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Avaliao Funcional de Delrios e Alucinaes Functional Assessment of Delusion and Hallucinations

Ilma A. Goulart de Souza Britto Myriam Christina A. Rodrigues Deisy Clia O. Santos Maurcia A. Ribeiro Universidade Catlica de Gois

Resumo - O presente estudo teve como objetivo investigar o comportamento verbal de um participante do sexo masculino, quarenta e nove anos e diagnosticado como esquizofrnico crnico desde os vinte anos de idade. A interveno foi realizada em duas classes de respostas: falas psicticas e falas apropriadas. Os procedimentos de reforo e extino foram realizados pelas auxiliares de pesquisa em sesses de quarenta e cinco minutos duas vezes por semana. O controle experimental foi obtido por meio de um delineamento de reverso do tipo ABAB seguido por Follow-up. Para registro e fidedignidade dos dados todas as sesses foram filmadas. Os resultados demonstraram uma reduo das falas psicticas e um aumento das falas apropriadas durante as sesses das fases de interveno. Os dados do estudo sugerem que o comportamento verbal da pessoa diagnosticada como esquizofrnica pode ser controlado pelo reforo social combinado com extino. Delrios e alucinaes foram discutidos como comportamentos verbais. Palavras chaves: Reforo Social e Extino. Falas Psicticas. Esquizofrenia. Abstract - The present study had as objective investigates a male participant's verbal behavior, forty nine years and diagnosed as schizophrenic chronic since the twenty years of age. The intervention was accomplished in two classes of answers: psychotic speeches and appropriate speeches. The reinforcement procedures and extinction were accomplished twice a week by the research auxiliaries in sessions of forty five minutes. The experimental control was obtained through a reversal design of the type following ABAB for Follow-up. For registration and reliability of the data all of the sessions were filmed. The results demonstrated a reduction of the psychotic speeches and an increase of the appropriate speeches during the sessions of the intervention phases. The data of the study suggest that the person's verbal behavior diagnosed as schizophrenic can be controlled by the combined social reinforcement with extinction. Delusion and hallucinations were discussed as verbal behaviors. Key words: Reinforce Social and Extinction. Psychotic Speeches. Schizophrenia.
______________________________________________________________________________________ End: rua 53 n 206, Jardim Gois-Goinia-Go. E-mail: ilmagoulart@brturbo.com.br Telefax: 0xx 62-2817400

2 As tcnicas operantes se mostraram teis para controlar o comportamento verbal bizarro de pessoas com o diagnstico de esquizofrenia. Ayllon e Haugthton (1964) controlaram o comportamento verbal de uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica crnica, com hospitalizao de dezesseis anos. Suas falas psicticas faziam referncias famlia real, enquanto falava de si mesma como rainha. Foram registraram duas classes de respostas: falas psicticas sobre a realeza e falas neutras. Os autores extinguiram o comportamento verbal psictico atravs da retirada da ateno social das enfermeiras as falas psicticas e, ao mesmo tempo, observou-se um aumento nas falas neutras aps serem reforadas pelo pessoal da enfermagem. A extino tambm foi utilizada por Ayllon e Michael (1964) para extinguir o comportamento de uma pessoa hospitalizada que visitava freqentemente a sala de enfermagem interrompendo e interferindo no funcionamento dos trabalhos, numa mdia de descsseis vezes ao dia. Freqentemente, a paciente era tomada pela mo e o seu corpo empurrado para fora da enfermaria. Estes comportamentos persistiam h mais dois anos. As enfermeiras foram instrudas a no dar ateno social a paciente quando ela entrava na enfermaria lhe dizendo que sasse, ignoraravam-a e nem chamavam o vigilante para que a levasse embora. A freqncia do comportamento de visitar a enfermaria decresceu durante o perodo de oito semanas de extino. Isaacs, Thomas e Goldiamond (1964) modelaram o comportamento verbal de uma pessoa com o diagnstico de esquizofrenia catatnica que se mostrava muda durante os dezenove anos de institucionalizao. Uma sucesso de respostas desde movimento dos olhos, movimentos faciais, movimentos dos lbios, vocalizaes, emisso de palavras ao repertrio verbal foram modelados por aproximao sucessiva. O estmulo para as respostas do paciente foi uma goma de mascar.

