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----------------------- Page 1----------------------Conferencia de Consenso Recomendaciones de la 7 Conferencia de Consenso de la SEMICYUC. Pancreatitis aguda grave en Medicina Intensiva a a b c E.

MARAV POMA , I. JIMNEZ URRA , J. GENER RAXARCH , F. ZUBIA OLASCO AGA , M. PREZ MATEOd f ARCA DE LORENZO , V. LPEZ CAMPSh j LS DAUNIS , P. OLAECHEA ASTIGARRAGAl m TELLADO RODRGUEZ , p r I. LANDA GARCA , J. LAFUENTE MARTNEZ , C. VILLALBA MARTN Y J. SESMA SNCHE q Z b c UCI. Hospital Virgen del Camino. Pamplona. UCI. Hospital Germans Tras i Puj ol. Badalona. UCI. Centro Hospitalario d Donostia. San Sebastin. Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEGE) y Club Esp aol Biliopancretico (CEBP): Servicio de Aparato Digestivo. Hospital General Universitario. Alicante. eSe rvicio de Radiologa. Hospital Germans Tras f g i Pujol. Badalona. UCI. Hospital 12 Octubre. Madrid. UCI. Formacin Mdi ca Continuada. Hospital U. La Paz. h i Madrid. UCI. Hospital de Sagunto. Valencia. Presidente del Comi t Cientfico de la SEMICYUC. UCI. j k Hospital de Rehabilitacin y Traumatologa. Granada. UCI. Hospital del Mar. B arcelona. UCI. Hospital Parc Taul. l m Sabadell. UCI. Hospital de Galdcano. Vizcaya. Asociacin Espaola d e Gastroenterologa (AEGE) y Club Espaol Biliopancretico (CEBP): Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Un iversitario. Santiago de Compostela. nCoordinador de la Seccin de Infeccin Quirrgica de la Asociacin Espao a o n , E. DOMNGUEZ MUOZ , J.M. e g , J.D. CASAS CURTO , J.C. MONTEJO GONZLEZ, A. G i k , E. FERNNDEZ MONDJAR, F. LVAREZ LERMA, J. VAL

la de Ciruga (IQ-AEC). o Servicio de Ciruga General. Hospital General Universitario Gregorio Ma ran. Madrid. Servicio de Ciruga. p H. U. 12 de Octubre. Madrid. Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM) y Soc iedad Espaola de Diagnstico por la Imagen del Abdomen (SEDIA): Servicio de Radiologa. Hospit al Gregorio Maran. Madrid. qServicio de Radiodiagnstico. Complejo Hospitalario Universit ario. Santiago de Compostela. rSociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). Urgencias. Hospital Virgen del Camino. Pampl ona. Espaa. Objetivo. La pancreatitis aguda grave (PAG) no (SEDIA) y miembros de la Sociedad Espaola de se ha estudiado desde la Medicina Intensiva y Medicina de Urgencias y Emergencias (SEMES). menos su manejo integral. El objetivo es consenNiveles de evidencia y grados de recomendasuar el diagnstico y tratamiento en una . Se eligieron las escalas del Oxford Centre con todas las Sociedades implicadas y ofrecer for Evidence based Medicine. unas recomendaciones que uniformicen el maElaboracin de las recomendaciones. Se realiz nejo integral de las PAG. una convocatoria pblica en la que se discutiembito. Espaol. Pamplona, 11 y 12 de marzo todos los temas previamente seleccionados, de 2004. que se distribuyeron en 4 bloques de preguntas: Participantes. Intensivistas nacionales, gastroen1. Diagnstico, criterios precoces de gravedad terlogos de la Asociacin Espaola de Gastroenngreso de las PAG en UCI?. 2. Cules son terologa (AEGE) y Club Espaol Biliopancretico medidas ms relevantes y aplicables en el (CEBP), cirujanos de la Asociacin Espaola de amiento del paciente con PAG en UCI?. 3. Ciruga, Seccin de Infeccin Quirrgica (IQ-AEC), el tratamiento actual de la PAG?. 4. radilogos de la Sociedad Espaola de Radiologa ud quirrgica se debe adoptar ante la Mdica (SERAM), y Seccin de Imagen Abdominal con necrosis no-infectada y la sepsis pancretica? Tras la discusin pblica el Jurado elabor un documento de recomendaciones. Este Correspondencia: Dr. E. Marav Poma. nto fue enviado para su comentario UCI. Hospital Virgen del Camino. docume a los

UCI,

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y de i las trat Cul es

Qu actit PAG

miembros del Comit Organizador, a los ponenc/ Irunlarrea, 4. 31007 Pamplona, Navarra. Espaa. s y a los asistentes a la Conferencia de Correo electrnico: enrique.maravi.poma@cfnavarra.es nso. Por ltimo, las recomendaciones fueron 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 2-----------------------

te Conse

279

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTEN SIVA de nuevo discutidas en una sesin pblica y ublic discussion, the Jury elaborated abierta en el Congreso Nacional de la SEMICYUC. mendations document. This document Conclusiones. Recomendaciones en PAG ennt to the members of the Organizing tre las que destacamos: la disminucin de la o the speakers and those attending mortalidad de la PAG depende de la estratificaensus Conference for their comments. cin temprana de las formas graves a la puerta the recommendations were discussed del hospital, durante las primeras 48-96 horas y public and open session in the Natiodel ingreso precoz en Intensivos. Los pacientes ss of SEMICYUC. que muestran un progresivo deterioro orgnico, ns. Recommendations in SAP, among aunque no precisen soporte ventilatorio, deben emphasize: Decrease in mortality of ingresar en UCI. Cada Centro debe consensuar nds on the early stratifying of the seun protocolo interdisciplinario. Los antibiticos to the hospital door, during the first como profilaxis no tienen una base de evidencia hours and early admission in Intensive potente slo estaran indicados en las formas ent who have a progressive organic necrotizantes y a la espera de un nuevo ensayo ion, although they do not require ventidoble-ciego con meropenem en marcha. El traupport, should be admitted to the ICU. tamiento quirrgico se indica en la necrosis panshould agree on an interdisciplinary cretica infectada o absceso identificadas por tibiotics as prophylaxis do not have radiologa o puncin radiodirigida. El manejo de nce base. They would only be indilas formas estriles debe ser conservador. rotizing forms and while waiting for on-going PALABRAS double blind clinical trial with CLAVE: recomendaciones, pancreatitis aguda After the p a was recom se

Committee, t the cons

Finally, again in a nal Congre Conclusio which SAP we depe

rious forms 48-96 Care. deteriorat latory s Pati

Each Center protocol. An a strong evide cated in nec a new

meropenem.

Surgical treatment is indicated in ingrave, Conferencia Consenso, Intensivos, UCI, sepsis pancreticreatic necrosis or abscess, identified ca, disfuncin multiorgnica, ciruga, antibiticos. dioguided puncture. Management rile forms should be conservative.

fected

pan

by radiology or ra of the ste KEY WO

RDS: recommendations, severe acute pancreatitis, RECOMMENDATIONS OF THE 7th CONSENSUS Conference, Intensives, ICU, pancreatic sepsis, CONFERENCE OF THE SEMICYUC. SEVERE sfunction, surgery, antibiotics.

Consensus multiorgan dy

ACUTE PANCREATITIS IN INTENSIVE MEDICINE Objective. Severe acute pancreatitis (SAP) has not been studied from the point of view of Intensive Medicine and even less its integral management. The objective is to reach a consensus IN DE LA CONFERENCIA on the diagnosis and treatment in an ICU with all O the societies involved and to offer some recommendations that make the integral management uacin actual de la pancreatitis aguda grave of SAP uniform. las UCI de Espaa es preocupante1. Los Scope. Spanish. He took place in Pamplona, the tanto de estratificacin, diagnstico de la 11-12 March 2004. ancretica y de ingreso en las Unidades de Participants. National Intensivists, Gastroententensivos (UCI) espaolas no son uniforrologists of the Spanish Association of Gastroensituacin se constata al observar una morterology (AEGE) and Biliopancreatic Spanish Club elevada y variable entre las PAG incluidas (CEBP), Surgeons of the Spanish Association of de datos de ENVIN-UCI de 1997 a 2000. Surgery, Surgical Infection Section (IQ-AEC), Ra16.927 pacientes incluidos en esta base de diologists of the Spanish Society of Medical extrajeron 199 (1,18%) pacientes con diagRadiology (SERAM), and Abdominal Image Section AG. La mortalidad cruda de estos enfer(SEDIA) as well as member of the Spanish Society % y la mortalidad relacionada con comof Urgency and Emergency Medicine (SEMES). 2

JUSTIFICAC DE CONSENS La sit (PAG) en

criterios necrosis p Cuidados I mes. Esta talidad en la base De los

datos, se nstico de P mos fue 31

plicacione s spticas 45% , muy superiores a la Evidence levels and recommendation grades. The Oxford Centre for Evidence based Medicine gistrada en la literatura nacional, 29,7% y 3 scales were chosen. 14,9% res media re

pectivamente . Mucho ms llamativa es la Elaboration of the recommendations. A public respecto a datos extranjeros, donde la inexamination session was called in which e infecciones y de la mortalidad est entre

diferencia all the cidencia d

4 previously selected subjects were discussed. % . They were distributed into 4 blocks of questions: troversia sobre la antibioterapia anticipada 1) Diagnostic, Early Severity criteria and Adesde los datos de un ensayo que ha commission of SAP in the ICU? 2) What are the most tratamiento con ciprofloxacino y metronirelevant and applicable measures in the treatte a placebo, donde se pone en cuestin la ment of the patients with SAP in the ICU? 3) e los antibiticos en la prevencin de la in5 What is the present treatment of SAP? 4) What . surgical attitude should be adopted in the face of initiva, es necesario consensuar los conoSAP with non-infected necrosis and pancreatic actuales sobre PAG para mejorar este sepsis? Creemos que s, y esto justifica una Con280 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 3-----------------------

el 8% y 12 La con se acenta d parado el dazol fren utilidad d

feccin tarda En def cimientos panorama?

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSEN SO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICIN A INTENSIVA TABLA 1. Clasificacin clnica de las pancreatitis agudas Pancreatitis aguda. Proceso inflamatorio agudo del pncreas, que puede tambin afe ctar de forma variable tanto a tejidos peripancreticos como a los sistemas orgnicos remotos Pancreatitis aguda leve. Se asocia con mnima disfuncin multiorgnica y con una evo lucin local sin complicaciones Pancreatitis aguda grave. Es la pancreatitis que se asocia con la presencia de fallo orgnico o sistmico (incluyendo shock, fallo respiratorio o insuficiencia renal) y/o la presencia de complicaciones loca les (especialmente la presencia de necrosis pancretica, absceso o pseudoquiste) Colecciones lquidas agudas. Ocurren en la fase precoz de la PA, se localizan al rededor del pncreas y carecen de pared granular o tejido fibroso. Se producen en un 30%-40% de las PA con necrosis y la mayora regresan espontneamente, otras progresan hacia el absceso pancretico o al pseudoquiste Necrosis pancretica estril. Es un rea difusa o focal de tejido pancretico inviable , se asocia a necrosis grasa peripancretica y se diagnostica con la TC. El cultivo de las muestras obtenidas de esas reas es

negativo Necrosis pancretica infectada. Se define como la infeccin del magma necrtico panc retico y/o peripancretico por microorganismos que se pueden extender por el resto de la cavidad abdominal . Toda necrosis infectada requiere intervencin quirrgica. Su diagnstico se hace por puncin transcutnea radiodirigida (TC o eco grafa) y cultivo Absceso pancretico. Es una coleccin de material purulento intraabdominal bien de limitada, rodeada de una pared delgada de tejido de granulacin y colgeno. A diferencia de la necrosis pancretica infectada, con tiene poca necrosis glandular y es de aparicin ms tarda (a partir de la tercera o cuarta semana) Pseudoquiste pancretico agudo. Es una coleccin de lquido pancretico (rico en enzim as digestivas) bien delimitada por una pared no epitelizada, no infectada, y que suele concretarse en la fase tarda de la PA(a partir de la quinta o sexta semana) Tomada de la Conferencia de Atlanta18. PA: pancreatitis aguda; TC: tomografa computarizada. ferencia de Consenso, que se llev a cabo en Pamcin y soporte hemodinmico; soporte nutricional de plona, el 11 y 12 de marzo de 2004 los enfermos en UCI; colangiopancreatografa retrEl problema clnico que se quiere analizar es: a) grada endoscpica (CPRE). el diagnstico y estratificacin de la gravedad de la 3) Tratamiento actual de la PAG: profilaxis antiPA antes del ingreso en UCI; b) el manejo integral bitica anticipada, antibiticos sistmicos, antibitisepsis en UCI; c) el tratamiento preventivo de la cos locales; nutricin enteral precoz; tratamiento de pancretica , antibiticos y otras alternativas y d) epsis pancretica; alternativas a los antibiticos, las indicaciones quirrgicas de la PAG. antiproteasas e inmunoterapia en PAG; hemofiltraPara ello se han agrupado los problemas en cuacin; radiologa intervensionista. tro bloques, organizados en otros tantos Grupos de 4) Actitud quirrgica ante la PAG con necrosis y Trabajo, cada uno con sus ponentes, moderadores, sepsis pancretica: momento quirrgico; tcnicas quijurados y vocales: rrgicas y manejo quirrgico en la sepsis pancretica. 1) Diagnstico, criterios precoces de gravedad; criterios de ingreso en UCI; criterios radiolgicos de DEFINICIONES gravedad y de necrosis pancretica. 2) Medidas ms relevantes y aplicables en el traLas definiciones de la enfermedad y de sus comtamiento del paciente con PAG en UCI: monitorizaplicaciones quedan resumidas en las tablas 1 y 2, toTABLA 2. Definicin de complicaciones sistmicas de la pancreatitis aguda grave Son aquellas alteraciones o insuficiencias de uno o ms rganos que aparecen en la fase precoz de la pancreatitis aguda grave, es decir, normalmente en los primeros 15 das de la fase aguda de la enfermedad. Por or den de frecuencia son: Insuficiencia respiratoria aguda. PaO2 = 60 mmHg, bajo respiracin espontnea de

