FARMACODERMIAS

RAMON A. FERNANDEZ BUSSY - CARLOS A. PORTA GUARDIA

La piel es el rgano ms accesible y las manifestaciones cutneas por efectos adversos de medicamentos, son frecuente y universalmente mencionadas; representan alrededor de un 20% en los informes de accidentes medicamentosos en general y aproximadamente un 14% de las reacciones adversas por frmacos en pacientes hospitalizados. En ocasiones los frmacos suscitan reacciones no por si mismos sino por accin de algn metabolito derivado de su interaccin con el organismo. Cuando se habla de efectos adversos de una droga se los incluye. Las reacciones adversas pueden ser de naturaleza alrgica o txica (no alrgica). Cuando se trata de reacciones adversas inmunolgicas, los medicamentos actan como haptenos, requiriendo una previa sensibilizacin para manifestarlas. La denominacin frecuentemente usada toxidermias, se reserva para los accidentes cutneos de naturaleza no alrgica, separados de la alergia medicamentosa, aunque actualmente se los engloba en una comn denominacin: farmacodermias. Las reacciones a los frmacos varan desde una erupcin molesta pero trivial, hasta cuadros poco frecuentes, algunos con riesgo serio para la vida. Pueden estar limitadas slo a la piel, presentndose como simples exantemas morbiliformes o urticarias, o pueden ser parte de una reaccin sistmica de mayor trascendencia, como un choque anafilctico, eritrodermias, vasculitis o el Sndrome de hipersensibilidad a frmacos o Necrolisis epidrmica txica (NET). FISIOPATOGENIA 1. Respuestas inmunolgicas. Muchas reacciones cutneas a medicamentos son expresiones inmunolgicas de hipersensibilidad, generadas por muchos frmacos cuyos metabolitos pueden comportarse como haptenos, ocasionando una respuesta celular o humoral especficas. Pueden ser: a) tipo I o IgE dependientes; en stas el antgeno completo induce, durante la fase subclnica de sensibilizacin, la formacin de anticuerpos que habitualmente son IgE especficos. La reaccin puede ser inmediata al ocurrir a los pocos minutos de la ingesta del frmaco, provocando en las reacciones aceleradas: broncoespasmo, angioedema, prurito o urticaria. Las reacciones en fase latente suceden horas o das despus, dando cuadros de urticarias y angioedemas en ocasiones. La aparicin de una reaccione inmediata o latente depende de que las molculas de IgE hayan estado presentes antes de la introduccin del frmaco o se formaran durante la exposicin al mismo. b) tipo II o citotxica, es una reaccin rara peculiarmente inducida por frmacos. Aqu, en sujetos sensibilizados, los anticuerpos de tipo Ig G e IgM se dirigen contra antgenos localizados en la superficie de la membrana celular, formando complejos inmunes que llevan a la activacin de la cascada del complemento y a la destruccin de la clula. En el sujeto sensibilizado la reaccin puede ocurrir en horas. (e.g. Prpura trombocitopnica por adrenalina, anemia hemoltica por penicilinas) c) tipo III o por complejos inmunes, es la reaccin de anticuerpos de tipo IgG o IgM con antgenos circulantes solubles, conduciendo a una reaccin inflamatoria. (e.g.

