres: ZAPATA PALOMINO WILLIAM MIGUEL O+ Tipo Documento: Nmero Documento: Fecha Nacimiento: DNI 32957692 29/09/1973
Grupo sanguneo y factor RH:
CLASE, CATEGORA Y CONDICIN DEL POSTULANTE
Clase y Categora: (X) REVALIDACIN A IIb
PROFESIONALES MDICOS QUE PARTICIPARON EN LA EVALUACIN MDICA: (FIRMA Y SELLO)
_____________________ Clnico y Toxicolgico JIMENEZ ALIAGA JUAN ENRIQUE
_____________________ Oftalmolgico VEGA RODRIGUEZ WALTER WILLIAM
____________________ Otorrinolaringolgico PASTOR LA ROSA RAUL PEDRO