la s

aire ambiente Insuficiencia renal aguda. Creatinina srica > 2 mg/dl tras una adecuada rehidra tacin, u oliguria < 30 ml en 3 horas o 700 ml en 24 horas Shock. Presin arterial sistlica < 80 mmHg, que necesita de aminas presoras Disfuncin multiorgnica. Presencia de signos de sepsis, asociado a insuficiencia de 2 o ms rganos. Tiene que ser persistente, al menos ms de 3 das bajo tratamiento mdico intensivo. Adems de las ya enumeradas previamente se incluyen: la acidosis metablica, coagulopata (ndice tiempo de protrombina < 50% y de las plaquetas < 100.000 /mm3) y encefalopata (GCS < 14) Sepsis extrapancretica. Puede ser de origen pulmonar, urinario o intravascular (infecciones nosocomiales) Coagulacin intravascular diseminada. Disminucin de ndice tiempo de protrombina < 70% y trombopenia < 100.000/mm3 e hipofibrinogenemia < 100 mg/dl y elevacin de dmero D > 250 ng/ml. Hiperglucemia. Glucemia > 120 mg/dl, de forma persistente y que necesita insul ina teraputica para su control Hipocalcemia. Calcemia < 8 mg/dl de forma persistente y que necesita calcio te raputico Hemorragia gastrointestinal. Prdidas de sangre: > 250 ml en una vez o > 500 ml/ 24 horas, en hematemesis, por sonda nasogstrica o melenas Encefalopata pancretica. Disminucin de la conciencia, con GCS < 14. Este cuadro c oincide con la fase aguda de la pancreatitis aguda grave, y se caracteriza por presentar: trastornos del comportamiento, en forma de agitacin, euforia o sndrome confusional; alteracin del estado de vigilia con obnubilacin; electroencefalograma inespecf ico; TC craneal normal y lquido cefalorraqudeo con disociacin albmino-citolgica. Deben excluirse el sndrome de abstinencia alc ohlica, la encefalopata heptica, otros desrdenes metablicos (como la acidosis hiperosmolar, hipoglucemia, hipofosfat emia, hipernatremia, etc.) y las alteraciones secundarias a la sepsis o al estado de shock Adaptada de referencias 6, 7 y 18. GCS: Glasgow Coma Scale; TC: tomografa computarizada. 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 4----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA IN TENSIVA 6 madas en parte de la Conferencia de Atlanta 1992 . tualmente la mortalidad hospitalaria de la PAG La relacin entre el sndrome de respuesta inflamaentre el 5% y el 12% en la literatura4. En 2 toria sistmica con la sepsis pancretica y la disfunortalidad media es del 31% , pero existe cin multiorgnica se expresan en la figura 1, donde a variabilidad entre centros; as, se han coAc permanece 281

Espaa la m una ampli

la PAG es a la pancreatitis lo que la sepsis grave es ado valores del 18%3 y 19%20, similares a la sepsis7. espaola21, del 48%22 y hasta el 61% o ms23-31.

munic a la media La

evolucin de la PAN vara segn sea la extenMTODO DE EVALUACIN necrosis, la aparicin de infeccin secunDE LAS EVIDENCIAS Y GRADOS y el tipo de intervencin quirrgica15,17. La DE RECOMENDACIN dad global de las PAN est alrededor del 0%32. Sin embargo la mortalidad de la PANSe eligi el mtodo propuesto por el Centro de entre el 0% y el 11%33,34, mientras que la Medicina Basada en la evidencia de Oxfordnecrosis pancretica infectada es del 40%, puInglaterra8, que se muestra en las tablas 3, 4 y 5. o llegar hasta el 70%35. sta hace unos aos dicha mortalidad estaba

sin de la daria mortali 30%-4 estril vara de la diend Ha asoci

ada a la primera fase de la enfermedad, como 1er BLOQUE DE PREGUNTAS cuencia de la potente cascada inflamatoria proe la PAG, especialmente si no se maneja ade36,37 DIAGNSTICO, CRITERIOS PRECOCES nte en fases tempranas de la evolucin DE GRAVEDAD Y DE INGRESO te sentido est demostrada la influencia positiEN PAG EN UCI la Medicina Intensiva o del soporte intensivo reduccin de la mortalidad38. En la actualidad Diagnstico y criterios precoces de gravedad rtalidad se asocia casi exclusivamente a 39

conse pia d

cuadame . En es va de en la la las compl mo

icaciones spticas de la fase tarda . Una vez que un paciente acude a un centro hospiPo r tanto, la actuacin inicial ante talario con dolor abdominal que se un enfermo identifica como con P AG precisa una valoracin temprana de la graPA, el objetivo inmediato es la clasificacin como 9-14 . El objetivo es conseguir que la mortalidad de leve o grave (PAG) . El manejo y la evolucin de G sea del 8%-10% y de la PAN = 30%, que es esta ltima dependern de la identificacin temprana 2 15-17 vedad la PA

la me

dia espaola . de la necrosis pancretica (PAN) . La extensin de la necrosis pancretica y extrapancretica, la contaminaNecesi dad de criterios precoces de gravedad cin bacteriana del tejido necrosado, el estado clnico del paciente y el manejo intensivo son factores consideran criterios precoces de gravedad influyen en la evolucin de la necrosis pancretica e pueden detectar en las primeras 24 h de Primera fase de PAG o PAG estril Posible fase sptica de PAG SRIS, se caracteriza por > 1 de los siguientes a) Temperatura > 38 C o < 36 C b) Frecuencia cardaca > 90 lpm Sepsis c) Frecuencia respiratoria > 20 rpm o PaCO2 < 32 mmHg RIS ms infeccin pancretica documentada 3 3 d) Leucocitos > 12.000 mm o < 4.000 mm o > 10% formas inmaduras SRIS grave Sepsis grave SRIS asociado a hipotensin grave, disfuncin SRIS grave ms infeccin pancretica de rganos o hipoperfusin sistmica documentada (confusin, oliguria, acidosis lctica) Shock en SRIS Shock sptico Hipotensin (TAS < 90 mmHg o 10 mmHg < basal) Shock en SRIS ms infeccin pancretica a pesar de reposicin de volumen adecuada documentada Sndrome de fracaso multiorgnico Figura 1. Relacin entre el sndrome de respuesta inflamatoria sistmica (SRIS); PAG: pancreatitis aguda grave. 282 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 5----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSE NSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MED ICINA INTENSIVA TABLA 3. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para las estrategias preve que 18,19 . Se los que s

ntivas, etiologa Grados de recomendacin Niveles de Criterios evidencia

A 1a Revisin sistemtica de ensayos controlad os aleatorizados (con homogeneidad ) 1b 1 ECA con intervalo de confianza est recho 1c TODOS O NINGUNO: cuando antes de un tratamiento todos los pacientes fallecan y ahora sobreviven algunos; antes del trat amiento. Algunos fallecan y ahora ninguno fallece con el nuevo tratamiento B e estudios de cohortes 2a Revisin sistemtica (con homogeneidad) d

2b 1 estudio de cohortes (tambin un ECA d e baja calidad; por ejemplo: prdidas > 20%) 2c Investigacin de resultados (outcomes r esearch) 3a Revisin sistemtica (con homogeneidad) d e estudios de casos y controles 3b 1 estudio de casos y controles C ntroles**, de baja calidad D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica de la literatura o basada en la fisiologa, investigacin bsica o primeros principios (fisiop atolgicos) Se debe aadir el signo (-) para indicar el nivel que no proporciona una respuesta concluyente por: a) ensayo clnico aleatorizado (ECA) con intervalo de confianza amplio y no estadsticamente significativo. b) Revisin sistemtica con heterogeneidad estadsticamente sig nificativa. Tal evidencia no es concluyente y slo puede generar recomendaciones d e grado D. *Estudio de cohortes de baja calidad: definicin imprecisa de los grupos comparado s y/o sin medicin objetiva de exposiciones y eventos y/o sin controlar adecuadame nte las variables de confusin conocidas y/o seguimiento incompleto y corto. **En casos y controles de baja calidad: definicin poco precisa de los grupos comp arados y/o sin medir objetivamente exposiciones y eventos y/o sin controlar adec uadamente las variables de confusin conocidas. Tomada de Philips R, et al8. evolucin. Sin embargo, como en la mayora de previsible. Existen, sin embargo, varias razones por los estudios los criterios de gravedad se refieren a las que se necesita disponer de un sistema de valoralas primeras 48 h de hospitalizacin, se acept ficin pronstica objetiva y temprana: nalmente este criterio en la Conferencia de Con1) La identificacin precoz de las complicaciones senso. 4 Serie de casos Estudios de cohortes* y de casos y co

potencialmente letales permite la aplicacin A diferencia de otras causas de abdomen agudo, adecuadas medidas de monitorizacin y tratamiento un rasgo caracterstico de la PA es su evolucin imgeneral del fallo orgnico.

de

las

TABLA 4. Niveles de evidencia y grados de recomendacin para evaluacin diagnstica Grados de recomendacin Niveles de Criterios evidencia

A 1a Revisin sistemtica de estudios de nivel 1 con homogeneidad; o Recomendaciones de Prctica Clnica (Clinical Practice Guideline s) con un grupo de validacin 1b Comparacin ciega e independiente con una prueba de referencia (gold estndar) en un espectro adecuado de pacientes, los cuales han recibido el gold estndar y el test evaluado 1c SpPin absolutos: es un hallazgo diagns tico con alta especificidad que un resultado positivo confirma el diagnstico SnNout absolutos: es un hallazgo diag nstico con alta sensibilidad que un resultado negativo descarta la enfermedad B 2a e estudios diagnsticos de nivel 2b objetiva - Estudio realizado en pacientes n o consecutivos y/o de espectro estrecho, los cuales han recibido el gold estndar y el test evaluad o - Recomendacin de Prctica Clnica diag nstica no validada en un grupo externo 2c 3a 3b Comparacin independiente ciega u objet iva en un espectro adecuado de pacientes, pero la prueba de referencia no se aplica a todos lo s pacientes C , no ciega o no independiente - Tests positivos y negativos veri ficados con diferentes estndares - Estudio efectuado en un espectro inapropiado de pacientes Estudios de cohortes y de casos y con troles, de baja calidad D 5 Opinin de expertos sin evaluacin crtica de la literatura o basada en la fisiologa, investigacin bsica o primeros principios 4 Cualquiera de los siguientes: - Prueba de referencia no objetiva Revisin sistemtica (con homogeneidad) d 2 Cualquiera de los siguientes: - Comparacin independiente ciega u

8 Tomada de Philips R, et al . 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 283 ----------------------- Page 6----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA TABLA 5. Grados de recomendacin y su significado Grado de recomendacin Nivel de evidencia A: Extremadamente recomendable e nivel 1 B: Recomendacin favorable nivel 2-3 o extrapolacin de estudios de nivel 1 C: Recomendacin favorable, no concluyente nivel 4 o extrapolacin de estudios de nivel 2-3 D: No se recomienda ni se desaprueba e nivel 5 o estudios no concluyentes de cualquier nivel 8 Tomada de Philips R, et al . 2) La identificacin de los pacientes que necesios clnicos aislados como la existencia de fieten ser trasladados a centros especializados. e, taquipnea, tetania, alteraciones en la radiografa 3) Por otra parte, recientemente se han introducitrax (derrame pleural o infiltrados), intensidad do en la prctica clnica algunas medidas teraputilor abdominal a la palpacin, masa abdomicas especficas, como la CPRE y la papilotoma en scitis y signos de Grey-Turner o Cullen (equicasos de PAG biliar o la antibioterapia profilctica s en flancos o periumbilical). La mayora de esen PAN. Es lgico pensar que cuanto ms tempranagnos se presentan en un porcentaje reducido de mente se inicien, mayor ser el beneficio. rmos o tardan en aparecer. 4) Para realizar comparaciones de diferentes seLa aplicacin en el momento del ingreso de un ries y tratamientos es importante clasificar el nmeelaborado con datos clnicos predice adecuaro de pacientes con una probable forma grave, basamente la evolucin en PA leve y es mejor que los dos en ndices o factores pronsticos. multifactoriales (Ranson o Glasgow). En la El marcador pronstico ideal sera aquel que tus resultados son menos brillantes pero mejoviera: a) alta sensibilidad con un cociente de verosihech br de del nal, a mosi tos si enfe do Estudios d Estudios de Estudios de Estudios d

ndice da ndices PAG lo ra

n a las 24 horas; a las 48 horas son similares a los militud positivo > 10 y negativo < 0,1 (exactitud); iterios multifactoriales48 . Teniendo en cuenta los b) eficacia en las primeras 24-48 horas (precocidad); sultados de 8 estudios publicados en la literatura, c) rapidez en su determinacin (< 4 horas); d) dispoaloracin clnica slo tiene el 39% de sensibilinibilidad en todos los hospitales; e) fiabilidad, es ded al ingreso, pero exhibe una excelente especifici49 cir reproducibilidad independiente del observador y d (93%) . f) bajo coste. Ninguno de los medios de valoracin pronstica actualmente disponibles cumple todas estas condiciones. iterios clnicos pronsticos de gravedad La evaluacin clnica en las primeras 24 horas

cr re la v da

da

Cr

de ingreso es poco fiable. Los parmetros como tenFactores clnicos, previos a la crisis pancretica, sin arterial, frecuencia respiratoria, que influyen en la gravedad temperatura, le ucocitosis, dolor, diuresis horaria, presentan alta La edad avanzada, las enfermedades asociadas en pecificidad pero baja sensibilidad aunque mejora el momento del brote agudo y la etiologa posoperas 48 h. toria y post-CPRE son factores asociados con una La presencia inicial de fallo multiorgnico (pulmomayor gravedad. La obesidad, caracterizada objetir, circulatorio, renal, etc.) identifica inicialmente la vamente por un ndice de masa corporal > 30 kg/m2 edad, aunque slo se presenta en principio en un (peso en kg/altura en metros al cuadrado) es un fac% de las PAG que evolucionarn posteriormente tor pronstico fiable de evolucin complicada40 . mplicaciones. Nivel de evidencia: 1b. Grado Obesidad (considerada como ndice masa corpoecomendacin: A. 2 ral > 30 kg/m ). La obesidad es un factor de pronstico o buen predictor de gravedad. Nivel de evidencia: 1a. Grado de Recomendacin: A. emas multifactoriales tradicionales gravedad Edad. En una serie espaola los pacientes mayores de 55 aos con PAG fallecan en mayor proporcin utilizados en la prctica son los Criterios La mortalidad es mayor en los ancianos42,43, especialRanson50,51 y Glasgow52-54. Los 11 criterios de Ranmente los mayores de 70 aos44,45. Nivel de evidencia: simplificados a 9 y validados para Europa por 4. Grado de Recomendacin: A. 41 . de son, el g Los ms es a la

