CORRELACION CLINICO PATOLOGICA

INVITA: DEPARTAMENTO DE APOYO DIAGNOSTICO, SECCION DE PATOLOGA, UNIVERSIDAD DE CARTAGENA / LABORATORIO DE CITOPLATOLOGIA, ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE ESTUDIANTES, DOCENTES, RESIDENTES DE LA UNIVERSIDAD DE CARTAGENA, MEDICOS DE PLANTA HOSPITAL UNIVERSITARIO DEL CARIBE, COMUNIDAD DEL REA DE LA SALUD EN GENERAL 3 DE JUNIO DE 2011 HORA: 7:00 AM

DIRIGIDO A:

FECHA: LUGAR: ENCARGADOS:

AUDITORIO CIENCIAS DE LA SALUD, FACULTAD DE MEDICINA Dra.ELSA MARTINEZ MUOZ (RESIDENTE I PATOLOGA), Dr. CESAR REDONDO (DOCENTE, PATOLOGA), Dr. ANGELO ALARIO (DOCENTE, MEDICINA INTERNA)

HISTORIA CLINICA 16 DICIEMBRE-2010 Nombre: Sexo: Edad: Ocupacin: Procedencia: xxxxxxxx Femenino 51 aos Ama de casa Turbaco (Bolvar)

Motivo de consulta: lesiones en abdomen Enfermedad actual: Paciente con cuadro clnico de 6 meses de evolucin caracterizado por la presencia de mltiples lesiones tumefactas con edema, dolor, rubor y posterior presencia de necrosis de los bordes con formacin de ulcera y salida de secrecin purulenta, que iniciaron en trax y luego se presentaron en abdomen, regin lumbar y miembros inferiores. Motivo por el cual recibi tratamiento mdico ambulatorio con antibiticos con persistencia de las lesiones. Revisin por sistemas:Refiere disnea en reposo. Siempre a la Altura de los Tiempos
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Antecedentes personales: Hiperlipidemia tratada con dieta. Niega: HTA, DM Tipo II, TBC, asma, alergias, lupus, lepra. Antecedentes quirrgicos: Drenaje de absceso y debridamiento de ulcera en pared abdominal hace 2 meses en tratamiento antibitico y valoracin por dermatologa por mltiples ndulos en tronco con iguales caractersticas acompaado de lesiones hipcromicas, bien delimitadas descamativas y pruriginosas en cara, cuello y cuero cabelludo. Biopsia de piel: El cual no fue conclusivo observndose la epidermis con aplanamiento de las redes de crestas. En la dermis inferior e hipodermis infiltrado linfocitario difuso con plasmocitos, sin identificar figuras mitticas o bacterianas. Hbitos:Niega: tabaquismo, alcoholismo, abuso de sustancias psicoactivas. Antecedentes familiares: Madre falleci de Ca heptico, Padre con HTA y tres episodios de ACV. Examen fsico: FR:17/min FC:89/min TA:120/85mmHg T:37C IMC:42 Paciente consiente, orientada, hidratada, que aparenta enfermedad crnica severa. Cabeza, cara y cuello: Se evidencian lesiones hipocromicas, descamativas, de bordes bien delimitadas en piel de cara, cuello y cuero cabelludo. Pupilas reactivas, mucosa oral hmeda, ausencia de adenopatas cervicales. Trax: Simtrico, expansible, murmullo vesicular presente, ruidos cardiacos rtmicos sin soplos. Mama: Se evidencia simetra de las mamas, no dolorosas ala palpacin, no salida de secrecin por pezn, no se encuentra masas ni lesiones en piel. Abdomen: Se observa lesin ulcerada en pared abdominal de 10cm de dimetro y 2cm de profundidad de bordes irregulares con eritema perilesional y secrecin purulenta, localizada en flanco izquierdo. A la auscultacin se encuentra peristalsis de 14/minuto. A la palpacin no se encuentran dolor, hepatoesplenomegalia, masas y onda asctica negativa. Adems lesin indurada en hipocondrio derecho y regin lumbar derecha con eritema, calor y dolor, acompaado de vesculas en el centro de la lesin. Genitales externos: Normoconfigurados. Tacto vaginal: Cuello uterino central con orificio cervical externo dilatado 1 cm, sin secrecin vaginal, ni dolor a la movilizacin del cuello. Siempre a la Altura de los Tiempos
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Extremidades: Se observa lesin indurada con eritema, calor y dolor ala palpacin en la pantorrilla derecha, pulsos poplteos, tibial anterior y tibial posterior presentes, pulso pedio ausente, llenado capilar < 3 seg. No se identifican adenopatas poplteos, inguinales ni axilares. No edema de miembros inferiores. Sistema nervioso central: No hay dficit sensitivo ni motor. Impresin diagnostica: 1. 2. 3. 4. 5. VASCULITIS E/E ULCERA SOBREINFECTADA EN ABDOMEN CELULITIS EN PIERNA DERECHA DERMATOMICOSIS OBESIDAD

