Leitthema
Med Klin Intensivmed Notfmed
https://doi.org/10.1007/s00063-018-0485-z
Eingegangen: 9. Juni 2018
Angenommen: 12. September 2018
© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von
Springer Nature 2018
Redaktion
M. Buerke, Siegen
C. Dodt, München
Video online
Die Online-Version dieses Beitrags (https://
doi.org/10.1007/s00063-018-0485-z)
enthält 11 Videos zu den verschiedenen
Befunden der Lungensonographie. Beitrag
und Zusatzmaterial stehen Ihnen im
elektronischen Volltextarchiv auf http://www.
springermedizin.de/MK-IM zur Verfügung. Sie
finden das Zusatzmaterial am Beitragsende
unter „Supplementary Material“.
Die Lungensonographie (LUS) wird seit
Ende der 1980er-Jahre zunehmend an-
gewendet [6]. Sie bietet sich aufgrund
ihrer raschen Durchführbarkeit zur Ver-
besserung der diagnostischen Sicherheit
in der prä- und innerklinischen Notfall-
versorgung an. Wegen ihrer Überlegen-
heit gegenüber anderen diagnostischen
Maßnahmen und der zunehmenden Ver-
breitung von Point-of-care- bzw. Hand-
held-Ultraschallgeräten (POCUS) steigt
ihr Einsatz in Notaufnahmen und auf In-
tensivstationen rapide an und ist schon
jetzt in der Patientenversorgung nicht
mehr wegzudenken [21]. Dieser Leitar-
tikel soll die Frage beleuchten, ob der
POCUS der Lunge das Stethoskop des
21. Jahrhunderts werden kann!
»mit Dyspnoe und Schock gehen
einer hohen Sterblichkeit
einher
Dyspnoe und Schock sind häufige Leit-
symptome in der Notfallmedizin und ge-
hen mit einer hohen Sterblichkeit einher.
Ziel muss es daher sein, die möglichen
Ursachen rasch zu detektieren bzw. aus-
M. Schmid · C. Dodt
Notfallzentrum, Städtisches Klinikum München Bogenhausen, München, Deutschland
Lungensonographie in der
Notfall- und Intensivmedizin
zuschließen und eine adäquate Therapie
einzuleiten. Andere diagnostische Mit-
tel sind oft mit einer Zeitverzögerung
bis zur Diagnosestellung (Labor), einem
Transport des Patienten (Röntgendiag-
nostik, Computertomographie) oder ei-
ner diagnostischen Unschärfe (Auskul-
tation, Röntgenuntersuchung des Tho-
rax im Liegen) verbunden. Der POCUS
mit LUS bietet hier ein hervorragendes
Mittel mit vielen Vorteilen, besonders
die steile Lernkurve ist hervorzuheben
(. Tab. 1; [5, 12, 14, 21]). Aktuell kommen
verschiedene Handheld-Ultraschallgerä-
te mit teilweise kabelloser Übertragung
auf Smartphones/Tablets auf den Markt
– hier wird v. a. der präklinische Einsatz
der LUS zunehmen.
Anhand bewährter Protokolle kön-
nen sowohl die Ursache der akuten Dys-
pnoe (Protokoll zum „bedside lung ul-
trasound in emergency“, BLUE) als auch
des Schocks (Protokoll zu „fluid admi-
nistration limited by lung sonography“,
FALLS) mit der LUS nach wenigen Minu-
ten eingegrenzt werden. Das erlaubt die
zeitnahe Einleitung einer zielgerichteten
Therapie. Beim Trauma ist im eFAST-
Protokoll („extended focused assessment
