CEFAC

CURSO DE ESPECIALIZAO EM FONOAUDIOLOGIA CLNICA

MOTRICIDADE ORAL

A INCIDNCIA DE RESPIRADORES BUCAIS EM INDIVDUOS COM OCLUSO CLASSE II

Monografia de concluso do curso de especializao em Motricidade Oral Orientadora: Mirian Goldenberg

MARA LOZANO FERREIRA

SO PAULO 1998
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RESUMO _____________________________________________________

H algum tempo que mdicos otorrinolaringologistas, alergistas, dentistas, fonoaudilogos e outros profissionais da sade tm verificado um significante aumento de respiradores bucais em So Paulo. Sabe-se que, pelo menos desde a virada do sculo, a funo respiratria tem sido implicada como um fator etiolgico no desenvolvimento dentofacial. Com base nesta afirmao surgiu o interesse de estudar a incidncia de respiradores bucais em pacientes portadores de determinada malocluso, a tipo Classe II dentoalveolar e/ou esqueltica. A presente pesquisa revelou um alto ndice de respiradores bucais (75%) dentre os portadores da malocluso. No entanto, os achados com relao morfologia palatal, tipo de mordida e tipologia facial no comprovaram as hipteses iniciais. Conclui-se que um trabalho preventivo e/ou de reabilitao deve ser realizado assim que alteraes respiratrias ou dentofaciais sejam observadas em crianas.

SUMMARY
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For a long time physicans as otorhinolaryngologist, allergist, dentists, speechpatologist and other professionals of health, have been verifying an evident indrease of buccal breathers in So Paulo city. It is known that, at least from the turning of the century, the breathing function has been implied as a etiologic factor in the dentalfacial development. Based in this statement, the interest appeared of studying the incidence of buccal breathers in patient that carriers certain malloclusion, as type Class II dentoalveolar and/or skeletal. The present research revealed a high index of buccal breathers (75%) between the carriers of the malloclusion. However, the discoveries with relationship to the palatal morphology, bite type and facial typology, didnt check the initial hypotheses. So far, preventive work and/or rehabilitation should be accomplished as soon as the breathing or dentofacial alterations are observed in children.

Ao querido Alexandre pelo incansvel incentivo e crena em meu sucesso.

AGRADECIMENTOS _____________________________________________________

Aos diretores, professores e funcionrios do CEFAC que possibilitaram meu enriquecimento profissional.

Mirian Goldenberg por sempre orientar o melhor caminho.

Aos ortodontistas e amigos Sergio Luiz de Siqueira e Roberto Mercante Jnior pela fundamental contribuio a esta pesquisa.

Ao Pricles pela pacincia e prontido sempre que necessrio.

 O sucesso, pela sua falsa semelhana com o merecimento, engana os homens. ( Victor Hugo )

SUMRIO

1- INTRODUO 2- DISCUSSO TERICA 2.1- desenvolvimento embrionrio 2.2- crescimento e desenvolvimento craniofacial 2.3- tipologia facial e classificao da ocluso dentria 2.4- discrepncias nos planos vertical e transversal 2.5- funo respiratria 2.6- relao entre funo respiratria e a forma dentofacial 2.7- sndrome do respirador oral 3- ANLISE DE RESULTADOS 3.1- metodologia 3.2- resultado/anlise 4- CONSIDERAES FINAIS 5- REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS 6- ANEXOS

1. INTRODUO _____________________________________________________

Tem sido objeto de ateno da fonoaudiologia, ortodontia, otorrinolaringologia e outras reas correlatas o estudo do respirador bucal e as alteraes esquelticas dentrias correlacionadas, como afirmam MARCHESAN (1993) e PETRELLI (1994). Com base nesta tendncia, pretende-se estudar a incidncia de respiradores bucais em pacientes portadores de ocluso tipo Classe II dentoalveolar e/ou esqueltica. Atravs desta pesquisa tm-se como outros objetivos relacionar os dados aos diferentes tipos faciais, analisar a incidncia de diferentes tipos de mordida eventualmente associados e verificar a existncia ou no de alterao do palato. Este estudo ser desenvolvido com pacientes que j esto em tratamento ortodntico. Os sujeitos selecionados devem possuir dentio permanente ou mista, j com os primeiros molares presentes e, todos devem ser portadores de ocluso do tipo Classe II esqueltica e/ou dentoalveolar. H algum tempo mdicos otorrinolaringologistas, alergologistas, ortodontistas, fonoaudilogos e outros profissionais da sade tm comentado sobre o aumento de pacientes portadores de respirao bucal em suas clnicas. Portanto, esta pesquisa importante para traar uma relao entre o nmero de respiradores bucais e determinada malocluso visando beneficiar a populao em geral, uma vez que um trabalho preventivo poder ser realizado assim que alteraes respiratrias ou dentofaciais forem observadas em crianas. Para verificar as questes em pauta realizar-se- um questionrio fechado destinado ao prprio paciente ou seus responsveis.

As classificaes do tipo de ocluso, mordida, face e forma do palato sero previamente realizadas pelos ortodontistas, a partir da anlise da documentao ortodntica completa do paciente. Acredito encontrar um nmero significativo de respiradores bucais em indivduos portadores de ocluso Classe II, principalmente nos de face longa e com alterao de mordida e palato associado pois o que observo em minha prtica clnica e na literatura.

2. DISCUSSO TERICA ____________________________________________________

Para facilitar a compreenso do assunto abordado, a discusso terica foi dividida em tpicos envolvendo, primeiramente, o desenvolvimento embrionrio e o crescimento e desenvolvimento craniofacial. Em seguida, a classificao da ocluso dentria, os diferentes tipos faciais e as discrepncias existentes entre os planos vertical e transversal. Por ltimo, a funo respiratria foi discutida isoladamente e em relao forma dentofacial. Ainda foi descrita a sndrome do respirador oral.

- Desenvolvimento embrionrio

A ntima relao entre a estrutura nasal e oral verificada j no desenvolvimento embrionrio, segundo BAPTISTA & TENRIO (1994). Nesta fase, por volta do vigsimo quarto dia, so verificadas transformaes no primeira arco branquial, o que se relaciona ao desenvolvimento da face. Ao redor do estomdio, a boca primitiva do embrio, elevam-se cinco novas estruturas: a eminncia frontonasal, um par de processos maxilar e um par de processos mandibular.

