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REVISION

Espasticidad despues de la lesion medular: revision de los mecanismos siopatologicos, tecnicas de diagnostico y tratamientos sioterapeuticos actuales
J. Gomez-Sorianoa,b, y J. Taylora
a

Hospital Nacional de Paraplejicos, Grupo Funcion Sensitivo-Motora, Toledo, Espana E. U. Enfermer y Fisioterapia de Toledo, Universidad de Castilla La Mancha, Espana a

Recibido el 26 de febrero de 2009; aceptado el 9 de septiembre de 2009

PALABRAS CLAVE
Espasticidad; Fisioterapia; Lesion medular

Resumen La espasticidad es un trastorno sensitivomotor que desarrollan alrededor del 70% de los pacientes con lesion medular. Principalmente, se caracteriza por el incremento de reejos tonicos, el aumento del tono muscular y la presencia de espasmos. Aunque su siopatologa no esta claramente denida, se apunta sobre todo por una disminucion de los mecanismos de inhibicion neuronal a nivel medular, tanto en las v descendentes como en los circuitos as moduladores espec cos a nivel segmentario, ademas de cambios en las propiedades intr nsecas de la motoneurona y en la mecanica muscular. La sioterapia es la primera opcion de tratamiento y desempena un valioso papel en el abordaje de esta patologa. Esta revision pretende aportar al sioterapeuta informacion actualizada acerca de los mecanismos siopatologicos asociados a la espasticidad, los metodos de valoracion existentes y las tecnicas sioterapeuticas disponibles para su tratamiento. & 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. Spasticity after a spinal cord injury: Review of the pathophysiology mechanisms, diagnostic techniques and current physiotherapy treatments Abstract Spasticity is a sensorimotor disorder that develops in about 70% of patients with spinal cord injury. Spasticity is mainly dened as an increase in tonic reexes, an increase in muscle tone and presence of spasms. Although its pathophysiology has not been clearly dened, it is believed to be caused by a reduction in spinal neuronal inhibition mechanisms, associated with descending pathways or with specic segmental modulatory circuits in

KEYWORDS
Spasticity; Physiotherapy; Spinal cord injury

Autor para correspondencia.

Correo electronico: jgsoriano@sescam.jccm.es (J. Gomez-Soriano). 0211-5638/$ - see front matter & 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Publicado por Elsevier Espana, S.L. Todos los derechos reservados. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002 Como citar este art culo: Gomez-Soriano J, Taylor J. Espasticidad despues de la lesion medular: revision de los mecanismos siopatologicos, tecnicas de diagnostico y tratamientos sioterapeuticos actuales. Fisioterapia. 2009. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002

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2 J. Gomez-Soriano, J. Taylor addition to changes in the intrinsic motorneuron and passive muscle properties. Physiotherapy is the rst treatment option and plays an important role in the management of this neuropathology. The purpose of this review is to provide the therapists with updated current information regarding the pathophysiological mechanisms associated with spasticity, existing diagnostic methods and the available physiotherapeutic techniques for its management. & 2009 Asociacion Espanola de Fisioterapeutas. Published by Elsevier Espana, S.L. All rights reserved.

Introduccion
Tras el conocido estadio de shock espinal despues de una lesion medular, alrededor del 70% de los pacientes desarrolla espasticidad, la mitad de los cuales acaba necesitando tratamiento antiespastico1. La espasticidad ha sido denida por Lance como una hiperactividad del reejo miotatico, que origina un aumento en la resistencia muscular a la movilizacion pasiva que depende de la velocidad empleada2. Sin embargo, esta denicion hace referencia unicamente al fenomeno de hipertona muscular, dejando en el olvido otros s ntomas asociados, como por ejemplo el clonus, los ntomas espasmos o la coactivacion muscular3 (ver signos y s asociados en tabla 1), que tambien son importantes en la cl nica del paciente. Clnicamente, la espasticidad esta considerada como una combinacion de los fenomenos denominados positivos tonicos (hipertona) y fasicos (clonus, espasmos) y tambien negativos (fatiga, paralisis, etc.), presentes despues de la lesion de la primera motoneurona (tabla 1). Debido a la prevalencia de trastornos tales como la fatiga, las ca das, la disminucion de la calidad del sueno o la interferencia con las actividades de la vida diaria, la espasticidad puede llegar a ser incapacitante. Por otra parte, y en ciertos casos, este s ndrome tambien cuenta con algunos aspectos beneciosos para el paciente, dotando a los musculos de la tonicidad necesaria para la bipedes tacion, facilitando acciones, como las transferencias o la marcha4, o permitiendo la continencia de esfnteres gracias a la hiperton de los musculos del perine5. a En la actualidad, el tratamiento de la espasticidad se basa en una intervencion multidisciplinaria en la que el papel de