urticaria y cuadros de anafilaxia y vasculitis). d) tipo IV o mediadas por clulas, aqu no participan los anticuerpos circulantes. Son reacciones de hipersensibilidad retardada; despus de la sensibilizacin con el antgeno, la reaccin inflamatoria no se produce hasta 12 a 40 horas de la reexposicin (e.g. Erupciones fijas o eczemas y por autoinmunidad). 2. Mecanismos no inmunolgicos: entre ellos se encuentran el efecto farmacolgico colateral, el efecto parafarmacolgico y la exacerbacin de una dermatosis preexistente. Adems existen otros mecanismos que incluyen a las reacciones por dosis excesiva, intolerancia, toxicidad acumulativa, reaccin de Jarisch-Herxheimer y reaccin inmunitaria like. Tambin existen las interacciones medicamentosas adversas (ADI) que son reacciones farmacolgicas no deseadas ni esperadas, por la administracin simultnea de 2 o ms drogas cuyos mecanismos de accin difieren; se las clasifica en farmacocinticas (por alteraciones en la absorcin, distribucin, metabolismo o eliminacin de algunos de los frmacos) y farmacodinmicas (por efectos farmacolgicos o aditivos antagonistas). Consideremos que otros factores, afectan los mecanismos previamente referidos, dentro de los cuales se encuentran la reduccin de la absorcin a nivel gastrointestinal (por alteraciones de pH, motilidad, formacin de complejos o quelatos insolubles), anomalas en la eliminacin del medicamento (inadecuado vaciamiento gstrico y circulacin enteroheptica, estimulacin o inhibicin de enzimas hepticas y tasa de metabolizacin del frmaco, alteraciones renales), variaciones en las concentraciones sricas de albmina, lipoprotenas y transcortina, y como parte de la accin de la propia droga.

CLASIFICACION CLINICA DE LAS FARMACODERMIAS Se pueden clasificar segn Cuadro I - Erupciones cutneas maculopapulosas, exantemticas y exfoliativas. - Eritrodermia medicamentosa. - Urticaria y angioedema medicamentoso - Erupciones cutneas medicamentosas fotoalrgicas y fototxicas - Erupciones liquenoides o liquen rojo plano - Pigmentaciones cutneas - Erupciones cutneas ampollares - Erupciones medicamentosas pustulosas y acneiformes - Eritema fijo medicamentoso - Eritema polimorfo mayor: Sndrome de Stevens Johnson y Necrolisis epidrmica txica o Enfermedad de Lyell - Dermatitis de contacto por medicamentos tpicos - Lupus Eritematoso medicamentoso - Prpura y vasculitis cutneas medicamentosas - Eritema nudoso medicamentoso - Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentosos. Erupciones cutneas maculopapulosas, exantemticas y exfoliativas

stas son las erupciones medicamentosas ms frecuentes en la prctica clnica y cualquier medicamento puede ocasionarlas, por lo que su morfologa es de poca ayuda a la hora de investigar el frmaco responsable en pacientes multimedicados. El cuadro clnico se caracteriza por la aparicin de mltiples mculas y ppulas que suelen iniciarse en el centro del tronco, pero rpidamente se extienden distribuyndose de manera simtrica, abarcando prcticamente por toda la superficie corporal, aunque suelen afectar ms intensamente al tronco y las races de los miembros. En general, dichas las lesiones son de inicio brusco, a los pocos das de recibir el medicamento y se resuelven prontamente luego de la suspensin del mismo. Rara vez, aunque no se suspenda el frmaco la erupcin pueda evolucionar a cuadros ms severos como Sndrome de Stevens-Johnson . Esta erupcin es ms frecuente en mujeres de edad avanzada. En ciertos casos existe un mayor riesgo a desarrollar esta erupcin, como en pacientes con Mononucleosis infecciosa, VIH (+) multimedicados, donde parecera que el aumento de los TCD8 en sangre perifrica de estos pacientes, es responsable de esta predisposicin. Las erupciones morbiliformes remedan el exantema del sarampin, comenzando por ppulas que se trasforman en placas por la tendencia a coalescer, dando lugar a patrones concntricos irregulares o a lesiones confluentes. A diferencia del sarampin no se observan conjuntivitis ni enantema oral. Las erupciones escarlatiniformes remedan al exantema de la escarlatina y se caracterizan por mculas y ppulas rodeadas de un halo plido que afectan con mayor frecuencia a los grandes pliegues cutneos y se resuelven con descamacin lamelar (grandes escamas). Las erupciones roseoliformes se caracterizan por la presencia de mculas rosadas de pequeo tamao, aisladas y sin tendencia a confluir. La eritrodermia medicamentosa se caracteriza por eritema y descamacin, asociados en ocasiones a