3 Recentemente, Wilder, Masuda, OConnor & Baham (2001) investigaram o comportamento verbal de uma pessoa de 43 anos diagnosticada como portadora de esquizofrenia crnica do tipo indiferenciado. Esses autores estudaram as falas delirantes, falas alucinatrias e falas apropriadas em quatro condies funcionais fazendo uso de dois tipos de delineamento: delineamento de reverso e delineamento de mltiplos elementos. Os resultados mostram o controle do comportamento verbal do participante: as falas delirantes e falas alucinatrias praticamente desapareceram durante as fases de interveno e as falas apropriadas tiveram suas freqncias aumentadas. Os resultados sugerem tambm que falas delirantes e falas alucinatrias foram mantidas pela ateno social. Deve-se investigar o efeito do comportamento verbal sobre a prpria pessoa diagnosticada como esquizofrnica. Os efeitos das locues verbais sobre seus prprios comportamentos subseqentes. A locuo bizarra analisada por profissionais da psiquiatria como sinal ou sintoma de um processo mental patolgico subjacente. Nas palavras de Starling (2004) quando as declaraes de relaes so pronunciadas sem se relacionar fenmenos naturais ocorrem imprecises. Britto (2005) sugere aos analistas de comportamento estender seus mtodos para o estudo de problemas que atualmente residem no domnio psiquitrico. Na medida em que o analista de comportamento define a funo do comportamento do ponto de vista da pessoa que apresenta os comportamentos problema torna-se possvel elaborar estratgias de apoio, tais como ensinar ou promover falas apropriadas que substituam as falas psicticas em questo. O comportamento verbal estudado como fenmeno natural, com uma linguagem prpria das cincias naturais (Skinner, 1976; Matos, 1999).

4 O comportamento verbal do psictico pode assumir diferentes topografias: falar que est sendo perseguido, enganado ou ridicularizado pelos outros quando de fato no est; falar que certos gestos, comentrios, passagens de livros, jornais, letras de msicas ou outros eventos so dirigidos especificamente pessoa em questo; falar que est ouvindo vozes ou vendo estmulos na ausncia destes, dentre outras bizarrices. Um dos princpios da avaliao funcional a nfase em colocar os comportamentos problema no contexto. De uma perspectiva da anlise do comportamento, o comportamento ocorre nas interaes, uma vez que comportar uma caracterstica dos organismos vivos. O comportamento no ocorre no vcuo, tampouco est dentro das pessoas. A avaliao funcional um processo para compreender os antecedentes e os conseqentes associados ao comportamento. Os comportamentos problemas no podem ser abordados sem se observar os contextos ambientais mais amplos dentro dos quais eles ocorrem (Sidman, 1995; Staats, 1996; Matos, 1999). Um aspecto importante na relao comportamento ambiente refere-se aos tipos de resultados que os comportamentos produzem para uma pessoa, isto , as funes que eles podem exercer. De fato, o comportamento pode exercer mltiplas funes. Se o comportamento ocorre freqentemente talvez esteja exercendo alguma funo til ou produzindo conseqncias que os mantm. Falas delirantes e falas alucinatrias podem ser controladas pela ateno da comunidade verbal. Todavia, tornar o comportamento complexo e deficitrio irrelevante envolve mudanas estruturais: alteraes dos ambientes fsicos, mudanas na estimulao ambiental, melhoria das atividades diria, opes de escolha disponveis para a pessoa dentre outras. A avaliao funcional deve identificar o que est mantendo o comportamento problema e fornecer indicaes da eficincia deste comportamento para a pessoa.

5 Um dos objetivos do analista do comportamento tornar os comportamentos problemas irrelevantes e ineficazes. necessrio selecionar os comportamentos que sofrero interveno. Para a reduo das falas psicticas a introduo de novos repertrios verbais pode ser til. Deve-se saber ensinar. Deve-se selecionar e seqenciar instrues que sejam efetivas. necessrio reforar respostas corretas, ignorar ou corrigir os erros. Britto (2004) prope que para compreender o comportamento esquizofrnico necessrio observar no apenas as aes do indivduo, mas tambm suas locues verbais. Assim, no s observar o que a pessoa faz, mas o que ela fala. O que ocorre quando uma pessoa fala ver ou ouvir estmulos que no estejam presentes, um problema relativo ao comportamento humano e deve ser investigado por uma cincia comportamental. Se tais comportamentos se mantm, de algum modo, so funcionais. Torna-se, ento, urgente estudar o papel do comportamento verbal na construo da esquizofrenia, uma vez que relatos verbais bizarros so descritivos de delrios e alucinaes, justificando o diagnstico e, at mesmo, o internamento da pessoa. O presente estudo teve como objetivo intervir no comportamento verbal delirante e alucinatrio de uma pessoa diagnosticada por psiquiatras como esquizofrnico crnico por quase trinta anos.