la sioterapia resulta esencial para el exito terapeutico57. De esta forma, esta revision pretende aportar al siotera peuta informacion actualizada acerca de los mecanismos siopatologicos asociados a la espasticidad en la lesion medular, los metodos de valoracion existentes as como detallar las tecnicas de sioterapia que han sido utilizadas para tratar la espasticidad con efectos a corto o a largo plazo en personas con lesion medular, haciendo siempre referencia a los posibles mecanismos siopatologicos por las que estas actuan.

Fisiopatolog de la espasticidad a
Existen muchos estudios, tanto en modelos experimentales animales como en humanos, acerca de los posibles mecanismos siopatologicos de la espasticidad despues de la lesion medular. Estos senalan una falta del control inhibitorio de los centros supramedulares sobre los circuitos lumbares por debajo de una lesion en el cuadrante dorsolateral de la sustancia blanca8 o dano de la sustancia gris9,10. Ademas de una perdida de los circuitos inhibitorios intr nsecos de la medula11 asociada a una contusion9 o a una isquemia10. De hecho, el estudio de Kumru et al12 aporta evidencia de plasticidad de los tractos descendentes facilitadores que puede promover hiperreexia e incluso movimiento despues de la lesion medular. Por otra parte, tambien se han documentado cambios en las propiedades de las motoneuronas tras la lesion medular, las cuales producen respuestas amplicadas y prolongadas ante una excitacion sinaptica en pacientes con espasmos13.

Tabla 1 S ntomas Hiperton a Espasmos Clonus

Denicion de los signos y s ntomas asociados a la espasticidad mas caractersticos Descripcion Aumento anormal del tono muscular. Cl nicamente se percibe como una sensacion de resistencia aumentada al movilizar pasivamente un segmento de la extremidad del paciente en decubito y relajado. Contraccion muscular involuntaria y brusca. Pueden desarrollar un patron en exion o en extension y pueden llegar a mermar en distinto grado la calidad de vida del paciente. Contraccion muscular r tmica e involuntaria que provoca oscilaciones en las articulaciones distales. Suele ocurrir a una frecuencia caracter stica de entre 4 y 8 Hz. Aumento exagerado de la funcion reeja, tanto propioceptiva como cutanea del paciente, debido a una falta de inhibicion de las v descendentes o medulares as Consiste en la contraccion involuntaria y simultanea de grupos musculares antagonistas debido a una disminucion en los mecanismos de inhibicion rec proca. Esta actividad patologica puede interferir en el movimiento normal y su funcionalidad.

Hiperreexia Coactivacion muscular

Como citar este art culo: Gomez-Soriano J, Taylor J. Espasticidad despues de la lesion medular: revision de los mecanismos siopatologicos, tecnicas de diagnostico y tratamientos sioterapeuticos actuales. Fisioterapia. 2009. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002

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Por ltimo, tambien se asocian trastornos mecanicos en las u bras musculares (atroa, alteraciones de la viscoelasticidad), que pueden contribuir al mantenimiento de la

espasticidad (como la hipertona) o a desencadenar los problemas neurologicos de forma directa14. Asimismo, segun muestra la gura 1, la presencia de alguno o varios de estos mecanismos siopatologicos descritos anteriormente pueden estar asociados al desencadenamiento de los diversos s ntomas de la espasticidad presentes tras la lesion medular (g. 1).

Tecnicas de diagnostico cl nico

Para un diagnostico y tratamiento ecaz de la espasticidad resulta importante una cuanticacion lo mas objetiva posible, incluyendo pruebas integrales que no solo se centren en la hiperton muscular sino tambien en el estado a de los reejos, los espasmos y demas s ntomas asociados. De esta forma, los diferentes metodos de valoracion de estas patolog se pueden agrupar en tres tipos. as

Propiocepcin informacin cutnea

Propiocepcin informacin cutnea 4

Valoraciones cl nicas
Dado que no existe una prueba que pueda ofrecer una valoracion general y objetiva de la espasticidad, se utilizan frecuentemente diversas escalas centradas en los diferentes signos de esta, las cuales se describen detalladamente en la tabla 2. Valoracion de la hiperton muscular. Se realiza con la a escala de Ashworth, la mas usada y extendida. Se basa en 5 tems que describen la resistencia que ofrece el musculo al estiramiento pasivo y que fue modicada por Bohannon y

Mdula intacta-msculo sano

Lesin medular-msculo espstico

Figura 1 Esquema del funcionamiento de los distintos mecanismos siopatologicos de la espasticidad en lesion medular. 1) Interrupcion de las v supramedulares inhibitorias descen as dentes. 2) Dano en los circuitos inhibitorios espec cos a nivel medular. 3) Cambios en las propiedades de la motoneurona. 4) Cambios en la biomecanica muscular.