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Ao final da quarta semana, as mandbulas e as fossas nasais j esto formadas e na quinta semana os sacos nasais separam-se da cavidade oral, originando a comunicao entre as cavidades oral e nasal. Durante a sexta semana ocorre a fuso entre os processos nasais medianos e os processos maxilares para formar o soalho das narinas. De acordo com KHOURY & LOPES & VICENTE (1993), na stima semana os processos palatinos passam da posio vertical para a horizontal e BAPTISTA & TENRIO (1994) complementam afirmando que entre a oitava e nona semanas a lngua, que est crescendo e desenvolvendo, pressiona a cavidade nasal para cima, aproximando os processos palatinos e contribuindo para o contato na linha mediana. O perodo fetal tem incio por volta da nona semana quando o embrio j assume caractersticas humanas. Neste perodo o feto amadurecer as estruturas formadas at ento. A separao da boca com a cavidade nasal ocorre, de fato, na dcima segunda semana. O desenvolvimento que teve incio na fecundao continua at a idade adulta do indivduo, pois os tecidos vo se diferenciando e mudanas estruturais ocorrem at que as caractersticas somticas e funcionais da espcie so atingidas

- Crescimento e desenvolvimento craniofacial

. O crescimento o aspecto quantitativo. Atravs do aumento do nmero de clulas a matria viva torna-se maior, segundo MARCHESAN (1993) e BIANCHINI (1994). So muitas as teorias que tentam explicar o crescimento craniofacial. Uma delas a teoria proposta por Moss, conhecida como Teoria do Domnio das Matrizes Funcionais. Esta teoria sustenta que o crescimento sseo do crnio influenciado pelo crescimento dos tecidos moles, os quais contm as informaes genticas para tal.

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O tamanho e a forma do esqueleto craniofacial so determinados pela ao dos tecidos relacionados interna e externamente a ele. Por sua vez, a parte dominante, as matrizes responsveis pelo crescimento do complexo sseo craniofacial so as funes digestivas, respiratrias, visuais, olfatrias, auditivas, bem como as relacionadas com a fala e equilbrio, e at as cavidades nasais. Sustentando essa teoria MARCHESAN (1993) afirma que o ossos so muito s dinmicos e se desenvolvem devido a fatores internos, externos, como a principalmente musculares. BIANCHINI (1994) lembra que variveis tais como hereditariedade, nutrio, doenas, etnia, sexo, fatores scio-econmicos e alteraes funcionais influenciam o crescimento e desenvolvimento craniofacial. BAPTISTA & TENRIO (1993) acrescentam outros fatores determinantes como: genticos, epigenticos, ambientais, idade e velocidade, direo e quantidade de crescimento. MARCHESAN (1994) e KRAKAUER (1995) concordam que as diferenas caractersticas dos tipos faciais so geneticamente determinadas, porm o meio ambiente pode modificar seu desenvolvimento e crescimento. respirao,e,

- Tipologia facial e classificao da ocluso dentria

A tipologia facial descreve a face em termos de padres verticais e padres sagitais ou ntero-posteriores e analisada atravs do estudo cefalomtrico, a partir da telerradiografia em norma lateral. O tipo facial do indivduo tambm determina o grau de contato estabelecido entre os dentes anteriores e superiores com o soalho da cavidade do nariz. Os padres faciais sagitais levam em considerao a relao maxilomandibular em relao base do crnio. So classificados em tipo Classe I quando reto o perfil esqueltico; tipo Classe II ou Classe II esqueltica cujo perfil convexo devido maxila avanada e mandbula normal, ou maxila normal e mandbula recuada, ou maxila e

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mandbula recuadas, ou ainda maxila avanada e mandbula recuada; e, finalmente, tipo Classe III ou Classe III esqueltica cujo perfil cncavo devido maxila normal e mandbula avanada ou maxila recuada e mandbula avanada. Segundo BIANCHINI (1995), na Classe II esqueltica o arco maxilar pode estar estreitado e, na diviso primeira, com excessivo overjet, facilitando ocluso do lbio inferior atrs dos incisivos superiores. O lbio superior encontra-se retrado devido hipofuno. Durante as funes, o msculo mentalis torna-se hiperativo na tentativa de auxiliar o vedamento labial. A posio inadequada de repouso mandibular e lingual decorrente da postura da cabea mais para frente e a queda dos ombros que acabam por estirar a musculatura infra e supra - hiidea. Os padres faciais verticais classificam-se em mdio, diminudo ou aumentado. O mesiofacial apresenta um equilbrio entre os teros da face. J o braquifacial ou face curta apresenta um padro de crescimento facial horizontal, altura facial inferior diminuda, arco dentrio alargado e musculatura facial forte. O dolicofacial ou face longa apresenta padro de crescimento vertical, altura facial inferior aumentada, nariz verticalmente mais longo e maior protruso, arco maxilar e palato duro mais longos, profundos e estreitos, ngulo mandibular (gonaco) aberto, arco dentrio longo e estreito, musculatura facial dbil, lbio inferior hipotnico e superior, muitas vezes hipofuncionante, hipertonia de mentalis na tentativa de auxiliar o vedamento labial, lngua mais anteriorizada e posicionada entre os dentes ou no soalho da boca. MARCHESAN (1994) e BIANCHINI (1994) observam que quase sempre esses indivduos so respiradores bucais. Ainda, BIANCHINI (1994) e KRAKAUER (1995) alertam a uma provvel mordida aberta esqueltica associada. BIANCHINI (1994) relaciona o espao nasofaringeano com o tipo facial. A autora relata que os pacientes dolicofaciais tm espao nasofaringeano mais reduzido, uma vez que possuem face mais longa e estreita. Em oposio, os braquifaciais tm o espao mais amplo, j que possuem face curta e larga.

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BAPTISTA braquifaciais com

&TENRIO respirao

(1994) bucal

aproveitam decorrente

para de

lembrar

que das

indivduos vegetaes

hipertrofia

adenoideanas tero mordida aberta menos severa do que indivduo dolicofaciais com a mesma obstruo nasal. A classificao da ocluso dentria mais conhecida e utilizada a proposta por Edward Angle em 1899. Esta classificao baseia-se nas relaes ntero-posteriores das arcadas dentrias, onde a linha vestibuloclusal do arco mandibular deve coincidir com a linha da fossa central do arco superior quando os dentes estiverem ocludos. Os primeiros molares permanentes so considerados peas-chave para determinao da ocluso, pois supunha-se ser imutvel sua posio na arcada. Angle selecionou as malocluses semelhantes e as dividiu em trs principais grupos, que so facilmente observados no exame visual. Na Classe I a cspide mesiovestibular do primeiro molar superior permanente oclui adequadamente no sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior permanente; porm comum encontrar apinhamentos dentrios anteriores. Nesta Classe ocorrem discrepncias no plano vertical ou lateral, tais como mordidas abertas, mordidas profundas, biprotruses e mordidas cruzadas. Na Classe II a cspide distovestibular do primeiro molar superior oclui com o sulco mesiovestibular do primeiro molar inferior, ou seja, os dentes inferiores encontram-se numa posio aqum dos dentes superiores. Esta Classe subdivide-se em diviso primeira , diviso segunda e subdiviso. A Classe II - diviso primeira apresenta como caracterstica um overjet criado pela labioverso exagerada dos incisivos superiores. BIANCHINI (1994) e PETRELLI (1994) apontam alteraes frequentes tais como lbio superior hipofuncionante e/ou hipotnico ou incompetentes; lbio inferior hipotnico ou evertido; msculo mentalis hipertnico auxiliando o vedamento do lbio inferior com os incisivos superiores; durante o repouso a lngua no encosta no palato e a arcada superior apresenta-se atrsica.Hbitos viciosos como suco de dedo ou de chupeta e respirao bucal aparecem associados.