Manejo: 1. Hospitalizar 2. Antibioticoterapia IV 3. EKG, Rx de trax, Ecografa de tejidos blandos y laboratorios. 4. Valorado por reumatologa y dermatologa. LABORATORIOS PACIENTE INGRESA CON EXAMENES DE LABORATORIO EXTRAINSTITUCIONALES y Glicemia en ayunas: 98 mg/dl y Glicemia pos-prandial: 120 mg/dl y Colesterol total: 208 mg/dl HDL: 68mg/dl LDL: 121 mg/dl Triglicridos: 121mg/dl y Hemograma: Hematocrito: 47% Hemoglobina: 15.6 Leucocitos: 6.700 Neutrofilos: 40% Eosinofilos: 9% Basofilos: 3% Linfocitos: 48%

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A la valoracin por dermatologa considero descartar la presencia de leishmaniasis o TBC, por lo que solicita laboratorios. LABORATORIOS INTRAHOSPITALARIOS DE INGRESO HEMOGRAMA Hemoglobina 11.5 g/dl Hematocrito 36.2% Leucocitos 12.680/ul Linfocitos 10.24% Neutrofilos 84.84% Eosinofilos 2.84% Basofilos 0.44% Monocitos 1.84% Recuento de plaquetas 512.000/ul TP 19 seg. TP CONTROL 12 seg. TPT 36 seg TPT CONTROL 30 seg LDH PCR C3 C4 Colesterol total Trigliceridos HDL LDL VLDL VSG 917 U/L 96 mg/L 138.3 mg/dl 54.3 mg/dl 164 mg/dl 90 mg/dl 40 mg/dl 106 mg/dl 18 mg/dl 36 mm/h

y y y y

Rx trax: Normal EKG: Normal FROTIS PARA LESMANIASIS: Negativo K. O.H HONGOS: NO SE OBSERVAN Siempre a la Altura de los Tiempos
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y y

BK BACILOSCOPIA: NO SE OBSEVO BAAR CULTIVO DE SECRECION DE LESION ABDOMINAL: GRAM: COCOS GRAM POSITIVOS ++, BACILOS GRAM NEGATIVOS++ SE AISLO PROTEUS PENNERI Y ENTEROCOCCUS FAECALIS EN MODERADA CANTIDAD. ANTIBIOGRAMA: ENTEROCOCCUS FAECALIS Amoxacilina+ ac. Clavulinico sensible Ampicilina-sulbactamsensible Ciprofloxacinasensible Clindamicinaresistente Eritromicina resistente Penicilina sensible Vancomicinasensible PROTEUS PENERI Amikacina sensible Cefepime sensible Cefoperazone-sulbactam sensible Ceftazidima sensible Ciprofloxacina sensible Imipenem sensible Piperacilina-tazobactam sensible ECOGRAFIA DE PARTES BLANDAS: Las lesiones pueden corresponder a necrosis grasa de lipoma o neoplasia abscedado.