vesculas y exudacin, lo que compromete a la casi totalidad de la superficie corporal. Cuando la descamacin es fina se le llama dermatitis exfoliativa. El prurito es constante y en ocasiones tan intenso que resulta el sntoma ms molesto para el paciente, el que adems se queja por tener la piel tirante. Con frecuencia, estos pacientes presentan poliadenopatas y hepatoesplenomegalia dificultando el diagnstico clnico. Urticaria y Angioedema medicamentoso Se caracterizan por la sbita aparicin de ronchas o de placas eritematopapulosas, muy pruriginosas; son caractersticamente fugaces, ya que desaparecen en algunas horas, aunque la recurrencia de las lesiones puede perpetuar el cuadro. Los determinantes ms frecuentes son los analgsicos, antipirticos, antiinflamatorios no esteroides, penicilinas, cefalosporinas y sulfas. Con menos frecuencia se desarrolla angioedema, el cul es una urticaria profunda (afecta a la dermis reticular profunda y a la hipodermis) acompaado por una sensacin dolorosa en vez de prurito. El denominado angioedema de Quincke es un angioedema que afecta a las mucosas de labios, prpados, lengua y laringe. Generalmente la urticaria o el angioedema aparecen con la primera toma del frmaco y se desarrolla a las pocas horas o das de su administracin. Erupciones cutneas medicamentosas fotoalrgicas y fototxicas

En ocasiones la erupcin puede distribuirse en zonas fotoexpuestas. Aqu el mecanismo puede ser por fototoxicidad o por fotoalergia. En la reaccin fototxica las reacciones cutneas son el resultado de un dao celular directo ocasionado por una sustancia que daa fotoquimicamente a la piel, mientras que en las reacciones por fotoalergia se deben a la sensibilizacin inmunolgica para una reaccin anormal frente a la luz. Las reacciones fototxicas aparecen unas horas despus de la exposicin de la luz ultravioleta con eritema, edema y en ocasiones ampollas seguidas de descamacin y pigmentacin residual en zonas fotoexpuestas. Un aspecto muy peculiar es la fotoonicolisis resultante de una reaccin fototxica en la cual la placa ungueal funciona como una lupa y provoca el desprendimiento del lecho ungueal conjuntamente con la placa. Los medicamentos ms frecuentemente involucrados son: tetraciclinas, antiinflamatorios, fenotiacinas, clorpromacina, carbazina, psoralenos. Las reacciones fotoalrgicas se manifiestan en pacientes previamente sensibilizados y se presentan con una erupcin eritematosa, edematosa o eccematosa en zonas fotoexpuestas. Pueden ser provocadas por productos tpicos como prometacina, cido paraaminobenzoico, salicilatos y halgenos o por la administracin sistmica de AINES, tiacidas y sulfamidas. Liquen Plano medicamentoso y Erupciones Liquenoides. Son clnica y morfolgicamente indistinguibles del liquen plano, pero la falta de compromiso mucoso y ungueal, ayuda al diagnstico diferencial. En algunos casos, el estudio histopatolgico es til para hacer la distincin. La isoniacida, beta bloqueantes, penicilamina e inhibidores de la ECA, en especial el captopril, pueden producir esta reaccin. Pigmentaciones Cutneas Los medicamentos producen preferentemente hipercromas antes que hipocromas. Estos trastornos son bastante comunes y los provoca una amplia variedad de medicamentos o sustancias usadas como tales. Es destacable el melasma producido por esteroides (hormonas sexuales usadas generalmente como anticonceptivos y anablicos) asociados a fotoexposicin por lo general. Probablemente por accin directa sobre los melanocitos, aunque tambin asociada seguramente a la exposicin solar, aparecen pigmentaciones azulinas provocadas por tetraciclinas como la minociclina, adems de otros frmacos como amiodarona, cloroquina, clorpromacina, fenotiacina, e hidantonas; estas alteraciones pigmentarias ocurren sin fenmenos inflamatorios en sitios expuestos. Algunas pigmentaciones no se deben a una alteracin en la melanina sino a otros pigmentos depositados en la piel. Pigmentaciones cobrizas o amarillentas ocurren con los depsitos microcristalinos de la clofacimina. La plata (argiria) y el oro (crisiasis) provocan pigmentaciones grisceas por depsito de sus sales como tambin otros metales. Un mecanismo parecido a las lesiones pigmentarias lo tendra la pigmentacin ungueal debida a la ciclofosfamida, la amlodipina y la AZTL; las lesiones clnicas son indistinguibles de las del liquen plano idioptico. En general no hay compromiso de la mucosa oral y de las uas; este detalle puede ayudar al diagnstico diferencial.

