Guía de tratamiento de la coxartrosis

PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA (1a revisin)
JUNTA DE ANDALUCA Consejera de Salud Servicio Andaluz de Salud
SOCIEDAD ANDALUZA DE TRAUMATOLOGA Y ORTOPEDIA
Sevilla, Diciembre de 1995
AUTORES Dr. CASTRO DEL OLMO, R. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) Dr. GALA VE LASCO, M. (H.U. Reina Sofa. CRDOBA) Dr. GODOY ABAD, T. N. (H.U. Virgen de las Nieves. GRANADA) Dr. PINERO CALVEZ, A. (H.U. Virgen del Roci. SEVILLA) Dr. QUEIPO DE LLANO JIMNEZ, E. (H.U. Virgen de la Victoria. MALAGA) Dr. RODRGUEZ DE LA RA FERNADEZ, J. (H.U. Puerta del Mar. CDIZ) Dr. RUIZ DEL PORTAL BERMUDO, M. (H.U. Virgen del Roci. SEVILLA) Dr. SAENZ LPEZ DE RUEDA, F. (H.U. Virgen Macarena. SEVILLA) COORDINACIN TCNICA Mara Arnzazu Irastorza Aldasoro Manuel Mendoza Llera Fernando Llanos Ruiz Javier Garca Rotlln SERVICIO DE PROTOCOLOS Y PROCEDIMIENTOS ASISTENCIALES SUBDIRECCIN DE ASISTENCIA ESPECIALIZADA DIRECCIN GENERAL DE ASISTENCIA SANITARIA
Secretara.Ma del Carmen Alejandre Llanos Maquetacin y cubierta: Jess Zamora Acosta
PUBLICA:
Servicio Andaluz de Salud

Avda. de la Constitucin, 18 41071 SEVILLA Tlf.:421 1602 Depsito legal: SE-970-96
TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA
COXARTROSIS ........7 GONARTROSIS.......17
HALLUX VALGUS .................................29 SNDROME DEL TNEL CARPIANO. .................33 ARTROSCOPIA TERAPUTICA DE LA RODILLA ........37 FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO ..........49 ESCOLIOSIS ......................................55 FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA ....................63 FRACTURAS DE MUECA ..........................69 TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES ...........73
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COXARTROSIS
DEFINICIN Degeneracin y desgaste del cartlago articular de la cadera, bien por causas mecnicas, metabolicas o combinadas (mecnico-metablicas).
CARACTERSTICAS ANATOMO CLNICAS La coxartrosis no es rara entre 20 a 30 aos. Normal entre 50 a 70 aos. La coxartrosis primitiva idioptica es excepcional. La mayora de las coxartrosis son un proceso consecutivo a una afeccin o deformacin articular anterior (Deformidad preartrsica). Deformidades preartrsicas ms frecuentes: ANOMALAS CONGENITAS - Displasia congnita de la cadera - Coxasubluxans - Coxa valga - Coxa vara
- Coxa en anteversin o retroversin ANOMALAS DEL DESARROLLO - Secuelas de enfermedad de Perthes - Secuelas de epifisiolisis femoral superior Estas deformidades pueden ser toleradas por la articulacin mientras el paciente es joven y no existan cargas excesivas. Con la edad, sin embargo, pueden conducir a la aparicin de la artrosis. Aunque en menor nmero de casos, puede aparecer una artrosis tras traumatismos importantes de la cadera. ARTROSIS POST-TRAUMATICAS - Luxacin traumtica de la cadera - Fracturas del acetbulo - Fracturas del cuello del fmur - Fracturas parcelares de la cabeza femoral - Necrosis post-traumtica de la cabeza femoral BIOMECNICA En el apoyo monopodal durante la marcha, la fuerza de reaccin a la que se ve sometida la cadera es aproximadamente el triple del peso del cuerpo. Las deformidades articulares, antes mencionadas, pueden alterar la longitud de los brazos de palanca y, por lo tanto, aumentar considerablemente las fuerzas resultantes que actan sobre la cadera. La obesidad puede llevar estas fuerzas al lmite de la resistencia del cartlago articular y del hueso subcondral. Pueden reducirse los esfuerzos sobre la articulacin de la cadera: 1. Reduciendo la carga global 2. Aumentando la superficie sobre la que acta dicha carga
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CRITERIOS DIAGNSTICOS ANAMNESIS - Antecedentes familiares - Antecedentes personales Afecciones de la cadera en la edad juvenil Profesin y capacidad de trabajo Enfermedades actuales EXPLORACIN - Marcha (claudicacin) Duchene o Duchene-Trendelenburg Dolorosa con menor tiempo de apoyo Acortamiento Anquilosis - Movilidad. Potencia muscular Capacidad de conduccin o para entrar en un automvil Posibilidad de cuidado de los pies o de calzarse -Subida de escaleras Normal Con apoyo en la barandilla De escaln a escaln Incapaz - Movilidad de la cadera (Flexin-Extensin/Abduccin-Adduccin/Rot.Externa-Rot. Interna) - Dismetria (ElAS-Maleolo Interno) EXPLORACIN RADIOLGICA - Rx. simples AP y Axial de ambas caderas
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
- Falso perfil (Visualiza la parte anterior del techo acetabular) - Reposicin en abduccin - Reposicin en adduccin LESIONES RADIOGRFICAS 1. Pinzamiento de la interlnea 2. Produccin de osteofitos 3. Alteraciones de la estructura sea 4. Deformacin cabeza femoral y acetbulo 5. Desplazamientos de la cabeza en relacin al acetbulo 1. Pinzamiento de la interlnea puede ser: - Polar superior (supero externo o global) - Anterosuperior que es el ms precoz y slo visible en el falso perfil - Interno ms raro 2. Produccin de Osteofitos En el Acetbulo aparecen en la ceja, en el trasfondo produciendo un doble fondo y en los bordes posteroexterno e inferior. En la Cabeza femoral aparecen en la unin crvico ceflica (corona de osteofitos) y en la zona perifoveal. En el cuello femoral se localizan, sobre todo, en la parte inferior intracapsulardel cuello. 3. Alteracin de la estructura sea Aparece mayor o menor osteoesclerosis en la zona de carga donde si la presin es excesiva, se producen geodas de mayor o menor volumen. 4. Modificacin de la forma de la cabeza femoral y del acetbulo La cabeza puede aparecer aplastada vertical o axialmente Acetbulo con oblicuidad excesiva y ovalado
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5. Desplazamientos de la cabeza femoral - Subluxacin supero externa - Protrusin acetabular COXOMETRIA A RX ngulos Plano frontal CE de Wiberg > de 25 AC=/<de10 CCD< de 140 Plano sagital VCA (Cubrimiento anterior) > de 25 AV (Anteversin cuello femoral) < de 15 En el falso perfil la hipoplasia anterior del techo acetabular puede ser el nica anormalidad. Las pruebas de reposicin en abduccin y adduccin son fundamentales para evaluar la posibilidad de un tratamiento conservador de la coxartrosis. En el falso perfil la reposicin o no en rotacin interna es tambin muy importante.
TRATAMIENTO TRATAMIENTO CONSERVADOR - Reposo (marcha con bastones) - Reduccin de peso -AINES -Aspirina 1 a 3 grs. da - Rehabilitacin - Fisioterapia para combatir: Rigidez progresiva Amiotrofia Actitud viciosa incipiente
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TRATAMIENTO QUIRRGICO En las coxartrosis poco evolucionadas consecutivas a deformidades preartrsicas, fundamentalmente a subluxacin o displasia congnita, se debe realizar una ciruga inmediata para evitar la evolucin en el deterioro del cartlago articular. An en ausencia de afectacin radiolgica del cartlago articular (pinzamiento), si aparece dolor, la operacin est indicada. OSTEOTOMAS INDICACIN - Individuo joven < 50 aos. - Movilidad global del 80%, con 90 de flexin de cadera. - Radiogrficamente se consiga la reposicin en abduccin, aduccin o rotacin. TIPOS DE OSTEOTOMA A. Femorales - Varizacin-Valguizacin - Rotacionales - Otras B. Pelvianas (indicaciones raras) - Diversas tcnicas C. Acetabuloplastias ARTRODESIS Indicada en pacientes jvenes con afectacin unilateral, con columna lumbar y rodilla homolateral sanas. Aceptacin del enfermo. ARTROPLASTIA TOTAL DE LA CADERA INDICACIONES Deben limitarse las indicaciones al enfermo con dolor severo en cadera que le incapacita para la marcha y en que han fracasado todos los tratamientos
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conservadores y no estn indicados los anteriores procedimientos quirrgicos. No debera indicarse en enfermos jvenes menores de 35 aos excepto cuando, por afeccin de la rodilla homolateral o de la columna lumbar, no est indicada la artrodesis, o en otras afecciones bilaterales de la cadera como la necrosis, la AR o EA etc. TIPO DE PRTESIS (criterios de eleccin) - Edad biolgica - Patologa causal - Masa sea NO CEMENTADAS En general, en pacientes jvenes y hasta la edad de 65 aos, se aconsejan prtesis no cementadas, teniendo en cuenta que los materiales que proporcionan mejores resultados potenciales son: - Vastago femoral de aleacin de Titanio o Cr-Co - Cabeza de Cermica o Cr-Co - Cotilo de Polietileno de ultra alta densidad - Otros cotilos Existen diferentes tipos de prtesis con Vastago recto o anatmico, con recubrimiento poroso y/o de Hidroxiapatita; Cotilos expansivos, ajustados (pressfit) o atornillados (mejor que roscados) que proporcionan buenos resultados dependiendo su indicacin de la apreciacin del cirujano. CEMENTADAS En enfermos por encima de +/- 70 aos o hueso de mala calidad as como en la AR. se aconseja la cementacin de la prtesis. La tcnica de cementacin es muy importante, debindose hacer la mezcla en vaco y la insercin presurizada. Entre 65 y 70 aos considerar los criterios de eleccin.
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REVISIONES Se tendr en cuenta cada caso, aconsejndose prtesis no cementadas, siendo necesario disponer de adecuado stock de hueso de banco y diseos especiales. GIRDLESTONE Como ciruga de salvamento. ELECCIN DE LA PRTESIS < 65 aos Vastago sin cementar Ti o Cr-Co con buena masa sea revestimiento poroso o de HA Cabeza de cermica o metlica, aconsejndose la de 28 mm Cotilo no cementado < 65 aos Vastago cementado Cr- Co Mala masa sea. Cabeza de cermica o metlica, aconsejndose la de 28 mm Cotilo no cementado o cementado 65-70 aos Segn masa sea, Edad biolgica y Enfermedad causal >70aos Vastago cementado Cr-Co o Acero Cabeza metlica de 28 32 mm Cotilo cementado CONTRAINDICACIONES/CRITERIOS DE EXCLUSIN - Mal estado general ASA III-IV Inmunodeprimidos Patologa cardiorrespratoria severa - Drogadictos
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- Obesos mrbidos - Patologa circulatoria perifrica severa - Enfermos que no marchan - Enfermedad neurolgica progresiva - Infeccin activa - Rpida destruccin de hueso - Articulacin neuroptica ESTUDIOS PREOPERATORIOS - Evaluacin mdica (preanestesia) - Evaluacin dental - Preparacin cuidadosa del paciente TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusin - Profilaxis antibitica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duracin, no ms de 48 horas. - Cefazolina u otra cefalosporina. - Vancomicina (en pacientes alrgicos a Betalactmicos). ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) anestesia general, segn criterio del Servicio de Anestesia. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Segn protocolo del servicio. TRATAMIENTO Y RECOMENDACIONES AL ALTA Alta hospitalaria entre los 7 y 15 das. Recomendaciones de ejercicios activos y consejos posturales.