with sonography for trauma“) die LUS
zum Nachweis eines Hämatothorax und
Ausschluss eines Pneumothorax veran-
kert [19].
Untersuchungsablauf und
Normalbefunde
Zumeist findet die LUS beim liegenden
oder halbsitzenden Patienten statt. Der
Thorax wird je nach Untersuchungsme-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
thode und Fragestellung in Quadranten
aufgeteilt:
4 Die internationalen Empfehlungen
unterteilen den Hemithorax in 4 Re-
gionen, die systematisch untersucht
werden (. Abb. 1a; [21]).
4 Bei kritisch kranken Patienten mit
Dyspnoe hat sich ein Vorgehen
nach dem BLUE-Protokoll bewährt.
Hier wird jeder Hemithorax an
3 BLUE-Punkten untersucht (oberer
BLUE-Punkt, unterer BLUE-Punkt,
PLAPS-Punkt [posteriores und/
oder laterales alveolares und/oder
pleurales Syndrom]; . Abb. 1b; [6,
11]).
Eine fokussiertere oder ausgiebigere Un-
tersuchung kann je nach Klinik und Zu-
stand des Patienten erfolgen.
Die Wahl des Schallkopfs hängt von
der Fragestellung ab, hochfrequente Li-
nearschallköpfe (7,5–10 MHz) eignen
sich besser für die Darstellung der Pleu-
ra und Thoraxwand, niedrigfrequen-
te Konvexschallköpfe (3,5–5 MHz) für
tiefer gelegene Strukturen (z. B. Ergüs-
se, Infiltrate). Im klinischen Alltag hat
Tab. 1 Vorteile der Lungensonographie
Rasche Verfügbarkeit und kurze Untersu-
chungsdauer
Steile Lernkurve
Beliebige Wiederholbarkeit und Real-
time-Untersuchung
Bettseitig und prähospital anwendbar
Interaktionsmöglichkeit mit dem Patienten
und dadurch bessere Patientenzufriedenheit
Keine Strahlenbelastung, geringe Kosten
Möglichkeit von sonographisch gesteuerten
Punktionen
 Leitthema
Abb. 1 8 a Die 4 Regionen je Hemithorax nach den internationalen Empfehlungen; der Schallkopf
wird senkrecht zu den Rippen angesetzt [21]. b BLUE-Punkte nach Lichtenstein (oberer/unterer BLUE-
Punkt) sowie (c) PLAPS-Punkt. AA vordere Axillarlinie, BLUE „bedside lung ultrasound in emergency“,
PA hintere Axillarlinie, PLAPS posteriores und/oder laterales alveolares und/oder pleurales Syndrom
PS Parasternallinie. (Aus [6])
sich zur orientierenden Untersuchung
der Sektorschallkopf (S5-1, 1–5 MHz)
bewährt, da neben der LUS auch eine
orientierende Echokardiographie und
Abdomensonographie ohne Schallkopf-
wechsel möglich ist. Letztendlich liegt
die Wahl des Schallkopfs aber in der
Vorliebe des Untersuchers. Bei der LUS
kommen das B-Bild („brightness“) und
der M-Modus („time motion“) zur An-
wendung. Auf den Doppler-Modus kann
meist verzichtet werden.
Der Schallkopf wird senkrecht zu den
Rippen angesetzt, es wird ein Interkostal-
raum (ICR) betrachtet. Es zeigt sich nun
das sog. Fledermauszeichen („bat sign“),
dieses wird durch die obere und untere
Rippe mit ihren jeweiligen Schallschat-
ten an den Bildrändern und der Inter-
kostalmuskulatur sowie der echoreichen
Pleuralinie gebildet (. Abb. 2a, b). Zur