1 ENERO-2011 Paciente con evolucin trpida del cuadro clnico presentando dolor intenso en rea de localizacin de las ulceras y presencia de edema en miembro inferior derecho. Al examen fsico hemodinamicamente estable. Abdomen: se encuentra ulcera de bordes sucios con secrecin purulenta ftida ubicada en regin lumbar y flanco izquierdo. Adems ulcera con costra dura localizada en hipocondrio derecho, ambas con eritema, dolor y calor perilesional. Extremidades: se evidencia asimetra de los miembros inferiores, con edema grado III en miembro inferior derecho. Pierna Derecha Pierna Izquierda Dimetro superior: 41cm Dimetro superior: 45cm Dimetro medio: 49cm Dimetro medio: 36 cm Dimetro inferior: 39 cm Dimetro inferior: 34 cm

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Se realiza lavado quirrgico acompaado de debridamiento de las lesiones en pared abdominal, se toma biopsia de bordes de ulcera y se enva para estudio histopatolgico: No fue conclusivo donde se observo piel con ulceracin, fibrosis drmica, infiltrado perivascular superficial mediado por linfocitos, en el tejido celular subcutneo se observa necrosis e infiltrado inflamatorio constituido por neutrofilos, linfocitos y plasmocitos. No se observan cambios por vasculitis y los cambio son compatibles con paniculitis nodular. Seguimiento mdico por ciruga general, medicina interna, dermatologa y reumatologa. Pensndose en la posibilidad de presentar pioderma gangrenoso se adiciona al tratamiento corticoides IV y se ordenan laboratorios. Acido rico Transaminasa GOT Transaminasa GPT Calcio srico ANA Factor reumatoideo HBsAg Hepatitis C TSH Nitrogeno ureico Creatinina Amilasa Bilirrubina total Bilirrubina directa Bilirrubina indirecta
ANTIFOSFOLIPIDOS IM - IG ELECTROFORESIS DE PROTEINA PROTEINAS TOTALES ALBUMINA:GLOBULIN ALBUNINA ALFA-1 ALFA-2 BETA GANMA

2.5 mg/dl 75 U/L 24 U/L 7.5 mg/dl NEGATIVO 8ui/ml NEGATIVO NEGATIVO 2.55 19 0.35 38 0.31 0.29 0.02
NEGATIVO

56 gm/L 0.66 39.6% 2.2% 22.7% 12.6% 22.9%

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ANCAS ANTI CORE TOTAL

NO REACTIVOS NO REACTIVOS

10 ENERO-2011 Paciente con evolucin del cuadro clnico refiere dolor intenso persistente en las lesiones e irritabilidad. Examen fsico: TA: 180/ 90 FC:82 FR:18 T:37C Datos positivo: Aumento progresivo del tamao de las lesiones, una de ellas de 10x20 cm con 10cm de profundidad en flanco izquierdo y otra de 10x10cm con 7cm de profundidad en hipocondrio derecho, ambas de bordes limpios con eritema perilesional, acompaado de dolor. HEMOGRAMA Hemoglobina 9.7g/dl Hematocrito 29.7% Leucocitos 13.620/ul Linfocitos 7.74% Neutrofilos 88.94% Eosinofilos 2.14% Basofilos 0.34% Monocitos 1.04% Recuento de plaquetas 427.000/ul CULTIVO PARA HONGOS: SE AISLO CANDIDA TROPICALIS EN MODERADA CANTIDAD Valoracin por ciruga plstica y psiquiatra. Se solicita transfusin de GRE y continuar manejo de las ulceras, antibioticoterapia IV y corticoides IV. 20 ENERO-2011 Por la no mejora del cuadro clnico y evolucin del tamao de las lesiones se decide realizar: TAC ABDOMEN TOTAL El hgado es de forma, tamao y coeficientes de atenuacin normales. No se aprecian lesiones focales ni difusas en su parnquima. La vescula Biliar se aprecia distendida, de paredes delgadas. La va biliar intra y extrahepatica es de calibre normal. El bazo, el pncreas, las glndulas suprarrenales y los grandes vasos retroperitoneales no presentan alteraciones. Los riones se aprecian de forma, tamao y localizacin normales. No hay evidencia de liquido libre en cavidad abdominal. Siempre a la Altura de los Tiempos
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La vejiga y el recto no presentan alteraciones. Se conservan los planos peri-vesical e isquiorectal. Gran cantidad de lquido pleural izquierdo. Presencia de edema y perdida de tejido en los tejidos blandos de la cavidad abdominal a nivel de ambos flancos con aire en el interior de los mismos por proceso inflamatorio. 25 ENERO-2011 Por la persistencia de las lesiones se decide realizar reseccin de absceso localizado en hipocondrio derecho, envindose para estudio histopatolgico. El cual fue reportado al tercer da, inicindose tratamiento respectivo con mejora del cuadro clnico y salida para manejo ambulatorio.

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