na grav 50 con co de R mal Sist de

rupo de Glasgow (Criterios de Imrie) tienen un Etiologa. Las PA acaecidas tras la realizacin de prediccin de un 70%-80%. de una CPRE, o como consecuencia de una interLos criterios de Ranson, los de Imrie y otros pa20 46,47 55 vencin quirrgica , tienen peor pronstico . multifactoriales : a) pueden servir para Nivel de evidencia: 4. Grado de Recomendacin: C. ctar formas leves (< 3 puntos) pero no son tiLa valoracin clnica a pie de cama es rpida y a predecir gravedad; b) se requieren 48 h sencilla, pero est sometida a la subjetividad del excompletar todos los criterios, por lo que no plorador y no es til para los estudios de investigailes para una valoracin inicial y c) el punto cin. Se ha adjudicado valor pronstico a algunos orte de gravedad de los criterios de Ranson y 284 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 7-----------------------

poder

rmetros dete les para son t de c par

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INT ENSIVA 54 Glasgow-Imrie es > 3 puntos . Nivel de evidencia: 1b. corte discriminante de PAG con E-PMN es Grado de Recomendacin: A. n el momento del ingreso y > 300 g/dl de 24 horas60. Nivel de evidencia: 1b. Grado de reco mendacin: A. Sistemas generales de gravedad Tras la evaluacin de un sistema general de cuanProtena C reactiva. Es un reactante de fase aguda tificacin de gravedad en enfermedades zado en el hgado, de aparicin posterior a los como el APACHE-II, y dada su eficacia y agudas sinteti amplia mediado res sintetizados por neutrfilos o macrfadifusin en los pacientes de Medicina Intensiva, se gos. Es buen marcador pronstico pero tarda 48 h en aplicaron tambin estos ndices para evaluar la gra56-58 r el pico. Su determinacin es sencilla y est vedad de las PA . Adems, pueden 47-49 ble en todos los laboratorios . Es la prueba alcanza utilizarse disponi El 250 g/dl e al cabo

como

medida

de

monitorizacin

de

gravedad, UCI,

duestndar donde las dor e

y se ha convertido en un buen discriminarante la evolucin del enfermo en ntre enfermedad variaciones del leve y grave a las APACHE pueden indicar: 56,62,63 la

48 h desmejora pus d

el inicio de los sntomas del cuadro, progresin de

. El principal enfermedad y/o inicio problem

a radica en que el pico aparece sobre las 48de la sepsis. Por todo ello, el APACHE es el sistema 72 de evolucin y los valores de corte sugeridos multifactorial ms utilizado en los estudios teraputi56 24-30 autores varan desde 80 mg/l a 210 mg/l. cos recientes , confirmado en estudios espaoles . La combinacin de APACHE-II con un ndice de se acepta un punto de corte de 150 68. Agrupando 584 brotes de PA descritos en obesidad (1 punto si el ndice de masa corporal es 259 traba jos, la PCR ofrece 80% de sensibilidad, 75% 30 y 2 puntos si es > 30) mejora la precisin para es59 pecificidad, 67% de valor predictivo positivo tablecer el pronstico, lo que se llama APACHE O 49 86% de valor predictivo negativo (VPN) El APACHE II (> 8 puntos) o el APACHE O (> 6 CR srica fue el primer marcador estudiado puntos) tienen un bajo valor predictivo ferenciador entre formas graves y leves de (VPP) al ingreso y no predice las . La P positivo como di complicaciones PA con un punto de corte a las 48 h de 150 mg/l. locales. Presenta como principal ventaja que su eficacia a las 24 h es similar a la de los sistemas tradise utiliza desde hace muchos aos, en la acd sigue siendo el gold standard en la valoracionales a las 48 h. Por tanto, si se usa un sistema cin l pronstico de la gravedad en PA y como de valoracin multifactorial, actualmente el mejor marcado r comparativo para estudios de gravees el APACHE II calculado en las primeras 24 ho9,70. Nivel de evidencia: 1b. Grado de recomenras56. Es til como predictor de la evolucin o de una posible sepsis cuando se utiliza diariamente24-30,57. Nivel de evidencia: 1b. eterminacin de PCR antes de las 48 h puede dad63,6 dacin: A. La d de Aunque tualida . (VPP) y de es h

por los Actualmente mg/l64-

ser til. De acuerdo con un estudio donde se compara el p orcentaje de seguridad en comparacin con interle ucinas la PCR medida Marcadores inflamatorios al da-2 del inicio es tan buena como la interleucina 6 (IL-6) y supeValoracin general -1, IL-8 y factor de necrosis tumoral alfa Estos marcadores discriminan . En el da-1 (antes de las 48 rior a IL adecuadamente h), slo la (TNF-a) IL-1 e IL-8 eran ligeramente superiores a la las formas graves de las leves en fase temprana. Son PCR . odos ellos necesarios son marcadores bien cotejados estudios comparativos de marcadores como factores pronsticos de gravedad durante la clnicos, pancreticos e inflamatorios, para deter71 minar su utilidad clnica. Nivel de evidencia: 1b. rana de la PA . Nivel de evidencia: 1b. e recomendacin: A. Grado de recomendacin: A. Deben resolverse los problemas tcnicos para su aplicacin a la prctica clnica. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D. s de infeccin de la necrosis pancreprocalcitonina e IL-8. Predecir la infeccin secunda ria pancretica es otro de los objetivos en el manejo inicial de estos Marcadores biolgicos pacientes, pero en la actuali dad es difcil. Un estudio espaol mostr que Han sido considerados en la Conferencia de Cone la puntuacin APACHE II y los niveles 18 senso como los ms prometedores los siguientes olutivos se relacionaban con el desarrollo feccin pancretica, donde la persistencia de estos factores con un punto de corte mayor de 9 Elastasa polimorfonuclear (E-PMN). Se trata de un (insuficiencia de rganos) y > 125 mg/dl indicador de la respuesta inflamatoria mediada por acin persistente), respectivamente, durante clulas o de la activacin de los neutrfilos y es un fine el subgrupo de pacientes con buen marcador temprano de gravedad60-62. Es til riesgo de presentar infeccin pancretica72. para discriminar formas graves, aunque existen bgrupo es el que obliga a poner en prctica puntos (inflam 10 das o ms, de elevado Este su . de PCR ev de in nicament T

fase temp Grado d

Marcadore tica:

problemas tcnicos para su aplicacin pecficas de diagnstico o indicacin de generalizada. ncin quirrgica. No existen ms estudios en 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 8-----------------------

de

forma

tcnicas interve

es

285

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA I NTENSIVA este sentido y no podemos recomendar ninguna pruerado resultados iniciales alentadores76. Nivel ba biolgica ni multifactorial en esta lnea. ncia: 2a. Grado de Recomendacin: B. La tcnica estndar para el diagnstico de necroresolverse los problemas tcnicos de la sis infectada es la puncin dirigida por tomografa acin del TAP y del CAPAP para su aplicomputarizada (TC) o ecografa para examen bactela prctica clnica y necesitan mayor desariolgico. para su confirmacin definitiva. Nivel de eviSin embargo, la sugerencia del valor de la procalia: 5. Grado de recomendacin: D. citonina (PCT) y de IL-8, mtodos no-invasivos, con este objetivo diagnstico fue muy bien acogida73 ras pruebas diagnsticas que se han usado para aunque hay estudios discrepantes74. Habr que esper la severidad han sido IL-873, IL-6 y, TNF, rar la publicacin de resultados recientemente cou falta de disponibilidad y la complejidad en municados por el grupo de Bettina Rau, donde eleeterminacin, han hecho difcil su empleo en la van el nivel de corte de la PCT a = 4,0 ng/ml con ca diaria. una sensibilidad del 63% y especificidad del 90%. (Rau B, Kemppainen E, Gumb A, Uhl W, Bchler K, Wegscheider K, et al. Clinical value of Procalerios radiolgicos precoces de gravedad citonin (PCT) in predicting Infectious complications and overall prognosis in Severe Acute Pancreatitis: La TC con contraste intravenoso completa la cla78 A Prospective International Multicenter Study). cacin radiolgica y la extensin de la necrosis . Quiz debe ser el de mayor rigor metodolgico y eterse a esta prueba a todos los pacientes cuyas conclusiones pueden ser tiles para fijar el vaiterios de gravedad entre los 3 y 10 das tras el lor de la PCT en la sepsis pancretica. zo de los sntomas79-84. No se recomienda la determinacin rutinaria de hay datos publicados sobre el valor de la TC sifi Debe som con cr comien No most de evide Deben determin cacin a rrollo denc Ot valora pero s su d prcti

Crit

la PCT como indicador de sepsis pancretica hasta primeras 24 horas del ingreso, ni para el diagque no exista mayor evidencia. Nivel de evidencia: o de la necrosis o sobre la prediccin 5. Grado de recomendacin: D. ad, por lo que no se aconseja el uso rutinario a TC en las primeras 24 horas del ingreso de es-

en las nstic de la graved de l tos

pacientes. El grupo de Badalona lo aconseja en 85,86 Marcadores de activacin de las proteasas. Pptidos eras 48 horas . de activacin. Recientemente, se ha prestado una TC simple (TC sin contraste radiolgico intraatencin especial al valor pronstico de los niveles identifica las lesiones morfolgicas del pnurinarios del pptido de activacin del tripsingeno rados A, B, C, D y E. Las dos ltimas ca(TAP)75, y del pptido de la activacin de la on sinnimo de gravedad79,80,87. carboxipeptidasa (CAPAP)76. Ambas sustancias constatacin de reas de hipoperfusin en la reflejan el grado de activacin de proenzimas, que se contraste intravenoso, sin resalte radiolgiconsidera el fenmeno ms temprano en el desarrollo correlaciona bien con necrosis pancretica. de la PA. Si bien el VPN de ambas determinaciones cuerdo con la extensin de la necrosis se esta77 es muy elevado, el VPP es ms discreto aunque tres niveles de gravedad radiolgica: menos apreciablemente mejor con CAPAP. Este hecho, junto 30%, entre 30%-50% y mayor del 50% de nea una tcnica de determinacin ms sencilla, hace ndular. La mortalidad es mxima, cercana 81-88 que el CAPAP deba ser tenido en cuenta como un 00% en el tercer grupo . marcador de gravedad potencialmente til. n estas dos pruebas radiolgicas, TC simple y Los valores en el primer da tras la aparicin de ontraste intravenoso, se configura el denosntomas del TAP (punto de corte en 50 nmol/l) y ndice de gravedad de la PA , segn el cual del CAPAP (punto de corte 50 nmol/l) en orina reda grupo con TC simple y TC con contraste inflejan el grado de activacin de proenzimas, lo que oso se dan y suman los puntos que corresponse considera el fenmeno ms precoz en el desarroas 6 y 7), dando una puntuacin total de 0-10 llo de la PA. La prediccin de gravedad mediante la 79,82,83. Las PA leves puntan menos de 3 pundeterminacin de estos marcadores en orina han elacionada con una mortalidad inferior al 4%), las prim La venoso) creas en G tegoras s La TC con co , De a blecen del crosis gla se

al 1 Co TC con c minado a ca traven de (tabl puntos tos (r

TABLA 6. Tomografa computerizada y pancreatitis aguda. Criterios tomogrficos clsic os

de Balthazar Gradacin Puntuacin olgica de lesin glandular Descripcin morf

Grado A 0 Pncreas normal Grado B 1 Aumento de tamao pancretico focal o difuso, a lteracin del contorno glandular, sin evidencia de enfermedad peripancretica Grado C 2 Alteraciones intrapancreticas con afectacin d e la grasa peripancretica Grado D 3 Coleccin lquida nica mal definida Grado E 4 Dos o ms colecciones lquidas mal definidas. P resencia de gas pancretico o retroperitoneal Tomada de las referencias 79, 81 y 87. 286 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 9----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA I NTENSIVA TABLA 7. Tomografa computarizada y PAG. Estratificacin de la gravedad. ndice de sev eridad de TC (ITC) TC sin contraste: criterios clsicos de Balthazar TC con contraste intra venoso: deteccin de reas de hipoperfusin (sin resalte radiolgico) = necrosis Grado morfolgico osis pancretica A B C 30% D -50% E 50% 2 2 3 4 4 30% 1 < Puntuacin Puntuacin 0 Extensin de necr

> 6 - ISTC 0-3 puntos: PA leve (< 4% de morbilidad y 0% de mortalidad); - ISTC 4-6 puntos: PAG - ISTC 7-10 puntos: PAN (17%-42% mortalidad y hasta el 92%, con ms del 90% de complicaciones)