Los medicamentos que pueden producir este tipo de reaccin son: betabloqueantes, penicilamina e inhibidores de la ECA. Erupciones cutneas ampollares Se las denomina pnfigo medicamentoso y son producidos por mecanismo autoinmune, principalmente por la penicilamina aunque tambin por drogas tan diversas como piroxicam, fenilbutazona, tiacidas, furosemida, captopril, propranolol, los barbitricos, antibiticos como rifampicina, penicilina, ampicilina, cido nalidxico, y otros. El eritema polimorfo ampollar suele ser causado por drogas tan variadas como antibacterianos (sulfamidas, betalactmicos), AINES, etc. El Sndrome de StevensJohnson y la Necrolisis epidrmica txica (Lyell) obedecen casi siempre a una alergia medicamentosa. Codena, carbamacepina, piroxicam, y otros diversos suelen ser responsables de estos cuadros Erupciones pustulosas y acneiformes Son una manifestacin sumamente comn de toxicodermia, de las cuales el acn esteroide es el ms frecuente. La vitamina B12, el litio, el magnesio, y halgenos como el yodo, levotiroxina y el bromo, suelen producir tambin erupciones acneiformes. Un efecto idntico al acn cortisnico es causado por la ACTH y los esteroides andrognicos, incluyendo los anablicos y la progesterona, por ello no es raro que el acn cortisnico se asocie a hirsutismo (incluso al melasma). Eritema fijo medicamentoso Es una erupcin constituida por mculas eritematosas, redondas u ovales de bordes netos, nicas o mltiples, que se presentan luego de la exposicin al frmaco. A veces pueden tener vesculas o ampollas. Cuando el paciente deja de tomar la droga, la lesin se torna pardusca, apizarrada, para desaparecer despus de varios meses. Si el frmaco se administra nuevamente, la erupcin se reactiva en el mismo sitio o pueden aparecer otras nuevas. Los determinantes ms frecuentes son: sulfas, tetraciclinas, fenobarbital, carbamacepinas, metronidazol y algunos colorantes y conservantes de algunos alimentos. Eritema polimorfo mayor. Sndrome de Stevens Johnson y Necrolisis epidrmica txica o Enfermedad de Lyell El Eritema Polimorfo (o multiforme) es un sndrome que se manifiesta por una erupcin cutnea aguda autolimitada con tendencia a la recurrencia, que afecta a la piel y las mucosas; se caracteriza por la presencia de eritema, ppulas, vesculas y/o ampollas. Constituye un cuadro reaccional a frmacos, virus y otros antgenos, por depsito de inmunocomplejos y complemento en los vasos drmicas. Los frmacos implicados ms frecuentemente son los anticonvulsivantes (fenobarbital, fenitona, carbamacepina), los antiinflamatorios no esteroides (AINES: butazona, piroxicam, girasol) y los antibiticos como las penicilinas y sulfas. Clnicamente la lesin tiene aspecto de escarapela (o blanco de tiro, o diana), con una

vescula o ampolla en el centro de la misma y eritema perifrico. Cuando varias lesiones confluyen adquieren un aspecto poli cclico. Adems de piel, puede afectar boca, genitales externos y otras mucosas. Tiene una distribucin simtrica; la cantidad y severidad de las lesiones es variable: desde unas pocas a presentaciones profusas y generalizadas, a menudo letales. Afecta a ambos sexos y a cualquier edad, aunque es ms frecuente en adultos jvenes. El Sndrome de Stevens Johnson (SSJ) es una forma ms severa y extensa que la anterior, con el compromiso mucoso predominando sobre el cutneo. Se considera una forma ampollar grave, con compromiso del estado general del paciente (fiebre, vmitos, diarrea, artralgias). Estos sntomas generales tambin pueden preceder a las lesiones orales y cutneas, comportndose como prdromos. En las mucosas las ampollas se rompen minutos u horas despus de formadas, dejando una erosin dolorosa que se cubre con una costra hemorrgica. El