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MARCHESAN (1994) complementa citando que a discrepncia entre as bases sseas e o estreitamento do palato impossibilita a posio de ponta de lngua na papila, e por isso ela assume posio de dorso alto e ponta baixa. A autora concorda com o fato dos lbios terem sua tonicidade alterada, porm discorda com os autores supra citados alegando que o lbio superior , em geral, hipertnico e o inferior hipo ou hipertnico, dependendo de sua ao durante a deglutio; e que h hipertonicidade do mentalis quando o lbio inferior hipotnico. J na Classe II - diviso segunda, os incisivos centrais superiores encontram-se em palatoverso e os incisivos laterais superiores inclinam-se para vestibular. Segundo PETRELLI (1994), ainda h indivduos portadores de Classe II - diviso segunda com os incisivos centrais e laterais superiores inclinados para palatino e os caninos superiores para vestibular. O autor observa, em alguns casos, a hipertonicidade do lbio inferior, mas concorda com BIANCHINI(1994) que a musculatura peribucal pode estar normal, possibilitando o vedamento labial. Ambos observam frequente presena de mordida profunda. Classe II - subdiviso o nome dado ocorrncia da malocluso em apenas um lado da arcada dentria. Na Classe III, o sulco mesiovestibular do primeiro molar permanente inferior oclui anteriormente cspide mesiovestibular do primeiro molar permanente superior, ou seja, o arco inferior encontra-se frente com relao maxila. A Classe III - subdiviso ocorre quando a malocluso observada em apenas um dos lados.

- Discrepncias nos planos vertical e transversal

Outras alteraes nas ocluses dizem respeito s discrepncias no plano vertical e transversal como as mordidas abertas, cruzadas, sobremordida e estreitamento das arcadas.

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Na mordida cruzada a ocluso dos dentes est invertida no sentido vestbulo lingual. Isto ocorre devido a uma alterao na mastigao como, por exemplo, mastigao unilateral viciosa durante a fase de crescimento. Este hbito provocar um maior crescimento da mandbula no lado do balanceio. O lado do trabalho durante a mastigao ocorrer no lado cruzado que, por ter a dimenso vertical diminuda no faz o balanceio, j que a maxila trava esse movimento. Tanto MARCHESAN (1994) como BIANCHINI (1995) concordam que na mordida cruzada unilateral a musculatura apresenta-se alterada, estando mais contrada do lado cruzado, ou seja, do trabalho, provocando uma assimetria facial. Assimetrias sseas tambm podem chegar a ocorrer, provocando atresia unilateral de palato, dificultando o correto posicionamento da lngua. Quando o palato exageradamente atrsico a musculatura pode deslocar a mandbula para um dos lados. BIANCHINI (1995) relata que pacientes com assimetria facial devido a mordida cruzada unilateral associada a alterao esqueltica de Classe II ou Classe III apresentam frequentemente respirao bucal. Um desvio no relacionamento vertical do arco maxilar e mandibular pode gerar a mordida profunda ou sobremordida caso os incisivos centrais superiores encubram alm de um tero os incisivos centrais inferiores; ou pode gerar mordida aberta anterior caso haja um distanciamento das bordas incisais dos referidos dentes. As mordidas abertas podem ser dentoalveolares ou esquelticas. Esta ltima caracteriza-se por uma desarmonia esqueltica vertical. URIAS (1994) e BIANCHINI (1995) apontam outras caractersticas morfolgicas tais como maior erupo dos incisivos e molares superiores, pr-maxila rotacionada para cima, inclinao do plano palatino no sentido anti-horrio, ngulo mandibular aberto ou mandbula retrusa em relao base do crnio e arco dentrio estreitado. Estes fatores contribuem para o aumento da altura facial, principalmenta da regio ntero-inferior.

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Segundo BIANCHINI (1995) esses pacientes encontram-se impossibilitados para o vedamento labial, permanecendo constantemente com exposio dos incisivos superiores, chegando a expor a gengiva ao sorrirem. Durante as funes h contribuio do msculo mentalis na tentativa de auxiliar o contato labial. Frequentemente so respiradores bucais. KHLER (1994) afirma que na fase da dentio mista as possibilidades de

ocorrncia de anomalias aumentam devido prpria dinmica das modificaes que se processam naturalmente. No entanto JUNQUEIRA (1994) observa um grande nmero de crianas com dentio decdua ou mista que apresenta mordida aberta anterior. MOURA (1994) confirma a afirmao de JUNQUEIRA (1994) a partir da pesquisa realizada com quatro grupos de 72 crianas cada, compreendendo as faixas etrias de 3 a 7 anos. Os achados indicaram que no grupo de crianas de 3 anos e 1 ms a 4 anos, 43,5% apresentaram mordida aberta anterior; o ndice para a faixa etria seguinte foi de 48%; no seguinte 43%; e no ltimo grupo de 6 anos e 1 ms a 7 anos 16% apresentaram mordida aberta anterior. JUNQUEIRA(1994) observa que esse tipo de ocluso acompanhado por hbitos bucais, tais como suco digital, chupeta e/ou mamadeira; e respirao bucal quase sempre viciosa. Interessante notar que, segundo a autora, ao se abandonar os hbitos bucais e ao se conseguir o vedamento labial e a instalao da respirao nasal, a mordida aberta tende a fechar completamente, desde que no hajam associadas outras anomalias como mordida cruzada ou em topo ou atresia de palato, visto que o fortalecimento e correto posicionamento da musculatura em questo leva a um correto posicionamento dentrio. MARCHESAN (1994) concorda que quando o hbito de suco removido em crianas com dentio decdua, a mordida aberta pode chegar a fechar. URIAS (1994) aponta que a mordida aberta, assim como as outras deformidades dentofaciais, resultam de uma interao de fatores genticos e fatores externos do meio

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ambiente influenciando sobre componentes funcionais e morfolgicos; ou seja, sua etiologia multifatorial. KHLER (1994) concorda e complementa a citao de URIAS (1994) afirmando que alteraes no complexo dento-steo-msculo-esqueletal que podem surgir durante a fase de dentio mista so decorrentes de discrepncias de posicionamento dos dentes com relao parte esqueletal e das bases esqueletais entre si (relao maxilamandbula) que so, por sua vez, de carter hereditrio. As discrepncias podem ainda ser determinadas ou pela ao muscular agindo como matriz funcional na determinao do crescimento sseo; ou por uma anormalidade das funes de respirao, deglutio e fonao; ou ainda pela ao de hbitos locais que prejudicam as estruturas. SCHWARTZ & SCHWARTZ (1994) concordam que alteraes dentofaciais como, por exemplo, as mordidas abertas surjam pela ao de fatores locais ou gerais como hbitos viciosos como suco de dedo ou chupeta, interposio de lbio e lngua,... ANDERSEN (1963) considera que a ao da lngua sobre os dentes responsvel pelas mordidas abertas, ocluses de Classe II com mordida profunda e tambm de Classe III. Entretanto, apesar da literatura apresentar muitas informaes sobre os problemas relacionados com a Sndrome da Interposio da Lngua, sua etiologia continua indeterminada. URIAS (1994) tambm considera que a macroglossia origina mordida aberta, uma vez que os incisivos so constantemente forados e ento projetados para frente. O autor ainda v relao da postura da lngua com alteraes verticais de crescimento da face, especialmente mordida aberta esqueltica, uma vez que a erupo dos dentes posteriores favorecida em respiradores bucais pelas posturas de lngua e mandbula assumidas. Uma relao de causa e efeito verificada em pacientes que apresentam mordida aberta anterior quando, durante a deglutio, ocorre interposio da lngua sobre os dentes anteriores.