PAG: pancreatitis aguda grave; PAN: pancreatitis aguda necrotizante. Tomada y adaptada de las referencias 79, 84 y 87. las PAG entre 4-6 puntos y un tercer grupo de graLa TC en las primeras 24 h98 permite hacer una vedad, las PAG con necrosis pancretica con 7-10 a clasificacin radiolgica que detecta las puntos, donde la morbilidad y mortalidad es alrede-

primer form

as leves, e indica los casos potencialmente grador del 17%-42%, llegando al 92%. Dicha escala que requieren mayor vigilancia. Para completar tiene una sensibilidad del 77% y especificidad del clasificacin radiolgica y conocer un factor pro92%79, llegando en algunos estudios a una sensibilico tan importante como la extensin de la nedad del 100% si se realiza entre el cuarto y dcimo s, se debe realizar o repetir una TC con contraste da de iniciado el cuadro clnico de PA89-94. as 72 o 120 horas91,93. Nivel de evidencia: 2c. Existe una serie de hechos en la PA que dan lugar do de recomendacin: B. a errores diagnsticos en la valoracin de la necrosis esonancia magntica (RM)99 es una alternatipancretica, entre las que destacamos la solicitud able a la TC para realizar un seguimiento repemuy temprana de la exploracin con TC dinmivaloracin de la necrosis y las colecciones; y ca83,85,87,95, y las pequeas colecciones de lquido peris con alergia a los contrastes yodados o intoneal que aparece en TC simple, que aunque se iciencia renal. Nivel de evidencia: 4. Grado de describen como un criterio sencillo y precoz de graomendacin: C. vedad de PA no se valoran correctamente al no utili96,97 zar la TC con contraste intravenoso . terios de ingreso en UCI Debe realizarse TC helicoidal con medio de contraste intravenoso (tambin denominada TC-dinpacientes estables diagnosticados de PA con mico) a todos los pacientes con PAG en las primeterios de gravedad precoces presentan una alta ras 72 horas desde el inicio de los sntomas. Nivel de complicaciones (tabla 8). Estos pacientes de evidencia: 2c. Grado de recomendacin: B. AG necesitan una estrecha monitorizacin (inSe consideran criterios de gravedad radiolgica ndo presin venosa central, diuresis, frecuende la PA la existencia de necrosis pancretica (defiardaca, frecuencia respiratoria, tensin arterial nida como la falta de realce del tejido pancretico genacin) y un manejo adecuado, por lo que se tras la administracin de contraste yodado endovesarn en reas hospitalarias donde se garantinoso en la TC) y/o la existencia de colecciones lus necesidades de monitorizacin y tratamienquidas agudas extrapancreticas (Grado D y E de n esta lnea, las UCI han contribuido al mejor la clasificacin por TC de Balthazar)97. Nivel de ico de estos pacientes18,30,38,88,98,100,101. evidencia: 4. Grado de recomendacin: C. cluso algunos pacientes con necrosis pancretiSin embargo, muchos grupos de estudio de la infectada pueden ser tratados mdicamente en la pancreatitis slo reconocen como diagnsticas de En el momento de elegir el tratamiento102, no necrosis pancretica las reas de ausencia de realce

ves la nsti crosi entre l Gra La r va fi tido o paciente suf rec

Cri Los cri tasa con P cluye cia c y oxi ingre cen s to. E pronst In ca UCI101. slo debe

primar el hallazgo microbiolgico de inen la TC > 30% de la glndula pancretica o de dino el estado clnico del paciente. Este ra83 37-39 . , metro > 3 cm amiento

feccin, si

zon es defendido por muchos autores

TABLA 8. Criterios precoces de gravedad Al ingreso o de la clnica Valoracin clnica A las 24 h del inici A las 48 h

Valoracin clnica Valoracin clnica Presencia de fracasos orgnicos Presencia de fracasos orgnicos Presencia de fracasos orgnicos IMC (ndice de masa corporal) APACHE-II APACHE-II APACHE-II Elastasa polimorfonuclear. Opcional Protena C reactiva Pptido de activacin del tripsingeno/pptido de activacin de la carboxipeptidasa B? En validacin clnica 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 10----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTE NSIVA porque permite postergar la intervencin quirrgica dolor y sedacin a fases ms tardas, intentando llevar la studios sobre el tratamiento analgsico en la hacia el absceso pancretico, cuyo escasos y por lo general antiguos. Las eviabordaje quirrgico es mejor. dencias de que los opiceos (morfina y pentazocina) Los pacientes que muestran un progresivo tan la presin de las vas biliares son experioro orgnico, aunque no precisen soporte ventilarimental es y los estudios realizados en humanos torio, deben ingresar en UCI. Cada Centro roducibles y realizados la mayora de ellos consensuar un protocolo interdisciplinario en el que en pacie debe poco rep deteincremen Control del evolucin Los e pronstico y PAG son 287

ntes sin problemas pancreticos. La meperiparticipen las especialidades implicadas: Urgencias, dina iene menor impacto sobre las vas biliares y Digestivo (con endoscopistas experimentados), Lapancretic as pero su respuesta analgsica es menor, boratorio, Radiologa (con TC las 24 horas del da ms variab le y se ha asociado con mayor cardiotoxide todo el ao), Ciruga y Medicina Intensiva. cidad, n eurotoxicidad y morbilidad (nuseas, vmiLas PAG con necrosis pancretica deben ser mane108-112 tos, mar eos y vrtigos) . jadas en una UCI con experiencia en estos enfermos. La an algesia es fundamental en el tratamiento de Es recomendable, tan pronto como sea posible, derila PAG. No existen estudios var a centros Nivel de evidencia: ividad de unos acos cin deben que demuestren la maespecializados los pacientes con 1c. Grado de recomendacin: B. frmacos respecto a otros. de forma escalonada, en de la intensidad del dolor, 2. BLOQUE DE PREGUNTAS no opiceos hasta la morfina. Nivel de a: 5. Grado de recomendacin: D. En el caso de dolor no controlable con opiceos la CULES SON LAS MEDIDAS locorregional puede ser una alternativa. MS RELEVANTES Y APLICABLES idencia: 4. Grado de recomendacin: C. EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES sedacin puede utilizarse como coadyuvante CON PAG EN UCI? algesia o de la ventilacin mecnica o como nto del sndrome de abstinencia alcohlica. Ingreso precoz en UCI te ningn estudio especfico de ninguno n el tratamiento de la PAG. Nivel de evidenCreemos que es conveniente aclarar que las recoGrado de recomendacin: D. mendaciones del grupo anterior se refieren al dninyeccin intramuscular de un anlogo de de se deben manejar las PAG?, y las que siguen se 113 atina tipo lantreotido 3 mg protege contra dirigen al dnde deben remitirse los pacientes con la somatost analgesia Nivel de ev La de la an tratamie No de ellos, e cia: 5. La exis desde los analgsicos evidenci fun PAG. yor Los elegirse efect frm t

el dolor recidivante que aparece tras el inicio de la PAG?, que son parecidas pero no iguales. Por tanto, las recomendaciones van en funcin de los estudios oral en pacientes con PAG necrotizan103 o que se observa en el 35% de estos enferrevisados al caso . o todava queda por confirmar en estudios El tratamiento de la PAG exige el manejo de un III114. equipo multidisciplinario (urgencias, digestlogos, cirujanos, radilogos, intensivistas)103,104. El tratamiento inicial de las PAG es conservador y es de de la volemia y control hemodinmico gran importancia el control precoz en UCI para prevenir, detectar precozmente y tratar de forma ades primeras horas de la PAG hay una alteracuada las complicaciones tanto sistmicas como loolemia y electrolitos por una disminucin cales33,39,105-107. La mortalidad ha disminuido en la men circulante por secuestro de lquidos en primera fase de la PAG gracias a una mejor estratificer espacio (retroperitoneo principalmente), cacin de la gravedad y a un mejor soporte de cuidar la disminucin de la ingesta de lquidos 105-107 dos intensivos . l ingreso en el hospital, las prdidas por vLos enfermos con PAG tendrn que remitirse lo piracin por sonda nasogstrica, y una rems rpido posible a centros especializados, con e la volemia que conduce a una hemoequipo multidisciplinario de especialistas (urgenacin que se ha correlacionado con necrosis cias, digestlogos, endoscopistas experimentados, 15,116. La reposicin rpida del volumen cirujanos e intensivistas) que dispongan de recursos cular permite corregir la hemoconcentracomplementarios (CPRE, TC, tcnicas de drenaje y res de hematocrito entre el 30%-35% se ciruga biliopancretica). Nivel de evidencia: 4. ptimos para la perfusin del parnquiGrado de recomendacin: C. etico115. La presencia de hipoxemia en la No deberan tratarse PAG en hospitales que no enta la hipoxia tisular117. Los fenmenos garanticen un tratamiento integral105,106,107. Nivel de orios que se suceden en la PAG se asocian evidencia: 4. Grado de recomendacin: C. ante redistribucin vascular que conduce Todos los enfermos con PAG deben ser tratados rollo del sndrome compartimental intrabdolo ms precozmente posible en unidades (de crtimedicin de la presin intrabdominal, a cos) que permitan una monitorizacin adecuada y tter vesical, es indicador pronstico de la aplicacin del soporte sistmico necesario. Nivel alimentacin te, hech mos, per en fase

Reposicin En la cin de la v del volu un ter

sin olvida previo a mitos y as distribucin d concentr pancretica1 intravas cin. Valo

consideran ma pancr

PAG increm inflamat con import al desar minal118. La travs de ca la evolucin

del sndrome compartimental que se de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C. en la PAG119-122. 288 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 11-----------------------

desarrolla

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA IN TENSIVA La normalizacin rpida del volumen intravascud de esta va sobre la parenteral132. Por ltilar y de la PaO2 reduce el riesgo de extensin de la no se alcanza el aporte calrico adecuado con necrosis pancretica y la aparicin de fallo multioryeyunal, se debe completar con nutricin gnico. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendaral de forma mixta, sin abandonarla, para no cin: C. sus posibles beneficios sobre la inmunomoSe deben monitorizar los signos vitales de la funin y descenso del SIRS, mantenimiento del cin respiratoria, circulatoria y renal as como intestinal y su barrera, y prevencin de la presin intrabdominal 118,119,212,122. Nivel de evidencia: cacin bacteriana133. 4. Grado de recomendacin: C. nutricin enteral en la PAG puede contribuir poso pancretico si se realiza de acuerdo con las sigui entes condiciones134,135: la la infusin secrecin yeyunal pancretica; sta se estimula por la presencia de nutrientes en el El aporte nutricional es un componente del soporo o en el duodeno. Las dietas ricas en grasa te de los pacientes con PAG123. Las PAG son entidacen un mayor estmulo pancretico, y el contedes hipermetablicas e hipercatablicas que inducen rotenas de la dieta no supone cambios sigel desarrollo rpido de una malnutricin calricoen la secrecin enzimtica pancretica. proteica por lo que la nutricin artificial debe os pacientes que requieran ciruga puede co124 ciarse de forma precoz . se un catter de yeyunostoma para utilizarlo Los objetivos de la nutricin artificial son: dismide administracin de la dieta. En los casos nuir la secrecin pancretica (reposo pancretico), precisen tratamiento quirrgico debe recutratar la malnutricin asociada y/o prevenir la malnua otros mtodos para la insercin de una va estmag produ nido en p nificativos iniEn l locar como va que rrirse no no supon e un estmulo para Soporte nutricional periorida mo, si la NET-

parente perder dulac la trofismo translo La al re

tricin en una situacin de necesidades nutricionales Entre los diferentes mtodos descritos, la aumentadas, modular la respuesta inflamatoria y preendoscpica es la ms recomendable ya que 124,125 venir el desarrollo de infecciones sistmicas . una valoracin directa de la cavidad gstrica Se debe utilizar la nutricin total parenteral arco duodenal, que pueden encontrarse dis(NTP) cuando estamos en presencia de complicacioonados por el proceso inflamatorio pancretico. nes locales (hemorragia digestiva, necrosis infectada, e otra variante y es la que mejor puede ser emabsceso pancretico, obstruccin intestinal, fstulas una UCI, mediante la insercin manual digestivas) y sistmicas graves (shock, disfuncin ontrol radiolgico (con el intensificador de multiorgnica), la va gastrointestinal no es permeaque muchas UCI disponen), previa estible, la nutricin enteral no es tolerada, casos en los de la fase II de la motilina intestinal con 136 que la nutricin enteral total (NET) aumente el dolor icina intravenosa . abdominal, ascitis o un incremento de las amilasas, empleo de una sonda de doble luz, que hace y cuando no se cubren las necesidades calricas del la infusin yeyunal de la dieta al mismo paciente, en cuyo caso se complementarn la NET y que puede monitorizarse la cantidad y el asNTP en nutricin mixta 126. Nivel de evidencia: 1b. renado gstrico mediante la luz intragsGrado de recomendacin: A. facilita la tolerancia a la nutricin enteral en Se recomienda iniciar la nutricin artificial (NTP, acientes136,137. NET y nutricin mixta) en la PAG de forma precoz de eleccin preferente de la nutricin arti(en las primeras 72 horas). No se recomienda nutrien la PAG es la NET mediante la utilizacin cin artificial en la PA que no sea grave127. Nivel de a nasoyeyunal o transpilrica. Nivel de evievidencia: 1b. Grado de recomendacin: A. 2b. Grado de recomendacin: B. Existe todava controversia sobre cul es la mejor NET se recomienda el uso de nutricin eleruta de aporte nutricional, aunque datos recientes inl, porque los aminocidos no aumentan la sedican que siempre que sea posible debera utilizarse pancretica, pero las protenas s126. Nivel el tubo digestivo para nutrir a los pacientes con idencia: 5. Grado de recomendacin: D. PAG. Inicialmente se ha utilizado NTP para nutrir a los pacientes con PAG habindose demostrado en estudios no controlados su capacidad para disminuir 128-130 eyunal y ausencia de peristaltismo intestinal la mortalidad y las complicaciones asociadas . Recientemente se ha demostrado que la administra-

yeyunal. tcnica permite y del m torsi Exist pleada bajo c en

imagen de mulacin

eritrom El posible tiempo pecto del d trica, estos p La va ficial de sond dencia: En la menta crecin de ev

