TRASTORNOS HIPERTENSIVOS DEL EMBARAZO Prof.

Dr Roberto Cassis Martnez Profesor Principal Ctedra de Obstetricia Facultad de Ciencias Mdicas- Escuela de Medicina Universidad de Guayaquil Definiciones y Clasificaciones 1.- Hipertensin Crnica: hipertensin diagnosticada antes del embarazo antes de las 20 semanas de gestacin, o presin sangunea elevada que se diagnostica por primera vez durante la gestacin y persiste 6 semanas despus del postparto. La hipertensin se define como mayor de 140/90. 2.- Preeclampsia: incremento de la presin arterial junto con protenuria, edema ambas y que se presenta despus de las 20 semanas de gestacin (exceptuando la enfermedad trofoblastica y el embarazo mltiple donde puede aparecer antes de las 20 semanas).Puede ser: Leve: Presin arterial de 140/90 mm Hg ms despus de las 20 semanas de gestacin, que se detecta en dos ocasiones separadas de una 6 horas . Proteinuria mayor de 300 mg en una orina de 24 horas o un indice de 1+ con tirilla reactiva. Edema debe ser generalizado una ganancia de peso mayor de 5 libras en una semana. Grave: Presin arterial en reposo de 160/110 mm Hg medida en dos ocasiones con un intervalo de 6 horas. Proteinuria mayor de 5 gramos en 24 horas o un indice 3+ - 4+ en tirilla reactiva. Oliguria excrecin de orina de 400 ml o menos/24 horas. Alteraciones visuales o cerebrales Alteracin de la conciencia, cefalea, escotomas y visin borrosa. Dolor epigstrico cuadrante superior derecho Funcin heptica alterada elevacin de transaminasas, elevacin aminotransferasa aspartato en 70U/l, bilirrubina mayor de 1.2mg/dl Trombocitopenia recuento de plaquetas inferior a 100.000 mm3 , evidencia de anemia hemoltica microangioptica que junto a enzimas hepticas alteradas constitu yen el sndrome HELLP. Edema pulmonar cianosis Eclampsia es la aparicin de convulsiones o coma, sin relacin con otros procesos cerebrales, con signos y sntomas de una preeclampsia 3.- Hipertensin crnica complicada con: Preeclampsia superimpuesta Eclampsia superimpuesta 4.- Hipertensin transitoria tambin conocida como hipertensin inducida por el embarazo se define como presin arterial elevada en las ltimas semanas del embarazo en las primeras 24 horas postparto o puerperio sin otros signos de preeclampsia hipertensin crnica. Incidencia.- Se presenta con una frecuencia del 7-10% y se comunican variaciones notables en su aparicin. La hipertensin junto con la hemorragia e infeccin en el embarazo contribuyen a incrementar la morbi-mortalidad peri natal y materna. Se constituye en el segundo padecimiento ms frecuente que complica al embarazo despus de la anemia. Causas.- En relacin a la preeclampsia se desconoce la etiloga tratndose de una enfermedad multisistmica, provocando vasoespasmo y dao endotelial. Es indudable la existencia de factores de riesgo: como mujeres que encuentran en los extremos de la edad

reproductiva, raza, grupos tnicos, predisposicin gentica, factores ambientales, estado socioeconmico, embarazo mltiple, obesidad, antecedente de hipertensin crnica, incremento de peso exagerado durante el embarazo, lupus, diabetes, enfermedad renal, historia familiar positiva para preeclampsia-eclampsia e hidrops fetalis. Una hiptesis muy interesante es la falla de la segunda oleada de la clulas trofoblsticas que debe producirse a las 20 semanas de gestacin y que deben invadir los vasos espirales situados en el miometrio denudndole la capa muscular para incrementar el flujo sanguneo que va a requerir el feto en su crecimiento futuro y al realizar doppler de arteria uterina a las 24 a 25 semanas observamos la persistencia del notch protodistolico, este grupo de gestante tiene riesgo de preeclampsia (sensibilidad de 68-70%, especificidad del 70-80%). Diagnstico: Gestante que concurre a la consulta prenatal se encuentra sobre las 20 semanas de gestacin y detectamos incremento de la presin arterial 140/90 y que 6 horas despus mantiene esa misma presin. Sus controles previos han sido normales. En los casos en que es la primera vez que concurre al control prenatal sobre las 20 semanas el diagnstico se dificulta con hipertensin crnica en el caso que ella no nos de informacin de presiones anteriores y el diagnstico definitivo se har 12 semanas despus del parto por persistencia de presin alta. Solicitamos exmenes de laboratorio: biometra hemtica, perfil renal, perfil heptico factores de coagulacin, descartar protenuria. Conducta a seguir en caso de Preeclampsia Leve: Se puede realizar en forma ambulatoria en caso de que la gestante acate las recomendaciones y tenga las facilidades de cumplirlas en caso contrario se hospitaliza. Reposo en cama decbito lateral el mayor tiempo posible. Evaluar los movimientos del feto Evitar tomar medicaciones con sodio Cumplimiento de la toma de la medicacin prescrita: Hipotensores: hidralazina oral: 10mg cada 8 horas Metildopa oral: 250 mg cada 8 horas Labetalol: oral : 100 mg-400mg cada 12 horas Sedantes : diazepan oral 5 mg cada 12 horas. Suplemento de calcio: 2 g diarios. No se administran diureticos. Asistir cada semana al control prenatal: determinar presin arterial, peso, diuresis, protenuria. Ecografa: perfil biofisico Doppler: arteria umbilical y cerebral media. Monitorizacin fetal Exmenes laboratorio reevaluacin.