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MORESCA & FERES (1994) lembram que em pacientes com mordida aberta ou sobremordida, alm da projeo da lngua visando realizar o selamento labial durante a deglutio, os msculos mentonianos tornam-se hipertnicos com o objetivo de compensar a falta de selamento labial e criar adequada presso intra-oral para a deglutio. A projeo ou interposio da lngua sobre os dentes um padro de adaptao compensatria. O hbito de dormir com o rosto apoiado na mo ou no brao pode ser a etiologia de uma mordida cruzada pois essa posio provoca presses anormais e o osso, por ser um tecido plstico, reage a todo tipo de presso exercida sobre ele. Alm da suco de chupeta e mamadeira, a suco do dedo polegar e de outros dedos provoca alteraes no equilbrio do sistema estomatogntico. MORESCA & FERES (1994) e URIAS (1994) citam as alteraes decorrentes do hbito de suco persistente aps os quatro anos de idade: retrognatismo mandibular,prognatismo maxilar, mordida aberta, mordida cruzada uni ou bilateral, lbio superior hipotnico e inferior hipertnico, palato atresiado, atresia do arco superior, interposio de lngua, e respirao bucal. A influncia dos maus hbitos na determinao das malocluses depende da associao de trs fatores: a durao, frequncia e intensidade.

- Funo respiratria

De acordo com MARCHESAN (1993) e (1994) a funo respiratria normal se faz por via nasal desde o nascimento e assim deve ser pelo resto da vida. A respirao passa a ser mista ou predominantemente bucal caso haja obstruo nasal decorrente de alteraes orgnicas locais.

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LINDER-ARONSON (1979) comenta sobre a dificuldade de diagnstico diferencial dos respiradores nasais e bucais devido ao fato dos respiradores bucais geralmente terem alguma capacidade para ventilao nasal. Somente com uma obstruo total ou estenose das vias respiratrias nasais que tem-se uma respirao completamente bucal. Por essa razo ele denominou de respiradores bucais tambm os pacientes que respiram pela boca embora possuam alguma habilidade para a respirao nasal. A rvore respiratria tem incio nas fossas nasais que se comunicam com o exterior atravs das narinas e com a rinofaringe atravs das coanas. HUNGRIA (1991) descreve anatomicamente as fossas nasais como sendo separadas pelo septo nasal que osteocartilagneo; a parte inferior ou soalho corresponde abboda palatina; a parede superior; e uma parede externa onde encontram-se os cornetos ou conchas nasais e os meatos. O esqueleto sseo da pirmide nasal constitudo pelos ossos prprios e processo frontal do maxilar. A respirao nasal assume papel protetor das cavidades paranasais, auriculares e das vias areas inferiores, uma vez que as fossas nasais promovem a filtragem ou purificao, o aquecimento e o umedecimento do ar inspirado. A etiologia da insuficincia respiratria, segundo HUNGRIA(1991), pode ser de ordem anatmica ou funcional (distrbios vasomotores de origem neurovegetativa, insuficincia hepatorrenal, cardiovascular, distrbios hormonais, etc...). HUNGRIA (1991), MARCHESAN (1994) e MOCELLIN (1994) apontam causas anatmicas e orgnicas da respirao bucal tais como: atresia de coana,tumores nasais, hipertrofia das vegetaes adenides e/ou amigdaleana, rinite alrgica, rinite vestibular, rinite medicamentosa, malformaes como desvio de septo, hipertrofia de cornetos, fratura nasal, hematoma de septo nasal, corpos estranhos na fossa nasal, angiofibroma juvenil e plipo nasal. MARCHESAN & KRAKAUER (1995) citam outras causas da respirao bucal como a hipotonia da musculatura elevadora da mandbula propiciando postura de boca aberta com lngua mal posicionada; e o simples fato do indivduo permanecer com a boca

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aberta como uma postura viciosa, sem existir um real empecilho mecnico ou funcional para a respirao nasal. MOCELLIN (1994) acusa a hipertrofia das vegetaes adenides como a causa mais comum da obstruo nasal. As vegetaes adenides localizam-se na parede superior do cavum e crescem com velocidade varivel, podendo atingir seu volume mximo entre os quatro e catorze anos, segundo diferentes autores . ALMEIDA (1993) lembra que o aumento do espao da nasofaringe em decorrncia do crescimento da face e do crnio maior que o aumento da tonsila farngea, melhorando o problema obstrutivo. Mesmo assim, a dificuldade respiratria pode ter incio entre o primeiro e quarto ano de vida. Segundo MOCELLIN (1994) as vegetaes adenides comeam a involuir espontaneamente durante a puberdade e, complementa ALMEIDA (1993), desde que no esteja sujeito a infeco crnica ou recorrente. Na hipertrofia das vegetaes adenides ocorre uma diminuio ou at fechamento do espao na coluna area, j que h aumento do tecido linfide localizado na rinofaringe. SOSA et al. (1982) classificam o indivduo com facies adenoideano como aquele que apresenta respirao bucal e tonsila farngea e tonsilas palatinas volumosas. MOCELLIN (1994) acrescenta outras causas de obstruo nasal ao chamado facies adenoideano, tais como rinite alrgica, desvio de septo nasal e plipos nasais. A face alongada, caracterstica da hipertrofia das vegetaes adenides tambm pode ser decorrente de rinite alrgica e infeco de repetio das tonsilas palatinas. Ao conjunto das tonsilas palatinas, tonsila lingual e farngea d-se o nome de anel linftico de Waldeyer. ALMEIDA (1993) classifica as tonsilas palatinas quanto variao de suas formas. Na orofaringe localizam-se as tonsilas palatinas e na base da lngua localiza-se a tonsila lingual.

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H tipos de tonsilas palatinas que, quando volumosas, provocam deficincia na respirao nasal. E, h outros tipos que podem interferir na deglutio e na fonao, uma vez que limitam a movimentao da lngua.