NET-y La

auscultacin de ruidos intestinales indica la cin de NET precoz mediante sonda nasoyeyunal es ia de peristaltismo. No obstante lo contrario, igual de efectiva con menor coste, buena tolerancia a ausencia de ruidos auscultatorios intestinales y reduccin de la respuesta inflamatoria y de las la inexistencia de peristaltismo, es incorreccomplicaciones infecciosas tardas131. Una revisin o es aplicable especialmente a los pacientes de los dos estudios publicados en la que se compatuacin grave y sometidos a diversos tratamienran ambas formas de administrar la nutricin en paalgesia, sedacin, ventilacin mecnica, etc.) cientes con PAG ha concluido que, aunque existe ueden afectar a la intensidad del trnsito intesuna tendencia hacia la reduccin de un resultado adLa presencia de leo parcial, limitado a estverso cuando se emplea la va enteral, son necesaintestino grueso, es frecuente en los pacienrios ms estudios bien diseados para afirmar la sus en los que, no obstante, puede mantenerse 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 12----------------------289

presenc que l implica to. en si tos (an que p tinal. mago e tes grave Est

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INT ENSIVA la capacidad funcional del intestino delgado permi3. BLOQUE DE PREGUNTAS tiendo el empleo de nutricin enteral. Por lo tanto, la ausencia de auscultacin de ruidos RATAMIENTO ACTUAL peristlticos no contraindica, por s sola, la aplicacin de nutricin enteral y sta puede ser aplicada si se lleva a cabo de forma transpilrica, preferentes antibitica en la pancreatitis aguda mente tras el ngulo de Treitz. Es necesario prestar atencin a la situacin general del paciente (hemodisistmicos nmica, respiratoria) y la exploracin abdominal (hay distensin abdominal asociada?) para analizar un 30% y un 70% de los pacientes con con todos los datos la contraindicacin o no de nuciada a necrosis presentan una infeccin tricin enteral. a de la necrosis pancretica. La tasa de inEn cualquier caso, el inicio de la nutricin enteral e correlaciona con la magnitud de la neen los pacientes con PAG, siempre a travs de una se asocia con un incremento de la mortalisonda transpilrica, debe ser cauteloso y obliga a la valoracin permanente para detectar signos de intontes estudios que han utilizado antibiticos lerancia a la dieta (distensin abdominal, aumento

CUL ES EL T DE LA PAG? Profilaxi grave Antibiticos Entre PAG aso

bacterian feccin crosis y 4 dad . Difere sistmicos s

como profilaxis de la infeccin pancretide la amilasemia) o el desarrollo de complicaciones demostrado una reduccin significativa en la (shock, aumento de la presin intraabdominal) a de infeccin de la necrosis pancretica,

ca, han que incidenci

3,45,146-151 pudieran hacer recomendable la suspensin transitoidencia de sepsis y de la mortalidad , ria de la nutricin enteral. administra de forma precoz y con una duEn caso de ausencia de peristaltismo intestinal se mo mnimo de 14 das y mientras persistan puede utilizar la NET yeyunal, siempre en pequeas icaciones o la PCR se mantenga por encicantidades, para no perder los beneficios de la 20 mg/dl3. Sin embargo, no todos los estuNET. Como no se van a alcanzar los requerimientos publicados demuestran esta reduccin signifinutricionales, se debe completar con NPT (nutricin 52,153 y existen problemas metodolgicos y de mixta)126. Nivel de evidencia: 5. Grado de recomende muestra que dificultan la interpretacin dacin: D. mismos, adems de problemas achacables a Los nutrientes a elegir para cada una de las forcomo las infecciones emergentes154,155. En el mas de administracin (enteral o parenteral) sern ctual existe un debate abierto sobre la los recomendadas por la ESPEN para la PAG126: d de la profilaxis antibitica156,157. Tanto es as aporte calrico 25-35 kcal/kg/da; Aporte proteico en marcha un ensayo internacional doble 1,2-1,5 g/kg/da; hidratos de carbono 3-6 g/kg/da; la eficacia del meropenem en PAG con lpidos hasta 2 g/kg/da126,138,139. Nivel de evidencia: ncretica158 y estamos a la espera del re2. Grado de recomendacin: B. ara decidir definitivamente si la profilaxis ca es o no es eficaz en la prevencin de la

de la inc cuando se racin co las compl ma de 1 dios cativa5,1 tamao de los

su uso, momento utilida que est a

ciego sobre necrosis pa sultado p antibiti sepsis

pancretica causante de la mayor parte de las muertes en la PAG. Colangiografa pancretica retrgrada Reci entemente se ha publicado un estudio multiendoscpica cntrico doble ciego con ciprofloxacino ms metroLa etiologa biliar es una de las ms frecuentes de onde se afirma que la profilaxis antibitiPAG1. Existen ensayos clnicos aleatorizados uestra beneficio alguno en la prevencin apoyan la realizacin de la CPRE y esfinterostoma nfeccin de la necrosis pancretica. Sin emendoscpica en pacientes con PAG de etiologa biautores apuntan en la discusin que hace liar, diagnosticada en base a criterios ecogrficos y nidazol5, d que ca no dem de la i

bargo, los falta un

tamao de muestra ms grande para conocer analticos140-145. filaxis antibitica previene la mortalidad, la En presencia de litiasis biliar con datos de colans pancretica, el shock y la insuficiencia regitis o ictericia obstructiva en una PAG debe practiguda . Como los resultados de ambos grupos carse de forma urgente, en 48-72 horas, desobstrucamiento no difieren en los desenlaces, los dacin de la va biliar, mediante CPRE seguido de estudio dan fuerte evidencia que el trataesfinterotoma y extraccin de clculos. Nivel de ico on demand (a solicitud, por exievidencia: 1b. Grado de recomendacin: A. a indicacin) puede ser tan efectivo como En los centros donde no se disponga de CPRE en ofilaxis antibitica en su serie de pacientes. las primeras 48-72 horas y el paciente presente dan 114 pacientes, de los que 76 presentan netos de colangitis o ictericia obstructiva, deber ser no hay diferencias en cuanto a mortalidad y sometido a ciruga de desobstruccin biliar en ese ecciones, pero se permite, ante la sospeplazo de tiempo. Nivel de evidencia: 1a. Grado de de infeccin pancretica o extrapancretica, recomendacin: A. ro antibitico al tratamiento, circunstancia Los expertos de esta conferencia de consenso conproduce tardamente en 16 de los 58 paciensideran que durante dicha intervencin quirrgica soibitico (verum) (28%), y en 26 de los 56 bre la va biliar no debe actuarse sobre el pncreas. con placebo el cambio es precoz (46%). Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D. subgrupo de PAG con necrosis recibieron 290 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 13-----------------------

si la pro necrosi nal a

de trat tos de este miento antibit gencia, o la pr

Estudia crosis tasa de inf cha aadir que se tes con ant pacientes En el ot

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INT ENSIVA antibitico de rescate en el 36,5% del grupo verum acin (grupo con el antibitico a ensayo), y en el 57% del racaso renal en la PAG es signo de mal progrupo placebo. Estos sobrecruzamientos 167 . dudas metodolgicas importantes, por lo que no se 168,169 En el momento actual , y con pueden sacar conclusiones importantes. la experiencia imponen nstico Hemofiltr El f

170-173 41,174-177 antibiticos utilizados en estos estudios son tal y clnica acumulada , la utili147 151,158 45,146,48 de tcnicas continuas de reemplazo renal cefuroxima , meropenem , imipenem , quiatamiento inmunomodulador en la PAG no nolonas asociadas al metronidazol5,153 y otros150,159,160. Los va un tratamiento que se pueda recomendar. No se recomienda la utilizacin e evidencia: 4. Grado de recomendacin: C. profilcticos en la PA leve. Nivel Grado de recomendacin: D. casos de fracaso renal agudo en el transde No una de de antibiticos

experimen zacin como tr es toda Nivel d

evidencia:

5. En los curso

PAG, de acuerdo con la experiencia hay datos concluyentes en la actualidad sistemtica

en acumula de especfic continuas d cia: 2a. Gr

da en otras patologas afines (no hay datos cuanto a recomendar la utilizacin

os en PAG), se recomienda utilizar tcnicas antibiticos profilcticos. Por el momento y a la ese reemplazo renal178,179. Nivel de evidenpera del ensayo clnico en marcha158, slo en los paado de recomendacin: B. cientes con PAG y evidencia de necrosis pancretica se recomienda la utilizacin de antibiticos sistmicos para disminuir la incidencia de infeccin

la Tratami

ento de la sepsis pancretica mortalidad. Los datos no son concluyentes dados los problemas metodolgicos de los estudios publicados ste indicacin para la utilizacin de somatoshasta la actualidad, y el nivel de evidencia es negatiu octreotido180-183, antiproteasas -gabexate-184,185, vo (se aade el signo -, para indicar que no proporres anti TNF-a y tratamiento inmunomociona una respuesta concluyente) (tabla 3). Nivel de -infliximab, lexipafant-186 en la PAG, ni gaevidencia: 1a (-). Grado de recomendacin: D. silato a partir del quinto da. Nivel de eviLos antibiticos que se recomiendan para la prob. Grado de recomendacin: A. filaxis son los que se han analizado en los estudios manejo intensivo se completa con la adicin revisados, principalmente: carbapenems (meropenovedades teraputicas, como la drotrecoginem e imipenem) y quinolonas asociadas a metronifa (rh-APC activada), indicada en PAG con dazol. Nivel de evidencia: 1a (-). Grado de recomengrave, con 2 o ms fallos orgnicos, adminisdacin: D. perfusin IV continua de 24 g/kg/h duranLa duracin del tratamiento antibitico sistmico e 96 h187-189, siempre asociados al mejor profilctico3 sera hasta 14 das o ms si persisten dar de la sepsis grave en intensi-

No exi tatina bloqueado dulador bexate me dencia: 1 El de las na al

sepsis trada en te un total d tratamiento estn

las complicaciones locales o sistmicas no-spticas sicin de volumen, nutricin entero-yeyuo si la PCR se mantiene > 120 mg/dl. Nivel de evicoz y dosis bajas de corticoides en el shock dencia: 2c. Grado de recomendacin: B. te de vasopresores). Nivel de evidencia: do de recomendacin: A. Antibiticos locales. Descontaminacin digestiva selectiva

vos

(repo

nal pre dependien 1b. Gra

Papel d e la radiologa intervencionista en la PAG Una alternativa al uso profilctico de los antibiColecci ones lquidas agudas intraabdominales ticos en la PAG es la descontaminacin digestiva selectiva (DDS)161-165, recientemente puesta al da166. lecciones lquidas agudas de la PAG no deSlo un estudio multicntrico ha demostrado una e si son asintomticas y el paciente est disminucin en la tasa de infeccin pancretica por e sospecha infeccin o si las colecciones gramnegativos y tambin de la mortalidad con la mticas (producen dolor u obstruccin me162 utilizacin de la DDS . rganos adyacentes) deben aspirarse, sin No hay datos concluyentes en la actualidad en drenaje180,191. Nivel de evidencia: 4. Grado de cuanto a recomendar la utilizacin sistemtica de la : C. DDS en la PAG. Nivel de evidencia: 2b (-). Grado de recomendacin: D. a de infeccin o sepsis pancretica (ver ta mbin, Ciruga: sepsis pancretica) Cuan do existe sospecha de infeccin de Nutricin enteral precoz, como prevencin de la translocacin bacteriana intestinal ncretica y/o de las colecciones peripanla necrosis pa creticas se debe realizar puncin con aguja fina Este tema ya se ha tratado cuando se han hecho fines diagnsticos, dirigida por ecografa las recomendaciones detalladas sobre nutricin. . Nivel de evidencia: 1c. Grado de recomen. Se aconseja el inicio de la nutricin enteral de l cultivo de la muestra aspirada es negativo forma precoz y por sonda nasoyeyunal. Nivel de hacer tratamiento conservador33,190,197. Nivel evidencia: 2b. Grado de recomendacin: B. cia: 3b. Grado de recomendacin: B. 00 Si se debe de eviden e con o TC191-196 dacin: A Las co ben drenars estable. Si s son sinto cnica dejar recomendacin de

Sospech

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MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA IN TENSIVA Si el cultivo de la muestra aspirada es positivo el ecisar el tiempo en el que puede aparecer infectratamiento de eleccin es la ciruga198,199. Nivel ido necrtico es difcil, siendo en general 222 evidencia: 1c. Grado de recomendacin: A. ado como alrededor de dos semanas . No obstante, en enfermos de alto riesgo se recomenor sea ese tiempo es ms probable la aumienda drenaje percutneo paliativo previo a la cirue infeccin. La actitud quirrgica ante la nega o en pacientes de elevado riesgo quirrgico200-202. stril se ha modificado sustancialmente en Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C. s 20 aos223, cambiando la opinin sobre la dad de tratamiento ms con quirrgico de tres fracaso das precoz224,225 en aquell os pacientes con Absceso pancretico que persistan de tratamiento multiorgnico (con n ecesidad de ventilacin mecnica, aminas vaTratamiento primario: no existe consenso y no se 203-210 vas o hemodilisis). constata acuerdo en la literatura . s ensayos clnicos que han estudiado la actitud Se recomienda la utilizacin del drenaje percut211 ca en la necrosis estril, demuestran un auneo tras la ciruga y como tratamiento paliativo en la mortalidad de los pacientes intervenidos previo a la ciruga en pacientes de alto riesgo qui33,190,226,227 228 precoz mente , as Gotzinger et al en un anrrgico con el fin de mejorar la sepsis antes de la ciruga212,213. Nivel de evidencia: 4. Grado de trospectivo de 250 pacientes recopilados en 16 mendacin: C. estran que los pacientes intervenidos anla tercera semana del inicio de la pancreatitis tienen una mortalidad superior a los intervenidos ms tarda recolisis re aos, demu tes de soacti Lo quirrgi mento Pr de cin del tej

consider Cuanto sencia d crosis e

los ltimo necesi

mente (46% frente a 25%; p < 0,001). En Pseudoquiste pancretico studio de diseo similar Hartwig

otro et al229 de-

No hay ensayos clnicos para una recomendacin igualmente una reduccin significativa de 213,214 definitiva . talidad en aquellos pacientes intervenidos tarSe aconseja tratamiento conservador209,215-217. En con respecto a los intervenidos en las pricaso de ser sintomtico, inicialmente drenarlo per72 horas. En otro estudio, no comparativo, cutneamente y solo ciruga218,219: a) si la PAG es de l39 abogan por el tratamiento conservador origen biliar; b) si est situado adyacente al pntratamiento quirrgico. Finalmente, Mier et creas con presencia de necrosis; c) si es de difcil iciaron un estudio randomizado de ciruga preacceso para el drenaje percutneo y d) fallo teraes de las 72 horas del ingreso) frente a ciruputico o complicacin posdrenaje percutneo. Nide evolucin de la enfermedad. El esvel de evidencia: 4. Grado de recomendacin: C. e suspendido al comprobar una disminucin significativa de la mortalidad en los pacientes