Debe acudir en forma inmediata al hospital en casos: dolor en epigastrio Dolor en hipocondrio derecho Cefalea persistente Alteraciones visuales o auditivas Agitacin. Induccin de la madurez pulmonar fetal: de encontrarse por debajo de las 34 semanas podemos usar Betametasona 12 mg cada 24 horas(por dos ocasiones) y puede ser repetida cada semana cuando se encuentre la gesta por debajo de las 34 semanas. En caso de madurez pulmonar fetal positiva procederemos a induccin del parto conociendo la madurez cervical que sea propicia para el xito de la induccin. En caso de sufrimiento fetal intraparto procederemos a extraer al feto por cesrea. Conducta a seguir en caso de Preeclampsia Severa: ingreso hospitalario inmediato para cumplir los siguientes objetivos: control de la hipertensin severa, evitar las crisis convulsivas, control del estado fetal y reconocer el momento que debe ser extrado. Control Materno: exmenes de laboratorio: Hematocrito, factores coagulacin perfil heptico, renal y orina(consulta a nefrologa)

Control fetal:

Monitoreo de la PA Peso Diuresis: sonda Foley control excrecin urinaria mnima 30ml/hora Fondo de ojo ECG, simple de torx. Reposo absoluto en cama decbito lateral Ambiente tranquilo Dieta hipocalrica (1.500 cal/da) rica en protenas (65120g/da) Minerales: calcio, hierro y fsforo. Nota: la presencia de plaquetopenia, enzimas hepticas elevadas hemlisis (sndrome Hellp) se planifica extraccin del feto sin importar edad gestacional(consulta hematlogo) Monitorizacin fetal Ecografa: perfil biofisico, doppler. Ante la presencia de sufrimiento fetal, alteracin hemodinmica Del feto debe interrumpir el embarazo(ausencia flujo diastlico, centralizacin del flujo flujo diastlico reverso. Hidralazina: Empezar con 5-10 mg IV 10 mg IM si respuesta es limitada repetir a intervalos de 20 minutos. Si no se obtienen buenos resultados cambiar de medicacin. Efectos secundarios:cefalea, palpitaciones,sndrome parecido al lupus. Labetalol : Inicie con 20 mg IV se administra en dos minutos, si efecto es subptimo, administre 40 mg cada 10 minutos La dosis mxima oral o IV es de 300 mg. Efectos secundarios: cefalea, bloqueo cardiaco Boca seca, temblores. Evite usar en asma o insuficiencia cardiaca congestiva y precaucin en diabticas. Nifedipina: Iniciar con 10 mg oral repetir en 30 minutos si es necesario.

Tratamiento:

Sulfato de Magnesio: Administrar 4-5 g IV en 10 minutos. Luego infusin 1 g /hora. Colocar 4 ampollas en 500ml suero gluco sado y pasar 25 gotas/minuto. Precauciones: frecuencia respiratoria mantenerla por encima de 16/min. Disminucin Refl.rotuliano disminuir goteo suspender. En sobredosis: gluconato de calcio 20 ml, al 10% cada hora. Se administra 1g /hora durante al menos 3 minutos. No sobrepasar 16g/da. La prdida de los reflejos rotulianos ocurre con 8 10 mEq/l y los cambios con el estado mental con niveles superiores a 12 mEq/l Este tratamiento pude mantenerse despus de 24 horas de ocurrido el parto como profilaxis de las crisis convusivas. Nota: si en 48 horas no hay mejora en el caso de empeoramiento brusco debe plantearse interrupcin del embarazo. En el caso de gestaciones sobre las 34 semanas el parto es el tratamiento ptimo,