Tabla 2

Escalas cl nicas de valoracion cualitativa de la espasticidad

Respuesta de estimulacion cutanea plantar:

0 1 2 3 4

Sin respuesta o reejo exor visible Ligero reejo/respuesta extensora Ligero levantamiento de la rodilla o la cadera La rodilla se levanta Movimiento provocado por un ligero contacto

Escala de Ashworth modicada

0 Sin aumento en el tono muscular 1 Ligero aumento del tono manifestado por un per odo de resistencia y relajacion o por una m nima resistencia al nal del rango

del movimiento cuando la parte afecta es movilizada en exion o extension 1+ Ligero aumento del tono muscular, manifestado por un per odo de resistencia y relajacion seguido de una m nima resistencia a traves de una parte del rango de movimiento (menos de la mitad) 2 Aumento de tono mas acentuado a traves de la mayor parte del rango de movimiento, pero el segmento afectado es facilmente movilizado 3 Aumento de tono considerable, movimiento pasivo dif cil 4 Segmento afectado r gido en exion o extension Escala de Penn de frecuencia de espasmos
0 Sin espasmos 1 Espasmos inducidos por estimulacion 2 Espasmos espontaneos infrecuentes que ocurren menos de una vez a

Reejos tendinosos profundos

0 1 2 3

la hora
3 Espasmos espontaneos que ocurren mas de una vez a la hora 4 Espasmos que ocurren mas de 10 veces por hora

Ausencia de reejo Algo disminuido, por debajo de lo normal Reejo normal Mas brusco de lo normal, posible indicador de patolog a 4 Muy brusco, hiperactivo, asociado a clonus

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4 Smith anadiendo un nuevo tem para aumentar su sensibilidad15. Valoracion de los espasmos. Se realiza con la escala de frecuencia de espasmos de Penn16, que se distribuye de 0 a 4 en funcion de la periodicidad de los espasmos. Otras escalas se encargan de matizar la severidad de los espasmos, la molestia que ocasionan y la interferencia con actividades funcionales. Valoracion de los reejos miotaticos. Se cuantica con la visualizacion del reejo producido tras la percusion del tendon con el martillo. Valoracion funcional. La discapacidad provocada directa o indirectamente por la espasticidad se puede medir mediante escalas generales, como la medida de la independencia funcional17, o espec cas de la lesion medular, como la medida de la independencia en lesion medular18. Valoracion goniometrica. Se realiza mediante la medida de balances articulares para descartar limitaciones o rigidez secundaria a la espasticidad. Valoracion subjetiva. Actualmente tambien se estan desarrollando cuestionarios de espasticidad percibida por el paciente, que puedan aportar informacion importante acerca del impacto de los sntomas sobre las actividades diarias del paciente y determinar cuales pueden tener un aspecto benecioso4. Segun hemos visto, cada una de estas valoraciones cl nicas tan solo atiende a un signo espec co de la espasticidad, y dif cilmente se suelen correlacionar la presencia de estos sntomas unos con otros19. Por ello, se ha disenado recientemente una prueba clnica que pretende ofrecer un enfoque global de la espasticidad en pacientes con lesion medular dividiendola en tres componentes que evaluan de forma separada el clonus, los espasmos exores y los espasmos extensores20. J. Gomez-Soriano, J. Taylor

Valoraciones neurosiologicas
Generalmente, se mide el reejo H como respuesta a un estmulo electrico del nervio ciatico. A pesar de la alta variabilidad que tienen estas medidas, incluso en poblaciones de individuos sanos, el tamano de la respuesta reeja aumenta signicativamente en grupos de pacientes con espasticidad1. Utilizando este reejo, tambien se pueden medir cambios bastante interesantes en los mecanismos inhibitorios medulares, aunque no siempre se dan en pacientes con espasticidad3, incluso no suele encontrarse una correlacion general entre el tamano de las respuestas de los reejos H y el grado de espasticidad percibido por las escalas cl nicas21 y biomecanicas3.