- Relao entre a funo respiratria e a forma dentofacial

JABUR (1994) discorre sobre um tema que h muito se discute - a inter-relao entre forma (estruturas anatmicas) e funo (suco, mastigao, deglutio, fonao, articulao e respirao). H quem acredite que corrigindo a forma (malocluses) corrigem-se as alteraes funcionais; ou seja, as funes se normalizam de maneira adequada. Mordida cruzada, Classe II - diviso primeira e mordida aberta esqueletal so exemplos de ocluso onde a forma determina e interfere a funo. Por exemplo, indivduos portadores de Classe II - diviso primeira tm dificuldade no vedamento labial, pois os incisivos superiores apresentam-se em exagerado labioverso, e dificuldade em manter correto posicionamento de lngua, quando em repouso, pois geralmente possuem arcada superior atresiada. Essa alterao na postura de repouso de lbios e de lngua determina alterao nas funes deglutio, mastigao e, algumas vezes, leva a respirao bucal. BIANCHINI (1994) concorda com a afirmao de que alteraes nas ocluses dentrias podem dificultar a correta postura labial e desencadear outros distrbios funcionais. Em contra-partida h quem acredite que a funo condiciona a forma, que alteraes funcionais causem malocluso. Indivduos portadores de hbitos bucais inadequados como respirao bucal, suco de dedo e reteno da mamadeira e da chupeta, mesmo com uma gentica favorvel podem sofrer modificaes no desenvolvimento e crescimento facial e das arcadas dentrias.

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De acordo com MARCHESAN (1993) a funo respiratria influencia o desenvolvimento dos maxilares, postura da mandbula e da lngua e a situao do espao rinofarngeo. Segundo HUNGRIA (1991) o septo nasal pode sofrer deformaes decorrentes de respirao bucal permanente em crianas. Isto se deve pois a obstruo nasal cria vcuo relativo nas fossas nasais e a respirao bucal promove maior presso atmosfrica sobre a abboda palatina, ultrapassando a linha mediana e originando o palato ogival. Consequentemente provocado o encurvamento do septo nasal. URIAS (1994) afirma que a causa da obstruo da via nasal pode ser fator etiolgico ou, ao menos, predisponente ao desenvolvimento das malocluses como a mordida aberta. O autor associa respirao bucal o posicionamento da cabea mais para trs, o retroposicionamento da mandbula e o abaixamento e protruso da lngua. MARCHESAN (1994) complementa revelando que, alm da lngua no cumprir seu papel de modeladora dos arcos dentrios, pode causar prejuzos dependendo de seu posicionamento. O respirador bucal pode posicionar a lngua com dorso elevado e ponta baixa, podendo levar a uma Classe II j que o crescimento mandibular inibido e o da parte anterior da maxila estimulado. A lngua ainda pode estar totalmente rebaixada no soalho da boca, estimulando o crescimento da mandbula, ou seja, o prognatismo.Por ltimo, concordando com URIAS (1994) a lngua pode estar interposta entre as arcadas, propiciando uma mordida aberta anterior. URIAS (1994) lembra que se estas alteraes posturais persistirem por um longo perodo o desenvolvimento das mordidas abertas dentoalveolares passam a ser esqueletais em decorrncia do aumento facial provocado pela rotao da mandbula. Portanto, o restabelecimento da respirao nasal antes ou concomitante ao tratamento ortodntico fundamental para o sucesso e a estabilidade no tratamento das mordidas abertas, pois a funo deve adequar-se para que no haja recidiva da nova forma estabelecida.

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LINDER-ARONSON (1986) so da opinio de que as influncias ambientais podem alterar as estruturas faciais, e que em alguns indivduos, essas mudanas morfolgicas retornam condio anterior quando o estmulo removido. Para determinar se o crescimento mandibular afetado pelo estabelecimento da respirao normal em crianas com obstruo nasal, eles realizaram um estudo sobre o relacionamento entre a capacidade das vias areas nasofaringeanas e a direo do crescimento mandibular em uma amostra de jovens, por um perodo de cinco anos desde a poca da adenoidectomia. Inicialmente, a amostra pesquisada, comparada ao grupo controle, mostrou altura da face inferior significativamente maior, inclinao maior dos ngulos do plano mandibular e mandbulas mais retrognticas. Os resultados sugeriram que h uma associao entre a mudana no modo de respirar, realizada pela adenoidectomia, e o estabelecimento do crescimento mandibular mais horizontal. Por outro lado, BIANCHINI (1995) lembra que nem sempre, alterando-se a

morfologia como por exemplo, num reposicionamento esqueltico atravs de uma cirurgia ortogntica, um hbito vicioso como a respirao bucal adequar-se- naturalmente. A tendncia a manuteno deste hbito. MOCELLIN (1994) observa que desde o sculo passado descrito a relao do respirador bucal com deformidades da arcada dentria, palato, estreitamento da face e retroposicionamento da mandbula. Ele lembra que as alteraes na face se do principalmente durante a fase de crescimento. ORYAN et al. (1992) realizaram uma reviso na literatura sobre o relacionamento entre a funo nasorespiratria e a morfologia dentofacial. comumente suposto que a funo nasorespiratria possa exercer efeitos dramticos sobre o desenvolvimento do complexo dentofacial. repetida a afirmao de que a obstruo nasal crnica conduz a respirao bucal, a qual causa alterao na postura mandibular e da lngua. Se isso ocorre durante

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perodo de crescimento ativo, o indivduo tender ao desenvolvimento de facies adenoideano. Caracteristicamente tais pacientes manifestam, verticalmente, o tero inferior da face mais longo, bases alares estreitas, incompetncia labial, arco maxilar longo e estreito e ngulo do plano mandibular maior que o normal. Estes traos dentofaciais tm sido atribudos restrio da funo

nasorespiratria, dependendo de sua magnitude, durao e tempo de ocorrncia. Desde a virada do sculo, a funo respiratria tem sido implicada como um fator etiolgico no desenvolvimento dentofacial. H uma teoria sobre a existncia de relao entre a respirao bucal e a forma facial que alega que a respirao bucal altera as correntes de ar e presso atravs das cavidades oral e nasal, causando prejuzo no desenvolvimento das estruturas envolvidas. H outra teoria que relaciona a respirao bucal com foras musculares exercidas pela lngua, bochechas e lbios sobre o arco maxilar. O respirador bucal apresenta posio de lngua mais para baixo e para frente na cavidade oral. Posio essa que no permite a adequada presso bucal contra as foras exercidadas pelos lbios e bochechas sobre a maxila. Kingsley foi um dos primeiros a considerar o V do arco maxilar e o palato profundo como traos congnitos sem relao com a respirao bucal. Humphrey e Leighton observaram que em 1.033 crianas houve uma distribuio aproximadamente igual de malocluses entre respiradores nasais e bucais. Eles notaram que aquelas crianas que mantinham suas bocas abertas enquanto respiravam, na verdade, quase a metade delas respiravam pelo nariz. Gwynne-Evans e Ballard afirmaram que a respirao bucal no produz deformidades nos maxilares, nem malocluses e no resulta em desenvolvimento da facies adenoideana. Leech examinou a relao entre a competncia labial e o modo respiratrio e observou que menos de um tero dos indivduos com incompetncia labial eram respiradores bucais.