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Se les indica, tambin, que en cualquier manipulacin dental o urinaria debe hacerse profilaxis antibitica especfica. En la primera revisin si la movilidad articular y potencia muscular es buena no se indica rehabilitacin. En caso contrario, se prescribe un corto perodo de rehabilitacin para potenciar la musculatura, especialmente la abductora.
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GONARTROSIS
ESTUDIO DE GONARTROSIS
EDAD PESO ANTECEDENTES (traumatismos, enfermedades osteo-articulares, intervenciones previas...). HISTORIA CLNICA (comienzo de los sntomas, dolor, bloqueos, inestabilidad). EXAMEN CLIN ICO - Alineacin del miembro, (paciente de pie y en decbito; alineacin frontal y torsional). - Estabilidad. - Meniscos. - Derrame articular. - Patela. (Puntos dolorosos y alineacin).
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ESTUDIO RADIOLGICO Se practicara\ teleradiggrafa anteroposterior en extensin de rodilla y en carga, de preferencia monopodal, pero sin desplazar la pelvis hacia el lado en estudio, debiendo mantener para ello la extremidad contralateral en el suelo pero sin carga. Mediante esta proyeccin obtenemos una informacin fiel del grado de afectacin de la interlnea articular, sobre todo en las zonas de carga. En esta proyeccin se har la medicin del eje anatmico y mecnico de la pierna. Cuando el estudio se realice sobre un paciente posible candidato a prtesis unicompartimental, se emplear la denominada proyeccin de Rosemberg, teleradiografa A-P en carga monopodal, practicada con la rodilla en flexin de 45. Mediante ella se detectan prdidas precoces del cartlago, apareciendo pinzamientos no detectables en la proyeccin tradicional. Las proyecciones A-P en carga y lateral en 30-45 grados de flexin de rodilla, nos sirven para estudiar la morfologa de la superficie articular y de las metfisis femoral y tibial y para objetivar la altura y morfologa de la patela, proporcionando as mismo informacin acerca de la presencia y localizacin de cuerpos libres articulares. Por ultimo, la proyeccin axial de rotula en 30 de flexin, en rotacin neutra y en rotacin externa de rodilla, permite despistar las desalineaciones del aparato extensor, (bscula y/o subluxacin rotuliana), que a menudo coexisten con el problema degenerativo, cuando no son su causa inicial. La radiologa sigue siendo en nuestros das la prueba complementaria necesaria y suficiente para el estudio de la gonartrosis.
TRATAMIENTO DE LA GONARTROSIS EN GENERAL. A) TRATAMIENTO CONSERVADOR - Adelgazar, disminuir esfuerzos y carga, uso de bastn. - Fisioterapia. Potenciacin de cuadrceps. Calor. - Inyeccin de corticoides. (Con limitacin, debido al riesgo de infeccin operatoria posterior).
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B) TRATAMIENTO QUIRRGICO Son indicaciones del mismo: - El dolor incapacitante y refractario al tratamiento conservador. - Los episodios repetidos agudos de bloqueo, dolor, derrame o hemartros. - La inestabilidad y deformidad, as como la progresiva limitacin de la movilidad.
I. GONARTROSIS FEMORO-PATELAR ARTROSIS FEMORO-PATELAR SIN DESALINEACIN DEL APARATO EXTENSOR Bajo anestesia de preferencia locorregional, y con isquemia con manguito neumtico, el primer tiempo quirrgico ser siempre la seccin del retinculo externo, pasando a continuacin a practicar el resto de los gestos quirrgicos, segn la gravedad del caso. GESTOS SOBRE EL CARTLAGO. AFEITADO Indicado en casos leves. Se practicar siempre que el resultado obtenido tras su empleo, no deje una superficie de peor calidad que la que exista previamente. Este axioma, hace a menudo intil su prctica. QUEILECTOMIA CON O SIN PATELOPLASTIA Tambin en casos leves, cuando existen osteofitos perifricos y/o cuerpos libres articulares, su ablacin proporciona a menudo, un aumento en la movilidad articular de la rodilla, al ser eliminados obstculos mecnicos anteriores. ESPONGIALIZACION O ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD TIBIAL ANTERIOR Indicados en casos ms graves. Se utiliza la tcnica descrita por Maquet, buscando una anteriorizacin con injerto seo, no mayor a 1.5 cm. practicando la sntesis sea con 1 o 2 tornillos de cortical a compresin. Contraindicada cuando la condropata rotuliana predomina en el polo superior de la rtula, al provocarse mediante la tcnica de Maquet una sobrecarga prematura de esta zona, en los primeros grados de flexin de la rodilla.
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PATELECTOMIA Indicada si existen antecedentes traumticos y el resto de los compartimentos no estn afectados. POSTOPERATORIO Si se practican slo gestos sobre el cartlago, tras retirar el drenaje aspirativo, a las 48 h. postoperatorias, se iniciarn ejercicios isomtricos de cuadrceps y flexo-extensiones pasivas, prefiriendo para stas la frula motorizada y la analgesia epidural con catter. A los 5-7 das de POP. se inicia la fisioterapia asistida en gimnasio, as como la deambulacin con carga parcial con bastones, pudiendo ser alta hospitalaria desde este momento, para continuar fisioterapia ambulatoria. Retiramos puntos de sutura a los 15 das, permitiendo entonces la carga progresiva. Si slo se acta sobre la TTA, se inmoviliza la extremidad en frula cruropdica en semiflexin de rodilla. A las 48 h. se retira el drenaje aspirativo, iniciando contracciones isomtricas y elevaciones de la extremidad, pudiendo ser alta a las 72 h., con deambulacin sin carga. A los 15 das tras retirar puntos de sutura, se inicia rehabilitacin ambulatoria de la flexo-extensin, permitiendo la carga parcial y la total a partir de las 6 semanas. Cuando se combinan ambas tcnicas, la necesidad de una movilizacin precoz de la superficie de cartlago eliminado, en evitacin de una rigidez postquirrgica, obliga al empleo de un material de sntesis sea sobre la TTA, lo suficientemente sol ido como para permitir las tracciones a lasque ser sometido con la flexo-extensin de rodilla. Empleamos en este caso placas de osteosntesis de 1/3 1/2 caa, sobre la TTA, comenzando la movilizacin a las 48 h., preferentemente con frula motorizada y bajo analgesia epidural con catter, continuando el POP, de forma similar a cuando slo se acta sobre el cartlago, salvo la carga total que se retrasa hasta las 6 semanas.
ARTROSIS FEMORO-PATELAR CON APARATO EXTENSOR DESALINEADO En ella se objetivan, junto a los fenmenos degenerativos, la existencia de bscula y subluxacin rotuliana y un ngulo cuadricipital aumentado.
Se practicar ciruga bajo anestesia locorregional e isquemia del miembro. La seccin del retinculo externo es obligada. TRANSPOSICIN INTERNA MAS ADELANTAMIENTO DE LA TUBEROSIDAD ANTERIOR DE LA TIBIA 1. Seccin del retinculo externo. 2. Plicatura del retinculo interno. 3. Transposicin interna y avance de la TTA. Contraindicada cuando existe morfotipo en varo, an en ausencia de compromiso fmoro-tibial interno, ya que la transposicin interna de la Tuberosidad, proporciona un aumento en las fuerzas varizantes, pudiendo desencadenar artrosis fmoro-tibial interna. Puede asociarse con gestos sobre el cartlago, pero en este caso son ms raramente necesarios ya que se corrige la causa que los provoc. POSTOPERATORIO Inmovilizacin en frula cruropdica. A las 48 h., retirada del drenaje aspirativo, comienzo de ejercicios isomtricos de cuadrceps y elevaciones de la extremidad. Posibilidad de alta a las 72 h., deambulando sin carga. Retirada de inmovilizacin y puntos de sutura a los 15 das, comenzando rehabilitacin ambulatoria. Se permite carga parcial entonces y total a las 6 semanas de la ciruga.
II. GONARTROSIS FEMORO-TIBIAL GENU VARO Un genu varo se considera capaz de provocar artrosis, a partir de un eje fmorotibial mecnico de 0, lo que corresponde a un eje anatmico fmoro-tibial de 3 5 para el hombre y de 5 - 8 para la mujer.
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OSTEOTOMA DE VALGUIZACI0N TIBIAL INDICACIONES - Pacientes menores de-.65 aos, .con afectacin unicompartimental femorotibial interna. - Leve o moderada afectacin fmoro-patelar. - Suficiente calidad de la trama sea. - Varo clinico no mayor de 10. - Ligamentos laterales competentes. - Movilidad conservada, al menos en un arco de movimiento entre 90 (-10). POSTOPERATORIO Inmovilizacin en frula cruro-pdica, retirando drenaje aspirativo a las 48 horas POP, iniciando entonces ejercicios isomtricos de cuadrceps, pudiendo ser alta hospitalaria antes de los 7 das POP. ACTUACIN SIMULTANEA SOBRE LA ARTROSIS FMORO-PATELAR En la mayora de los casos, el propio trazo de la osteotoma determina un efecto de anteriorizacin discreta de la Tuberosidad anterior de la tibia, este efecto puede buscarse y exagerarse mediante un giro hacia dentro del fragmento diafisario. Este gesto, junto con una seccin extrasinovial del retinculo externo, mejora la biomecnica de la fmoro-patelar. La necesidad absoluta, en este caso, de iniciar una pronta movilizacin, nos fuerza a emplear un mtodo de fijacin de la osteotoma ms slido. POSTOPERATORIO 1.- Inmovilizacin POP inmediata en frula postural tipo Butcholtz, en flexin de rodilla de unos 60, siendo aconsejable dejar pauta de analgesia epidural por catter. 2.- Movilizacin precoz en frula motorizada. 3.- Rehabilitacin asistida en gimnasio, de la movilidad y la marcha sin carga. 4.- Alta hospitalaria a partir de la primera semana de POP.