compromiso oral se constata en ms del 90% de los casos y a menudo son las primeras lesiones en aparecer. Estas caractersticas explican el nombre que tambin ha recibido: Ectodermosis erosiva pluriorificial. Debido al dolor, se dificulta la deglucin y en ocasiones la afectacin se extiende hacia la faringe. Hay tambin tendencia a la deshidratacin (por prdida de lquidos a partir de las ampollas y por ingesta disminuida). Es caracterstica la afectacin de las conjuntivas y de la crnea; siempre existe por lo menos inyeccin conjuntival. Tambin se afectan mucosas o semimucosas genitales: glande, vagina y vulva. Al afectar las semimucosas y mucosas adyacentes de los distintos orificios naturales se dice que esta enfermedad es pluriorificial. Las secuelas ms importantes se producen en el ojo, donde puede quedar dificultad para la visin. Las lesiones son clnicamente similares a otras formas ms leves, pero de mayor tamao. La extensin cutnea afectada es variable, aunque siempre resulta mayor que en formas ms leves, y menor (=30%) respecto de la Necrolisis epidrmica txica. Esta afeccin y el SSJ parecen ser variantes con severidad diversa de un mismo cuadro, debido a la exposicin a medicamentos. A menudo hay presente un antecedente farmacolgico en estos pacientes, comnmente implicados o sospechados algunos anticonvulsivantes o antiinflamatorios no esteroides. Pero adems de la exposicin a drogas, puede estar implicada una etiologa viral y suelen ser concurrentes otros factores de riesgo como infeccin de HIV, colagenopatas y cncer. La Necrolisis epidrmica txica (NET) o Enfermedad de Lyell es la forma ms severa y letal. Comienza con un eritema cutneo de comienzo brusco, a veces con lesiones purpricas. Poco despus se desarrollan las ampollas. El gran compromiso ampollar, con despegamiento cutneo en colgajos, hacen de esta enfermedad un cuadro semejante a un gran quemado (de all el nombre dermatitis combustiforme). Las ampollas pueden tener un contenido hemorrgico, seroso o serohemorrgico. Luego de la rotura de las mismas queda una erosin generalizada. El signo de Nicolsky es positivo (al pasar un elemento romo sobre piel aparentemente sana, se forma una ampolla). La deshidratacin es rpida a causa de la prdida de lquidos por la gran superficie afectada. Las mucosas tambin estn comprometidas. El paciente se halla febril y con mal estado general. Casi siempre hay el antecedente de una droga, como desencadenante del cuadro pero a diferencia del Sndrome de Stevens Johnson, la posibilidad de etiologa viral parece extremadamente remota. Similarmente al Sndrome de Stevens Johnson, del cual se la puede considerar como una variante ms severa, en la NET no es rara tampoco la

concurrencia de otras enfermedades que alteran el estado inmunolgico del paciente cono la infeccin por HIV, colagenopatas y cncer. La extensin afectada comprende un 30% o ms de la superficie cutnea. Por ello mismo el riesgo de infeccin es alto y puede complicar la evolucin de esta enfermedad. Otras complicaciones son: el shock hipovolmico por la deshidratacin, insuficiencia renal, glomerulonefritis, bronconeumopatas, coagulacin intravascular diseminada, insuficiencia heptica, edema agudo de pulmn, sepsis y falla orgnica mltiple. El porcentaje de mortalidad es alto: del 30 al 50% de pacientes afectados. Dermatitis de contacto por medicamentos tpicos Constituye el 80% de las dermatitis por contacto. Muchas medicaciones locales (adems de cosmticos) pueden provocarla; una lista detallada, difcilmente sera completa. Las manifestaciones varan desde un simple enrojecimiento con prurito o ardor hasta lesiones ampollares e incluso ulceraciones necrticas. Ocurre con el contacto de todos los cidos y lcalis fuertes, los