6 Mtodo

Participantes Uma pessoa do sexo masculino, solteiro, com 49 anos de idade, no trabalhava, possua o segundo grau completo e residia com o pai. Foi aposentado com diagnstico de esquizofrenia e internado doze vezes em diferentes instituies psiquitricas. Fazia uso constante dos medicamentos: Neozine 100mg (1/2 comp. noite), Risperidona 2mg (1 e comp. de manh e 2 noite) e Rivotril 2mg (1 comp. de manh e 1 noite).

Material e Ambiente A sala constituda por trs cadeiras, uma mesa, uma poltrona, uma escrivaninha com computador, tapete e almofadas. Foram utilizados uma filmadora 8mm, fitas de vdeo, disquete, revistas, jornal, livros literrios e histricos, CD, papel, caderno, lpis e caneta. Os trabalhos foram realizados no Ncleo de Pesquisa Laboratrio de Anlise Experimental do Comportamento, NPLEAC.

Procedimento Foi redigido um documento de consentimento onde os participantes assinaram autorizao para gravao das sesses em vdeo e utilizao do material gravado para o presente estudo. No documento continha esclarecimentos quanto ao sigilo das informaes e qualquer tipo de identificao do cliente participante e a divulgao dos resultados do estudo em revistas ou eventos cientficos. Os participantes foram informados que apenas as autoras teriam acesso s fitas.

7 As sesses foram realizadas pelas duas auxiliares de pesquisa sob superviso da coordenadora. A outra aluna bolsista voluntria participou da transcrio, registros e anlises das sesses. O trabalho teraputico foi realizado em trinta sesses dentro da abordagem comportamental, duas vezes por semana e cada sesso teve aproximadamente a durao de quarenta e cinco minutos. Observaes diretas do comportamento do participante em seis sesses gravados em vdeo permitiram transcrever as verbalizaes do participante. De posse das transcries de cada uma das sesses, realizou-se a leitura das mesmas onde foi selecionado as falas do participante que continham falas apropriadas e falas psicticas, como nos exemplos: O diabo e a prostituta captam at pensamentos meus de um ano at aos 22 anos; Noventa e nove por cento (99%) da populao mundial so bichas, sapatonas e lsbicas, os diabinhos que esto dentro do meu estmago e intestino no me deixam defecar, e O senhor Jimmy Carter controla o mundo todo, faz todos os filmes, as novelas e msicas, dentre outras. Tambm foi observado que o participante emitia falas apropriadas como nos exemplos: Bom dia! Hoje o dia est quente, Eu gosto de ler sobre poltica e Vou fazer um peixe assado este final de semana dentre outras. O critrio para considerar que uma fala envolvia contedo delirante era a identificao de palavras ou frases da linguagem do participante que designavam eventos bizarros, repetitivos e inverdicos, incomuns na linguagem cotidiana. A fala alucinatria foi considerada quando o participante falava que via ou ouvia estmulos que no estavam presentes. A fala apropriada era qualquer fala baseada na rotina do participante. Um Delineamento de Reverso no formato ABAB seguido de Folow-up foi utilizado para demonstrar o controle experimental dos procedimentos. O delineamento ABAB e o Folow-up completo foram iniciados com a gravao de quatro sesses para levantamento