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GENU VALGO Un genu valgo se considera capaz de generar artrosis, a partir de un eje mecanico fmoro-tibial de 6 de valgo, lo que corresponde a un eje anatmico femoro-tibial de 9-12 para el hombre y 12-15 para la mujer. Salvo el caso secundario a artrosis postfractura de la meseta externa de la tibia, el qenu valgo en general, suele asociarse a hipodesarrollo del cndilo femoral externo, loque condiciona una oblicuidad en la interlnea fmoro-tibial que habr que
- Movilizaciones asistidas en gimnasio, a partir de I os 5-7 das POP. - Alta hospitalaria a 15 das de POP. CONTRAINDICACIONES Contractura en adduccin de la cadera ipsilateral, edad superior a 60 aos, osteoporosis, inestabilidad ligamentosa de rodilla, panartrosis y rango de movimiento articular por debajo de 90/(-10).
ARTROPLASTIA UNICOMPARTIMENTAL Constituye la tcnica quirrgica ms discutida y excepcional, en el tratamiento de la gonartrosis fmoro-tibial de un solo compartimento. INDICACIONES Las formas etiolgicas de gonartrosis unicompartimental, clsicamente admitidas como candidatas a sustitucin protsica unicompartimental son las secuelas postraumticas de meseta o cndilo femoral de ese compartimento y la osteonecrosis aislada del cndilo femoral interno. Son criterios clnicos de indicacin: - Edad comprendida entre 40 y 60 aos. - Ausencia de sobrecarga ponderal. - No prctica de trabajos de esfuerzo. - Secuelas postraumticas en un solo compartimento fmoro-tibial. - Osteonecrosis del cndilo femoral interno.
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III. GONARTROSIS TRICOMPARTIMENTAL Constituye la patologa de rodilla en la que, como nica solucin quirrgica, slo queda la sustitucin articular. INDICACIONES - Edad superior a los 60 aos. (Cuando la indicacin de la prtesis se hace por artritis reumatoidea, se permiten candidatos ms jvenes, atendiendo ms al grado de destruccin articular). - Actividad fsica moderada a escasa. - No sobrepeso (difcil). - Dolor y/o inestabilidad incapacitante. - Desalineacin. - Afectacin clnica y radiogrfica de 2 3 compartimentos. Se practicar siempre bajo profilaxis antibitica con una sola dosis administrada en la induccin anestsica y antitrombtica, mediante los frmacos al uso en cada centro. PRTESIS DE ELECCIN Segn nuestros criterios, la prtesis de rodilla ha de tener: - Una configuracin anatmica. - Posibilidad de conservacin del ligamento cruzado posterior al menos en su mayor porcin de insercin en la cara posterior de la tibia. - Refuerzos metlicos para los componentes con polietileno. - Vastago centromedular para la bandeja metlica tibial. - Versatilidad en cuanto a tamaos y a espesor del polietileno. (No usar espesor menor de 9 mm.). - Posibilidad de disponer de modelos semiconstreidos en casos de grave inestabilidad ligamentosa. - Sistema de diseos de Revisin protsica compatibles con la Prtesis primaria. (MODULARIDAD).
Como ESQUEMA GENERAL planteamos: < 65 aos. Buena calidad sea. No enfermo reumtico. NO CEMENTADA Fmur: Cr-Co o T con superficie metlica o HA. Tetones lisos. Tibia: Cr-Co o Ti con superficie metlica o HA. UHWPE tibial. Rtula: Base metlica con tetones o toda de polietileno, cementada o posibilidad de no sustitucin patelar. < 65 aos. Buena calidad sea. No enfermo reumtico. Gran obesidad. HBRIDA Tibia: Cr-Co cementada. > 65 aos. Mala calidad sea. Enfermos reumticos. CEMENTADA Fmur: Cr-Co para cementar. Tetones lisos. Vastago corto central. Tibia: Cr-Co para cementar. Cruceta incorporada. Tetn central posible. Rtula: Slo UHWPE cementada o con base metlica. TRATAMIENTOS PRE Y PEROPERATORIOS Aconsejable autotransfusin - Profilaxis antibitica (una sola dosis preoperatoria) o de breve duracin, no ms de 48 horas. - Cefazolina u otra cefalosporina. - Vancomicina (en pacientes alrgicos a Betalactmicos). ANESTESIA Locorregional (Epidural o Espinal) anestesia general, segn criterio del Servicio de Anestesia. TRATAMIENTO POSTOPERATORIO Profilaxis TVP. Segn protocolo del servicio. La extremidad intervenida se inmoviliza con vendaje compresivo, en extensin. A las 48h. POP, se retira el drenaje aspirativo y a las 72h-, tras revisin -26-
de la herida quirrgica, se coloca aposito y media elstica, iniciando la movilizacin pasiva en frula motorizada. A la semana de POP, se incluye en tratamiento fisioterpico en gimnasio, con movilizaciones activas asistidas. La marcha con bastones y carga parcial se inicia sobre los 15 das, retirndose el material de sutura. PROTOCOLO DE REHABILITACIN La interrelacin entre el mdico rehabilitador y el cirujano ortopdico, se hace fundamental en el seguimiento de estos pacientes, para resolver sobre la marcha eventuales complicaciones postoperatorias. CONTRAINDICACIONES Son contraindicaciones absolutas: - Mal estado general ASA III-IV. Inmunodeprimidos. Patologa cardiorrespiratoria severa. - Drogadictos. - Obesos mrbidos. - Patologa circulatoria perifrica severa. - Enfermos que no marchan. - Enfermedad neurolgica progresiva. - Infeccin activa. - Rpida destruccin de hueso. - Articulacin neuroptica. - La infeccin articular activa. - La debilidad grosera del cuadrceps y el genu recurvatum de las parlisis musculares. - La presencia de graves alteraciones trficas cutneas periarticulares. - Las neuroartropatas.
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PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TFtATAMIENTO
Contraindicaciones relativas son: - La grave inestabilidad ligamentosa. -La edad superior a los 75 aos.
HALLUXVALGUS
El hallux valgus, no es una alteracin nica (desviacin lateral del primer dedo del pie), sino una deformidad compleja del primer radio, que est frecuentemente acompaada por deformidad y sntomas de los otros dedos;. A menudo el ngulo entre el primero y segundo metatarsiano, es ms de 8-10 que se considera como normal. El ngulo de valgo de la 1 articulacin metatarso-falangca es ms de 15-20 que se cnsideran los valores limites superiores. Si el ngulo de valgo, excede los 30-35, se produce una pronacin del primer dedo. El M. adductor hallucis, tira del l dedo hacia valgo, estirando el ligamento capsular medial, permitiendo a la cabeza metatarsal, desviarse medialmente de los sesamoideos, lo cual est compensado por la accin del M. abductor hallucis. Por otra parte, los msculos flexor hallucis longus, flexor hallucis brevis, adductor hallucis y extensor hallucis longus, aumentan el momento del valgo en la articulacin metatarso falngica, acentuando la deformidad del 1er radio. Ningn procedimiento quirrgico debe ser recomendado, hasta que el pie sea completamente examinado. Muchos pacientes, pueden ser tratados NO QUIRRGICAMENTE, con modificaciones de los zapatos, ejercicios, y plantillas. El tratamiento quirrgico, NO ESTA INDICADO SOLAMENTE POR RAZONES ESTTICAS, excepto en adolescentes con signos de sobrecarga, y con empeoramiento significativo con el tiempo.
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HISTORIA CLNICA ANTECEDENTES PERSONALES Y FAMILIARES. (Diabetes, tipo del calzado utilizado, juanetes en otros miembros de la familia, etc.). DOLOR. ( En el juanete, en el resto de los dedos, en ante-pie. Destacar METATARSALGIA) EXAMEN CLNICO. (Callos, verrugas, dedos en martillo, neuromas interdigitales, examen del medio y retropie). ESTADO DE LA PIEL. ESTADO CIRCULATORIO. ESTUDIO RADIOLGICO; R.X. standard de pie en carga, A-P y lateral, radiografa axialdelossesamoideos/R.X.deWaIter-Muller. ' MEDICIONES RADIOLGICAS. (ngulo medido entre el eje de la 1 a falange y el eje del lermetatarsiano, normalmente menor de 15) ngulo intermetatarsiano 1-20, normalmente menor de 8-9. Oblicuidad de la articulacin cuneo-metatarsiana. DEBE SER TENIDO EN CUENTA: 1. Desviacin en valgo. 2. Desviacin en varo del 1rmetatarsiano. 3. Pronacin del hallux, 1 metatarsiano o ambos. 4. Hallux valgus interfalngico. 5. Artrosis y limitacin de movimientos de la primera articulacin metatarso-falngica. 6. Longitud del primer radio en relacin con el resto (frmula metatarsal). 7. Excesiva movilidad u oblicuidad d la articulacin 1er metatarsiano- 1a cua. 8. Prominencia medial, o dorsal ( bunion).
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ANESTESIA Puede hacerse con anestesia regional, troncular, bloqueo antepie o tobillo, o general. ES CONVENIENTE SIEMPRE QUE SEA POSIBLE, incluirla en programa de CIRUGA AMBULATORIA. TCNICAS QUIRRGICAS Con ms de 130 intervenciones descritas de tratamiento de hallux valgus, es prctico atenerse slo a unas pocas. El cirujano, debe estar habituado a usar unas pocas tcnicas en las que est familiarizado, incluyendo tcnicas seas, partes blandas, o procedimientos combinados. 1. PARTES BLANDAS INDICACIONES Pacientes <55 aos, con sntomas clnicos, ngulo metatarso-falngico de 20-351:', ngulo intermetatarsiano de menos de 15, sin cambios degenerativos articulares e historia de fallo de procedimientos conservadores. TCNICAS RECOMENDADAS Mc Bride o Du Vries. 2. OSTEOTOMAS 2.1 OSTEOTOMA DE 1a FALANGE Osteotoma de acortamiento para lograr pi griego o cuadrado en paciente joven y sin artrosis de la metatarsofalngica (MF). Osteotoma de realineacin del cuello de F1 en valgo interfalngico. 2.2 OSTEOTOMA DISTAL DE 1er METATARSIANO INDICACIONES Pacientes ms jvenes de 50 aos, sin cambios degenerativos articulares ngulo del hallux menor de 40 y ngulo intermetatarsiano 1 - 2 menor de 20.
TCNICAS RECOMENDADAS Osteotoma de Chevron. Osteotomia de Mitchel. Osteotomia de endavijamiento Epifiso-Diafisario de Regneau. 2.3 OSTEOTOMA PROXIMAL DE 1er METATARSIANO Puede acompaarse de tcnicas de partes blandas distales (Mc Bride, Du Vries). INDICACIONES Pacientes jvenes, sin cambios degenerativos articulares, con hallux valgus mayor de 35 y ngulo 1-2 intermetatarsiano mayor de 10. 3. PROCEDIMIENTOS COMBINADOS. (Tejidos blandos y seos). INDICACIONES Pacientes mayores de 55 aos, con hallux valgus mayor de 30-40, y artrosis de la articulacin metatarso falngica. TCNICAS RECOMENDADAS Keller-Brandes. Artroplastia-cerclaje fibroso de Llievre. En caso de metatarsalgia por insuficiencia del primer radio o desalineacin metatarsal, valorar otras tcnicas asociadas como la alineacin metatarsal o de Llievre, la operacin de Helal, etc. COMPLICACIONES Infeccin, dehiscencia de sutura, falta de correccin, hipercorreccin, tromboflebitis. otras. ESTUDIOS POSTOPERATORIOS Describir situacin clnica, habilidad para la marcha, dolor. ESTUDIOS RADIOLGICOS POSTOPERATORIOS R.X.A-P y lateral en carga. R.X. axial de los sesamoideos.