Tratamiento de la espasticidad
En contraste con la gran controversia en la literatura medica que generan la denicion y la evaluacion de la espasticidad, existe una gran aceptacion en lo referente a su abordaje terapeutico6. De esta forma, la mayor parte de autores basa su tratamiento en la busqueda de un equilibrio entre los efectos adversos y beneciosos de la espasticidad, siempre orientado a mejorar la calidad de vida del paciente5. Para ello, el manejo cl nico de la espasticidad, segun muestra el algoritmo de tratamiento propuesto (ver g. 2, adaptada de Vivancos-Matellano et al y Adams et al5,6), debe comenzar con la sioterapia como primera medida de contencion, prolongandose y complementando a los sucesivos tratamientos en las fases posteriores, como son el farmacologico y el invasivo (inyecciones de toxina botulnica y ciruga5,7,22,23). Debemos tener en cuenta, por tanto, la trascendencia de la sioterapia en los pacientes con espasticidad as como la importancia de un tratamiento precoz, con unos objetivos dinamicos y funcionales que deberan modicarse sobre la base de los resultados conseguidos por el paciente5, siempre encaminados a mejorar la movilidad voluntaria, a aumentar la independencia y la calidad de vida (g. 2). A pesar de la escasa literatura medica que existe en este campo, esta seccion trata de aportar conocimientos actuales de las tecnicas de sioterapia mas empleadas para el control de la espasticidad en lesion medular, explicando los posibles mecanismos de actuacion desde una perspectiva siologica y cientca.

Valoraciones biomecanicas
Normalmente, la valoracion biomecanica se basa en el uso de un dinamometro de torque o de un equipo mas completo, como son los isocine ticos, que tienen la ventaja de ofrecer una medida objetiva de la resistencia durante el movimiento activo/pasivo de un mu sculo a diferentes velocidades, ademas de poder objetivar dese quilibrios musculares en una determinada articulacion. Una gran cantidad de estudios avalan la alta abilidad y reproducibilidad de este metodo, ofreciendo informacion bastante precisa de los aspectos de la espasticidad asociada a la denicion de Lance, aunque para detectar problemas de espasmos, hiperreexia o coactivacion ser imprescindible su combinacion con tecnicas de a electromiograf 3. a Tambien se han descrito algunas tecnicas de cinema tica, como los sistemas de analisis de movimiento, utilizados sobre todo para analizar una posible marcha espastica, o electrogoniometros, que monitorizan los grados de movilidad en las distintas articulaciones del paciente, como sucede en la prueba del pendulo, en el que se registran las oscilaciones de la pierna tras extenderla y soltarla libremente desde una posicion de sedestacion.

Movilizaciones pasivas
La experiencia cl nica ha demostrado como la movilizacion pasiva de la musculatura espastica resulta de vital impor tancia para el tratamiento diario del paciente con lesion medular. Estudios clasicos explican como los ejercicios pasivos tienen como objetivo la prevencion de contracturas, la conservacion de recorridos articulares y el aumento de la extensibilidad muscular24, es decir, un enfoque basado unicamente en los aspectos de la biomecanica muscular que provoca la espasticidad. De esta forma, la disminucion de tono conseguida en estos pacientes podr ser debida a la a ruptura de los puentes cruzados de los lamentos de actina y miosina producidos por los cambios tixotropicos que se producen en la bra muscular debido al movimiento25.

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Lesin

Medidas de prevencin de espasticidad

Tratamiento postural Cinesiterapia

Desarrolla espasticidad

No desarrolla espasticidad

Interfiere en la funcin

No interfiere en la funcin

Espasticidad focal

Espasticidad generalizada

Establecer objetivos

Tratamiento de fisioterapia

Establecer objetivos

No se cumplen los objetivos

Se cumplen los objetivos

No se cumplen los objetivos

Se cumplen los objetivos

Inyecciones (toxina butulnica u otros)

Tratamiento farmacolgico (baclofeno, diazepam, otros)

No se cumplen los objetivos

Se cumplen los objetivos

No se cumplen los objetivos

Se cumplen los objetivos

Tratamiento quirrgico

Tratamiento quirrgico

Fisioterapia

Figura 2

Algoritmo de tratamiento de la espasticidad en lesion medular.