besseren Darstellung des gesamten ICR
kann der Schallkopf auch um 90° parallel
zu den Rippen gedreht werden.
Die Bewegung der beiden Pleurablät-
ter während der Atmung ist gut sichtbar
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
und wird als Lungengleiten („lung slid-
ing“) bezeichnet. Lungengleiten ist nur
zu beobachten, wenn beide Pleurablät-
ter anliegen. Im M-Modus sieht man das
Seashore-Zeichen („seashore sign“): die
fixe Thoraxwand wird durch horizonta-
le Linien – wie Meereswellen – abge-
bildet, unterhalb der Pleuralinie entsteht
ein sandiges, granuliertes Muster durch
das atemsynchrone Gleiten der Lunge ge-
gen die Pleura parietalis – der Strand
(. Abb. 2c).
»gengleiten
Das A-Profil ist als Lun-
mit vorherrschenden
horizontalen A-Linien definiert
Die über die Lunge auf die Pleura übertra-
gene Herzaktion zeigt sich besonders in
Atemruhelage im B-Bild und M-Modus
als Lungenpuls („lung pulse“; . Abb. 7a).
Unterhalb der Pleuralinie sind wieder-
holende, horizontale, echoreiche Linien
darstellbar, die A-Linien. Der Abstand
dieser Reverberationsartefakte zur Pleu-
ra entspricht genau der Distanz zwischen
Pleura zum Schallkopf. Der Normalbe-
fund der LUS, dass sog. A-Profil, de-
finiert sich über ein Lungengleiten mit
vorherrschenden horizontalen A-Linien
(Video 1; [6]).
BLUE-Protokoll bei der akuten
Dyspnoe
Das BLUE-Protokoll wurde erstmalig
von Lichtenstein beschrieben und stellt
einen Algorithmus für Patienten mit
akuter Dyspnoe dar. Je nach sonomor-
phologischer Darstellung der Pleura/
Lunge wird nach dem BLUE-Protokoll
jedem Befund ein Profil zugeordnet,
diese Profile sind dann mit hoher Wahr-
scheinlichkeit (>90 %) spezifisch für eine
Arbeitsdiagnose [6, 11]. In . Tab. 2 wer-
den die „LUS-Profile“ nach dem BLUE-
Protokoll zusammengefasst, in . Tab. 3
die sonomorphologischen Befunde der
LUS.
Gemäß des BLUE-Protokolls wird zu-
erst auf das Lungengleiten geachtet, da-
nach auf das sich zeigende „Lungenpro-
fil“. . Abb. 3a stellt den Algorithmus des
BLUE-Protokolls dar, die einzelnen Pro-
file werden bei den jeweiligen Krank-
heitsbildern beschrieben (. Abb. 3b). Die
Untersuchung der Beinvenen ist ebenfalls
Teil des BLUE-Protokolls, diesbezüglich
wird auf die weiterführende Literatur ver-
wiesen [6, 9, 11].
Der Einsatz der LUS wird in den
internationalen Empfehlungen aus dem
Jahr 2012 für folgende Krankheitsbilder
beschrieben: Lungenödem/interstitielles
Syndrom, Pneumonie, Pleuraerguss und
Pneumothorax. Weiterhin kann er auch
zur Überwachung von Lungenerkran-
kungen und bei Kindern bzw. Neugebo-
renen angewandt werden [21].
Lungenödem/interstitielles
Syndrom
Zum interstitiellen Syndrom zählen Er-
krankungen, bei denen es zu einem
vermehrten Wassergehalt innerhalb der
pleuranahen Interlobärsepten kommt.
Genau bei diesem Patientenkollektiv ist
die LUS das primäre diagnostische Mittel
[21].