SNDROME DEL TNEL CARPIANO.

1. CRITERIOS DIAGNSTICOS ANTECEDENTES Fractura de Colles, artritis reumatoidea, diabetes, gota, hipotiroidismo, embarazo, tendinitis, insuficiencia renal, otras. RESUMEN CLNICO - DOLOR Localizacin, irradiacin, relacin con trabajos manuales, horario de presentacin, mano dominante, tiempo de evolucin. - PARESTESIAS Localizacin, continuas o intermitentes, horario de presentacin. - PARESIAS Especificar msculos. EXAMEN FSICO Atrofia eminencia tenar. Test de Phalen (flexin forzada de la mueca ms de 60 segundos).
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Test de compresin nerviosa ( compresin sobre el N.mediano durante unos 30 segundos, produce parestesias y dolor en territorio del mediano). Signo de Tinel. (Estos test no son concluyentes, pero su presencia sugiere fuertemente un SNDROME DELTUNELCARPIANO). DESCARTAR Hernia discal cervical, sndrome del desfiladero salida torcico, compresin del N. mediano a otro nivel. ESTUDIOS DIAGNSTICOS 1. R.X. de mueca. 2. Electromiograma y estudios conduccin nerviosa. 3. Estudios hematolgicos, serolgicos y endocrinolgicos, si enfermedad sistmica. 4. Respuesta a la infiltracin esferoides en el tnel carpiano. 5. R.X. regin cervical, si se sugiriera origen cervical. 6. Radiografa de trax, sugerencia del Sndrome del desfiladero torcico. Los estudios electromiogrficos son tiles, cuando son positivos, pero pueden ser negativos en algunos pacientes. El diagnstico diferencial ms difcil se da en aquellos casos con diabetes mellitus y probable sndrome del tnel carpiano.
2. TRATAMIENTO 2.1. TRATAMIENTO CONSERVADOR En los casos con sintomatologa moderada, sin atrofia en eminencia tenar, es aconsejable: - Frula en posicin neutra. - Infiltracin de corticoides. - Tratar la enfermedad de base si existiera.
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- Modificacin actividad fsica. - Esperar finalizacin de embarazo. 2.2. TRATAMIENTO QUIRRGICO. PROGRAMA CIRUGA AMBULATORIA. ANESTESIA Local, bloqueo regional, general. INDICACIONES - Fallo a la respuesta al tratamiento conservador. - Presencia de atrofia tenar o debilidad significativa. - Sintomatologa progresiva. REHABILITACIN Indicarla en los casos graves. TCNICA QUIRURGICAde eleccin. RESULTADOS (Reduccin del dolor). Mejora de la sensibilidad y funcin motora. Mejora de la funcin vasomotora. RECIDIVAS Considerarlas a partir de los 6-8 meses de la intervencin quirrgica.
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ARTROSCOPIA TERAPUTICA DE LA RODILLA

INTRODUCCIN La Cirugia Artroscopica puede ser necesaria en gran cantidad de problemas relacionados con la patologia del a rodilla.Actualmente, en las mas recientes reuniones internacionales del mundo desarrollado(1995) se ha demostrado que el 50% de las mismas son innecesarias. Sus ventajas sobre aquellas tcnicas que utilizan la Artrotoma son: - Menor riesgo de complicaciones. - Menor tiempo de hospitalizacin. - Ms rpida recuperacin. - Mejor procedimiento diagnstico. - Mejora los procedimientos de seguimiento. INCONVENIENTES - Requiere gran especializacin y entrenamiento. - Equipos caros. -Limitaciones propias de la tcnica.
INDICACIONES - Diagnstico para evaluaciones preoperatorias. - Diagnsticos mdico-legales. -Ci ruga Artroscpica. CONTRAINDICACIONES - Riesgo de infeccin. - Anquilosis parcial o total. - Grandes desgarros capsulares, por el riesgo de excesivo paso de lquido al espacio extraarticular.
HISTORIA CLNICA EN LA CIRUGA ARTROSCPICA 1.-DATOS DE FILIACIN 2.-ANTECEDENTES - Generales. - Relacionados con la patologa acta! (Traumatismos, inestabilidad, bloqueos, etc.). 3.- EXAMEN FSICO - Articulacin femoropatelar: Fuerza del cuadrceps, signos de inestabilidad o dolor, signo del cepillo, ngulo Q. - Morfotipo: Varo. Valgo. Genu neutro. - Movilidad. - Derrame articular. - Exploracin meniscal. - Exploracin ligamentosa. 4.- RADIOLOGA -AP en carga. -38-
- Lateral. -Axiales 30. 5.-ANALTICA DE SANGRE 6.- ANALTICA DEL LIQU IDO SINOVIAL (si procede).
POSIBILIDADES QUIRRGICAS A. CIRUGA MENISCAL. B. CIRUGA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. C. CIRUGA FEMOROPATELAR. D. LESIONES OSTEOCONDRALES. E. SINOVIAL F. CUERPOS LIBRES. G. CUERPOS EXTRAOS. H. FRACTURAS ARTICULARES. I. PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL
A. CIRUGA MENISCAL. A. 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS -Anamnesis. Normalmente existir un antecedente traumtico. Dolor de ritmo mecnico. Posibilidad de bloqueos y derrames articulares. - Exploracin Clnica. Sase fundamental del diagnstico. El bloqueo articular es el signo ms caracterstico de la rotura meniscal. Posibilidad de hidrartros. Dolor en la interlnea corresponiente al menisco lesionado. Signos especficos meniscales. Mediante una ex-39-
ploracin clnica exhaustiva puede llegarse a un diagnstico correcto sinartroscopia. - Radiologa. Rx AP en carga. Lateral. Axiales 30. -R.N.M. Raramente es necesaria para el diagnstico de patologa meniscal. A.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA En todos los casos en los que se sospeche lesin de alguno de los meniscos salvo en aquellos en los que existan lesiones degenerativas que aconsejen la realizacin de una artroplastia, osteotoma, etc. Contraindicaciones: - Generales: Las de toda Ciruga de la rodilla, aunque hay que tener en cuenta la opcin de la anestesia local. - Locales: Igualmente, todas aquellas que lo sean para la artrotoma, como infecciones de vecindad, etc. A.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO - Sutura o reinsercin meniscal. Se realizar en aquellos casos de rotura longitudinal perifrica en los que se prevea que pueda llegarse a una cicatrizacin de la lesin. - Reseccin meniscal. Indicada en la mayora de las roturas meniscales, debiendo resecarse todo el fragmento lesionado, dejando el resto del menisco suficientemente regularizado y estable. Procedimiento anestsico. -Anestesia local. Este procedimiento es bastante aceptable para la Ciruga Meniscal, especialmente en individuos jvenes con articulaciones flexibles y con aceptacin del enfermo.
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-Anestesia locorregional (Epidural o Espinal). Indicada en aquellos casos en los que no sea recomendable la anestesia local. - Anestesia general. Se utiliza como alternativa a la anestesia locorregional. A.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS - Drenajes. Indicados raramente en la ciruga de los meniscos. - Inmovilizacin. Se utiliza cuando se ha llevado a cabo sutura del menisco. Adems mantenemos descarga durante 4 semanas. - Hospitalizacin. En los casos en los que se ha realizado el procedimiento con anestesia local, esta ciruga puede realizarse de forma ambulatoria. En los que se hizo con otro tipo de anestesia se mantiene al paciente hospitalizado durante 24 horas. B. CIRUGA DE LOS LIGAMENTOS CRUZADOS. B.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS -Anamnesis. Sistemticamente existe un antecedente traumtico que en la mayora de los casos es un traumatismo sobre la rodilla con el pie fijo en el suelo. Frecuencia de hemartros. Dolor y sensacin de inestabilidad en los casos antiguos. - Exploracin clnica. Base fundamental del diagnstico. En una gran cantidad de casos existe hemartros, sobre todo cuando la lesin es del L.C.A.. Laxitud articular con los signos correspondientes al ligamento lesionado.
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Radiologa. Especialmente til para el diagnstico de los arrancamientos con fragmentos seos de los ligamentos. -RNM En recientes reuniones internacionales, se concluye que el diagnstico de RNM es de dudosa fiabilidad y raramente necesario para el diagnstico de las lesiones. 8.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA La indicacin quirrgica viene dada por la edad del paciente y por el cuadro clnico que presente. As, en individuos jvenes y activos est indicado el tratamiento quirrgico. En los mayores de 35 aos y poco activos se indica abstencin de tratamiento quirrgico, sobre todosi el cuadro clnico no es llamativo. Contraindicaciones: No se aconseja el procedimiento artroscpico en las lesiones que se acompaan de grandes desgarros perifricos por el riesgo de paso de gran cantidad lquido al espacio extraarticular. B.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO -L.C.A.: * Reinsercin. * Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no estn recomendados. -L.C.P.: * Reinsercin. * Ligamentoplastia. En general, los ligamentos artificiales no estn recomendados. Procedimiento anestsico: Recomendada indistintamente la anestesia general o locorregional.
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B.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS - Drenajes. Es aconsejable un drenaje intraarticular por el riesgo de sangrado en el postoperatorio. - Inmovilizacin. A pesar de que muchos autores recomiendan la movilizacin inmediata, es aconsejable la inmovilizacin de la rodilla en los primeros das del postoperatorio ya que interfiere poco en la movilidad posterior y as evitamos el riesgo de hematoma por la movilizacin precoz. - Hospitalizacin. Mnimo de 48-72 horas, tras las cuales puede darse de alta al paciente si la evolucin es favorable. B.5. PRTESIS DE ELECCIN: En los raros casos en los que se utiliza en la actualidad (como plastia de apoyo), se recomiendan plastias artificiales tipo malla. C. CIRUGA FEMOROPATELAR. Se utiliza la Ciruga Artroscpica para el tratamiento de las lesiones de la articulacin femoropatelar que no requieran gestos de estabilizacin interna o transposicin de tendn rotuliano, con lo cual quedan muy reducidas las indicaciones de esta ciruga. C.1. CRITERIOS DIAGNSTICOS -Anamnesis. Dolor femoropatelar de caractersticas mecnicas. En ocasiones el paciente refiere episodios de derrame articular. - Exploracin clnica. Dolor a la presin en facetas rotulianas interna o externa. Signos caractersticos del sndrome doloroso rotuliano.