Segun esta teor cuando el movimiento cesa, los puentes a, cruzados vuelven a formarse y la rigidez reaparece, explicando as la falta de efectos a largo plazo con una sola sesion de movilizaciones. Por otra parte, varios autores han armado que estas teor as estan incompletas, ya que varias publicaciones, ademas de los meramente musculares, demuestran otros mecanismos siopatologicos en el sistema nervioso central. De esta forma, se ha cuanticado un aumento en la modulacion inhibitoria de los circuitos propioceptivos en ratas con lesion medular completa26 y en lesionados medulares espasticos27. Asimismo, Rosche et al28 constata ron, tras 30 min de pedaleo pasivo, una reduccion de la onda F, cuyo tamano es una medida directa de la excitabilidad de las motoneuronas alfa. Ante estas evidencias, parece logico pensar que las movilizaciones pasivas actuan sobre el componente meca nico y neurologico de la espasticidad, provocando una mejora constatada por la cuanticacion de diversas varia bles: reduccion en la escala Ashworth27, disminucion de la

resistencia al estiramiento objetivada mediante medidas isocineticas, inhibicion de la actividad electromiograca durante el movimiento25 y una mejora en los sistemas inhibitorios medulares26. Sin embargo, en otros estudios no se logro demostrar, ni a corto ni a largo plazo, un aumento de la movilidad articular con cinesiterapia pasiva en pacientes con paralisis cerebral espastica29. Por otra parte, tambien se debe de tener en cuenta una buena ejecucion de la tecnica, ya que si no se realiza correctamente, puede favorecer la aparicion de osicaciones de las partes blandas en torno a las articulaciones, en ocasiones, tan extensas que podr an limitar el recorrido articular5. Segun nuestra experiencia, una forma de minimizar estas complicaciones es la ejecucion manual de la cinesiterapia, dejando la ejecucion mecanica para ciertos casos puntuales. A pesar de los efectos mencionados anteriormente, se debe tener en cuenta el escaso numero de estudios realizados y la dicultad de cegar a unos pacientes a los que se interviene de una forma activa, lo que conlleva un alto componente subjetivo30. Debido a esto, quedan aun

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6 varios interrogantes abiertos, como el tiempo de ejecucion necesario para conseguir un efecto antiespastico, la velocidad del movimiento aplicado o la duracion del efecto conseguido. J. Gomez-Soriano, J. Taylor excitabilidad de los reejos osteotendinosos6 o la resistencia al estiramiento muscular pasivo42 durante per odos cortos de tiempo (entre menos de una hora y varias horas5). Los mecanismos de actuacion de la crioterapia sobre la espasticidad no estan claros. Se piensa que el efecto es debido a una accion sobre el sistema nervioso central6, posiblemente por la activacion de los receptores cutaneos, ya que la disminucion de la excitabilidad reeja se produce antes de que la bra muscular haya conseguido descender su temperatura41, aunque tambien se ha identicado cierto efecto sobre los husos neuromusculares44. Frente a todas las ventajas del fr tambien debemos o, tener en cuenta que los lesionados medulares espasticos tambien pueden tener asociados otros problemas, como dolor neuropatico o alteraciones de la sensibilidad, por lo que podr padecer alodinia o hiperalgesia al fr En estos an o. casos, debido a la molestia provocada, podramos encontrar resultados paradojicos al conseguir un ligero aumento de la hiperton del paciente o la provocacion de espasmos13. A a pesar de estos pacientes puntuales, las sesiones de crioterapia localizada se recomiendan sobre todo al inicio de la sesion de tratamiento, aprovechando sus rapidos y breves resultados como anticipo y preparacion para desarrollar otras tecnicas, como cinesiterapia, ejercicios funcionales o el entrenamiento de la marcha41,45.

Estiramientos
El estiramiento de la musculatura espastica, junto con la cinesiterapia, es una de las tecnicas mas empleadas para el tratamiento de la espasticidad31,32. A pesar de que la aplicacion mecanica de los estiramientos es la mas empleada en investigacion, ofreciendo intervenciones con troladas y reproducibles, los estiramientos manuales son los mas utilizados en la practica cl nica, ya que, como sucede con la cinesiterapia, disminuye la probabilidad de efectos adversos, como por ejemplo el aumento de la espasticidad debido a una intensidad excesiva31. Los estiramientos consisten en una puesta en tension de los tejidos blandos que pueden llegar a cambiar la viscoelasticidad, la excitabilidad y las propiedades estructurales del musculo32. De esta forma, los objetivos de los estiramientos en los pacientes espasticos se centran en normalizar el tono muscular, mantener o incrementar la extensibilidad de los tejidos blandos y promover la funcionalidad24. En un reciente artculo31, BovendEerdt et al exponen la multitud de parametros que puede llegar a presentar esta tecnica: intensidad del estiramiento (es decir, la cantidad de tension ejercida sobre el musculo), velocidad de ejecucion, duracion de la tension aplicada, repeticiones por sesion y el numero de sesiones. Atendiendo a tal variedad de factores, resulta difcil establecer algun tipo de consenso en cuanto a la ecacia de los estiramientos en pacientes espasticos31. Aun as, se puede armar que se han encontrado efectos positivos en una sola sesion, como la disminucion de la rigidez del tobillo33, mejoras del recorrido articular34,35, la espasticidad percibida y la escala Ashworth35, ademas de una disminucion en el tamano de los reejos propiocepti vos36. Por el contrario, muy pocos art culos reejan los efectos sobre la espasticidad de un programa de estiramientos llevado a cabo durante varias sesiones, como se trabaja normalmente en la cl nica3739, o correlacionan el efecto conseguido con la duracion del estiramiento, aunque existen indicios que sugieren que ante estiramientos mas prolongados, se consiguen efectos de mayor duracion31.