muestran la mor damente meras Bchler et a frente al al230 in coz (ant ga tras 12 das tudio fu no operad

os tardamente (58% frente a 27% OR: 3,4; p: no sig nificativo) en una serie total de 36 pacientes. En la actualidad se preconiza el tratamiento conservad or de los pacientes con necrosis 4. BLOQUE DE PREGUNTAS pancretica estril, tanto por ensayos clnicos referidos como por 231-234 la opi nin de expertos . QU ACTITUD QUIRRGICA SE TOMA os primeros 7 das de evolucin, existe ANTE LA PAG CON NECROSIS Y SEPSIS cia de que el tratamiento quirrgico sobre la PANCRETICA? pancretica empeora el pronstico. Nivel dencia: 1a. Grado de recomendacin: A. Ciruga ya se concluy previamente (apartado Necrosis conviene repetir que, aquellos Durante l eviden necrosis de evi Como de CPRE), pacientes que presenten datos de colangitis o ictericia obsPara contestar a esta cuestin vamos a dividir el deben ser sometidos de forma urgente (en tiempo de evolucin de la pancreatitis en dos peros) a desobstruccin de la va biliar, metructiva 48-72 hora

dos; el primero durante el cual la PAG se manifiesta colangio-pancreatografa retrgrada endospor un estado clnico de sndrome de respuesta inflaCPRE)140-143,235,236. Grado de evidencia: 1b. matoria sistmica (SIRS), que puede incluso acomrecomendacin: A. paarse de disfuncin multiorgnica, pero durante el en los centros donde no se disponga cual no existe infeccin pancretica (necrosis est72 horas de CPRE y el paciente preril); y un segundo perodo en el que puede existir intos de colangitis o ictericia obstructiva, defeccin de la glndula pancretica (necrosis infectaido a ciruga de desobstruccin biliar da). No trataremos en este apartado del abordaje ese plazo de tiempo. Grado de evidencia: 1a. quirrgico del absceso pancretico ni de las compliecomendacin: A. caciones locales (hemorragia intraabdominal) o tarltimo, repetimos que los expertos de esta das como el pseudoquiste. Tampoco se har refea de consenso consideran que durante direncia a tratamiento quirrgico tardo de la litiasis encin en va biliar no debe actuarse sobiliar, aunque pueda ser causa de PAG, expuestos en pncreas. Grado de evidencia: 5. Nivel de re220,221 una monografa al efecto . in: D. 292 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 15-----------------------

diante cpica Nivel de Asimismo, en menos de sente da ber ser somet en Nivel de r Por conferenci cha interv bre el comendac (

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA I NTENSIVA Sepsis pancretica. Actitud quirrgica nte, los resultados con necrosectoma con (ver tambin, Radiologa y sospecha de infeccin) 6 por declive parecen ser peores que con las as tcnicas con mortalidad cercana al 40%. A partir del sptimo da de evolucin, y de maneLa necrosectoma consiste en la extirpacin ra ms precisa a partir de la segunda semana desde quima pancretico necrtico y todas las estrucel inicio de la PAG, ante cualquier manifestacin de tur as peripancreticas necrosadas. Puede realizarse disfuncin orgnica, no explicada por otros motivos, 251 jun to a debe lavados y realizarse cierre de la celda pancretica una puncin-aspiracin con , aguja del parn Igualme drenaje25 otr

242,252

253,254 con . Con las t

laparotosma o con cierre temporal fina de las colecciones pancreticas, guiada por TC res tcnicas la mortalidad se sita alrededor del 196 o ecografa . si bien no hay estudios que comparen las difeA partir de sptimo da de evolucin de la PA, si

20% ren tes tcnicas y adems las series de pacientes son el paciente presenta datos de disfuncin orgnica rel ativamente cortas por lo que no puede afirmarse debe realizarse o repetir puncin-aspiracin superioridad de una sobre otra. aguja fina, bajo control radiolgico con TC o eco248,249 grafa196. Si la tincin de Gram o el cultivo del matenecrosis infectada , las tcnicas quirrgicas con mejores resultados son la necrosectoma ms larial extrado es positivo la actitud debe ser quirrgi,251, la necrosectoma ms laparostoma239,242,243,252 ca18,39,196,223,233,237-242. La mortalidad de pacientes 253,254 249 a necrosectoma ms cierre temporal . No hay intervenidos est prxima al 100% . Grado de evidencia: 1c. Nivel de recomendacin: A. ncia de superioridad en ninguna de las tres. Si la tincin de Gram o el cultivo del material exs estas tcnicas presentan mejores resultados la pancreatectoma aislada o necrosectoma trado es negativo, no hay evidencia en contra ni a con drenaje por declive. Nivel de evidencia: 2b. favor del tratamiento quirrgico, por lo que debe de Recomendacin: B. considerarse el estado clnico del paciente, favoreciendo la actitud quirrgica si el rea de necrosis 244 pancretica es superior al 50% de la glndula . Nivel de evidencia: 5. Grado de recomendacin: D. LIOGRAFA 1. Carballo lvarez F. Epidemiologa de la pancreatitis aguda: La intervencin quirrgica en PAG con necrosis el riesgo en todos los pases y regiones de Espaa? En: no-infectada icina Crtica Prctica. Pancreatitis aguda grave, manejo intel. Ed. Barcelona: SEMICYUC y EDIKA-med; 2003. p. 29-40. Cul es el momento idneo para la intervencin v-Poma E, Bermejo B, Lander A, Martnez JM, Grado vado250 no y l evide Toda que con la

En

BIB

es igual Med gra 2. Mara

Es-

quirrgica en una PAN sin constatacin de infecJ y GTEI-SEMICYUC. Estudio Nacional de Vigilancia cin? La indicacin quirrgica viene dada cuando la ccin Nosocomial y pancreatitis aguda grave en UCI. PAG no mejora, a pesar de un manejo intensivo. Se udio multicntrico espaol. Med Intensiva. 2002;26:C102. 3. Marav-Poma E, Gener J, lvarez-Lerma F, Olaechea P, ha intentado cuantificar la ausencia de respuesta clo A, Domnguez-Muoz JE and Spanish Group for the nica o analtica: por ejemplo, cuando persiste el fallo of Septic Complications in Severe Acute Pancreatitis. multiorgnico, con una elevacin persistente > 7,3 de antibiotic treatment (prophylaxis) of septic complications Sequential Organ Failure Assessment (SOFA); la severe acute necrotizing pancreatitis: a prospective, randominecesidad de medicacin adrenrgica para mantener lticenter study comparing two regimens with imipenemla tensin arterial; la progresin de fracaso multiortin. Intensive Care Med. 2003;29:1974-80. 4. Bassi C, Larvin M, Villatoro E. Antibiotic therapy for gnico (FMO) > de 1 ms all de la primera semana; is against infection of pancreatic necrosis in acute panaumento del APACHE II > 16 puntos despus de 3-5 itis (Cochrane Review). En: The Cochrane Library, Issue 4. das de UCI; el desarrollo de un abdomen agudo o auester, UK: John Wiley & Sons, Ltd; 2003. mento del leo paraltico. O cuando se asocia un aumenIsenmann R, Runzi M, Kron M, Kahl S, Kraus D, Jung N, to progresivo de la PCR, alteraciones metablicas, o al. and The German Antibiotics in Severe Acute Pancreatitis 38,39,242,245,246 AP) Study Group. Prophylactic antibiotic treatment in pauna PCT persistente elevada = 4,0 ng/ml . nts with predicted severe acute pancreatitis: A placebo-controPor tanto, existe indicacin quirrgica cuando no ouble blind trial. Gastroenterology. 2004;126:997-1004. hay respuesta al tratamiento de UCI durante 4-5 6. Marav Poma E, Domnguez Muoz E, Gener Raxarch J, de das. Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendaTorre MV. Pancreatitis aguda grave: concepto y definiciones. cin: C. edicina Crtica Prctica. Pancreatitis Aguda Grave, Manejo Hay algunas descripciones de pequeas series de ral. Barcelona: Ed. SEMICYUC y EDIKA-med; 2003. p. 1-8. casos en los que se ha llevado a cabo una actitud 7. American College of Chest Physicians/Society of Critical conservadora o mnimamente invasiva para el trataMedicine Consensus Conference. Definitions for sepsis and 200,247 an failure and guidelines for the use of innovative therapies in miento de necrosis infectada . sis. Crit Care Med. 1992;20:854-75. No existe un acuerdo sobre el tipo de tcnica quiPhilips R, Ball C, Sackett D, Badenoch D, Straus S, Haynes rrgica que debe ser usada en la necrosis infectada248. al. Oxford Centre for Evidence-Based Medicine Levels of

cuchuri de Est Infe

Blanc Study Early in zed, mu cilasta

prophylax creat Chich 5. et (AS tie lled, d

la En: M integ

Care org sep 8. B, et

La eleccin de la tcnica quirrgica debe basarse en Levels of Evidence and Grades of Recommendations. la experiencia de cada equipo quirrgico237. Entre las nible en: http://www.cebm.net/levels_of_evidence.asp#refs. sultado: 18 Octubre 2003. tcnicas quirrgicas debe evitarse la reseccin pansma Snchez J, de la Torre MV, Vila Costas JJ, del Bao cretica parcial o completa, puesto que el proceso MD, Marav-Poma E. La pancreatitis aguda en Urgencias no se limita al pncreas y la tcnica se acompaa de vo: estratificacin pronostica precoz de la gravedad; inun elevado ndice de complicaciones y mortalidad249. iones de tomografa axial computerizada precoz; Indicacin 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 16----------------------293

Evidence. Dispo Con 9. Se Aledo y Digesti dicac

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zi

of patients with extended pancreatic necrosis. Pancreatology. 225. Beger HG. Surgery in acute pancreatitis. Acta Hepato2001;1:63-8. gastroenterol. 1991;38:92-6. 246. Fernndez-del Castillo C, Rattner DW, Makary MA, 226. Ihse I, Andersson R, Andren-Sandberg A, Axelson J, KoMostafavi A, McGrath D, Warshaw AL. Debridement and closed bari M. Conservative treatment in acute pancreatitis. Ann Ital packing for the treatment of necrotizing pancreatitis. Ann S urg. Chir. 1995;66:181-5. 1998;228:676-84. 227. Rau B, Pralle U, Uhl W, Schoenberg MH, Beger HG. 247. Adler DG, Chari ST, Dahl TJ, Farnell MB, Pearson RK. Management of sterile necrosis in instances of severe acute panConservative management of infected necrosis complicating secreatitis. J Am Coll Surg. 1995;181:279-88. vere acute pancreatitis. Am J Gastroenterol. 2003;98:98-103. 228. Gotzinger P, Wamser P, Exner R, Schwanzer E, Jakesz 248. United Kingdom guidelines for the management of acute R, Fugger R, et al. Surgical treatment of severe acute pancreatitis: pancreatitis. British Society of Gastroenterology. Gut. 1998;42: timing of operation is crucial for survival. Surg Infect (Larchmt.). S1-13. 2003;4:205-11. 249. Nordback IH, Auvinen OA. Long-term results after pan229. Hartwig W, Maksan SM, Foitzik T, Schmidt J, Herfarth creas resection for acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 1985; C, Klar E. Reduction in mortality with delayed surgical therapy 72:687-9. of severe pancreatitis. J Gastrointest Surg. 2002;6:481-7. 250. Wilson C, McArdle CS, Carter DC, Imrie CW. Surgical 230. Mier J, Leon EL, Castillo A, Robledo F, Blanco R. Early treatment of acute necrotizing pancreatitis. Br J Surg. 1988 ;75: versus late necrosectomy in severe necrotizing pancreatitis. Am J 1119-23. Surg. 1997;173:71-5. 251. Beger HG, Rau B. Necrosectomy and postoperative local 231. Gloor B, Uhl W, Bchler MW. Changing concepts in the lavage in necrotizing pancreatitis. Ann Ital Chir. 1995;66:209-15. surgical management of acute pancreatitis. Baillieres Best Pract 252. Bradley EL, III. A fifteen-year experience with open Res Clin Gastroenterol. 1999;13:303-15. drainage for infected pancreatic necrosis. Surg Gynecol Obstet . 232. Uhl W, Warshaw A, Imrie C, Bassi C, McKay CJ, 1993;177:215-22. Lankisch PG, et al. IAP Guidelines for the Surgical Management 253. Sarr MG, Nagorney DM, Mucha P, Jr, Farnell MB, of Acute Pancreatitis. Pancreatology. 2002;2:565-73. Johnson CD. Acute necrotizing pancreatitis: management by 233. Schoenberg MH, Rau B, Beger HG. New approaches in planned, staged pancreatic necrosectomy/desbridement and delasurgical management of severe acute pancreatitis. Digestion. yed primary wound closure over drains. Br J Surg. 1991;78:5761999;60 Suppl 1:22-6. 81.