-43PROTOCOLOS DE DIAGNOSTICO Y TRATAMIENTO
- Radiologa. Se usan las proyecciones AP en carga, lateral en 45 de flexin y axiales. -T.A.C. Poco utilizado para el diagnstico de la patologa femoropatelar, aunque informa con bastante fiabilidad de la situacin de la patela
C.4. CUIDADOS POSTOPERATORIO - Drenajes. Cuando se realice la S.A.R.E., debido a la frecuencia de hematomas postoperatorios. - Inmovilizacin. Al igual que en la ciruga de los meniscos, slo es necesaria la aplicacin de un vendaje compresivo durante 24-48 horas. - Hospitalizacin. Si se ha dejado drenaje, es preciso un perodo de hospitalizacin de 24-48 horas. En el resto de los casos, el procedimiento se puede llevar a cabo de forma ambulatoria si se ha utilizado anestesia local. D. LESIONES OSTEOCONDRALES. La lesin en la que se utiliza la ciruga artroscpica fundamentalmente es la osteocondritis disecante en cualquiera de sus localizaciones. D. 1. CRITERIOS DIAGNSTICOS -Anamnesis. Dolor de caractersticas mecnicas con antecedente traumtico o no. En ocasiones, el paciente refiere derrame articular. Si hay un fragmento libre, pueden producirse bloqueos articulares. - Exploracin clnica. Morfotipo. Puntos selectivos de dolor a la presin. Posibilidad de derrame articular y bloqueo articular. - Radiologa. Fundamentalmente proyecciones AP en carga, lateral en 45 de flexin y axiales en 30 de flexin. D.2. CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA En aquellos casos en que exista la lesin y cause cuadro clnico de dolor, bloqueos o derrames de repeticin. Contraindicaciones: Las de la Ciruga Artroscpica.
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D.3. PROCEDIMIENTO QUIRRGICO - Extraccin cuerpo libre y espongializacin del lecho. - Reinsercin del mismo con tornillos canalados o con agujas de polidioxanona o agujas de Palmer. Procedimiento anestsico: Anestesia general. D.4. CUIDADOS POSTOPERATORIOS - Drenajes. En los casos en los que se haya realizado espongializacin. - Inmovilizacin. Es suficiente con la aplicacin de un vendaje compresivo. - Hospitalizacin. 24 horas salvo complicaciones. - Descarga. Se recomienda mantener descarga al menos durante 3 meses desde la ciruga en los casos de reposicin del fragmento. E.PATOLOGIASINOVIAL En la patologa de la sinovial, la ciruga artroscpica puede estar indicada para la reseccin de plicas, para la sinovectoma o para la extraccin de muestras para biopsia. F. CUERPOS UBRES Fundamentalmente cuerpos libres procedentes de fragmentos osteocondrales u osteofitos desprendidos. G. CUERPOS EXTRAOS Pueden proceder de traumatismos con objetos punzantes sobre la rodilla (espina de palmera, etc) o de complicaciones de ciruga anterior. El diagnosticse hace por la clnica y por la radiologa.
La indicacin quirrgica se har en la medida de las posibilidades de la artroscopia, sobre todo en cuanto al tamao del cuerpo extrao. El procedimiento quirrgico se puede llevar a cabo en la mayora de los casos con anestesia local. No suele precisar drenajes ni inmovilizacin, y si la anestesia no lo contraindica, podr realizarse de forma ambulatoria. H. FRACTURAS ARTICULARES En algunos casos, el tratamiento de algunos tipos de fracturas intraarticulares puede hacerse con Ciruga Artroscpica, especialmente en fracturas osteocondrales, en las que el tratamiento ser el mismo que el de la osteocondritis disecante. En algunas fracturas de las mesetas tibiales, el control de la reduccin puede llevarse a cabo mediante la Artroscopia. I. PATOLOGA MENISCAL DEGENERATIVA ASOCIADA A GONARTROSIS COMPARTIMENTAL Indicada cuando se sospecha una ruptura meniscal degenerativa, asociada a gonartrosis de alguno de los compartimentos por trastorno de alineacin.
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FRACTURAS DE LA CADERA EN EL ADULTO

FRACTURAS CERVICALES 1. DIAGNOSTICO - Diagnstico Clnico: Edad. Antecedentes y circunstancias de produccin. Exploracin clnica. - Diagnstico radiolgico: Clasificacin de GARDEN: - Grado 1 = F. Incompleta o impactada en valgo. -Grado 2 = F. Completa no desplazada. -Grado 3 = F. Completa y parcialmente desplazada en varo. -Grado 4 = F. Completa y totalmente desplazada con trabculas seas alineadas. Otras exploraciones: - Tomografa Axial Computerizada.
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- Gammagrafa Tc-99. Ambas exploraciones a usar exclusivamente en casos de duda diagnstica en fracturas incompletas o "lentas". - Preanestesia (estudio de patologa asociada). 2. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO: Slo en algunas fracturas "lentas". No hay indicacin para ciruga ambulatoria. PACIENTE INGRESADO NO QUIRRGICO: Fracturas no desplazadas. Fracturas lentas en pacientes relativamente jvenes. Fracturas en pacientes con contraindicacin quirrgica absoluta. Tratamiento: Traccin hasta desaparicin del dolor. Despus Alta hospitalaria. Profilaxis tromboemblica. Seguir reposo en cama 2 3 semanas. Cuidados a domicilio despus de! Alta hospitalaria. PACIENTE INGRESADO QUIRRGICO: Evaluacin y estabilizacin mdica y actuacin quirrgica lo ms precoz posible. Profilaxis antibitica y tromboemblica. Tcnicas anestsicas (general, epidural). Tcnicas quirrgicas de eleccin: Osteos/nes/s (agujas mltiples o tornillos canulados) en fracturas poco o no desplazadas, en las que se supone una vascularizacin conservada (grados 1,2) y en algunos casos 3 y 4 especialmente en pacientes jvenes.
Artroplastia parcial, en fracturas desplazadas y pacientes de edad avanzada. Habitualmente cementada (unipolar) y con posibilidades de totalizar un caso de cotiloiditis. Artroplastia total, en fracturas sobre patologa previa (coxartrosis o coxitis reumatoide) o pacientes jvenes con vascularizacin de cabeza femoral supuestamente no conservada, siendo cementada o no segn circunstancias, especialmente de edad y calidad sea. CUIDADOS POSTOPERATORIOS Descarga: Aproximadamente 3 meses en osteosntesis. 1 semana en artroplastias cementadas. Carga parcial durante 6-8 semanas en artroplastias no cementadas. Iniciar rehabilitacin en internamiento. TIEMPO DE HOSPITALIZACIN Oscilando entre 8 y 12 das, segn tcnicas, excluyendo factores de tipo social.
FRACTURAS TROCANTEREAS 1. DIAGNOSTICO -DIAGNOSTICO CLNICO Edad. Antecedentes y circunstancias de produccin (patolgica ?) Exploracin clnica. - DIAGNOSTICO RADIOLGICO Clasificacin - Cervicotrocantreas. - Pertrocantreas. -51-
- Trocantreo- diafisarias. Pueden ser simples o complejas y estables o inestables. - PREANESTESIA (estudio de patologa asociada). 2. TRATAMIENTO PACIENTE NO INGRESADO Excepcional. Posible slo en fracturas no desplazadas, y con cuidados preventivos tromboemblicos. Descarga mes y medio, en cama. Despus carga parcial hasta 3 meses. PACIENTE INGRESADO NO QUIRRGICO Fracturas no desplazadas. Fracturas en pacientes con contraindicaciones generales importantes. Tratamiento: Traccin continua esqueltica durante 4 semanas. Despus carga parcial 2 meses, en domicilio. PACIENTE INGRESADO QUIRRGICO Evaluacin y estabilizacin mdica y actuacin quirrgica lo ms precoz cosible. Profilaxis antibitica y tromboemblica. Tcnicas anestsicas (general, epidural). Tcnicas quirrgicas de eleccin: A "CIELO CERRADO": Enclavado intramedularde ENDER. Indicado especialmente en pacientes de edad, cualquiera que sea el Tpo de fractura asociando si fuera preciso- montaje en "Torre Eiffel". Permite levantamiento rpido y carga habitualmente, segn tipo de fractura, precoz. -52-
Econmicamente poco costoso y. en general, con ms ventajas que inconvenientes. Alta hospitalaria-eludiendo factores sociales-entre 8 y 10 das. Clavo "gamma" Indicado preferentemente en fracturas subtrocantreas o trocantreo-diafisarias en pacientes jvenes. Carga y Alta hospitalaria precoz, alrededor de los 10 das. A "CIELO ABIERTO": Clavo-placa monobloque Tornillo-placa a compresin Tanto uno como otro mtodo, indicados en el tratamiento de cualquier tipo de fracturas cervico-trocantreas o pertrocantreas en pacientes jvenes. Inconvenientes de la ciruga abierta, pero ventajas de una reduccin ms anatmica. Carga diferida para evitar desplazamientos secundarios. Alta hospitalaria alrededor de los 12 das.
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ESCOLIOSIS
DEFINICIN. CLASIFICACIN La Escoliosis es una desviacin del raquis en los tres planos del espacio y podemos encontrar: -Actitud escolitica. - Escoliosis Primaria o Estructurada. ACTITUD ESCOLITICA Se caracteriza por: - Ser un trastorno funcional de la esttica raqudea. - Es motivada por una causa no vertebral. - No ser estructurada. - No ser progresiva. Criterios de indicacin quirrgica: -Se corrigen al desaparecer la causa que las provoca (dismetra, contractura antilgica, trastorno postural, etc). -55-
-No tiene indicacin quirrgica, aunque si la puede tener la causa primaria (dismetra, hernia discal, etc). ESCOLIOSIS PRIMARIA O ESTRUCTURADA. Es una desviacin lateral del raquis producida por una alteracin del normal crecimiento y desarrollo vertebral que corresponde a diversas etiologas: - Escoliosis Idioptica o Esencial. - Escoliosis Neuromuscular (Neuroptica, Mioptica) - Escoliosis Congnita. - Escoliosis en Neurofibromatosis. - Escoliosis Metablica. - Escoliosis Endocrinas. - Otras.