Electroestimulacion
A pesar del antiguo y amplio uso de las corrientes electricas con nes terapeuticos, no fue hasta 1855 cuando Duchenne consiguio cambios en la espasticidad tras el empleo de estimulacion neuromuscular46. A partir de este trabajo, ha surgido gran cantidad de estudios, muchos de ellos contradictorios, en los que parece conrmarse cierta ecacia temporal (entre las 2 y 24 h posteriores al tratamiento5,46). De esta forma, se pueden encontrar varias tecnicas o tipos de corrientes, cada una de ellas justicada mediante un mecanismo siologico diferente, pero todas encaminadas a un mismo n: la reduccion de la espasticidad. Estimulacion del musculo agonista. El mecanismo por los que la estimulacion del mismo musculo espastico puede llegar a reducir el nivel de espasticidad no esta denido. Por una parte, se piensa que la utilizacion de corrientes de baja frecuencia sin modular provoca una contraccion tetanica r tmica y repetitiva que puede fatigar e inhibir al musculo6. Sin embargo, otros estudios han vinculado la reduccion de la espasticidad con la activacion de la inhibicion recurrente a traves de las celulas de Renshaw, mecanismo reducido en los pacientes con esta patolog 47. Lo cierto es que muy pocos a estudios han profundizado en el empleo de esta tecnica, y causa de ello podr ser la alta variabilidad de resultados a presentados dependiendo la sintomatologa asociada a la espasticidad del paciente48. Estimulacion de la musculatura antagonista. Esta tecnica consiste en la electroestimulacion neuromuscular del musculo antagonista al musculo espastico, que normalmente se encuentra atroado o limitado6. El mecanismo de actuacion propuesto se basa en la inhibicion rec proca, por la que una contraccion de un musculo agonista provoca la relajacion de su antagonista. Mediante este metodo, Levine et al49 consiguieron una disminucion de espasticidad en los

Crioterapia
A pesar de que en la practica cl nica diaria no es muy utilizada, la aplicacion de fr localizado como medida o antiespastica ha sido aceptada por la comunidad cient ca6,40,41. Los metodos que se pueden emplear para esta practica son la inmersion en agua fra, la aplicacion de hielo, bolsas de fro o el uso de sprays42. De esta forma, teniendo en cuenta la dicultad de inmersiones anal ticas de musculatura espastica y la limitacion de los sprays ante pulverizaciones prolongadas, la aplicacion de hielo y las bolsas de fr son las medidas de crioterapia mas aconseo jadas para combatir la espasticidad. El uso de esta tecnica en per odos comprendidos entre 15 y 30 min disminuye fenomenos asociados a la espasticidad, como el clonus43, la

