Emergencias en diabetes

Marisol Arias C. Becada de Medicina Interna

Complicaciones Agudas en Diabetes Mellitus

Propias de la Enfermedad:
Estados Hiperglicmicos Cetoacidosis diabtica (Coma Cetoacidtico)

Estado o Sndrome Hiperglicmico Hiperosmolar No Cetsico Propias del Tratamiento:

Hipoglicemia

Revisin
Epidemiologa Definicin Fisiopatologa Clnica Laboratorio Tratamiento

EPIDEMIOLOGIA
Cetoacidosis a SHH las mas serias complicaciones Puede ocurrir en ambos tipos de DM La mortalidad es par DKA 5%y SHH 15% Raza: los blancos menos 1/3 Edad: >60a

DEFINICIN
S.H.N.C : sindrome caracterizado por compromiso de conciencia debido a hiperosmolaridad plasmtica severa ,asociado a deshidratacin y cetonemia nula o leve. CAD: complicacin metablica aguda, principalmente en diabetes mellitus I,asociado a cetonemia y cetonuria importantes.

Cetoacidosis diabtica
Sindrome caracterizado por:
Hiperglicemia Acidosis metablica - cetoacidosis Deshidratacin Desequilibrio electroltico

derivado de un grave dficit de insulina con aumento de las hormonas de contraregulacin (glucagn, corticoides, catecolaminas y hormona de crecimiento)

Revisin
Epidemiologa Definicin Fisiopatologa Clnica Laboratorio Tratamiento

Fisiopatologa
Dficit de insulina y exceso de hormonas catablicas Hiperosmolaridad compromiso de Glucosa conciencia utilizacin HIPERGLICEMIA Glucosuria produccin Deshidratacin Prdida electrolitos Lipidos

HIPERCETONEMIA Acidosis metablica lipolisis polipnea cetognesis halitosis cetnica hiperkalemia Utilizacin de cetocidos

CETOACIDOSIS DIABETICA: CUADRO CLNICO

1. Deshidratacin grave y progresiva
Poliuria y polidipsia Oligoanuria Hipotensin arterial, eventualmente Shock hipovolmico.

2. Acidosis Metablica
Signos Respiratorios: Kussmaul y aliento cetnico. Sntomas digestivos: Nuseas, vmitos y dolor abd. anorexia.

C.A.D.: CUADRO CLINICO

3. Estado de conciencia:
- Vara lucidez a obnubilacin - Coma neurolgico (infrecuente 5 -15%) (osm > 330 mOsmol/l y deshidratacin neuronal)

4. Sntomas o signos de la afeccin causal.

Sindrome Hiperglicmico Hiperosmolar no Cetoacidtico

Clnica: Polidipsia y poliuria Compromiso de conciencia Deshidratacin intensa que puede producir un shock hipovolmico Respiracin normal, halitosis (-) Puede haber signos neurolgicos focales, mioclonas y convulsiones La evolucin insidiosa sin sntomas gastrointestinales por acidosis, explica la consulta tarda con severa hiperglicemia y deshidratacin

Crisis hiperglicemica
Sntomas y signos
Polipnea (Kussmaul) Halitosis cetnica Deshidratacin * Nuseas y vmitos Compromiso de conciencia Dolor abdominal Shock 100 100 83 70 50 22 22

CAUSAS PRECIPITANTES
Falta de tratamiento insulnico (47%) Infecciones graves (35%) Otras situaciones que cursan con estrs:
Infarto de Miocardio, AVE, Intervencin Quirrgica Pancreatitis Embarazo 10 %

Desconocidas Debut de DM Tipo 1

8%

LABORATORIO Esenciales
Glicemia Cetonuria Cetonemia Bicarbonato Electrolitos

LABORATORIO Electrocardiograma: PaO2, PaCO2. Hemograma

Exmenes Complementarios (al ingreso)

Acido Lctico Ca, P, Mg Hemocultivos Urocultivo Triglicridos Amilasemia Rx de Trax. Ecotomografa Abdominal