En los casos de gestaciones menores el tratamiento expectante depender a la respuesta al tratamiento y podemos agregar Betametasona 12 mg cada 24 horas (dos ocasiones) para acelerar madurez pulmonar fetal y posteriormente procederemos a la induccin del parto o cesrea dependiendo del estado fetal y de la gestante. Si se realiza una induccin de parto debe mantenerse un estricto control del feto bajo monitorizacin constante y el control de la gestante de todos sus signos vitales. El alta hospitalaria se dar una vez estabilizados los parmetros vitales de la paciente Eclampsia Concepto: Convulsiones generalizadas que pueden presentarse bruscamente en una gestante con trastornos hipertensivos durante su embarazo. Las convulsiones pueden presentarse durante la gestacin (cerca del 50%), durante el parto (20%) y despus del mismo(30%). Incidencia: ocurre en el 1% de las gestantes con preeclampsia. Mortalidad materna es 1:250 casos Causas: la etiologa de las crisis convulsivas es desconocida pero el edema cerebral la presin intracraneal aumentada, el vasospasmo juega un papel en el desencadenamiento de las mismas. Es indudable que es un proceso que involucra: al sistema nervioso central, cardiovascular, hematolgico, renal , heptico y al sistema endotelial. La mortalidad peri natal es atribuida a prematurez, desprendimiento placentario, restriccin del crecimiento fetal y alcanza un 12 al 15%. Objetivos: los objetivos del tratamiento se dirigen a: Control de las convulsiones Correccin de la hipoxia Control de la hipertensin grave Parto. Diagnstico: Si la gestante ha estado siendo evaluada previamente de una preeclampsia severa y se presentan convulsiones el diagnstico es evidente, pero cuando la gestante ingresa con convulsiones sin conocer antecedentes la etiquetamos como eclampsia hasta no demostrar lo contrario y tener presente el diferencial con: epilepsia, tumor cerebral, meningitis, encefalitis, cisticercosis y ruptura de aneurisma cerebral parte final del embarazo puerperio. Tratamiento y Conducta a seguir: En emergencia colocar catter central e infundir suero glucosado al 5% y tratar las convulsiones es la emergencia vital: Sulfato de Magnesio 4g IV de ataque en 10 minutos y luego se pasar 2g de sulfato de magnesio en 6 horas (cada ampolla 1.500mg sea 8 ampollas) en un suero glucosado al 5% de 500ml. Ingresarla a una unidad de cuidados intensivos Colocar protector bucal para evitar lesiones en lengua. Si repite convulsin puede hacer uso de otro bolo de sulfato de magnesio de 2g en dos a tres minutos y/o Puede hacer uso de diacepam iv 10-20 mg lento (inyeccin rpida puede ocasionar apnea o paro cardiaco) es por ello que debe existir los medios para realizar intubacin y el personal preparado para ello y/o Tiopental sdico 200-300 mg iv adaptando las dosis a la respuesta individual. Se puede usar por goteo. Amobarbital sdico 250mg iv durante 3 a 5 minutos Mantener adecuada oxigenacin Minimizar el riesgo de aspiracin Evitar la administracin de mltiples frmacos no se ha visto que exista una droga alternativa sea tan eficaz como el sulfato de magnesio. Proceder al control de los efectos del sulf ato de magnesio y tener a mano su antdoto.

Monitorizacin de la hemodinmica materna: presin venosa central. Ante oliguria persistente o edema pulmonar colocar catter de Swam-Ganz. Control de la diuresis y regulacin de entrada de lquidos. Generalmente se calcula un ingreso de 1.000ml ms la cantidad de diuresis del da anterior. Exmenes de laboratorio como en la preeclampsia ms el control de los gases en sangre, Ph, electrolitos dado a las convulsiones hay una tendencia a la acidosis por depresin respiratoria, no debe usarse bicarbonato salvo que el Ph sea inferior a 7.1 Los exmenes de laboratorio realizan una continua vigilancia del funcionalismo heptico, renal, factores de coagulacin y descarte del sndrome Hellp. Terminacin del embarazo si la crisis se ha controlado fcilmente procederemos a planificar La terminacin del embarazo dentro de las 24 horas. Calificamos madurez del cervix podemos realizar amniorrexis artificial para induccin del parto y realizamos un estricto control del feto con monitorizacin contina. Cuando las crisis convulsivas son difciles de manejar y los niveles tensionales no se estabilizan la cesrea es el procedimiento a realizar de entrada sin esperar a estabilizar a la gestante. Precauciones postparto: dentro de la unidad intensiva realizar un control estrecho ya que puede presentarse hipotensin por hipovolemia con hemoconcentracin , coagulopata y sea necesario transfundir sangre fresca y expansores plsmaticos. El alta se dar cuando la paciente se mantenga estable en sus parmetros vitales como sanguneos unas 48 horas despus de haberlos alcanzado. Bibliografa Clnicas Ginecolgicas y Obsttricas 2.002 (2). Edit Interamericana Obstetricia de Williams 2.001 Edic 21. Editor Panamericana Protocolos Sociedad espaola de Ginecologa y Obstetricia 2.002 Protocolos Inst Universitario Dexeus: J.M. Carrera y Col 2.003, Editor Masson SA Johns Hopkins Ginecologa y Obstetricia 2.001 Edit Marban Obstetricia , Gabbe SG,Niebyl JR,Simpson JL. Terc Ed. 2.000 Edit Marban