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Enfim, embora seja assumido que a respirao bucal de grande significncia etiolgica no desenvolvimento da sndrome do face longa e de suas anormalidades dentofaciais associadas, os autores relataram que esta reviso da literatura no apoiou essa alegao. Comentaram ainda que casos de completa obstruo nasal desde o nascimento, em pacientes com atresia bilateral dos canais, de modo geral no mostram caractersticas da sndrome de face longa. Os estudos sugerem que no h uma relao simples de causa e efeito entre a funo nasorespiratria e o desenvolvimento dentofacial; em vez disso, h uma interao completa entre as influncias de hereditariedade e ambientais. Os autores opinaram que antes de qualquer concluso definitiva a respeito desse relacionamento necessrio conhecer qual a proporo de respirao bucal e nasal em indivduos com variadas caractersticas dentofaciais, se as caractersticas dentofaciais so similares quando os pacientes so categorizados de acordo com uma fidedigna avaliao quantitativa da funo das vias areas nasais, e se a alterao da funo nasorespiratria durante o crescimento altera consistente e previsivelmente a morfognese. Somente aps tais estudos que vrias caractersticas dentofaciais podero ser atribudas s alteraes na funo nasorespiratria. DIAMOND (1980) tambm da opinio de que, apesar das inmeras investigaes, ainda no est esclarecido o relacionamento entre as variaes no padro respiratrio e a forma dentofacial. A respirao bucal implica numa respirao habitualmente realizada pela boca e no pelo nariz. Mas, na realidade, quase sempre a respirao bucal implica em uma combinao da respirao nasal e bucal. Clinicamente as vias areas nasais podem ser avaliadas como obstrudas, mas, mesmo assim, podem estar fisiologicamente funcionantes. O autor cita, entre suas concluses, que o relacionamento entre os padres respiratrios e a forma das estruturas dentofaciais inconcludente e ainda objeto de investigao e controvrsia entre os pesquisadores.

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SOSA et al. (1982) relataram diferentes opinies sobre o relacionamento entre a tonsila farngea e o tipo de ocluso. H opinies que relacionam a facies adenoideana, ou seja, face prpria de indivduos que apresentam respirao bucal e tonsilas palatinas e farngea volumosas, com indivduos que frequentemente permanecem com a boca aberta, o nariz parece achatado, narinas pequenas e pouco desenvolvidas, lbios separados, com lbio superior curto e hipotnico e lbio inferior evertido. Os incisivos superiores so protrudos, o maxilar superior em forma de V com a abboda palatina alta, geralmente com a dentio inferior retrada, e com o lbio inferior posicionando-se na face lingual dos incisivos superiores durante a deglutio. Outras opinies so opostas. Sugerem que a tonsila farngea no tem relao de causa e efeito com a expresso facial, com um tipo especfico de ocluso, ou com a respirao bucal. SOSA et al.(1982) estudaram esse possvel relacionamento entre as malocluses de Classe I ou de Classe II - diviso primeira e a rea total nasofaringeana, e os resultados mostraram que o espao das vias areas no parecem variar com o tipo de malocluso. LINDER-ARONSON (1974) realizou um estudo com dois grupos de crianas que haviam tido seus incisivos superiores e inferiores irrompidos; um grupo controle e outro submetido a adenoidectomia. Os resultados indicaram que em um ano aps a adenoidectomia as crianas apresentaram aumento significativo no ngulo dos incisivos superiores para a linha selansio e dos incisivos inferiores para a linha mandibular. Houve ainda aumento da largura mdia do arco dentrio superior entre os primeiros molares, sendo maior o aumento nesta medida nas crianas que tinham mudado a respirao de bucal para nasal. Alm disso, a profundidade sagital da nasofaringe aumentou.

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A partir dos resultados, o autor conclui que as mudanas na dentio ocorrem aps a adenoidectomia nas crianas que apresentam respirao bucal properatoriamente por causa da obstruo nasal. BIANCHINI (1994) alega que as alteraes respiratrias modificam todo o comportamento do sistema estomatogntico, interferindo at na postura da cabea, medida que o indivduo procura um mecanismo compensador para facilitar a respirao. HUNGRIA (1991) vai mais alm e relaciona a respirao bucal de suplncia com a reduo da expanso torxica, acarretando para a criana que est em crescimento, distrbios de desenvolvimento da caixa torxica por diminuio da ventilao pulmonar, alm de determinadas alteraes morfolgicas da coluna vertebral, do esqueleto facial, especialmente da abboda palatina e arcadas dentrias.

- Sndrome do Respirador Oral

MARCHESAN (1994), BIANCHINI (1994) e MARCHESAN & KRAKAUER (1995) apontam vrios sintomas caractersticos do respirador bucal formando o quadro chamado de Sndrome do Respirador Oral. As alteraes craniofaciais e dentrias so: crescimento craniofacial

predominantemente vertical, ngulo gonaco aumentado (face longa), palato em ogiva ou inclinado para cima, dimenses faciais estreitas, hipodesenvolvimento dos maxilares, narinas estreitas ou inclinadas para cima, microrrinia com menor espao na cavidade nasal, desvio de septo, Classe II, overjet, mordida cruzada ou aberta, protruso dos incisivos superiores. Quanto s alteraes dos rgos fonoarticulatrios: hipotrofia, hipotonia e hipofuno dos msculos elevadores da mandbula, alterao de tnus com hipofuno dos lbios e bochechas, lbio superior retrado ou curto, inferior evertido ou interposto entre os dentes, lbios secos e rachados com alterao de cor, gengivas hipertrofiadas com alterao de cor e frequentes sangramentos, anteriorizao da lngua ou elevao do dorso para regular o fluxo de ar, propriocepo bucal bastante alterada.

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Com relao s alteraes corporais: deformidades torxicas, olheiras com assimetria de posicionamento dos olhos, olhar cansado, cabea mal posicionada em relao ao pescoo com consequncias para a coluna, ombros cados para frente, assimetria facial visvel, principalmente em bucinador. As alteraes das funes orais so: mastigao ineficiente e incoordenada com a respirao, deglutio atpica, alteraes na fala e voz rouca ou anasalada. Outras possveis alteraes na Sndrome do Respirador Oral so: sinusites frequentes, otites de repetio, aumento das tonsilas farngea e palatinas, maior incidncia de cries, halitose e diminuio da percepo do paladar e olfato, alterao do sono, ronco, baba noturna, insnia, expresso facial vaga, sede constante, menor rendimento fsico, incoordenao global, cansao frequente, dificuldades de ateno e concentrao gerando dificuldades escolares. Alm de todas essas alteraes possveis no respirador bucal, MOCELLIN (1994) lembra que outras podem estar presentes como a Sndrome da Apnia Noturna e a hipoventilao e cor pulmonale. HUNGRIA (1991) relata que a apnia obstrutiva do sono e o ronco decorrem de obstculo livre passagem de corrente area pelas fossas nasais e orofaringe.