DM: Indicaciones de Hospitalizacin

1. Hiperglicemia > 400 mg/dl 2. Hiperglicemia + sospecha de cetoacidosis 3. Hiperglicemia + sospecha de Sindrome hiperosmolar 4. Hipoglicemia con neuroglucopenia severa o por hipoglicemiantes orales 5. Inicio de insulinoterapia: 6. Debut de DM tipo 1 Inicio de insulina en DM tipo 2 7. Enfermedad intercurrente: Infecciones AVE, angina patologas quirrgicas

Complicaciones
Arritmias cardacas (Hipokalemia-bicarbonato) Paro cardaco en asistola (Hiperkalemia) Shock: - Hipovolmico - Cardiognico (acidosis, K, fosfatos) Hipoglicemias Acidosis hiperclormica Edema cerebral (bicarbonato, hidratacin muy rpida) Infecciones Trombosis venosas y arteriales Acidosis lctica

Mortalidad: 3 al 7 %

Revisin
Epidemiologa Definicin Fisiopatologa Clnica Laboratorio Tratamiento

Manejo de Pacientes Adultos con Cetoacidosis Diabtica *

Iniciar hidratacin con 1 L de Sol. Salina 0,9 % EV por hora (15 20 ml/kg/h)

Hidratacin

Insulina

Potasio

Necesidad de bicarbonato

Determinar grado de deshidratacin

c/BIC

s/BIC

Segn ELG Segn pH

* Criterios diagnsticos: glicemia > 250 mg/dl, pH venoso < 7,3 bicarbonato < 15 mEq/L, cetonuria moderada o cetonemia

Hidratacin
Determinar grado de deshidratacin Shock Hipovolmico
Administrar 0,9% NaCl ( 1 L/h) y/o expansor del plasma

Hipotensin moderada

Shock Cardiognico

Evaluar Natremia
Na+ normal o elevado Na+ bajo

Monitoreo Hemodinmico

NaCl 0.45% 4 14 ml/kg/h segn hidratacin

NaCl 0.9% 4 14 ml/kg/h segn hidratacin

Cuando la glicemia alcanza 250 mg/dl

INSULINA
c/ BIC Va EV Insulina rpida 0.15 U/kg en bolo EV s/ BIC Va IM Insulina rpida 0.4 U/kg mitad en bolo EV e IM

Infusin Insulina a 0.1 u/kg/h Si glicemia no cae 50 70 mg/dl en la 1 hora Doblar dosis de insulina/hora hasta que la glucosa caiga 50 - 70 mg/dl

Insulina a 0.1 u/kg/h IM

Dar bolus de insulina EV hasta que la glucosa caiga 50 70 mg/dl

PLAN DE REPOSICION DE POTASIO

Determinacin de K + plasmtico

Si K + < 3.3 mEq/L Detener insulina y dar 40 mEq/l K+ por hora

Si K+ > o = 5.0 mEq/L No aadir K+ y controlar cada 2 horas

Si K+ > 3.3 pero < 5 mEq/L, dar 20 30 mEq/K en cada litro de solucin EV para mantener Kalemia entre 4 5 mEq/L

NECESIDAD DE BICARBONATO
pH < 6.9 pH 6.9 7.0 pH > 7.0

Na HCO3 (100 mmol) Diluir en 400 ml agua destilada Infusin a 200 ml/h

Na HCO3 (50 mmol) Diluir en 200 ml agua destilada Infusin a 200 ml /h

Na HCO3 No usar bicarbonato

Repetir administracin de Na HCO 3 cada 2 horas hasta llevar el pH > 7.0 Monitorizar la Kalemia

Calculos!
Anion Gap
[Na + K] [HCO3 + Cl] Normal 10-12 Na(medido) + [(glucosa-100)/100] x 1.6

Na corregido

Osmolaridad
(Na x 2) + (glu/18) + (BUN/2.8) Normal 285-295

prdidas para la reposicin: Dficit agua(ml) = glicemia actual (mg/dL) 200 x 10

Sindrome Hiperglicmico Hiperosmolar no Cetoacidtico

Tratamiento de complicaciones: Edema cerebral Manitol y corticoides Retencin gstrica SNG Diuresis (-) Sonda hidratacin Hipotensin Expandidores de volumen. Catteres de hemodinamia Trombosis y CID Heparina Mortalidad: 30 a 50 % dada principalmente por causas no metablicas en pacientes de edad (vasculares e infeccin)