CRITERIOS DIAGNSTICOS DETECCIN PRECOZ Ser realizada por el mdico escolar y/o generalista. (asimetras de tronco, test de Adams, mtodo del moire). Los casos en los que se aprecie deformidad se trasladarn al mdico ortopdico que diferenciar las actitudes escoliticas de las escoliosis. El mdico ortopdico determinar las causas de las actitudes y la necesidad de su correccin. En las escoliosis distinguir las pequeas deformidades no evolutivas, que vigilar clnica y radiogrficamente en forma peridica, de las deformidades severas y evolutivas que derivar hacia los especialistas con dedicacin preferente a la patologa del raquis. En las Unidades de Patologa del Raquis se proceder al estudio y diagnstico etiolgico de la deformidad, y en base al pronstico evolutivo, y a la repercusin de esta (dolor, dficit neurolgico, disminucin de capacidad vital, etc.,) se establecern las indicaciones de tratamiento. Para establecer el pronstico evolutivo habr de tenerse en cuenta la naturaleza de la deformidad, edad de aparicin, madurez sea, localizacin de la deformidad,
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reductibilidad, situacin tridimensional del raquis, evolucin anterior, los antecedentes familiares, etc... DIAGNOSTICO POR CIRUJANO ORTOPDICO -Telerradiografa anteroposterioren bipedestacin. . Desviacin lateral del raquis que se contempla en el plano frontal (medicin por el mtodo de COBB). . Deformidad cuneiforme. . Rotacin vertebral, medicin por mtodos de MOE, MAGUELONE o PERDRIOLLE. - Telerradiografa lateral en bipedestacin: valoracin de las deformidades sagitales. - Bending - test (valoracin de la flexibilidad de las curvas). - Otras valoraciones. . Repercusin sobre trax y abdomen: acortamiento del tronco. Giba costal y lumbar. Desequilibrio del raquis. - Exploracin neurolgica, manchas color caf con leche, etc. - Resonancia nuclear magntica: curvas atpicas. Neuromusculares. De rpida evolucin ... - Pruebas funcionales respiratorias. - Bsqueda de otras malformaciones (en congnitas). CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA El tratamiento puede ser conservador o quirrgico, dependiendo del perodo evolutivo en que se encuentra la escoliosis, la intensidad o grado de la curva y la existencia de inversin o prdida de curvas fisiolgicas en el plano sagital. Previo a la indicacin quirrgica, es conveniente, la elaboracin de un "consentimientoinformado" sobre los riesgos derivados del acto quirrgico : - Riesgo anestsico. - Riesgos generales de la ciruga (infecciones, tromboflebitis, embolismos, cicatrices patolgicas, etc...).
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- Riesgos especficos de la tcnica quirrgica (pseudoartrosis, roturasdesmontajes de implantes, lesiones neurolgicas, degeneracin discal y articular en niveles contiguos a la zona de fusin, etc...). TRATAMIENTO CONSERVADOR Del raquis en crecimiento: - Curvas de hasta 20 grados (30-50% no son evolutivas). Vigilancia peridica. Cinesiterapia - Curvas de 20 a 35 grados. Cors ortopdico. Valorar el tipo de cors segn tipo y nivel de la curva. - Curvas de 35 a 45 grados. Correccin en cors ortopdico (en algunos casos previamente cors de yeso, tipo E.D.F...). TRATAMIENTO QUIRRGICO - Curvas de ms de 45 grados o con ms de 35 grados, si se acompaan de lordoescoliosis torcica o gibus de ms de 2 cms. - Escoliosis congnitas, por defectos de formacin o de segmentacin, sean cuales sean los grados de las curvas (a partir de los dos aos de edad, si se demuestran evolutivas). - En la distrofia muscular de Duchenne o Becker la ciruga se debe realizar antes de alcanzar la curva de los 30 grados, por encima de los mismos la capacidad vital (C. V.) caer por debajo del 40% (limite de la posibilidades quirrgicas).
PROCEDIMIENTO QUIRRGICO Consiste en una correccin-estabilizacin mecnica, mediante osteosntesis, acompaada de una estabilizacin biolgica, mediante artrodesis vertebral. Se recomienda el control neurolgico peroperatorio, durante la correccin de la deformidad, mediante los potenciales somatosensoriales evocados. Considerar la posibilidad de protocolizar la reposicin de prdidas hemticas mediante autotrasfusin. 1. Vas de abordaje. 2. Tcnica Quirrgica. 3. Sistemas de osteosntesis.
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1. VAS DE ABORDAJE 1.1. Va de abordaje posterior. - Escoliosis de menos de 60 a 70 grados. - Escoliosis-Cifosis Congnitas con cifosis de menos de 50 grados. 1.2. Va de abordaje anterior o anterolateral. - Escoliosis lumbares de ms de 60 a 70 grados. -Escoliosis lumbares de ms de 45 grados, muy rgidas. 1.3. Va de abordaje combinada (anterior y posterior). - Escoliosis torcicas o toracolumbares de ms de 80 grados y estructuradas. - Escoliosis que precisen ser operadas muy precozmente, para evitar el "efecto cigeal" antes de los 14 aos de edad (curvas de mas de 80 grados vigilar consolidacin de capitellum) - Escoliosis congnitas de ms de 50 grados de componente ciftico. - Escoliosis lumbares estructuradas y de ms de 60 grados, que preci-' sen instrumentacin-artrodesis incluyendo el sacro, frecuente en neuromuscular. 2.TECNICAQUIRURGICA 2.1. Escoliosis Congnita. - Artrodesis simple, por va posterior. - Hemivertebrectoma por va combinada, con artrodesis. - Con o sin osteosntesis, segn caractersticas. 2.2. Escoliosis Idiopticas. - Instrumentacin segmentaria de las vertebras claves (neutras superior e inferior, vertebras intermedias superior e inferior, vertebra apical), con osteosntesis de barras, ganchos o tornillos.
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2.3. Escoliosis en Neuromusculares. - Valoracin conjunta del aparato locomotor, teniendo como objetivo una base plvica horizontal sobre la que conseguir un equilibrio del raquis incluso mediante artrodesis. - Instrumentacin segmentaria de todas las vrtebras de las curvas con sistemas de barras y alambres o cerclajes sublaminares o transespinosos. - En determinados casos, instrumentacin segmentaria de vertebras claves con barras, ganchos o tornillos pediculares. - En ocasiones es preciso hacer un abordaje anterior previo para equilibrar la pelvis. 3. SISTEMAS DE OSTEOSINTESIS Protocolizar las instrumentaciones que facilitan la correccin-artrodesis de las deformidades, en un momento en el que cada ao se estn desarrollando nuevos diseos y materiales, lo consideramos poco til. En lneas generales se aconseja: 3.1. Por va posterior. - Sistemas de barras, ganchos y/o tornillos. - Sistemas de barras y cerclajes sublaminares de alambres. 3.2. Por va anterior. - Sistemas de Placas, tornillos y barras.
CUIDADOS Hospitalizacin convencional. Escoliosis que no requieren traccin vertebral previa. - Entre 7 y 15 das. Escoliosis que requieran doble intervencin (abordaje anterior y posterior): - Sin traccin previa alrededor de los 30 das.
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Se llevar a cabo hospitalizacin en UCI o Reanimacin Postquirrgica a criterio del servicio de Anestesia y Reanimacin.
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FRACTURAS ABIERTAS DE TIBIA

ASISTENCIA INICIAL 1. Cohibir hemorragia si existe. 2. Controlar el posiblesnocfc. 3. No/nroofuc/ren el foco fragmentos libres y devascularizados. 4. Lavarla herida con suero a chorro. 5. Cubrir con aposito estril. 6. Alinear someramente. Exploracin vsculo-nerviosa. 7. Inmvil izar provisionalmente. 8. Canalizar va perifrica. -Analtica. -Analgsicos. - Antibiticos en profilaxis (ver protocolos adjuntos). 9. Profilaxis antitetnica. 10. Estudio Radiogrfico.
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CLASIFICAR LA LESIN (CLASIFICACIN DE GUSTILO) TIPOI: Herida punzante de menos de 1 cm. relativamente limpia. Piel no contundida. Puntura desde dentro hacia fuera. TIPO II: Laceracin mayor de 1 cm, sin dao extenso de los tejidos blandos, sin colgajos o con un componente de aplastamiento moderado o mnimo. TIPO III a: Laceracin extensa. Despegamiento discreto. Traumatismo de alta energa. TIPO III b: Gran despegamiento y contusin de partes blandas. Hueso expuesto. Contaminacin masiva. TIPO lII c: Fractura con lesin vascular que precisa reparacin quirrgica. MOMENTO DE LA INTERVENCIN Se ha de practicar cuanto antes, a ser posible dentro de las seis primeras horas tras el accidente. Si por algn motivo no se puede practicar el tratamiento definitivo, es imprescindible practicar una limpieza quirrgica de la herida e inmovilizar correctamente la fractura.
TRATAMIENTO ORTOPDICO Es raro que la estabilidad del foco lo permita y el estado de las partes blandas lo aconseje. Es lcito en las fracturas poco o nada desplazada del tipo 1. QUIRRGICO Grado 1: Se pueden tratar como las cerradas (el tipo de osteosntesis depender del trazo de fractura). En caso de peligro de desarrollar un sndrome compartimental usar Fijador Externo, para mejor control. Grado II y III a: Se aconseja no cerrar la piel. Practicar limpieza quirrgica del foco de fractura y tratar con Fijador Externo o Clavo sin fresar, encerrojado o no.
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Grado III b y III c: Urgencia absoluta. - Practicar limpieza quirrgica del foco. Toma de muestras para cultivo (aerobios y anaerobios). - Eliminar los fragmentos totalmente devascularizados. - Explorar, si es preciso, los ejes neuro-vasculares y reparar si estn lesionados los grandes vasos. Los troncos nerviosos pueden referenciarse y dejar para un segundo tiempo si su reparacin es difcil. - Cubrir el hueso expuesto con msculos sanos de la vecindad. - Nunca cerrarla piel. - Drenaje adecuado de cavidades. - Estabilizar el foco con un Fijador Externo, doble marco si se trata de una lesin inestable, o un fijador monotubo si es estable o si se piensa colocar secundariamente un injerto por deslizamiento. POST-OPERATORIO - Cultivo de exudados y drenajes. - Antibioterapia segn se indica en el apartado de Profilaxis infecciosa. - Heparinas de bajo Peso Molecular, si no existe contraindicacin. - Cierre cutneo diferido, cuando se est seguro de la buena evolucin del foco, a ser posible dentro de las dos primeras semanas. INDICACIONES DE AMPUTACIN Aplicar el mtodo de valoracin MESS ( Mangled Extremity Severity Score) adjunto.