8 dos dados de Linha de Base (LB-1). Aps a LB-1 foi iniciada a Interveno I (I-1) que durou oito sesses. A seguir houve retorno fase de Linha de Base (LB-2) em trs sesses. Novamente, um perodo de Interveno (I-2) que durou seis sesses. Aps um ms sem contato com o participante, outras trs sesses de Folow-up foram realizadas para ambas classes de comportamentos verbais. Nas fases de Intervenes as falas apropriadas foram reforadas e as falas psicticas foram submetidas ao processo de extino. Tanto o reforo como extino foi controlado pelas auxiliares de pesquisa. As auxiliares de pesquisa reforavam as falas apropriadas, de acordo com a histria do participante, com um reforo social contingente, por exemplo, o participante relatava, ontem fiz um peixe assado na casa do meu irmo era considerado fala apropriada. Todas as vezes que o participante falava de modo apropriado esta fala era seguida do reforo social de forma verbal, Muito bem! timo! Isso mesmo! Ou sinalizavase positivamente com a cabea olhando nos olhos do participante, sorrindo e a ateno dirigida a ele era maior. J as falas psicticas, por exemplo, o diabo no me deixa sorrir no eram reforadas. Quando o participante emitia fala psictica as auxiliares de pesquisas no lhe davam ateno social: agiam como se estivesse interessadas em alguma outra coisa, olhava para algo distante do participante e, at mesmo, se afastavam dele, movendo-se para outro lado da sala. As sesses foram filmadas pelas auxiliares de pesquisa. A anlise de todas as sesses do delineamento ABAB e Folow-up utilizado s foram iniciadas quando encerrado os trabalhos da Interveno II. De posse das fitas de todas as sesses gravadas em vdeo as mesmas foram assistidas tantas vezes quanto necessrio para clareza dos registros.

9 O procedimento para identificar as falas psicticas e falas apropriadas das sesses consistiu no registro cursivo das emisses verbais do participante, nomeando estes operantes verbais com as siglas: falas apropriadas (FA) e falas psicticas (FP), respectivamente. Todos os dados coletados foram registrados em Folhas de Registros previamente padronizadas: cabealho com espaos para o nome das emisses verbais se psicticas ou apropriadas, data, nmero da sesso e espaos quadriculados para intervalos de tempo de 15 em 15 segundos. Primeiramente foram obtidas as falas psicticas (FP). A simples ocorrncia era registrada com um ponto (.) e a no ocorrncia com um x (x). Do mesmo modo, e aps os registros de todas as falas psicticas (FP) foram registradas as falas apropriadas, (FA). Para registrar as freqncias das FP e FA nos intervalos de tempo selecionados, as fitas foram novamente assistidas e uma das auxiliares de pesquisa registrava o tempo com um cronmetro e a cada 15 segundos sinalizava mudana do tempo at completar o tempo total em cada sesso. Para confiabilidade dos registros foi utilizada a frmula padro: Concordncia dividida por Discordncia mais Concordncia multiplicado por 100. Os clculos foram efetuados em separado para as falas psicticas (FP) e falas adaptadas (FA). O menor ndice de concordncia encontrado durante o estudo foi de 86,5%. No caso de dvidas as fitas eram reprisadas. Finalmente, nas fases de interveno foi solicitado ao participante que trouxesse sesso seguinte uma redao manuscrita, com um assunto determinado pelas auxiliares de pesquisa sobre aspectos diversificados: poltica, famlia ou viagens que deveriam ser buscados em revistas, jornal, livros literrios ou histricos.

10 Para essa tarefa, as auxiliares de pesquisa abriam uma revista ou jornal selecionava um assunto ou figura mostrava ao participante e faziam vrios comentrios sobre ele demonstrando ao participante como proceder ao comentar um determinado assunto. Desse modo, as auxiliares de pesquisa ensinavam como proceder oferecendo um modelo similar a ser seguido pelo participante ao executar a tarefa. Durante as sesses de interveno as redaes eram sempre lidas pelo participante. As palavras ou frases escritas sobre falas apropriadas foram seguidas pelo reforo social e as sobre falas psicticas ignoradas. Ao final da sesso e de posse da redao, as alunas participantes registravam a freqncia dos caracteres das duas classes de comportamentos verbais do participante. Os dados coletados foram registrados nas Folhas de Registro. A Folha de Registro dessa atividade continha cabealho, espaos para data e nmero da sesso. Continha tambm espaos para o registro dos caracteres das falas apropriadas e das falas psicticas em separado.