Bei einem Lungenödem zeigt sich ei-
nes der eindrucksvollsten Bilder der LUS
– die B-Linien (. Abb. 4a). Diese laserar-
tigen, echoreichen Artefakte entspringen
der Pleuralinie, überlagern die A-Linien
und gehen bis an den unteren Bildrand.
Sie erinnern an einen Kometenschweif
und werden daher auch „comet-tail ar-
tifacts“ bezeichnet (Video 3; [7]). Der
bilaterale Nachweis von ≥3 B-Linien in
einem ICR und in mindestens 2 Regionen
der anteriolateralen Thoraxwand spricht
für eine pulmonale Stauung. Die B-Lini-
en bewegen sich beim Lungenödem typi-
scherweise atemabhängig, es liegt somit
das oben erwähnte Lungengleiten vor.
»Sensitivität
Das B-Profil hat eine hohe
und Spezifität für ein
kardiales Lungenödem
Das B-Profil hat eine hohe Sensitivität
und Spezifität für ein kardiales Lungen-
ödem und ist der Röntgenuntersuchung
des Thorax in der Diagnostik deutlich
überlegen (. Tab. 2). Interessanterweise
korreliert das Auftreten eines B-Profils
mit dem „pulmonary artery occlusion
pressure“ (PAOP). Ab einem Wert von
18 mm Hg tritt üblicherweise ein B-Profil
auf [6]. Ebenso ist eine gute Korrelation
mit dem extravaskulären Lungenwasser
(EVLW) beschrieben [16]. Die B-Lini-
en können bei zunehmendem Lungen-
ödem miteinander verschmelzen, sodass
auch sonographisch das Bild einer wei-
ßen Lunge entstehen kann. Somit kor-
reliert die Anzahl der B-Linien direkt
proportional mit dem Schweregrad ei-
ner pulmonalen Stauung. Im Rahmen
einer Negativbilanzierung kann sich ein
B-Profil innerhalb kürzester Zeit und in
Echtzeit auflösen [21]. Daher eignet sich
die LUS auch zur Therapieüberwachung
auf der Intensivstation.
Das B-Profil kann jedoch auch bei
Patienten mit Lungenfibrose bzw. Pneu-
monie auftreten, sodass eine Abgren-
zung zum Lungenödem oftmals schwer
möglich ist. Hier hilft die orientierende
Echokardiographie bzw. die Betrachtung
der Vena cava inferior weiter. Die Kom-
bination dieser Untersuchungen erhöht
dann die Spezifität zur Erkennung einer
akuten dekompensierten Herzinsuffizi-
Zusammenfassung · Abstract
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© Springer Medizin Verlag GmbH, ein Teil von Springer Nature 2018
M. Schmid · C. Dodt
Lungensonographie in der Notfall- und Intensivmedizin
Zusammenfassung
Notfall- und Intensivmediziner müssen rasche
und weitreichende Entscheidungen oft auf
Basis weniger diagnostischer Informationen
treffen. Bei Patienten mit Symptomen, die auf
eine kardiopulmonale Diagnose hinweisen,
findet die Lungensonographie (LUS) als Point-
of-care-Verfahren zunehmende Anwendung.
Mit der LUS erhöht sich bei Patienten mit
akuter Dyspnoe, Thoraxschmerzen und im
Schock die diagnostische Sicherheit. Wichtige
Differenzialdiagnosen der akuten Luftnot
(Lungenödem, Pneumonie, „acute respiratory
distress syndrome“, Lungenembolie,
Pleuraergüsse oder Pneumothorax) können
z. B. mithilfe des Bedside-lung-ultrasound-
Emergency lung ultrasound
Abstract
Acute and emergency physicians need to
make rapid and far-reaching decisions on
the basis of little diagnostic information.
In patients with symptoms suggestive of
a cardiopulmonary diagnosis, point-of-
care lung ultrasound (LUS) is becoming
increasingly used. In patients with acute
dyspnea, chest pain and shock, LUS increases
the diagnostic reliability. The BLUE protocol
helps to differentiate important diagnoses
of acute dyspnea (pulmonary edema,
pneumonia, acute respiratory distress
syndrome, pulmonary embolism, pleural
enz auf 100 % [1]. Meist sieht man bei
pneumogener Ursache der Dyspnoe eine
unruhige Pleuralinie, subpleurale Verän-
derungen (kleine echofreie Areale), eine
inhomogene Verteilung der B-Linien
und ein herabgesetztes Lungengleiten
(. Abb. 4b, Video 11). Bei ≥3 B-Linien
in nur einem ICR oder einer Region (fo-
kal) spricht man von einem A/B-Profil.
Differenzialdiagnostisch kommen eine
(Lobär-)Pneumonie, eine Lungenkontu-
sion, ein Tumor oder ein Lungeninfarkt
infrage.
Einzelne B-Linien (<3) können bei
20 % der Gesunden in den baso- und
posterolateralen Lungenregionen auftre-
ten [21].
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
in-emergency(BLUE)-Protokolls abgegrenzt
werden. Auch zur therapeutischen Ver-
laufskontrolle wird die LUS eingesetzt. Sie
ist anderen diagnostischen Maßnahmen
(Auskultation, Röntgenuntersuchung des
Thorax) deutlich überlegen. Durch immer
kleinere Handheld-Ultraschallgeräte weitet
sich der Einsatz der Sonographie auch
präklinisch aus.
Schlüsselwörter
Point-of-care-Sonographie · Akutes
Atemnotsyndrom · Chronisch-obstruktive
Lungenerkrankung · Interstitielles Syndrom ·
Pneumothorax
effusions or pneumothorax). LUS is also used
for treatment follow-up. It is clearly superior
to other diagnostic measures (auscultation,
chest X-ray). With ever smaller “handheld”
ultrasound devices, the use of ultrasound
is also being increasingly used in preclinical
situations.
Keywords
Point-of-care Ultrasound · Acute respiratory
distress syndrome · Chronic obstructive
lung disease · Interstitial syndrome ·
Pneumothorax
„Acute respiratory distress syndrome“.
Klinisch ist die Abgrenzung eines Lun-
genödems von einem „acute respiratory
distress syndrome“ (ARDS) oft schwierig.
Das ARDS zeigt lungensonographisch ei-
ne inhomogene Verteilung der B-Linien,
die Pleuralinie ist unruhig, weist sub-
pleurale Konsolidierungen auf, das Lun-
gengleiten ist vermindert oder in 40 %
der Fälle nicht vorhanden. Beim ARDS
können sich nach dem BLUE-Protokoll
folgende Profile zeigen: A/B-Profil, B’-
Profil, C-Profil und das A-noV-PLAPS-
Profil (A-Profil mit Erguss aber ohne
Thrombosenachweis, siehe . Tab. 3; [6,
11, 15, 21]).
 Leitthema