PROFILAXIS INFECCIOSA Profilaxis antibitica inicio inmediato en la sala de urgencias o en quirfano. 1. FRACTURAS ABIERTAS TIPO I Cefalosporina de segunda generacin tipo cefonocid a dosis de 2 gr. IV o IM de inicio, ms 1 gr. IV o IM/24 h. durante 48 a 72 horas. Bien cefuroxima 1.500 mgr. IV o
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IM de inicio con dosis repetidas de 750 mgr. cada 8 horas, tambin durante 48 a 72 horas. 2. FRACTURAS ABIERTAS TIPO II y III Por la contaminacin de flora mixta, se propone la siguiente asociacin antibitica. Un aminoglicsido como la tobramicina a dosis 1,5 mgrs/Kgr. peso de inicio, ms 3 a 5 mgr/Kgr peso/da en dosis divididas. Estas dosis deben ser ajustadas en el paciente con insuficiencia renal. A esto se le asocia una cefalosporina (buena opcin una de segunda generacin) 2 gr. de inicio ms 1 gr. cada 6 u 8 horas. A las heridas procedentes del medio rural con riesgo de contaminacin por anaerobios, se le aaden 10 millones de Ul de penicilina monodosis. En cuanto a la duracin se introducen las siguientes variaciones: 2.1. Caso de quedar satisfecho con la cura inicial, aminoglicsido cefalosporina se mantiene slo de 3 a 4 das. Tiempo que incluir 2 curas. 2.2. Con sospecha adicional de contaminacin de la herida por anaerobios, los 10millonesde Ul de penicilinas, se administrarn monodosisal inicio, tambin al quedar satisfecho con la cura. 2.3. Caso de considerar, despus de la cura la menor duda de riesgo para anaerobios por las condiciones que quedan, la dosis administrada de penicilinas se repetir diariamente hasta completar los 3 4 das, 10-20 millones diarios, repartidos en 4 dosis. 2.4. Al completar los 3 4 das, con sus curas y seguir ofreciendo dudas la herida, la asociacin de aminoglucsido con cefalosporina se prolongar hasta completar los 10 das. En caso de recaer las dudas sobre los anaerobios, se administrarn 20 millones de Ul de penicilinas diarias, repartidos en 4 dosis hasta completar los 10 das. 2.5. En caso de una nueva operacin mayor (cierre primario o secundario de la herida pospuesto, reduccin abierta de la fractura, o fijacin interna) se administrarn de nuevo la asociacin valorada al inicio por un tiempo de 3 das ms. Cultivos positivos, antibioterapia segn antibiograma.
-66TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA
ANEXO MESS (Mangled Extremity Score System) LESIN OSEA LESIN PARTES BLANDAS - Baja Energa. Herida por arma blanca. Fractura simple. Herida de bala (civil). .............. 1 - Media Energa. Fractura abierta. Fracturas mltiples.
FRACTURAS DE MUECA
CRITERIOS DIAGNSTICOS CRITERIO ANATOMO-CLINICO Las articulaciones radio-cubital distal y radio-carpiana, forman en los conceptos actuales un bloque en la concepcin de un problema: las fracturas de la mueca. En esta zona anatmica existe una doble hilera de pequeos huesos con numerosos puntos de contacto entre ellos, razn que condiciona las enormes posibilidades de lesin y la complejidad del diagnstico, en algunas ocasiones. Los numerosos contactos intraseos, exigen una disposicin anatmica de las carillas articulares, ya que pequeas desviaciones o saltos en sus carillas, causan grandes secuelas posteriores, en una articulacin en que las referencias de vecindad, se dan en centmetros, cuando no en milmetros. Existe asimismo un complejo sistema cpsulo-ligamentoso de sostn intraseo, que hay que tener en cuenta en la valoracin de las lesiones, con un correcto diagnstico y un detallado anlisis de los mecanismos de produccin de las mismas, que en muchas ocasiones nos harn sospechar, ms que ver, lo que ha podido suceder en el momento del traumatismo. Por la superficialidad de las estructuras nobles, en las fracturas de mueca, hay que descartar lesiones de los sistemas tendinosos y vsculo-nerviosos causa de gravsimas secuelas en el futuro.
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CRITERIOS PORCENTUALES La mano, como primera barrera de defensa ante agresiones traumticas del tipo que sea, presenta una frecuencia proporcional enorme de lesin con respecto a otras zonas de la economa humana. El 33% de los traumatismos recibidos por el ser humano, recaen exclusivamente sobre este rgano. Ese porcentaje se eleva notablemente cuando se valoran las lesiones de los politraumatizados, ya que en el 72% de estos pacientes se producen lesiones en sus manos, de diferente gravedad. CRITERIOS BIOLGICOS Las lesiones de mueca tiene diferente incidencia y caractersticas propias en las distintas fases de la vida. En la infancia y perodo de crecimiento, por su gran capacidad lesional: - Epifisiolisis, luxaciones y lesiones cpsulo-ligamentosas. En individuos jvenes,, lesiones producidas en deporte, trfico y actividad laboral: - Fracturas del escafoides y del semilunar. - Luxaciones y subluxaciones de los huesos del carpo. - Lesiones complejas con participacin tendinosa y vsculo-nerviosa. En la tercera edad, por prdida de calidad sea consecuente a la osteoporosis: - Fracturas de Colles y similares. CRITERIOS RADIOLGICOS El estudio radiolgico es imprescindible en los traumatismos de esta zona. Hay que realizar una proyeccin dorso-palmar y otra lateral inexcusablemente. En ocasiones son necesarias proyecciones oblicuas para ayudar al diagnstico. En caso de sospecha de fractura de escafoides, repetir estudio radiogrfico a las dos-tres semanas. Hay circunstancias en las que es aconsejable la realizacin de proyecciones dinmicas en flexin y extensin forzada de la mueca, para valorar mejor las inestabilidades articulares.
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OTROS La T.A.C. y la Resonancia Magntica, solamente se requerir en casos excepcionales. Al ser la mueca, por su gran motilidad transmisora de algias e inflamaciones asociadas a las del resto del organismo, es un magnfico punto dealerta de afecciones del aparato locomotor. Un estudio analtico de despistaje de procesos reumticos, ayuda a la agilizacin de diagnsticos diferenciales entre traumatismos, procesos reumticos y procesos artrsicos. La Artroscopia es otro diagnstico, actualmente en desarrollo, para la valoracin de las lesiones cpsulo-ligamentosas y la disposicin de las carillas articulares, en las lesiones complejas de mueca. La Artrografia es una prueba en desuso desde la existencia de la artroscopia.
CRITERIOS DE INDICACIN QUIRRGICA En un porcentaje muy elevado, las lesiones de mueca no precisan intervencin quirrgica. Debe realizarse una reduccin anatmica previa a la colocacin correcta de una inmovilizacin con yeso. Solamente en las fracturas complejas e inestables, se proceder a intervenciones quirrgicas, siendo stas las ms comunes: Enclavijamientos percutneos con agujas. Osteosntesis con material de pequeos fragmentos, a base de minitornillos y miniplacas. Fijadores externos estticos o dinmicos. Los procedimientos anestsicos a utilizar sern tcnicas locales, locorregionales generales. CUIDADOS La hospitalizacin postoperatoria puede realizarse en hospital de da con vigilancia del miembro anestesiado y de la recuperacin de la isquemia preventiva con la que se opera.
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Control radiogrfico obligado a los 7 das, por los frecuentes desplazamientos fragmentarios dentro de la escayola.
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TRAUMATISMOS VERTEBRO MEDULARES Protocolo de la ASIA (American Spinal Injury Association)

CONCEPTOS Y CLASIFICACIN EVALUACIN DE URGENCIA - Inmovilizacin rgida de toda la columna hasta hacer un diagnstico definitivo. - Si existe Inestabilidad vertebral o Dficit neurolgico, la colocacin en una camilla rotatoria protege la columna y disminuye las complicaciones pulmonares y cutneas. - Se debe evaluar la columna completa. Existen de un 10a 20% de lesiones mltiples. - Evaluar siempre el abdomen. (Muy frecuentes lesiones asociadas). HISTORIA Y EXPLORACIN CLNICAS - Hacer historia clnica completa. EXPLORACIN - Inspeccin y palpacin de la espalda - Exploracin neurolgica detenida, que se repetir en perodos de acuerdo con la evolucin clnica del paciente.
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. ReflejosOsteotendinosos. . Reflejos Abdominales. . Reflejos Bulbocavernoso y Anal. Baremo Motor y Sensitivo (buscar zonas de sensibilidad conservada distal al nivel de la lesin). -Comprobaren EE.SS.: . Flexin del codo (C5). Extensin de la mueca (C6). . Extensin del codo (C7). Flexin IFD 3er dedo (C8). Abduccin del 5odedo(T1). - Comprobaren EE.II.: . Flexin de la cadera (L2). Extensin de la rodilla (L3). . Flexin dorsal del pie (L4). Extensin de los dedos (L5). . Flexin plantar del pie(S1). - Contraccin anal voluntaria (S4-S5). TIPOS DE LESIN NEUROLOGICA 1.Hay que distinguir en la primera exploracin y siguientes entre una lesin medular completa o incompleta. 2.En una lesin medular completa, alguna recuperacin funcional motora se produce, solo, en el 3% de los casos, en las primeras 24 horas y baja al 0%, despus de las 24-48 horas. 3. Una lesin neurolgica incompleta presenta un buen pronstico, para al menos alguna recuperacin motora. LESIN NEUROLOGICA COMPLETA - Parlisis motora y prdida de sensibilidad distales al nivel lesionado. -La Parlisis es flaccida, con ausencia de reflejos osteotendinosos y cutneos por debajo del nivel lesiona!. - Parlisis esfinterianas vesical y anal. - No preservacin de sensibilidad alguna en los segmentos sacros (S1-S2-S3-S4-S5).
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- Presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso. En este caso no se puede esperar recuperacin alguna.
(La presencia del Reflejo Bulbo-Cavernoso indica que la zona S3-S4-S5 del Cono medular est anatmicamente indemne y fisiolgicamente-funcionante y que no existe "shock medular". Mientras el Reflejo Bulbo-Cavernoso est ausente y no existen, tampoco, funcin motora y sensitiva distal al nivel lesiona!, la lesin no puede calificarse como completa hasta que se recupere el Reflejo BulboCavernoso, lo que indica el final del "shock medular". En el 99% de los pacientes, el Reflejo Bulbo-Cavernoso se recupera en las 24 primeras horas. La ausencia de funcin neurolgica distal al nivel lesional despus de haber cesado el "shock medular", indica que la lesin es completa y que el pronstico de recuperacin es nulo. Benson D.R. y Keenen T.L. ICL Volumen 39.577.1990)
LESIN NEUROLGICA INCOMPLETA Una lesin incompleta es cuando existen zonas sensitivas o motoras conservadas distalmente al nivel de la lesin. El mejor indicador de una lesin incompleta, y por tanto, de la posibilidad de una recuperacin neurolgica, es el respeto de los segmentos sacros. El Respeto de los Segmentos Sacros se evidencia por: 1. Flexin del dedo gordo del pie(S1) 2. Conservacin de la sensibilidad en la zona perianal. (S2, S3, S4, S5) 3. Contraccin anal voluntaria 4. Reflejo del esffnter anal (S2, S3, S4, S5)
(Si algn grado de funcin neurolgica persiste distalmente al nivel lesional, la lesin es incompleta. El respeto sacro, por lo tanto, indica una lesin medular incompleta que potencialmente puede presentar, un mayor o menor grado, de recuperacin motora tras la resolucin del "shock medular". Durante la exploracin en Urgencia, el respeto sacro puede ser la nica indicacin de que la lesin es incompleta. La documentacin, de su presencia o no, es pues, esencial.) (Benson D.R. y Keenen T.L. ICL. Volumen 39.577.1990)
LESIN AISLADA DEL CONO MEDULAR Por otro lado, y dado que la ausencia de funcin neurolgica sacra puede presentarse como nico dficit neurolgico apreciable en la urgencia, el no explorar la sensibilidad perianal, el tono rectal y la flexin del 1er dedo del pie, puede ser que se califique al enfermo, errneamente, como normal.