11 Resultados Os dados obtidos so apresentados sob a forma de tabelas e figuras. Por se tratar de um Delineamento de Reverso ABAB seguido por Follow-up, os procedimentos seguiram as fases para obteno dos dados. Linha de Base (LB-I) seguida pela fase de Interveno I (INT-I), retorno fase de Linha de Base (LB-II), seguidas por outra fase de Interveno (INT-II) e Follow-up. O Delineamento de Reverso utilizado permitiu demonstrar o controle experimental dos procedimentos e apontar que houve um aumento nas falas apropriadas (FA) e uma reduo das falas psicticas (FP) durante as fases de Interveno sob a ao do reforo social e extino. A categorizao das falas do participante quanto referncia a falas apropriadas (FA) e falas psicticas (FP) indica que de um total de 4.868 falas nas vinte e quatro sesses analisadas durante as fases do delineamento, 3.402 eram FA e 1.466 foram categorizadas como FP. Pode-se constatar que a freqncia de FA (69,95) foi notadamente maior do que a freqncia das FP (30,13%), como sintetiza a Tabela 1. Tabela I: Freqncia e Percentual das Falas Adaptadas e Psicticas Fases do Delineamento LB-I INT-I LB-II INT-II FOLLOW-UP Freqncia Falas Apropriadas 326 1213 315 1031 517 3402 Porcentagem 6,70 24,95 6,48 21,19 10,63 69,95 Falas Psicticas 515 396 294 170 91 1466 Porcentagem 10,59 8,14 6,04 3,49 1,87 30,13

Comparando-se a freqncia das falas do participante nas fases de Interveno (INT-I, INT-II e Follow-up) pode-se constatar que o participante falou mais freqentemente falas apropriadas (24,95%, 21,19% e 10,63%) do que falas psicticas (8,14%, 3,49% e 1,87%),

12 respectivamente. Com relao s falas apropriadas nas sesses das duas fases de Linha de Base (LB-I e LB-II) pode-se observar uma regularidade nas freqncias (6,70% e 6,48%). Comparadas as freqncias das falas psicticas, verifica-se uma freqncia maior das falas psicticas na Linha de Base I (10.59%) que na Linha de Base II (6.04%). A Figura 1, abaixo, apresenta os dados relativos ao percentual das falas apropriadas e falas psicticas do participante durante as cinco fases do Delineamento de Reverso. . 25 Percentual de FA e FP 20 15 10 5 0 FA FP

LB-I

INT-I

LB-II

INT-II

Follow-up

Fases do Delineamento ABAB-Follow-up

Figura 1: Percentual das Falas Apropriadas e Falas Psicticas. Os dados da Figura 2 mostram o nmero das falas apropriadas (FA) e falas psicticas (FP) por sesso. Os dados indicam que o participante verbalizou na primeira sesso da Linha de Base I (LB-I), 98 FA e 111 FP. Na segunda sesso o nmero de FA foi 89 e o de FP foi 125. Na terceira sesso 98 FA e 112 FP. Na quarta sesso, o nmero de FA diminui para 41, ao contrrio da freqncia das FP que alcanou o maior nmero na fase de Linha de Base I (LB-I): 167 ocorrncias de falas psicticas.

13 Da quinta a oitava sesso na fase de Interveno I (INT-I), o nmero das FA aumentou (97, 129, 150 e 139 respectivamente), enquanto o nmero das FP diminuiu (103, 89, 52 e 64 respectivamente). Os nmeros das FA mantm uma certa regularidade da nona dcima segunda sesso alcanando 174,5 ocorrncias em mdia por sesso (170, 177, 177 e 174 respectivamente). Verificou-se que os nmeros das FP da nona dcima segunda sesso foram acentuadamente menores (27, 14, 17 e 28), principalmente, se comparados com os nmeros das mesmas durante a fase de Linha de Base I. Nesta fase as FA foram reforadas com o reforo social e as FP eram ignoradas. Quando os procedimentos de reforo social e extino foram retirados nas sesses que compunham a Linha de Base II (LB-II) os dados indicam que as FA diminuram em suas ocorrncias (96, 131e 88, respectivamente) quando comparadas fase anterior. Quanto as FP ocorreu o inverso, as falas psicticas do participante aumentaram (111, 76 e 107, respectivamente). Veja figura 2. Da dcima sexta a vigsima primeira sesso na fase de Interveno II (INT-II), os dados da Figura 2 indicam aumento na freqncia das FA com a mdia de 171,8 ocorrncias por sesso (175, 180, 165, 166, 173 e 172, respectivamente). Em relao s FP os dados apontam reduo na freqncia, uma mdia de 28,3 ocorrncias (23, 19, 43, 41, 14 e 30, respectivamente). Ressalta-se que nesta fase os procedimentos de reforo social e extino foram reintroduzidos, isto , as FA foram reforadas e as FP ignoradas. Aps um perodo de 30 dias deu-se incio as sesses da fase Follow-up. Os dados da Figura 2 revelam certa regularidade com relao ao nmero das falas adaptadas que se mantiveram alta com ocorrncias de 172, 180 e 165 por sesso. Nas sesses de Follou-up, verificou-se um decrscimo no nmero das falas psicticas: 36, 24 e 31 ocorrncias em cada sesso.