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3. ANLISE DE RESULTADOS

3.1 METODOLOGIA _____________________________________________________

A pesquisa teve como principal objetivo relacionar determinado tipo de ocluso (Classe II) ao modo respiratrio do indivduo. O passo inicial para a pesquisa foi reunir um grupo de pessoas que, comprovadamente, fossem portadoras de Classe II. Para tanto, solicitei a dois ortodontisias que selecionassem atravs da anlise cefalomtrica os pacientes portadores de Classe II que estivessem em tratamento ortodntico. Solicitei tambm que, com base na observao clnica e nos dados da documentao ortodntica completa, especificassem o tipo facial do paciente, se a Classe II era de origem dentoalveolar e/ou esqueltica, se havia alterao na mordida (aberta, profunda, overjet,cruzada unilateral, cruzada bilateral), e no palato (ogival, atrsico). Em seguida, o prprio paciente ou um responsvel responderia um questionrio fechado (anexo) contendo dez questes com duas opes de resposta para cada. As questes traduzem alguns dos principais sintomas do respirador bucal. A ltima questo, onde pergunto se o paciente respira pelo boca ou pelo nariz no foi definitiva para classific-lo como respirador bucal ou nasal, mas foi interessante para observar sua autopercepo quanto ao modo respiratrio. Ao entregar os questionrios aos ortodontistas eu no estipulei faixa-etria, nem to pouco um nmero determinado de pesquisados.

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Foram devolvidos doze questionrios respondidos. A mdia das idades dos pesquisados foi de dez anos e nove meses. Classifiquei o modo respiratrio de cada pesquisado com base nas dez questes respondidas sobre os sintomas do respirador bucal. Vale ressaltar que classifiquei como respirador bucal mesmo aquele paciente que apresenta respirao mista, ou seja, ora bucal ora nasal. Com base nos dados dos ortodontistas e na classificao do modo respiratrio constru uma tabela (anexo) para melhor visualizar e facilitar a anlise dos dados.

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3.2 RESULTADO/ANLISE _____________________________________________________

Quando iniciei a presente pesquisa esperava encontrar um nmero significativo de respiradores bucais em indivduos portadores de ocluso Classe II, principalmente nos de face longa e com alterao de mordida e palato associado. De fato, um grande nmero de indivduos com ocluso Classe II so respiradores bucais (75%). No entanto, constatei que a maioria dos respiradores bucais possuem tipo facial mdio (44%), em seguida sim, os de face longa (33%) e por ltimo os de face curta (22%). Interessante notar que dentre os 9 respiradores bucais, 4 possuem Classe II dentoalveolar, outros 4 possuem Classe II esqueltica e 1 apresenta Classe II dentoalveolar e esqueltica,o que mostra uma distribuio bastante equilibrada. Ainda, com relao tipologia facial, observa-se que dentre os indivduos de face curta, 1 portador de Classe II esqueletal e 2 de Classe II dentoalveolar e, 2 desses 3 indivduos (67%) so respiradores bucais. Dentre os indivduos de face longa, 2 possuem alterao esqueletal e 2 possuem alterao dentria, e 3 dos 4 indivduos (75%) so respiradores bucais. E, dentre os indivduos de face mdia, 1 portador de Classe II esqueletal, 3 so portadores de Classe II dentoalveolar e 1 possui alterao dentoalveolar e esqueletal,e 4 desses 5 indivduos (80%) so respiradores bucais, e tambm 4 deles (80%) possuem mordida profunda. Surpreendentemente, 5 dentre os 9 respiradores bucais (55,5%) possuem mordida profunda ( 2 so face longa, 4 face mdia e 2 face curta ), apenas 2 (22%)

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mordida cruzada unilateral e 1 (11%) mordida aberta. Apesar deste achado ter sido inesperado, a literatura alega ser frequente a presena de mordida profunda em indivduos portadores de Classe II - diviso segunda. Todos os indivduos com ocluso Classe II esqueletal apresentam alterao de mordida; 4 possuem mordida profunda e 1 possui mordida aberta e cruzada unilateral. interessante notar que desses 5 respiradores bucais com mordida profunda, 3 so portadores de Classe II esqueltica, 1 de Classe II dentoalveolar e 1 de Classe II esqueltica e dentoalveolar.Ainda, dentre esses 5 respiradores bucais com mordida profunda associada, 2 apresentam atresia de palato e so Classe II esqueltica; um face longa e outro face mdia. Com relao ao palato 55% dos respiradores bucais apresentam alteraes morfolgicas (22% palato ogival e 33% palato atrsico), Curiosamente, dentre os 3 respiradores nasais, 2 apresentam palato ogival (67%). No entanto, 100% dos indivduos com face longa tm alterao morfolgica do palato. Esperava-se encontrar maior incidncia de alteraes do palato dentre os respiradores bucais, j que esta alterao caracterstica destes indivduos. No total,so 7 indivduos (58%) que possuem palato ogival ou atrsico. Dentre eles, 6 possuem alterao de mordida, sendo que 4 possuem mordida profunda e 2 mordida cruzada unilateral, sendo que 1 deles tem mordida aberta associada. Outra curiosidade sobre os 3 nicos respiradores nasais que 100% deles apresentam associao de Classe II dentoalveolar e mordida profunda e, cada um possui um tipo de face (um face mdia, um face longa e um face curta).Os indivduos com face mdia e longa apresentam tambm palato ogival. Enfim, o que mais chamou a ateno foi a baixa incidncia do tipo facial longo dentre os respiradores bucais, a distribuio equivalente entre Classe II dentoalveolar (55,5%) e esqueltica (55,5%) e o alto ndice de indivduos com mordida profunda (67% do total, sendo 55,5% dentre os respiradores bucais e 100% dentre os respiradores nasais). Vale lembrar que a mordida profunda facilita o vedamento labial.

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4.CONSIDERAES FINAIS ____________________________________________________

Iniciei esta pesquisa com a curiosidade e objetivo de verificar a relao entre indivduos portadores de ocluso Classe II dentoalveolar e/ou esqueltica e seu modo respiratrio. Tive como outros objetivos analisar a tipologia facial, tipo de mordida eventualmente associado e a existncia ou no de alterao do palato dos pesquisados. Esta curiosidade advm de afirmaes de alguns autores, tais como, MARCHESAN (1994) que cita que a discrepncia entre as bases sseas e o estreitamento do palato em indivduos Classe II - diviso primeira - impossibilita a posio de ponta de lngua na papila, e por isso ela assume posio de dorso alto e ponta baixa. BIANCHINI (1994) e PETRELLI (1994) complementam afirmando que hbitos viciosos como a respirao bucal pode aparecer associado. Por sua vez, o respirador bucal pode posicionar a lngua da maneira descrita anteriormente, ou seja, com o dorso elevado e a ponta baixa, podendo levar a uma Classe II j que o crescimento mandibular inibido e o da parte anterior da maxila estimulado. Em contra - partida, BIANCHINI (1994) concorda com PETRELLI (1994) que a musculatura peribucal dos indivduos portadores de classe II - diviso segunda -