cuales difcilmente se usan excepto como custicos de lesiones o exfoliantes. Existen sin embargo irritantes dbiles que pueden ocasionar estos trastornos en algunas personas por su contacto repetitivo o por su alta concentracin. En tal situacin se hallan muchos excipientes que integran las frmulas de medicaciones tpicas (solventes, tensioactivos, aceites, etc.) y tambin algunos principios activos como mercurio, yodo, azufre, nitrato de plata, perxido de benzolo, permanganato de potasio, violeta de genciana, anilinas, hexaclorofeno, alquitranes, resina de podofilino, resorcina, 5-fluorouracilo la lista es interminable. Debe recordarse adems que las curas oclusivas y las fomentaciones prolongadas, como as tambin procedimientos irritantes tales como fricciones, adems de producir por s mismos una dermatitis irritativa, potencian los efectos de las medicaciones. Lupus Eritematoso medicamentoso Se da como consecuencia del uso de determinados medicamentos. El lupus eritematoso inducido por medicamentos se presenta como resultado de una reaccin de hipersensibilidad a un medicamento, en el cual el medicamento puede reaccionar con los materiales de la clula para formar anticuerpos antinucleares. Los medicamentos que causan este tipo de reaccin en algunas personas son procainamida, isoniazida, clorpromazina, penicilamina, sulfasalacina, hidralacina, metildopa y fenitona. No siempre que se toman estos medicamentos se va provocar Lupus. El Lupus medicamentoso representa slo el 4%. En el lupus eritematoso inducido por medicamentos se pueden presentar caractersticas de artritis, sntomas sistmicos y sntomas cardacos y pulmonares Prpura y vasculitis cutneas medicamentosas Es petequial o la prpura franca se presenta en las extremidades inferiores, son palpables y no se blanquean con la vitropresin, sugiriendo una vasculitis. Suelen comenzar con lesiones eritematosas o urticariformes, que en pocas horas o algunos das evolucionan hacia prpura. En ocasiones pueden dar sntomas sistmicos como

fiebre, malestar general, mialgias, artralgias, edema, disnea. cefaleas, dolor abdominal, neuropata perifrica y en casos ms severos insuficiencia renal o heptica. Se debe realizar diagnstico diferencial con otras vasculitis La gentamina, alopurinol, cimetidina, furosemida, penicilinas, fenilbutazona, yodo, hidantonas y el piramidn suelen suscitar estas lesiones. Eritema Nudoso Medicamentoso Son ndulos eritematosos, dolorosos de evolucin contusiforme que se distribuyen en miembros inferiores, desde la rodilla hacia abajo. Entre los frmacos capaces de producirlo deben citarse caractersticamente a los anticonceptivos pero tambin a sulfonamidas, penicilinas y tetraciclinas. Alopecias, hirsutismo e hipertricosis medicamentoso El hirsutismo que es el crecimiento del pelo en zonas de distribucin andrgena, es comn con el uso de anticonceptivos por su contenido progesternico. Los anticonceptivos suelen ocasionar tambin un brote de eritema nudoso en muchos casos. La hipertricosis es el aumento en longitud y grosor del vello en zonas donde normalmente crecen, puede aparecer por administracin de progesterona o asociarse con el uso de ciclosporina. Los quimioterpicos antineoplsicos afectan la actividad del bulbo piloso, lo cual se manifiesta por alopeca difusa transitoria. Tambin pueden producirla la vitamina A y los retinoides, al ser usados en altas dosis. El efluvio angeno es la cada inmediata del cabello como consecuencia de que un determinado medicamento es capaz de actuar sobre los folculos en anagen, es decir, en fase activa de crecimiento y se le llaman "alopecias txicas". En contraste, el efluvio felgeno consiste en la cada de pelos en telogen como consecuencia de una sustancia qumica o