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180 170 150 140 130 Nmero de Falas Apropriadas e Psicticas 120 110 100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 1 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 INTERVALO DE 30 DIAS 160

Sesses das Fases do Delineamento ABAB e FOLLOW-UP Falas Psicticas Falas Apropriadas

Figura 2: Nmero de falas apropriadas e falas psicticas por sesso. A Tabela 2 apresenta a freqncia e o percentual dos caracteres das falas apropriadas e falas psicticas das redaes como tarefa de casa. Pode-se constatar que de um total de 66.396 caracteres das redaes do participante como tarefa de casa nas fases de Interveno

Follow-Up

INT-II

INT-I

LB-II

LB-I

15 e Follou-up, 62.905 caracteres foram encontrados nas falas apropriadas e 3.491 nas falas psicticas, como mostra a Tabela 2 abaixo. Tabela 2: Percentual dos caracteres nas redaes sobre FA e FP. Caracteres das redaes Falas Apropriadas Falas Psicticas Freqncia Porcentagem Freqncia Porcentagem 0 0 0 0 171 0,26 648 0,97 986 1,48 18 0,03 3496 5,26 246 0,37 27322 41,20 1199 1,80 19078 28,73 164 0,25 6155 9,27 517 0,78 303 0,46 0 0 2190 950 484 670 341 385 0 374 0 62905 3,30 1,43 0,73 1,01 0,51 0,58 0 0,56 0 94,78 642 57 0 0 0 0 0 0 0 3491 0,97 0,9 0 0 0 0 0 0 0 5,26

Fases da Sesses Interveno 1 2 3 4 5 6 7 8 1 2 3 4 5 6 1 2 3

Interveno I

Interveno II

Follow-Up Total

16

Comparando-se a freqncia de caracteres pode-se constatar que na quinta, sexta e stima sesses da fase de Interveno I o participante escreveu mais freqentemente (41,20%, 28,73% e 9,27%, respectivamente) e apresentou um maior nmero de caracteres em falas apropriadas. Nas demais sesses os dados revelam certa regularidade com relao ao percentual de caracteres nas FA. Em relao s FP ao longo das sesses de interveno os dados revelam um decrscimo acentuado na freqncia dos caracteres nas falas psicticas em redaes escritas pelo participante.

Discusso

O presente estudo teve como objetivo investigar os efeitos do reforo social e extino para estudar as emisses verbais de uma pessoa diagnosticada por psiquiatras como esquizofrnica desde os vinte anos de idade. O Delineamento de Reverso seguido por Follow-up aplicado para o controle dos comportamentos verbais categorizados como falas apropriadas e falas psicticas permitiu demonstrar a eficcia dos procedimentos utilizados. De uma maneira geral, os dados indicam uma reduo das falas psicticas e um aumento das falas apropriadas durante as fases de interveno. Pode-se observar uma baixa freqncia na emisso das falas apropriadas durante as Linha de Base I e II, e um aumento na freqncia das mesmas falas durante as fases de interveno I, II e Follow-up quando o reforador social foi introduzido. Ao contrrio,