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musculos isquiotibiales mediante electroestimulacion de cuadriceps y psoas en lesionados medulares incompletos. De la misma forma, Seib et al50 obtuvieron una relajacion del musculo tr ceps sural estimulando el tibial anterior, insinuando, ademas, que los pacientes con lesion medular respond an mejor a este tipo de tratamiento que los pacientes con lesion cerebral. Los diferentes estudios realizados emplean diferentes parametros para la estimula cion y ninguno sugiere o justica una serie de parametros optimos para el exito terapeutico47. Aun as, podemos indicar que suele estimularse durante 20 a 45 min, utilizando frecuencias bajas, entre 30 y 50 Hz, con anchuras de pulso de unos 0,30,5 mA, mientras la ratio contraccion/descanso suele ser bastante variable, aunque en la mayor de los a estudios esta cercano a 1. A pesar de los efectos vistos en los diversos estudios, debemos tener en cuenta que la mayora de estas investigaciones han empleado un numero de pacientes relativamente pequeno y no han sido controladas con tratamientos placebo, quedando en duda su diseno experi mental. Debido a esto, Van der Salm diseno un estudio en el que se comparaban distintas tecnicas de estimulacion respecto al placebo, siendo la estimulacion de antagonistas (con una frecuencia de 30 Hz, anchura de pulso 0,3 ms, intensidad al 300% del umbral motor y una ratio contraccion/relajacion de 1 durante 45 min) unicamente capaz de aumentar el angulo, en el cual se iniciaba la respuesta reeja tonica en pacientes con espasticidad47. La explica cion de la efectividad o no de esta tecnica podr tener a relacion con la activacion de sistemas de inhibicion rec proca, que estan disminuidos en algunos pacientes con lesion medular3. Estimulacion electrica transcutanea (TENS, transcuta neous electrical nerve stimulation). El empleo de la TENS convencional mediante corrientes de alta frecuencia y baja intensidad normalmente esta reservado al tratamiento del dolor. Por otra parte, aunque no es muy empleada en la practica cl nica, esta tecnica tambien puede tener efecto sobre la espasticidad, inhibiendo el clonus en pacientes con paraparesia espastica51 y reduciendo la espasticidad en pacientes con hemiplej 52 y lesion medular53. A pesar de a ello, los mecanismos de accion de la estimulacion tipo TENS estan en duda. Una hipotesis es que la estimulacion de las bras gruesas aferentes inervadas por los mecanorreceptores puede potenciar la inhibicion presinaptica medular54, mecanismo que suele estar disminuido en pacientes con espasticidad3. Por otra parte, la corriente de la TENS tambien ha demostrado mejorar el decit de control motor voluntario que suelen presentar los pacientes espasticos52. Aunque hay poca evidencia, los mejores resultados obtenidos con la TENS resultan tras su aplicacion en el dermatoma asociado a la musculatura espastica47,55 o directamente sobre el nervio que inerva dicha musculatura53,56. En cuanto a los parametros por elegir, se suelen sugerir frecuencias cercanas a los 100 Hz con una anchura de pulso inferior a los 0,3 ms, aplicadas durante un tiempo superior a 20 min53,54,56. Estimulacion electrica funcional. La justicacion del empleo de la estimulacion electrica funcional con el objetivo de reemplazar la perdida de control voluntario supramedular producida por la lesion medular57 podr tener a cabida en lo referente al tema de la espasticidad, cuya

principal hipotesis de siopatologa es un decit en la inhibicion descendente8. A pesar de ello, esta tecnica no se suele emplear con el objetivo de reducir la espasticidad, aunque s puede llegar a conseguirlo de una forma indirecta al permitir determinados movimientos o al mejorar la marcha del paciente. Conclusiones. Tras las diferentes modalidades de electroestimulacion mencionadas, se puede concluir que el empleo de corrientes electricas puede resultar benecioso para la reduccion de la espasticidad, sobre todo cuando esta no llega a ser muy severa y se encuentra localizada en un limitado numero de grupos musculares58. Por otra parte, cabe destacar la necesidad de probar sistematicamente protocolos de estimulacion electrica con grandes poblacio nes de pacientes con patolog similares. as

Hidrocinesiterapia
Los efectos beneciosos del ejercicio realizado en agua tambien parecen tener cabida en los pacientes espasticos. Al efecto terapeutico proporcionado por movilizaciones lentas, suaves y r tmicas se le anaden los resultados propios de la inmersion acuatica, como son la reduccion del tono de los musculos antigravitatorios debido a la disminucion de la activacion de los receptores propioceptivos musculares y a una reduccion del sistema vestibuloespinal59. La aplicacion de un programa de sioterapia de dos semanas, con una sesion diaria de 45 min, en la que se trabajaban moviliza ciones pasivas y activas bajo el agua, ejercicios de coordinacion y marcha en inmersion y, en los casos en que era factible, natacion terapeutica, logro disminuir el reejo de estiramiento en pacientes espasticos de diferentes etiolog as, pero no se estudio a ningun grupo control59. Por otra parte, Kesiktas et al60 tambien lograron buenos resultados consiguiendo una mejora en la escala de medida de la independencia funcional, una disminucion de la ingesta de farmacos y una mejora en la severidad de los espasmos en un estudio controlado.