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pode estar normal, possibilitando o vedamento labial. Ambos observam frequente presena de mordida profunda nestes casos. ANDERSEN (1963) tambm considera que a ao da lngua sobre os dentes responsvel pelas ocluses de Classe II com mordida profunda, entre outras. Relacionando a respirao ao tipo facial, MARCHESAN (1994) e BIANCHINI (1994) observam que quase sempre os indivduos de face longa so respiradores bucais. BIANCHINI (1995) tambm relaciona a respirao bucal a indivduos que apresentam mordida cruzada unilateral associada a alterao esqueltica de Classe II. Em funo destas afirmaes, esperava encontrar em minha pesquisa, que a maioria dos respiradores bucais fossem portadores de Classe II esqueltica, com predomnio de faces longas e com alterao de mordida, principalmente mordida cruzada unilateral e palato atrsico ou ogival. No entanto, constatei uma maior incidncia de respiradores bucais face mdia do que longa. Interessante notar a equivalncia da distribuio entre Classe II dentoalveolar (55,5%, sendo 2 faces longas e 2 faces mdias) e Classe II esqueltica (tambm 55,5%, sendo 2 faces longas e 2 faces mdias). Apesar de constar em literatura, fiquei surpresa com o alto ndice de indivduos com mordida profunda (67% do total, sendo 55,5% dentre os respiradores bucais e 100% dentre os respiradores nasais).Segundo alguns autores, a mordida profunda estaria associada a Classe II - diviso segunda, com musculatura peribucal normal possibilitando o vedamento labial.Foi uma pena eu no ter solicitado aos ortodontistas especificamente a subdiviso da ocluso dos pacientes.

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Outro dado curioso foi a maior porcentagem de palato ogival verificado em respiradores nasais do que nos bucais, visto que esta alterao caracterstica dos indivduos que respiram pela boca. MOCELLIN (1994) lembra que as alteraes da face se do principalmente durante durante a fase de crescimento. Com seis anos de idade ocorre a erupo dos primeiros molares permanentes e aos doze anos a erupo dos segundos molares permanentes. Neste intervalo de tempo ocorrem as trocas dos dentes decduos pelos permanentes, caracterizando a fase da dentio mista. Nesta fase, as possibilidades de ocorrncia de anomalias aumentam devido prpria dinmica das modificaes que se processam naturalmente, segundo KHLER (1994). Por isso, acredito que teria sido mais interessante ter selecionado pacientes que j possussem a dentio permanente completa ( com ou sem os dentes terceiros molares), ou seja, a partir de mais ou menos catorze anos de idade. Mas isto no foi possvel pois os questionrios respondidos e devolvidos abrangiam doze indivduos com idades entre 8 anos e um ms e 18 anos e dez meses, sendo 10 anos e 9 meses a mdia da faixa etria. Os questionrios fechados (anexo) foram entregues a dois ortodontistas que atendem em suas clnicas particulares. O questionrio compreende duas partes: a primeira a ser respondida pelo ortodontista com base na documentao ortodntica do paciente pois diz respeito a dados da anlise cefalomtrica, caracterizando o paciente; e a segunda parte, que deveria ser respondida pelo prprio paciente ou responsveis, inclui dez questes fechadas com apenas duas alternativas de resposta cada uma, referentes aos sintomas e caractersticas do respirador bucal.

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A classificao quanto ao modo respiratrio dos pesquisados foi feita de forma subjetiva a partir dos dados contidos no questionrio fechado. LINDER-ARONSON (1963) comenta sobre a dificuldade de diagnstico diferencial dos respiradores nasais e bucais devido ao fato dos respiradores bucais geralmente terem alguma capacidade para ventilao nasal. Somente com uma obstruo total ou estenose das vias respiratrias nasais que tem-se uma respirao completamente bucal. Por essa razo ele denominou de respiradores bucais tambm os pacientes que respiram pela boca embora possuam alguma habilidade para a respirao nasal. Eu tambm adotei este padro de classificao, j que quase sempre a respirao bucal implica em uma combinao de respirao nasal e bucal. LEECH examinou a relao entre a competncia labial e o modo respiratrio e observou que menos de um tero dos indivduos com incompetncia labial eram respiradores bucais; portanto, no classifiquei como respirador bucal o indivduo que apresentou como caracterstica apenas o no vedamento labial. Infelizmente no pude observar pessoalmente os pesquisados para fazer uma avaliao mais profunda sobre o modo respiratrio. De qualquer maneira, creio que os resultados seriam mais fidedignos se todos os pesquisados tivessem sido submetidos a uma avaliao objetiva das vias areas superiores realizada por um mdico otorrinolaringologista e uma avaliao fonoaudiolgica mais detalhada. MOCELLIN (1994) nota que desde o sculo passado descrita a relao do respirador bucal com deformidades da arcada dentria, palato, estreitamento da face e retroposicionamento da mandbula.Esta relao foi verificada, porm no foi possvel traar uma relao direta de causa-efeito.Esta verificao poder ser feita atravs de uma pesquisa longitudinal a ser realizada futuramente.

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5.REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS

_____________________________________________________

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6.ANEXOS __________________________________________________________

D.N.: TIPO FACIAL: CLASSE II: MORDIDA:

SEXO: CURTO ( )

M( ) MDIO ( )

F( ) LONGO ( ) ESQUELTICA ( ) OVERJET ( ) BILATERAL ( ) ATRSICO ( )

DENTOALVEOLAR ( ) ABERTA ( )

PROFUNDA ( )

CRUZADA UNILATERAL ( ) PALATO: OGIVAL ( )

QUESTIONRIO FECHADO(a ser respondido pelo paciente e/ou responsvel)

1.

Apresenta

problemas

nas

vias

areas

superiores,

tais

como

rinite,

sinusite,hipertrofia (aumento do tamanho) de amgdalas, hipertrofia de adenide, desvio de septo,...? 2. Enquanto dorme: 3. Tem olheiras constantemente? ( ) SIM ( ) NO ( )RONCA? ( ) SIM ( )BABA? ( ) NO

4. O lbio superior curto ou retrado, chegando a aparecer a gengiva superior? ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO

5. O lbio inferior flcido e/ou evertido?

6. Os lbios ficam separados quando em repouso, ou seja, a boca fica aberta quando no est comendo nem falando? ( ) SIM ( ) NO

42

7. Se na situao da questo anterior a boca fica aberta, v-se a lngua repousando no soalho (cho) da boca? ( ) SIM ( ) NO

8. H necessidade de comer com a boca aberta para respirar enquanto mastiga? ( ) SIM ( ) NO ( ) SIM ( ) NO

9. Costuma ter a boca seca? 10. Respira pela BOCA ( ) ou pelo NARIZ ( ) ?

43

Su jei tos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 11 9 9 8 9 13 8 8 8 14 9 18 anos

Idade Meses F

Sexo M curto

Tipo Facial longo mdio

Classe II dento alveol. esque ltico aberta pro-

Mordida cruz unilat. cruz bilat. X X X X X X X ogival

Palato atrsico X X X X X X X X X X X X X X X X

Resp.Bucal sim no

funda

7 4 4 1 4 8 8 1 7 1 7 10 X X X X X X X X X X

X X

X X X X X X X X X X 33% 33% 3% 42% 44% 33% 42% 44% 33% X X X 67% 56% 100% X X X X

X X X

X X X X

X X X

25% 25% MDIA 10 9 33% 22% 0% 33%

42% 55,5% 0%

8% 11% 0%

67% 55,5% 100%

17% 22% 0%

0% 0% 0%

33% 22% 67%

25% 33% 0%

75% Bucais Nasais

25%

44