Abb. 2 9 Normalbefund
der Lungensonographie
(B-Bild) mit dem (a) Linear-
und (b) Sektorschallkopf
sowie (c) im M-Modus mit
sog. Seashore-Zeichen (Li-
nearschallkopf)

Lungengleiten
oberer und unterer
BLUE-Punkt

+ ± –
A/B-Profil
B-Profil A-Profil B‘-Profil A‘-Profil
oder C-Profil

Beinvenen- mit ohne

Lungenödem Pneumonie Pneumonie
Doppler Lungenpunkt Lungenpunkt

TVT keine TVT

weitere
Pneumothorax Diagnostik
Lungenembolie PLAPS-Punkt

Pleuraerguss kein Pleuraerguss

COPD oder
Pneumonie
Asthma
a

b A-Profil B-Profil C-Profil B‘-Profil A/B-Profil

Abb. 3 8 a Algorithmus bei akuter Dyspnoe nach dem BLUE-Protokoll. b BLUE-Protokoll-Profile, das B-Profil unterschei-
det sich vom B’-Profil durch vorhandenes Lungengleiten (siehe Text; [6]). BLUE „bedside lung ultrasound in emergency“,
COPD chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, PLAPS posteriores und/oder laterales alveolares und/oder pleurales Syn-
drom,TVT tiefe Venenthrombose.(Adaptiert nach[6,11];mit freundlicherGenehmigung©Elsevier,Amsterdam,Niederlande.
Alle Rechte vorbehalten)