Otras tecnicas
Existen otros metodos de tratamiento para la reduccion de la espasticidad en pacientes con lesion medular. El concepto Bobath esta muy extendido y tiene unos efectos sorpren dentes basados en la facilitacion del movimiento normal y la reduccion de la espasticidad41. Aunque se utiliza sobre todo en pacientes con hemiparesia, tambien se esta empezando a aplicar en pacientes con lesion medular incompleta. A pesar de su buena aceptacion en la practica cl nica, aun faltan estudios cientcos que avalen su ecacia. Otras practicas, aunque menos extendidas y estudiadas, tambien han sido propuestas como posibles tratamientos de la espasticidad. Es el caso del biofeedback mediante electromiograf para el pie equino61, que aun tiene su a utilidad en entredicho7. El uso de bipedestadores o planos inclinados tambien ha sido indicado como medida anti espastica62 debido al estiramiento prolongado que producen sobre musculos, como el tr ceps sural. De la misma forma, el empleo de ferulas y ortesis o el tratamiento postural contribuyen al aumento del rango de movimiento y a la disminucion del tono7. Por otra parte, en los campos mas

Como citar este art culo: Gomez-Soriano J, Taylor J. Espasticidad despues de la lesion medular: revision de los mecanismos siopatologicos, tecnicas de diagnostico y tratamientos sioterapeuticos actuales. Fisioterapia. 2009. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002

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8 alternativos, la acupuntura63 y la electroacupuntura64 tambien han senalado ciertos efectos sobre la espasticidad. Actualmente, tambien se estan empezando a estudiar en laboratorio nuevos sistemas de neurorrehabilitacion, como los basados en el entrenamiento de la marcha con sistemas de soporte de peso parcial, que consiguen disminuir la coactivacion en lesionados medulares espasticos65. Otra nueva v de investigacion en espasticidad es la denominada a neurorrehabilitacion sensitiva, que consiste en la estimula cion cutanea del paciente, activando v as cutaneas y/o propioceptivas para conseguir cambios en la actividad medular6668. J. Gomez-Soriano, J. Taylor

Financiacion
La Fundacion del Hospital Nacional de Paraplejicos ha nanciado la realizacion de este y otros proyectos de espasticidad en lesion medular.

Agradecimientos
A Monica Illana Fernandez por la ayuda prestada en la elaboracion de las guras.

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Conlusion
La ausencia de efectos secundarios y la posibilidad de un tratamiento mas preciso en la zona afectada hace que, entre otros factores, la sioterapia sea la primera l nea de tratamiento durante el desarrollo de la espasticidad5,7,22,69. Ademas, cabe destacar el gran numero de herramientas que el sioterapeuta tiene a su disposicion para alcanzar unos objetivos previamente denidos con el paciente. Sin embargo, y a pesar de la cantidad de observaciones encontradas en la practica cl nica diaria y las evidencias publicadas en la literatura cient ca, existen varios factores que anaden una gran complejidad a la hora de estandarizar las diferentes tecnicas de sioterapia:

 Falta de acuerdo en la elaboracion de una denicion

integral de espasticidad que incluya componentes asociados, como la hiperreexia cutanea, los espasmos y la coactivacion de antagonistas. El empleo de diferentes variables relacionadas con los diferentes s ntomas y signos asociados a la espasticidad (tono, espasmos, hiperreexia, medidas neurosiologi cas) y su dif cuanticacion. cil Unicacion de pacientes de diferentes etiolog en los as estudios, aun cuando se han descubierto grandes diferencias en la siopatologa de la espasticidad en pacientes con distintos tipos de lesiones70. Dicultad de comparar la ecacia de tratamientos con un placebo en los grupos controles as como dicultad para cegar los estudios en este ambito. Gran variedad de parametros utilizados para medir la ecacia de los diferentes tratamientos de sioterapia (duracion, frecuencia, intensidad del est mulo, forma y zona de aplicacion).

 

De esta forma y segun lo visto en esta revision, se aconseja ser cr ticos con las investigaciones realizadas sobre las tecnicas de sioterapia utilizadas para el tratamiento de la espasticidad despues de la lesion medular as como destacar la gran necesidad de nuevos estudios bien disenados que puedan guiar al sioterapeuta en su trabajo diario aplicando nuevas estrategias basadas en los s ntomas y signos de cada paciente.

Conicto de intereses
Los autores declaran no tener ningun conicto de intereses.

Como citar este art culo: Gomez-Soriano J, Taylor J. Espasticidad despues de la lesion medular: revision de los mecanismos siopatologicos, tecnicas de diagnostico y tratamientos sioterapeuticos actuales. Fisioterapia. 2009. doi:10.1016/j.ft.2009.09.002

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