17 pode-se observar uma alta freqncia das falas psicticas nas sesses de Linha de Base I e II, e uma reduo na freqncia das mesmas falas durante as fases de Interveno I, II e Follow-up sob o efeito da extino. Um dos efeitos caractersticos das contingncias de reforamento que estas aumentam a emisso do comportamento por elas produzido. Esse efeito foi observado no presente estudo. Os efeitos da extino pode ser observados quando as falas psicticas no foram se seguidas pelo reforo: suas freqncias diminuram Os mesmos efeitos podem igualmente observados em relao a freqncias dos caracteres nas redaes produzidas pelo participante. Os resultados encontrados no presente estudo apontam para importantes consideraes em relao s falas psicticas de uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica: a) tais pessoas podem aprender uma variedade de falas apropriadas quando expostas a um programa de interao com o ambiente; b) falas psicticas devem ser entendidas como comportamento verbal; c) comportamento verbal pode ser mantido pela mediao de outras pessoas; d) comportamento verbal funciona tambm de acordo com os princpios de reforamento e extino; e) o comportamento psictico, como qualquer outro comportamento, pode ser produzido e controlado pela alterao das condies em que ele ocorre. Alm da diminuio na freqncia das falas psicticas foi observado nas sesses gravadas na fase de Interveno II, que participante comeou a observar suas prprias vocalizaes produzindo mudanas acentuadas em relao freqncia em que vocalizava tais falas. De repente, ele calava-se. Aps uma pequena pausa, falava de modo apropriado. Alm disso, parece que o participante demonstrou ter aprendido os efeitos da situao manipulada nas sesses, uma vez que estendeu o comportamento de falar apropriadamente

18 em outros ambientes. O psiquiatra que o atendia enviou as autoras um bilhete no qual relatava este fato: durante uma consulta o participante falou quase o tempo todo da sesso falas apropriadas. Por meio do material gravado em vdeo foi possvel observar outras mudanas no comportamento do participante. No inicio dos trabalhos ele apresentava pouca expresso corporal, chegando at a dizer que nunca sorria. E se isto ocorria era atribudo ao dos personagens de suas falas psicticas. Em uma das sesses de interveno foi lhe demonstrado que o comportamento de sorrir era funo de algum evento. Nas sesses seguintes pode ser observado o aumento na freqncia do sorrir Tornou-se possvel observar tambm que o participante passou a gesticular com maior freqncia, uma postura menos rgida, por exemplo: sentar, apoiando-se no encosto da poltrona e movimentando braos e pernas com maior freqncia. Outra mudana observada foi quanto a uma maior nfase dada ao cumprimentar as auxiliares de pesquisa na funo de terapeutas. Ao final da Interveno I o participante chegou a relatar espontaneamente alguns objetivos que estava traando para sua vida, como voltar a trabalhar e estudar, se casar e ter filhos. A demonstrao de objetivos foi relevante, uma vez que o mesmo anteriormente no verbalizara qualquer projeto ao qual se direcionar. Outro aspecto observado ao final dos trabalhos foi o fato do participante ter comeado a trabalhar com o irmo. Para realizar as tarefas no trabalho buscou aprimorar-se, matriculando num curso de computao. Recentemente, o participante foi aprovado em concurso vestibular para turismo numa faculdade particular. O registro gravado das sesses na Interveno II permitiu observar que houve um aumento na interao do participante com as terapeutas: respondia de forma mais detalhada a perguntas, mantinha contato visual com maior freqncia e falava sobre temas variados

19 sem direcionamento prvio. Pessoas da famlia tambm observaram que o participante apresentava interao social com um maior nmero de pessoas, conforme relatou o irmo s autoras. Outro comportamento que no sofreu interveno direta e teve sua alterao foi quanto s descries sobre si mesmo. No incio, o participante no conseguia identificar em si nenhuma caracterstica positiva ou habilidade para algo e, depois, j as destacava com freqncia, conforme dados registrados em vdeo. Com o treino sobre como o participante deveria escrever as redaes percebeu se um aumento acentuado de seu repertrio verbal. Nas primeiras sesses o participante apresentava dificuldade em expressar-se seja ao falar ou ao escrever, tanto sobre suas falas apropriadas como falas psicticas. Nas redaes verificava-se uma freqente repetio de palavras e frases no incio das sesses de interveno. Durante a fase de Interveno II verificou-se uma maior sensibilidade do participante aos eventos estressantes. Seu pai fora internado e operado o que exigia cuidados especiais tambm por parte da famlia. Neste perodo, o participante aumentou suas emisses verbais psicticas, como observado na dcima nona e vigsima sesses daquela fase. O participante atribuiu os problemas de sade do pai ao dos personagens de suas falas psicticas e quando as emitia movimentava braos, pernas, mos o que poderia ser descrito como agitao motora. Pelos resultados encontrados nas fases do delineamento do presente estudo, verificouse que o reforamento diferencial de falas psicticas foi uma maneira possvel de estudar os episdios verbais de uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica. Um procedimento que possibilitou uma maneira efetiva de ajudar uma pessoa a aprender novas habilidades verbais. Sobre esse aspecto Skinner (1978) destaca a relevncia do comportamento verbal como instrumento que permite a manipulao e controle de variveis a fim de se atingir