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Tab. 2 BLUE-Profile, wahrscheinliche Diagnose und diagnostische Wertigkeit [6, 11, 21]
Profil nach Charakteristik Sensitivität Spezifität Diagnose Röntgenunter-
BLUE-Protokoll (%) (%) suchung des Tho-
rax besser
A-Profil Anteriore bilaterale A-Linien mit Lungengleiten – – Normalbefund –
A-DVT-Profil A-Profil mit Thrombosenachweis 81 99 Lungenembolie Nein
A-noV-PLAPS- A-Profil mit Erguss ohne Thrombosenachweis 42 96 Pneumonie Nein
Profil
Nude-Profil A-Profil ohne Erguss- und Thrombosenachweis 89 97 COPD/Asthma –
A’-Profil A-Profil ohne Lungengleiten 88 100 Pneumothorax (mit Nein
Lungenpunkt)
B-Profil Anteriore B-Linien („comet tails“) mit Lungenglei- 97 95 Lungenödem Nein
ten
B’-Profil B-Profil ohne Lungengleiten 11 100 Pneumonie/ARDS Nein
A/B-Profil Fokales B-Profil bei sonst A-Profil 15 100 Pneumonie/ARDS Nein
C-Profil Anteriore Lungenkonsolidierung 22 99 Pneumonie/ARDS Nein
ARDS „acute respiratory distress syndrome“, BLUE „bedside lung ultrasound in emergency“, COPD chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, DVT „deep
vein thrombosis“, PLAPS posteriores und/oder laterales alveolares und/oder pleurales Syndrom

Tab. 3 Sonomorphologische Befunde der LUS [5, 6]

A-Linien B-Linien Lungen- Lungen- Besonderheiten
gleiten puls
Normalbefund + Evtl. vereinzelt + + Keine
Asthma/COPD + Vereinzelt +/ (–) + LUS keine Pathologie
Pneumothorax + Nie Nie Nie „Lungenpunkt“ = Beweis
Einseitige Intubation + ± – + Auf der nicht ventilierten Seite A’-Profil mit Lungenpuls
Pneumonie ± ++ (Lokal) + (Lokal) + Aerobronchogramm, Erguss, teilweise B’-Profil
Pleuraerguss – + (Lokal) ± + B-Linien bei Lungenödem oder Pneumonie
Lungenödem – ++ + + Diffuse ≥3 bilaterale B-Linien
Lungenembolie + + (Lokal) + + Dreiecksförmige Konsolidierungen, TVT-Nachweis, Rechts-
herzbelastung in der Echokardiographie
ARDS – ++ (Inhomogen) ± ± Subpleurale Konsolidierungen, teilweise „weiße Lunge“,
teilweise normale Areale
ARDS „acute respiratory distress syndrome“, COPD chronisch-obstruktive Lungenerkrankung, LUS Lungensonographie, TVT tiefe Venenthrombose

Asthmaanfall/exazerbierte Pneumonie zu denken (. Tab. 2). Die Lungenkonsolidierungen können nur

chronisch-obstruktive
Lungenerkrankung
Der sonomorphologische Befund beim
Asthmaanfall bzw. der exazerbierten
chronisch-obstruktiven Lungenerkran-
kung (COPD) ist das A-Profil. Nach dem
BLUE-Protokoll liegen außerdem keine
Thrombose und kein Pleuraerguss vor
– das Nude-Profil (bei Asthmaanfall in
94 %, bei exazerbierter COPD in 76 %
der Fälle; [6]).
Der Nachweis eines B-Profils lässt ein
interstitielles Syndrom wahrscheinlicher
erscheinen, beim A’-Profil ist ein Pneu-
mothorax möglich. Zeigt sich zusätzlich
ein Pleuraerguss (A-noV-PLAPS-Profil)
ist an eine infektexazerbierte COPD oder
LUS ist ein optimales Mittel zur Abgren-
zung eines Asthma bronchiale von einem
Asthma cardiale [21].
Lungenkonsolidierungen/
Pneumonie
Lungenkonsolidierungenentstehendurch
die Verdrängung der alveolären Luft
durch Flüssigkeit oder Gewebe. Sono-
graphisch sieht man subpleural lokali-
sierte, echoarme Regionen mit B-Linien
bis hin zu einer gewebeähnlichen Schall-
textur. Differenzialdiagnostisch können
eine Pneumonie, eine Lungenembo-
lie (LAE), ein Bronchialkarzinom bzw.
Metastasen, Kompressionsatelektasen
oder eine Lungenkontusion vorliegen.
dargestellt werden, wenn sie die Pleura
erreichen, dies ist bei 98 % der kritisch
Kranken der Fall [9].
Oft reicht – im Gegensatz zur Dia-
gnosestellung eines Lungenödems – die
Anlotung in den bereits genannten Qua-
dranten nicht aus, um jede Pathologie
zu detektieren. Lungenkonsolidierungen
können klein sein und fokal auftreten.
Durch den Schall am PLAPS-Punkt wer-
den jedoch 90 % der Pathologien detek-
tiert [10]. Zudem kann prinzipiell in we-
niger als 5 min die gesamte Lungenober-
fläche gescannt werden [3].
Pneumonie. Für die Diagnostik einer
ambulanten Pneumonie wird ein bildge-
bendes Verfahren gefordert [4]. Gerade