234. Le Mee J, Paye F, Sauvanet A, OToole D, Hammel P, 254. Hedderich GS, Wexler MJ, McLean AP, Meakins JL. Marty J, et al. Incidence and reversibility of organ failure in the The septic abdomen: open management with Marlex mesh with a course of sterile or infected necrotizing pancreatitis. Arch Surg. zipper. Surgery. 1986; 99:399-408. 2001;136:1386-90. 235. NIH state-of-the-science statement on endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) for diagnosis and therapy. NIH Consens State Sci Statements. 2002;19:1-26. 236. Mitchell RM, Byrne MF. Biliary emergencies: pancreatitis, cholangitis, and more. Semin Gastrointest Dis. 2003;14:7786. APNDICE Y AGRADECIMIENTOS 237. Dervenis C, Johnson CD, Bassi C, Bradley E, Imrie CW, McMahon MJ, et al. Diagnosis, objective assessment of severity, Nuestro agradecimiento a la Junta Directiva de la and management of acute pancreatitis. Santorini consensus confeSociedad Espaola de Medicina Intensiva, Crtica y rence. Int J Pancreatol. 1999;25:195-210. Unidades Coronarias (SEMICYUC) por depositar 238. Farkas G, Marton J, Mandi Y, Szederkenyi E. Surgical su confianza a los organizadores -UCI del Hospital strategy and management of infected pancreatic necrosis. Br J Virgen del Camino de Pamplona-, ponentes, juraSurg. 1996;83:930-3. 239. Hartwig W, Werner J, Uhl W, Bchler MW. Managedos, moderadores y vocales-asistentes, que con su ment of infection in acute pancreatitis. J Hepatobiliary Pancreat esfuerzo verdaderamente desinteresado, puede salir Surg. 2002;9:423-8. a la luz las recomendaciones. 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 22----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTENSIVA APNDICE 1. Summary of recommendations DIAGNOSIS, EARLY CRITERIA OF SEVERITY, EARLY CRITERIA FOR ADMISSION IN INTENSIVE CARE UNIT Risk Factors Obesity is associated with a poor prognosis. Level of evidence: 1a. Grade of r ecomendation: A. The mortality of patients with pancreatitis is higher in elderly, particularly in patients > 70 year old. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: A. Acute pancreatitis after ERCP or after surgical intervention has a worse prog nosis. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. Early assessment of severity 299

The clinical evaluation within the first 24 hours of admission has a low relia bility. Arterial pressure, respiratory rate, temperature, leucocytosis, pain, hourly urine output, have a high specificity but a low s ensitivity. Both increase at 48 hours after admission. Multiorgan failure on admission identifies severely ill patients, but it is only present in 50% of patients who have late-onset complications. Level of evidence: 1b. Grade of recommendation: A. The Ranson's and Imrie's criteria: a) can identify the less severely ill patie nts but they are useless to predict the severity of acute pancreatitis; b) They are useless for the initial evaluation of severity bec ause it is needed 48 hours before completion of all the parameters; c) the cut-off point of both scores is 3 points. Level of eviden ce: 1b. Grade of recommendation: A. APACHE II (> 8 points) or APACHE O (> 6 points) have a low positive predictiv e value at admission and do not predict the local complications. Their most important advantage is that the predictive value a t 24 hours is similar to the traditional scores at 48 hours. APACHE II is a good predictor of suspected sepsis when it is calculated ever y day. Level of evidence: 1b. Grade of recommendation: A. Inflammation markers Inflammation markers discriminate accurately between severe and non-severe ac ute pancreatitis. Nevertheless further studies that compare clinical, pancreatic and inflammatory parameters in clinical practic e are warranted. Level of evidence: 1b. Grade of recommendation: A. Some technical problems should be solved before the routine use of these mark ers in clinical practice. Level of evidence: 5. Grade of recommendation: D. The cut-off level of polymorphonuclear neutrophil elastase to discriminate the severity of acute pancreatitis is > 250 g/l on admission and 300 g/l at 24 hours. Level of evidence: 1b. Grade of recommenda tion: A. Serum C reactive protein was the first maker used to discriminate the severit y of acute pancreatitis. The cut-off point is 150 mg/dl within the first 48 hours. It is still considered the gold standard to estim ate the severity of acute pancreatitis and to stratify the patients enrolled in prognostic studies. Level of evidence: 1b. Grade of rec ommendation: A. The final conclusion of one study is on admission the discriminative value of C RP was similar to IL-6 and higher than IL-1, IL-8 y TNF71 a . The discriminative power was slightly smaller than IL-1 y IL-8 i n the first day. Level of evidence: 1b. The preliminary evaluation of TAP and CAPAP as predictors of severity is promi sing. High urine concentrations of urinary TAP (cut-off point 50 nmol/l) and CAPAP (50 nmol/l) have been considered the ear liest phenomenon of acute pancreatitis. Level of evidence: 2a. Grade of recommendation: B. Routine measurementt procalcitonin is not recommended as a marker of sepsis. Level of evidence: 5. Grade of recommendation: D. Computerised Tomography and Magnetic Resonance A computer tomography with intravenous contrast must be done to all patients with severe acute pancreatitis within the first 72 hours after the first symptom. Level of evidence: 2c. Grade of recommendation: B. The CT criteria of severity in acute pancreatitis are: pancreatic necrosis (de fined as non constrast-enhanced areas) and/or extraprancreatic fluid collections (Balthazar classification Grade D and E). Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C.

CT within the first 24 hours of the first symptom allows a preliminary stratif ication of the severity, mild versus severe pancreatitis. In patients with severity criteria in the first CT a new CT must be performe d between 72 and 120 hours to assess the percentage of necrosis and re-evaluate the severity. Level of evidence: 2c. Grade of recom mendation: B. Magnetic resonance is an alternative to CT to estimate the pancreatic necrosi s and extraprancreatic fluid collections in patients with contrast allergy or renal failure. Level of evidence: 4. Grade of recommenda tion: C. Criteria for ICU admission Patients with acute pancreatitis who develop organ failure must be admitted t o the ICU, even when they do not need ventilatory support. Every hospital must implement a multidisciplinary protocol with all the involved departments, including permanent CT availability. Severe acute pancreatitis must be treated in ICUs with experience in the man agement of these type of patients. It is recommended to transfer these patients to specialised centres. Level of evidence: 1c. Grade of recommendation: B. Patients with severe acute pancreatitis must not be treated in hospitals that cannot provide an integrated treatment. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. GENERAL PRINCIPLES OF TREATMENT Analgesia Analgesia is an important part of the treatment of patients with severe acute pancreatitis. There are not studies that demonstrate any difference in the efficacy of different drugs. The analgesic drug must be ch osen according to the severity of pain, from non-opiates to morphine. Level of evidence: 5. Grade of recommendation: D. Neuroaxial analgesia can be useful when pain is not controlled with opiate. L evel of evidence: 4. Grade of recommendation: C. Sedatives can be used as adjunctivet to analgesics or in mechanically ventila ted patients or in patients with alcohol withdrawal syndromes. There are no studies about the use of sedatives in severe acute p ancreatitis. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: B. Resuscitation Early fluid repletion and appropriate PaO2 reduce the risk of increasing the necrotic area and prevent the development of organ failure. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. Monitoring must include respiratory, circulatory and renal functions and intr a-abdominal pressure. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. 300 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 23----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENS O DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA I NTENSIVA APNDICE 1. Summary of recommendations (continuacin)

Nutrition Total parenteral nutrition must be used when: a) local complications (digestiv e haemorrhage, infection of pancreatic necrosis, pancreatic abscess, intestinal obstruction, digestive fistula); b) systemic complications (shock, multiorgan failure); c) intolerance to digestive nutrition. Level of evidence: 1b. Grade of recommendation: A. Artificial nutrition should be started in patients with severe acute pancreat itis within 72 hours. Artificial nutrition is not recommended in patients with non-severe acute pancreatitis. Level of evidenc e: 1b. Grade of recommendation: A. Total enteral nutrition through a nasojejunal or transpyloric catheter must be considered the preferred route of nutritional support. Level of evidence: 2b. Grade of recommendation: B. Aminoacids (elemental formulations), instead of proteins, must be used when e nteral nutrition is chosen, because aminoacids do not increase pancreatic exocrine secretion. Level of evidence: 5. Grade of recom mendation: D. Postpyloric enteral nutrition can be delivered when there is decreased intest inal peristalsis to maintain the intestinal barrier. In these cases enteral nutrition usually must be supplemented with parentera l nutrition to achieve the nutritional requirements. Level of evidence: 5. Grade of recommendation: D. Energy and protein requirements must be calculated according to the ESPEN gui delines. Level of evidence: 2. Grade of recommendation: B126. Cholangiopancreatography In patients with severe biliary acute pancreatitis and obstructive jaundice o r cholangitis endoscopic retrograde cholangiopancreatography must be performed urgently, within 48 to 72 hours, followed by endoscopic sphincterotomy with stone extraction. Level of evidence: 1b. Grade of recommendation: A. In hospitals without endoscopic retrograde cholangiopancreatography, surgical biliary decompression must be performed, within 48 to 72 hours, to patients with severe acute pancreatitis and obstru ctive jaundice or cholangitis. Level of evidence: 1a. Grade of recommendation: A. Antibiotics Systemic antibiotics are not recommended in patients with mild acute pancreat itis. Level of evidence 5. Grade of recommendation D. Systemic antibiotics are recommended in patients with severe acute pancreatit is and necrosis. Nevertheless there is still controversies because methodological weaknesses of the published studies about this topic. Level of evidence: 1a(-). Grade of recommendation: D. The systemic antibiotics recommended for prophylaxis are: carbapenems (meropen em and imipenem), and quinolones plus metronidazole. Level of evidence: 1a(-). Grade of recommendation: D. Systemic prophylactic antibiotics must be given for 14 days or more when C re active protein level persists > 120 mg/dl. Level of evidence: 2c. Grade of recommendation: B. There are not conclusive data to support the routine use of selective digestiv e decontamination in patients with severe acute pancreatitis. Level of evidence: 2b(-). Grade of recommendation: D. Renal replacement therapies No recommendation was made mmunoregulation in severe acute Level of evidence: 4. Grade Patients with severe acute about continuous renal replacement therapies for i pancreatitis. of recommendation: C. pancreatitis and acute renal failure must be treat

ed with continuous renal replacement therapies. This recommendation is supported by randomised clinical trials in non-select ed critically ill patients. There are no studies about continuous renal replacement therapies in patients with severe acute pancrea titis. Level of evidence: 2a. Grade of recommendation: B. Somatostatine There is not evidence to support the use of somatostatine or octeotride, antip roteases - gabexate- or immunotherapy-infliximab, lexipafant, or gabexate mesylate. Level of evidence: 1b. Grade of recommenda tion: A. DRAINAGE AND SURGICAL APPROACH Asymptomatic early-onset fluid collections should not be drained. When they c ause pain or mechanical obstruction the fluid collection must be aspirated without maintaining catheter drainage. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. When infection of the pancreatic necrosis and/or of the fluid collections is s uspected a diagnostic computed tomography-directed fine needle aspiration must be done. Level of evidence: 1c. Grade of recommendati on: A. When the microbiological culture of the aspirate is negative conservative trea tment is recommended. Level of evidence: 3b. Grade of recommendation: B. When the microbiological culture of the aspirate is positive, surgical treatme nt is recommended. Level of evidence: 1c. Grade de recommendation: A. Nevertheless percutaneous catheter drainage before surgery is recommended in patients with high surgical risk to improve the signs of sepsis. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. In patients with pancreatic abscess percutaneous catheter drainage is recomme nded: a) after surgery; b) before surgery in patients with high surgical risk to improve the signs of sepsis. Level of evidence: 4 . Grade of recommendation: C. Conservative management of the pancreatic pseudocysts is recommended. In patie nts with symptoms it is recommended percutaneous catheter drainage. Surgery is recommended: a) in severe acute biliary pancre atitis; b) when the pseudocyst is close to a necrotic area; c) when percutaneous catheter drainage is difficult; d) after failure or adverse effects related to percutaneous catheter drainage. Level of evidence: 4. Grade of recommendation: C. Early (within the 7 first days) surgical treatment of the pancreatic necrosis is associated with a worse outcome. Level of evidence: 1a. Grade of recomendation: A. Different surgical techniques have been established including necrosectomy wi th temporal closing and postoperative continuous lavage of the lesser sac, necrosectomy with open and semiopen drainage, and necrosectomy with conventional drainage. Level of evidence: 2b. Grade of recomendation: B. 00 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 ----------------------- Page 24----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INTE NSIVA 301

APNDICE 2. Participantes

COMIT ORGANIZADOR Presidente: Dr. Enrique Marav-Poma Vicepresidentes: Dra. M. Victoria de la Torre y Dr. Lluis M. Cabr Pericas Secretarios: Dra. Isabel Jimnez Urra y Dr. Joan Gener Raxach Expertos y Sociedades Cientficas colaboradoras: Dr. Enrique Domnguez-Muoz. Asociacin Espaola de Gastroenterologa (AEGE) y del Clu Espaol Biliopancretico (CEBP), Servicio de Aparato Digestivo. Hospital Clnico Universitario. Santiago de Com postela Dr. Jos M. Tellado. Cirujano, Coordinador de la Seccin de Infeccin Quirrgica de l Asociacin Espaola de Ciruga (IQ-AEC), Servicio de Ciruga General 1, rea 2200, Hospital General Universitario Gregori o Maran. Madrid Dr. Javier Lafuente Martnez. Sociedad Espaola de Radiologa Mdica (SERAM) y Socied ad Espaola de Diagnstico por la Imagen del Abdomen (SEDIA). Servicio de Radiologa. Hospital Gregorio Maran. Mad rid Dr. Javier Sesma Snchez. Sociedad Espaola de Medicina de Urgencias y Emergencia s (SEMES). Urgencias. Hospital Virgen del Camino. Pamplona METODLOGOS Dr. Vicent Lpez Camps y Dra. Carmen Gonzlez Monte (UCI y M. Preventiva. Hospital de Sagunto. Valencia). Dra. Idoia Gaminde Inda (Servicio de Docencia, Investigacin y Desarrollo Sanitario. Departamento de Salud. Pamplona)