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Un enfermo cuya lesin sea localizada, slo al cono medular, podr mover activamente EEII y el dolor que provoca la lesin raqudea puede evitar la deteccin subjetiva de la prdida sensitiva perianal. En todo caso, cuando exista la posibilidad de lesin raqudea, el cirujano debe realizar la exploracin completa de la funcin de las races sacras y registrar sus hallazgos. (Benson D.R. y KeenenT.L ICLVolumen39.577.1990)
INDICACIONES DE TRATAMIENTO TRATAMIENTO MEDICO Con la lesin medular se producen alteraciones metablicas e histolgicas inmediatas. La lesin neurolgica depende de varios factores: 1. Nivel de la lesin T1-T10 -Mdula T11 -L2 - Mixto (Cono medular y Races) L2-Sacro - Cola de caballo 2. El grado de desplazamiento inicial de las vrtebras que se produce en el momento del accidente. 3. El rea de reserva del canal neural. 4. El grado de invasin del canal neural por fragmentos seos. 5. El compromiso vascular en unin a las reacciones inflamatorias y reparadoras de la lesin neurolgica. (Se produce Edema, Trombosis y Vasoconstriccin inducida por componentes bioqumicos sistmicos). TRATAMIENTO MEDICO RECOMENDADO Metilprednisolona - Bolo 30 mgs/kg peso antes de las 8 horas del traumatismo, seguido de 5,4 mgs/kg peso/hora durante las 24 h. posteriores.
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TRATAMIENTO QUIRRGICO INDICACIN DE CIRUGA DE URGENCIA Las nicas situaciones que precisan un abordaje quirrgico inmediato son: - Dficit neurolgico progresivo. - Aparicin de un Sndrome de la cola de caballo. TIEMPO DE LA CIRUGA - En los pacientes con lesin neurolgica incompleta, algunas autoridades indican dilatar la ciruga varios das para permitir la reduccin del edema medular. - La importancia del sangrado de los plexos venosos perimedulares y del esponjoso del cuerpo vertebral, hacen muy peligrosa para la vida del paciente y poco efectiva la descompresin quirrgica de urgencia, por lo que los abordajes directos anteriores, cuando estn indicados, con corporectomia parcial, deben diferirse unos das. - No existe evidencia que la descompresin de las estructuras nerviosas se mejore por la reduccin de urgencia o que se comprometa significativamente por una dilacin de varios das. - En las lesiones vertebrales inestables y en las paraplejias incompletas no progresivas es preferible realizar la reduccin y estabilizacin quirrgicas tan pronto como la situacin mdica del enfermo y las condiciones operatorias sean ptimas. INDICACIONES QUIRRGICAS De acuerdo con lo anteriormente expuesto, las indicaciones quirrgicas ms razonables seran: 1. Lesin neurolgica incompleta y progresiva.(Documentada por exploraciones detenidas sucesivas). - Indicacin de descompresin, reduccin y osteosntesis de urgencia. 2. Lesin neurolgica incompleta estable no progresiva. - Lo antes posible, pero con un enfermo estable y en las mejores condiciones quirrgicas. Preferentemente en las primeras 48 horas. Si la indicacin es de ciruga por va anterior en columna dorsolumbar
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(corporectomia y artrodesis anterior) deben dejarse pasar, al menos 72 horas, 3 4 das, para que no exista riesgo de sangrado masivo. -Si el enfermo es un Politraumatizado (Traumatismo abdominal) es fundamental estabilizar al enfermo, pudindose sobrepasar los plazos anteriores. 3. Lesin medular completa. - No existe Urgencia por la lesin neurolgica que es irrecuperable. - La indicacin quirrgica mejora los cuidados del enfermo y, al permitir una movilizacin mucho ms precoz, se disminuyen significativamente las complicaciones respiratorias y cutneas y se facilita la rehabilitacin. - Se indica la Reduccin y Estabilizacin quirrgica de la fractura con enfermo estable y habitualmente en la primera semana post accidente. - En el tetrapljico completo, no debe indicarse ciruga de urgencia si la capacidad vital es < 1.200-1.400 ml(700 ml/rriz de superficie corporal) 4. No lesin neurolgica. - Fracturas estables: No Urgencia. Ciruga dentro de la primera semana si estuviera indicada. - Lesin sea inestable: Lo antes posible con enfermo estable y condiciones quirrgicas ptimas, habitualmente en las primeras 48 horas. - En las fracturas sin lesin neurolgica, no est indicada la descompresin directa con apertura del canal. (Est completamente documentado que en los meses siguientes a la estabilizacin quirrgica los fragmentos seos intracanal se reabsorben y desaparecen). 5. Indicaciones de tratamiento quirrgico segn segmentos raqudeos. Las indicaciones, si el estado del paciente lo permite, son: - Raquis cervical. 1. Luxaciones irreductibles. 2.Severas lesiones discoligamentosas.
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3. Fracturas con grave prdida de masa sea. 4 Lesiones seas que tras el tratamiento ortopdico no se muestran estables en los test dinmicos. 5 Lesiones con afectacin neurolgica (excepcional en la lesin causada por un mecanismo de hiperextension). Va preferentemente anterior, excepto luxaciones irreductibles y lesiones de la charnela occipitoatloidea. - Raquis toracolumbar Fracturas Compresin. 1.Si lesiones ligamentos posteriores (acuamientos > 50%). 2. Varios niveles. Fracturas Estallido "burst". 1. Cifosis vertebral > 20. 2. Retropulsin del muro > 1/3. 3. Las que estn en zona de lordosis (hiperextension intil). . Fracturas del cinturn (seat-belt). Todas menos la de Chance, si es que consolida con tratamiento ortopdico. Fracturas Luxacin. Todas I.Va posterior. Compresin, Seat-BeIt, FracturasLuxacin y Estallido de L4 y L5. 2 Va anterior. Algunas fracturas por compresin y estallido (burst), sobre todo si tienen paraplejia incompleta. (segn criterios del cirujano podra realizarse doble va).
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ANEXOS SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS CLASIFICACIN DE LA ASIA (Frankel) CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS PROTOCOLO DE EXPLORACIN Y CLASIFICACIN DE LA ASIA PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES SNDROMES MEDULARES INCOMPLETOS
SINDROME
DESCRIPCION
RECUPERACION
Central Cuadriplejia, respeto sacro, EESS mas afectadas 75% Anterior Deficit motor completo, Sens. A la presion profunda y propioceptiva respetadas en tronco y EEII 10% Posterior Perdida de la sensibiidad propioceptiva ( pres. y dolor prof.) 90% Brown Sequard Deficit motor ipsilateral y temoalgesica contralateral 90% Cono Medular Ausencia de funcion vesical y anal 10% Reticular Deficit motor y sensitivo con distribucion metamerica 30-100%
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CLASIFICACIN DE LA ASIA (Frankel). A. COMPLETA - Ausencia de funcin motora y sensitiva. B. INCOMPLETA - Dficit motor. Algo de sensibilidad conservada por debajo del nivel neurolgico y hasta los segmentos sacros S4-S5. C. INCOMPLETA - Sensibilidad conservada. Actividad motora presente pero no til. La mayora de los msculos clave distales al nivel neurolgico estn a menos de 3. D. INCOMPLETA -Sensibilidad conservada. Actividad motora presente. La mayora de los msculos clave distales al nivel neurolgico estn iguales o a ms de 3. E. NORMAL - Funcin motora y sensitiva normales. -81-
CRITERIOS DE ESTABILIDAD DEL RAQUIS -82TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA
PROTOCOLO DE EXPLORACIN Y CLASIFICACIN DE LA ASIA
PROTOCOLO DE EXPLORACIN Y CLASIFICACIN DE LA ASIA

ASIA IMPAIRMENT SCALE

o A = Complete: No motor or sensory function is preseived in the sacral segments S4-S5. o B = Incompletc: Sensory but not motor function is preserved below the neurological level and extends through the sacral segments S4-S5. o C= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade less than 3. O D= Incomplete: Motor function is preserved below the neurological level, and the majority of key muscles below the neurological level have a muscle grade greater than or equal to 3 o E = Normal: Motor and sensory (unction is normal.
CLINICAL SYNDROMES
O Central Cord O Brown-Sequard O Anterior Cord O Conus Medullaris O Cauda Equina
-84TRAUMATOLOGA Y CIRUGA ORTOPDICA
PROTOCOLO DE RECOGIDA Y EVACUACIN DE TRAUMATIZADOS VERTEBROMEDULARES (Tomado de SENEGAS, con algunas modificaciones) 1. RECOGIDA EN EL LUGAR DELACCIDENTE Debe conocerse que entre un 10-15% de las agravaciones neurolgicas (o su aparicin), son debidas a unos primeros auxilios mal efectuados. Se debe ev/tar flexin o inclinaciones laterales, de la columna. Debe hacerse traccin en ligera hiperextensin, sobre la cabeza. Para desplazar al accidentado hay que hacerlo entre 3-4 personas, segn los mtodos del "puente holands" o del "puente en traccin". (Figuras 1 y 2).
Fig. 1 - Mtodo del "puente holands"
Fig. 2 - Mtodo del " puente en traccin" -85

- En el Lesionado Medular, hay tendencia a la Hipotermia, secundaria a la vasodilatacin perifrica. Hay que taparlo con una manta y tener el ambiente moderadamente clido. 3. TRATAMIENTO EN EL PRIMER HOSPITAL Hacer balance clnico lesional completo. Estabilizar constantes, inmovilizacin de otras Fracturas, vigilancia cardiorespiratoria. Estudio radiolgico del raquis AP y L. Reduccin con comps craneal de Gardner en lesin cervical, con traccin de 1 1 y 1/2 Kgrs. en traumatismos C1-C2, y con pesos progresivos en lesiones ms bajas. En caso de Luxaciones engatilladas, entre C3-D1, a veces se tracciona hasta 1/3 del peso del paciente, y una vez conseguida la reduccin, se mantiene con 5-7 Kgrs. (Figuras 4 y 5). En lesiones dorsolumbares, reposo en cama dura. Sondaje vesical, con rigurosa asepsia. Si existe /es/on medular, valorar protocolo de corticoides, que debe iniciarse en las primeras 8 horas despus del accidente. Metilprednisolona (solumoderin). - 30 mgrs(Kgr. de peso en Bolus a pasar en 15 minutos (pausa de 45 minutos). - Luego, 5,4 mgr./Kgr./hora, en perfusin continua durante 23 horas. Traslado a hospital especializado, manteniendo la traccin despus de la reduccin y con vigilancia mdica continua cardiorespiratoria.
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fig. 4 -Comps de Gardner
3cm.
1. Traccin directa 2. Traccin en hiperextensin 3. Traccin en hiperflexin
tragus
Fig. 5-Punto de entrada del comps -88-

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Sevilla, Diciembre de 1995

Servicio Andaluz de Salud

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