medicamentosa que acelera el ciclo folicular. DIAGNSTICO DE LAS FARMACODERMIAS Establecer una relacin vinculante entre una determinada reaccin cutnea y un medicamento concreto supone uno de los mayores retos para el mdico. Hacer el diagnstico certero de una reaccin medicamentosa en s ya es difcil por: a) La falta de hallazgos clnicos e histopatolgicos especficos b) Mltiples medicamentos que reciben ciertos pacientes c) Dificultada para suplantar el frmaco d) Desconocimiento del paciente de que medicamentos recibi e) La reaccin puede aparecer das despus de haber terminado el medicamento causante de la reaccin. Los mtodos para llegar a un diagnstico se basarn en una buena historia clnica, se recogern datos sobre todos los medicamentos previamente administrados, la relacin temporal entre el medicamento y la aparicin de al reaccin adversa al mismo, va y frecuencia de de su administracin y su posible ingesta y erupciones con el mismo frmaco en el pasado. Las pruebas de contacto epicutneas, los Prick Test e intradermorreacciones, las

pruebas de provocacin controlada y las pruebas in Vitro o investigaciones de laboratorio pueden ser de utilidad en algunos casos. TRATAMIENTO DE LAS FARMACODERMIAS Para el tratamiento se han usado: - Suspensin del frmaco sospechoso, si se lo detecta. - Eliminar todos los medicamentos no indispensables y reincorporacin paulatina de los mismos. - Uso de sintomticos: antihistamnicos, principalmente H1 y en pocas ocasiones con la combinacin de H2. - Tratamiento tpico: secantes, en lesiones ampollosas o pastas inertes en las escamosas. - Es muy discutido el tratamiento con esteroides sistmicos (prednisona 60-100 mg/d hasta el control y con reduccin progresiva). - N-acetilcistena para sndromes de hipersensibilidad y Necrolisis epidrmica txica. - Ciclofosfamida (300 mg/d) y glucocorticoides para reacciones bullosas severas. - En el caso especfico de las diversas variantes de eritema polimorfo, existen algunas consideraciones especiales. En consecuencia debemos: 1. Identificar y suprimir al agente sospechoso, y precisamente conviene recordar que en el caso del EP minor, adems de los frmacos y el herpes, deberemos tener en cuenta a otros agentes: infecciosos, aditivos alimentarios, colagenopatas, etc. Pero en las formas mayores casi siempre se debe a la administracin de frmacos. Recordar que este proceso no es dependiente de dosis. Por lo tanto debemos incluir dentro de las indicaciones a una dieta libre de aditivos, edulcorantes, conservantes y saborizantes. 2. En las formas menores, suele bastar con administrar por va oral algn antihistamnico, solo o asociado a corticoides en dosis bajas, pero en las formas mayores se debe internar al paciente, controlar el grado de deshidratacin y de ser necesario rehidratarlo, reponer los electrolitos y restaurar la funcin renal. Se deben administrar dosis altas de corticoides por va intravenosa y tambin antibiticos. 3. En el caso del sndrome de Lyell, el tratamiento y la rehabilitacin del paciente es similar al de un gran quemado. - Advertir que las erupciones tienden a empeorar antes que mejorar y que el tiempo promedio de resolucin es de 2 semanas. - Informar al paciente sobre las implicaciones de la reaccin por frmacos.

Bibliografa Sugerida 1.- Fernndez Herrera J y Requena Caballero L: Erupciones Cutneas Medicamentosas. Ed. Signament S.L., 2003. 2.- Shear N, Knowles Sullivan J, ShapiroL: Reacciones cutneas a frmacos. En Fitzpatrick: Dermatologa en Medicina General, Ed. Panamericana, 2005, cap.138,1496-1527. 3.- Revuz, J: Farmacodermias 4.- Fernandez Bussy, RA y Porta Guardia, CA: 34. Farmacodermias en Enfermedades de la Piel: bases para su atencin primaria. 3 ed. UNR Editora, Rosario, 2006.