REVISORES Macaya Redn L, Tellera Martn A, Guterrez Oliver A, Maynar J, Gmez Tello V (UCI. Clni a Moncloa. Madrid); Urtasun J (UCI. Clnica San Miguel. Pamplona); Jess Escuchuri Aisa, Oscar Lozano Sanz, M. nge les Casi Villaroya (Seccin de Digestivo. HVC. Pamplona); Ignacio Romeo Martnez de Lecea (Servicio de Ciruga General y Apar ato Digestivo. HVC. Pamplona); Gloria Jimnez Lpez de Oate (Servicio de Radiologa. HVC. Pamplona); Lus Torroba lvar z (Servicio de Microbiologa. HVC. Pamplona); Carlos Jimnez Lpez (Seccin de Digestivo. HVC. Pamplona), Lluis Blanch ( Presidente Comit Cientfico SEMICYUC) y Lluis Cabr (Presidente SEMICYUC) PRIMER BLOQUE DE PREGUNTAS DIAGNSTICO, CRITERIOS PRECOCES DE GRAVEDA D Y DE INGRESO EN PAG EN UCI? Moderadores: Dras. Beatriz Galvn, Ana Renedo Villaroya y Gloria Jimnez Lpez de Oate (SERAM y SEDIA) Jurados: Dr. Enrique Fernndez Mondjar (Coordinador), Dr. Enrique Domnguez Muoz (AEG E-CEBP), Dr. J. Daro Casas Curto (SERAM y SEDIA), Dra. Irantzu Susperregui y Dra. Carmen Villalba Martn (SERAM y SEDIA) y M. ngeles Casi Villaroya (Seccin de Digestivo) Ponentes: Criterios precoces de gravedad . Dr. Miguel Prez Mateo (AEGE-CEBP). Alicante Criterios de ingreso en UCI . Enrique Marav Poma. UCI. Pamplona Criterios radiolgicos de gravedad, precoces y de necrosis pancretica . Dr. Enrique Ramn Botella (SERAM y SEDIA). Madrid Vocales:

Nombre Especialidad Enrique Fernndez Mondjar M. Intensiva Beatriz Galvn Guijo M. Intensiva Patricia Fanlo Mateo M. Interna Gloria Jimnez Lpez Radiologa Miguel Prez Mateo M. Interna Ana Renedo Villarroya M. Intensiva Fermn Alberdi Odriozola M. Intensiva Carmen Villalba Martn Radiologa Marta Prez Avils M. Intensiva Irantzu Susperregui Insausti M. Intensiva Luis Salvo Calln M. Intensiva Miren Arteaga Mazuelas M. Interna M. Victoria de la Torre M. Intensiva Javier Sesma Snchez Urgencias J. Daro Casas Curto Radiologa

Centro de Trabajo H. Virgen de las Nieves/Granada H. Universitario La Paz/Madri H. Virgen del Camino/Pamplo H. Virgen del Camino/Pamplona H. General Univers. Alicante H. Morales Meseguer/Murcia H. Donostia/San Sebastin H. de Conxo/Complejo Hospital Santiago de Compostela H. Comarcal de Vinaroz H. Virgen del Camino/Pamplo H. C. U. Lozano Blesa/Zaragoz H. Virgen del Camino/Pamplo H. U. Virgen de la Victoria/ H. Virgen del Camino/Pamplona H. Germans Trias i Pujol

d na

ario

na a na Mlaga

SEGUNDO BLOQUE DE PREGUNTAS. CULES SON LAS MEDIDAS MS RELEVANTES Y APLICABL ES EN EL TRATAMIENTO DE PACIENTES CON PAG EN UCI ?

Moderadores: Dr. Vctor Gonzlez (UCI. Hospital Servet de Zaragoza); Dr. ngel Garca A lcntara (Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital Virgen de la Victoria. Mlaga) y Dra. Blanca Salvado Ballaz ( UCI-HVC) Jurados: Dr. Francisco lvarez Lerma (Coordinador), Dra. Ana Tellera Martn, Dr. Jav ier Eguaras Ros (SEAD), Dr. Bernab lvarez Snchez, Dr. Miguel Snchez Garca Ponentes: Monitorizacin y soporte hemodinmico . Dr. Joan Gener Raxach (UCI. Badalona) Soporte Nutricional de la PAG en UCI . Dr. Juan Carlos Montejo Gonzlez (UCI. H. U. 12 de Octubre. Madrid) y Dr Abelardo Garca (UCI. H. La Paz. Madrid) Colangiopancreatografa endoscpica (CPRE) en PAG . Dr. Enrique Domnguez Muoz. (SEAD-C BP), Santiago de Compostela 302 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00 ----------------------- Page 25-----------------------

MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INT ENSIVA APNDICE 2. Participantes (continuacin) Vocales: Nombre Especialidad Francisco lvarez Lerma M. Intensiva Jos Acosta Escribano M. Intensiva Bernab lvarez Snchez M. Intensiva Joaqun Amador Amerigo M. Intensiva Natalia Bejarano Gonzlez Ciruga M. ngeles Casi Villaroya Digestivo Manuel Cervera Montes M. Intensiva ngel Corcuera lvaro Daz de Liao A. Ciruga Enrique Domnguez M. lario Santiago de Compostela Digestivo Manuel Duro Lombardo Javier Eguaras Ros Digestivo Jess Escuchuri Aisa M. Intensiva Neus Garca Monforte Ciruga ngel Garca Alcntara M. Intensiva gueda Garca Rodrguez M. Intensiva Joan Gener Raxach M. Intensiva Vctor Gonzlez M. Intensiva Agustn Gutirrez Oliver M. Intensiva Jos Luis Iribarren Sarrias M. Intensiva Carlos Jimnez Lpez Digestivo Javier Lafuente Martnez Radiologa scar Lozano Sanz M. Intensiva Alfonso Manrique Larralde M. Intensiva Antonio Martnez Garca M. Intensiva H. Virgen del Camino/Pampl H. Virgen del Camino/Pamplon Hospital de Sabadell H.U. Virgen de la Victoria/Mlaga Centro de Trabajo Hospital del Mar/Barcelona Hospital G.U./Alicante Hospital Clnico/Alicante Hospital Prncipes de Espaa Hospital de Sabadell H. Virgen del Camino/Pamplona H.U. Dr. Peset/Valencia H. Virgen del Camino/Pamplona H. de Conxo/Complejo Hospita

ona a

H. Germans Tras i Pujol, Ba H. Miguel Servet, Zaragoza H.U. Virgen del Camino/Pamplon H. U. de Canarias H.U. Virgen del Camino/Pamplon H.G.U. Gregorio Maran/Madrid H.U. Virgen del Camino/Pampl H.U. Virgen del Camino/Pam H. General de Albacete

dalona

ona plona

Juan Carlos Montejo Gonzlez M. Intensiva Horacio A. Panzardo Gonzlez M. Intensiva Olivia Prez Quevedo M. Intensiva Enrique Ramn Botella Radiologa Carmen Rivero Villaroyo ago de Compostela M. Intensiva Alberto Rodrigo Uri plona M. Intensiva Inmaculada Ruiz Joan Sabat M. Intensiva Blanca Salvador Ballaz plona M. Intensiva Lus Salvo Galln M. Intensiva Silvia Snchez Morcillo M. Intensiva Miguel Snchez Garca l de Henares M. Intensiva Lluis Servia Goyxart M. Intensiva Ana Tellera Martn a M. Intensiva Juan Pedro Tirapu Len M. Intensiva Lus Torroba lvarez a Microbiologa Roberto Toro Snchez M. Intensiva ?

H.U. 12 de Octubre/Madrid Clnica Platn H. Dr. Negrn H.G.U. Gregorio Maran/Madrid Hospital Clnico U. de Santi H.U. Virgen del Camino/Pam H. Valle d Hebrn H.U. Virgen del Camino/Pam H. Miguel Servet, Zaragoza H. Germans Trias i Pujol H.U. Prncipes de Asturias, Alca Hospital Arnau de Vilanova H.U. Virgen del Camino/Pamplon H.U. de Navarra/Pamplona H.U. Virgen del Camino/Pamplon H. Infanta Magant de Cabra

TERCER BLOQUE DE PREGUNTAS CUL ES EL TRATAMIENTO ACTUAL DE LA PAG CONCLUSIONES

Moderadores: Dra. Ana Gamo (UCI. Hospital Fundacin Jimnez Daz. Madrid), Josefa Pei nado Rodrguez (Servicio de Cuidados Crticos y Urgencias. Hospital del Poniente. El Ejido. Almera) y Dr. Jos Ramos Cas tro (UCI. HVC) Jurados: Dr. Jordi Valls (Coordinador), Dr. Flix Suba Olascoaga, Dr. Lluis Blanch, Dra. Mercedes Palomar Martnez, Dr. Vicent Lpez Camps, Dr. Enrique Ramn Botella (SERAM y SEDIA) y Rafael Sierra Camerino Ponentes: Antibiticos sistmicos . Dr. Enrique Marav Poma (UCI. Pamplona) Antibiticos locales y nutricin enteral precoz . Dr. Miguel Snchez Garca (UCI. Alcal Henares) Tratamiento de la sepsis pancretica: alternativas a los antibiticos, antiproteasa s e inmunoterapia en PAG . Dr. Juan Antonio Mrquez Vacara y Carlos Ortiz Leyba (UCI. Sevilla) Hemofiltracin en PAG . Dr. Javier Maynar Moliner (UCI. Vitoria) y Manuel E. Herrer a Gutirrez (UCI. Mlaga) Cual es el papel de la Radiologa Intervencionista en la PAG . Dr. Daro Casas Curto (SERAM y SEDIA. Badalona) Vocales: Nombre Especialidad Centro de Trabajo

a a 00

Jordi Valls Daunis M. Intensiva Enrique Marav Poma M. Intensiva Flix Zuba Olascoaga M. Intensiva Manuel Herrera Gutirre M. Intensiva Juan A. Mrquez Vacaro M. Intensiva M. Jess Lpez Cambra M. Intensiva Vincent Lpez Camps M. Intensiva Laura Macaya Redn M. Intensiva Jos Ramos Castro M. Intensiva Med Intensiva. 2005;29(5):279-304

Hospital de Sabadell H. Virgen del Camino H. Donostia/San Sebastin H. Carlos Haya/Mlaga H. Virgen del Roco/Sevilla H. General/Segovia Hospital de Sagunto H. Virgen del Camino/Pamplon H. Virgen del Camino/Pamplon

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----------------------- Page 26----------------------MARAV POMA E, ET AL. RECOMENDACIONES DE LA 7 CONFERENCIA DE CONSENSO DE LA SEMICYUC. PANCREATITIS AGUDA GRAVE EN MEDICINA INT ENSIVA APNDICE 2. Participantes (continuacin) Julio Barado Hualde M. Intensiva Jos Roldn Ramrez M. Intensiva Mercedes Palomar M. Intensiva Araceli Lpez Prez M. Intensiva Lluis Blanch Torra M. Intensiva Javier Maynar Moliner M. Intensiva Melcior Martnez Prez M. Intensiva Olivia Prez Quevedo M. Intensiva Rafael Sierra Camerino M. Intensiva H.U. de Navarra/Pamplona H.U. Navarra/Pamplona H.U. Vall d Hebrn/Barcelona H. General Cruz Roja/Hospitale Hospital de Sabadell H. Santiago Apstol/Vitoria Hospital de Sabadell H. de G.C. Dr. Negrn H.U. Puerta del Mar/Cdiz

CUARTO BLOQUE DE PREGUNTAS. QU ACTITUD QUIRRGICA SE TOMA ANTE LA PAG CON NECROSIS Y SEPSIS PANCRETICA? CONCLUSIONES Moderadores: Dr. Fernando Barcenilla (UCI. Hospital Arnau de Vilanova. Lleida), Dr. Fernando Segura (UCI. Hospital de la Victoria, Mlaga) y Dr. Jess Mara Urtasun (UCI. Clnica San Miguel. Pamplona) Jurados: Dr. Pedro Olaechea Astigarraga (Coordinador), Dr. Ignacio Landa Garca ( IQ-AEC), Dr. Laureano Fernndez Cruz (IQ-AEC) (Asesor), Dr. Alvaro Daz de Liao (IQ-AEC) y Dr. Llus M. Cabr Pericas

Ponentes: Momento quirrgico . Dr. Jos M Tellado (Servicio de Ciruga General 1. H. Gral. U. Gre orio Maran. Seccin de Infeccin Quirrgica de la Asociacin Espaola de Ciruga (IQ-AEC), Madrid. En su nombre, Dr. Ignacio Landa, Servicio de Ciruga General y Aparato Digestivo. Madrid) Tcnicas quirrgicas y manejo quirrgico en la sepsis pancretica . Dr. Salvador Navarro (IQ-AEC. Servicio de Ciruga General. Hospital Parc Taul. Sabadell) Vocales: Nombre Especialidad Pedro M. Olaechea M. Intensiva Ignacio Landa Garca Ciruga Lluis Cabr Pericas M. Intensiva Salvador Navarro Soto Ciruga Jess Urtasun Urdiain M. Intensiva Isabel Jimnez Urra M. Intensiva Ignacio Romeo M. de Lecea Ciruga Agustn Gutirrez Oliver M. Intensiva Carlos Garde Lecumberri Ciruga Ana Cristina Artieda Ciruga Aitor Anstegui Hernndez M. Intensiva Laida Esparza Artanga M. Intensiva Ana Daz Villar M. Intensiva Jos M. Garca Garayoa M. Intensiva Fernando Segura Gonzlez M. Intensiva Antonio M. Arner Subias Ciruga Catalina Rubert Rioll M. Intensiva Rosa Poyo-Guerrero Lahoz M. Intensiva Inma Ruiz Montesinos Ciruga Manuel Duro Lombardo M. Intensiva ngel Corcuera Amill Ciruga y Digestivo Fernando Barcenilla Gaite M. Intensiva Natalia Bejarano Gonzlez Ciruga Neus Garca Monforte Centro de Trabajo Hospital de Galdakao H.U. 12 de Octubre/Madrid H. General, Barcelona, Scias H. Parc Taul Clnica San Miguel/Pamplona H. Virgen del Camino/Pamplon H. Virgen del Camino/Pampl H. Virgen del Camino/Pamplona H. Virgen del Camino/Pampl H. Virgen del Camino/Pampl H. de Navarra/Pamplona H. de Navarra/Pamplona H. de Navarra/Pamplona H. de Navarra/Pamplona H. Virgen de la Victoria/Mlag Hospital de Sabadell Hospital Son Lltzer Hospital Son Lltzer H. Donostia/San Sebastin H. Virgen de las Nieves H. Sabadell Parc Taul H. Arnau de Vilanova/Lleid H. Parc Taul/Sabadell H. Parc Taul/Sabadell

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Ciruga 304 Med Intensiva. 2005;29(5):279-304 00