20 objetivos especficos, como no caso do desenvolvimento da escrita que proporciona um sistema pronto de notao para registro do comportamento verbal. Ainda, destacando que uma dificuldade no estudo do comportamento verbal se d pela falta de um tratamento causal ou funcional satisfatrio (p. 19). Os resultados do presente estudo sugerem tambm que a fala psictica no precisa ser necessariamente, atribuda a um aparato mental ou a agentes perturbadores internos encontrados nos modelos tradicionais. Deve-se ser identificado que tal comportamento tem funo. Assim, no to relevante o que a pessoa diagnosticada como esquizofrnica est falando como critrio para o diagnstico, uma vez que o significado por si s desvia o foco das relaes funcionais. As falas delirantes e alucinatrias foram definidas como falas psicticas. Todavia, deve-se reconhecer que a distino entre falas psicticas e falas apropriadas at certo ponto arbitrria. Sabe-se, porm, que definies podem ser construdas pelos efeitos produzidos, ou seja, pela adeqabilidade de suas funes. Uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica porque tem delrios e alucinaes. Fala-se que a pessoa portadora de esquizofrenia e esta a causa das dificuldades no comportar-se. Contudo, esquizofrenia no doena mental, nem cerebral, tampouco algo que a pessoa tem, mas uma palavra que Organizao Mundial de Sade (OMS, 1973) reconhece como tal. Delirar e alucinar so, antes de tudo, comportamentos verbais. Como Skinner (1978) destaca o que dito por uma sentena algo mais que o significado das palavras que a compem (p. 23). Mas essencial verificar a efetividade das variveis que esto controlando o comportamento, demonstrando-se as relaes funcionais que governam o comportamento verbal. Para tal deve-se considerar, como aponta Skinner (1978), que:

21 O comportamento verbal usualmente o efeito de mltiplas causas. Variveis separadas combinam-se para ampliar seu controle funcional e novas formas de comportamento surgem da recombinao de velhos fragmentos. Tudo isso exerce influncia sobre o ouvinte, cujo comportamento, por sua vez, exige anlise. (...) O falante manipula seu comportamento, ele o rev e pode rejeit-lo ou emiti-lo de forma modificada. (...) O falante hbil aprende a modificar o comportamento fraco e a manipular variveis que geraro e reforaram novas respostas em seu repertorio (...), um falante tambm, normalmente, um ouvinte. Ele reage a seu prprio comportamento de vrias maneiras importantes. (...) Outra conseqncia que o comportamento do ouvinte se assemelha ao comportamento do falante, particularmente o ouvinte entende o que se diz (p. 26). Muitas vezes o comportamento matria de difcil compreenso, j que controlado por diversos estmulos que podem no estar presente no momento em que ocorre. Quando uma pessoa diagnosticada como esquizofrnica fala desapropriadamente, parece fazer rpidas associaes de forma indiscriminada, reunindo os fatos por propriedades comuns, mas que apresentam uma relao confusa envolvendo eventos e pessoas. Desta forma, cabe a pessoa quebrar a relao disfuncional estabelecida, no caso a ao direcionada pela fala com contedo psictico. Alm de ser reforado por outras pessoas, ora sendo falante e ora sendo ouvinte das prprias falas psicticas, ter constantemente a disponibilizao do reforo. Logo, deve-se num primeiro momento quebrar a funo reforadora de ouvintes externos a prpria pessoa Para que a pessoa diagnosticada como esquizofrnica, por sua vez, tenha possibilidade de interagir com a contingncia real e quebrar a relao disfuncional demonstrada em falas psicticas. E at por este fato a

22 interveno se tornava difcil, pois esta funcionava num esquema concorrente em que s respostas com contedos psicticos eram reforadas em momentos externos as sesses.

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