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

 Leitthema

Abb. 5 8 Hepatisierung der Lunge mit typi-

schem Aerobronchogramm und Pleuraerguss

Abb. 4 8 a 3 typische B-Linien (x) an der anterioren Thoraxwand. Die Pleura ist schlank und homogen.
b B-Linien (x) bei einer Pneumonie mit unregelmäßiger Verteilung und subpleuraler Konsolidierung

Abb. 6 8 Pleuraerguss jeweils am PLAPS-Punkt (liegender Patient). a Großer Pleuraerguss mit Fibrinfäden (komplizierter
Pleuraerguss). b Pleuraerguss mit Septen und Kammern, Differenzialdiagnose: Pleuraempyem. c Einfacher, echofreier Pleu-
raerguss mit Kompressionsatelektase. PLAPS posteriores und/oder laterales alveolares und/oder pleurales Syndrom

bei Schwangeren und Kindern mit dem
Verdacht einer Pneumonie stellt die LUS
eine wichtige Alternative zur Röntgenun-
tersuchung des Thorax in 2 Ebenen dar.
Ihre Sensitivität ist bei gleicher Spezifität
höher [23].
Die Entzündung des Lungengewebes
ist ein dynamischer Prozess und je nach
Stadium des Krankheitsverlaufs ändert
sich die Sonomorphologie der Lunge:
Durch das initiale interstitielle Ödem
entstehen regional begrenzte B-Linien
(A/B-Profil). Exsudate führen zu einem
Zusammenkleben der Pleurablätter, dass
Lungengleiten ist aufgehoben (B’-Profil).
Im Verlauf der Pneumonie füllen sich
die Alveolen zunehmend mit Flüssigkeit
(Exsudat und/oder Eiter). Das pneumo-
nische Infiltrat stellt sich sonographisch
echoarm mit irregulärer Begrenzung und
inhomogener, leberähnlicher Echotextur
(„Hepatisierung“) dar – bei anteriorem
Auftreten entsteht das C-Profil. Die Bron-
chioli und terminalen Bronchien ent-
halten nur noch Restluft, diese zeigen
sich als linsenförmige Binnenechos in-
nerhalb eines hypodensen Areals bzw.
durch echogene von zentral radiär verlau-
fende Linien [18]. Diese Lufteinschlüs-
se führen zu dem typischen sonographi-
schen Merkmal einer Pneumonie, dem
Aerobronchogramm. Bei Anschluss an
das Bronchialsystem bewegen sich die
Lufteinschlüsse, es entsteht ein dynami-
sches Aerobronchogramm (. Abb. 5, Vi-
deo 10; [14]). In etwa 55 % der Pneumo-
niefälle tritt ein Begleiterguss auf [17, 18].
Beim Fluidobronchogramm erscheinen
luftfreie und sekretgefüllte Bronchien als
echoarme, verzweigte tubuläre Struktu-
ren im Verlauf des Bronchialbaums. Ist
in der Doppler-Sonographie kein Signal
abzuleiten, könnte es sich auch um ei-
ne poststenotische Pneumonie handeln
[18].
Atelektase. Atelektasen werden je nach
Ätiologie in Obstruktions- und Kom-
pressionsatelektasen eingeteilt. Obstruk-
tionsatelektasen entstehen bei einem
proximalen Verschluss des Bronchus
mit Absorption der weiter distal gele-
genen Luft und damit einhergehendem
Kollaps der Bronchien. Das sonographi-
sche Bild ähnelt dem der Pneumonie
mit einem leberähnlichen, inhomogenen
Gewebe und sekretgefüllten Bronchien
– allerdings mit deutlich weniger Ae-
robronchogramm [21]. Dieses ist meist
statisch, d. h.: Die Luftbläschen bewe-
gen sich nicht innerhalb der Bronchien
[8]. Die Ursache der Obstruktion soll-
te mittels weiterführender Diagnostik
abgeklärt und wenn möglich therapiert
werden (Tumorobstruktion, Schleimob-
struktion; [23]).
Lungenembolie. Bei der LAE zeigen sich
sonographisch multiple echoarme pleu-

Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin

Abb. 7 8 a Normalbefund mit Seashore-Zeichen und mit markiertem Lungenpuls (Pfeile) in Atemruhe. b Fehlendes Lun-
gengleiten, Stratosphärenzeichen. c Lungenpunkt (X) im M-Modus
raständige, häufig dreieckige Läsionen
mit guter Demarkierung vom umgeben-
dem Lungengewebe. Die Lokalisation
ist in 2 Dritteln der Fälle dorsobasal
eher rechtsseitig, das Lungengleiten ist
vorhanden, in der Hälfte der Fälle zeigt
sich ein Begleiterguss [18]. Lassen sich
mehr als 2 (1–3 cm große) typische
dreieckige pleuranahe Konsolidierun-
gen nachweisen, ist eine LAE, natürlich
in Zusammenschau mit dem klinischen
Kontext, gesichert. Zentrale LAE sind
der LUS nicht zugänglich, daher ist
eine sichere Ausschlussdiagnostik der
LAE durch eine LUS nicht möglich [2].
Der zusätzliche Einsatz der Beinvenen-
Doppler-Sonographie und der Echo-
kardiographie erhöht die diagnostische
Aussagekraft. Nach dem BLUE-Proto-
koll liegt bei Thrombosenachweis ein
A-DVT-Profil („deep vein thrombosis“)
vor (. Tab. 2; [6, 21]).
Pleuraerguss
Die LUS ist mit die sensitivste Metho-
de (Sensitivität 93 %), um Pleuraergüsse
darzustellen (untere Nachweisgrenze et-
wa 15 ml; [6]). Sonographisch kann im
Vergleich zur a.p.-Röntgenuntersuchung
des Thorax bei radiologisch weißer Lunge
sicher zwischen einem auslaufenden Er-
guss und einem Lungenödem unterschie-
den werden. Die Anlotung erfolgt beim
liegenden Patienten gewöhnlich dorsal
am PLAPS-Punkt. Große Ergüsse lassen
sich einfach darstellen, bei kleinen kann
im M-Modus das „sinusoid sign“ hilfreich
sein – durch die Atmung kommt in In-
spiration die Lunge näher an die Pleura
heran und entfernt sich in Exspiration
wieder. Dadurch kommt der sinusoide
Kurvenverlauf zustande. Sonographisch
ist eine sichere Differenzierung zwischen
Transsudat und Exsudat nicht möglich
[13, 22]. Transsudate sind meist echofrei,
jedoch kann dies auch bei einigen Exsu-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
daten der Fall sein. Komplizierte Ergüsse
definieren sich durch echogene Fibrinfä-
den, die den Erguss septieren oder kam-
mern können (. Abb. 6a). Ursache kann
z. B. ein Pleuraempyem oder Hämatotho-
rax sein (. Abb. 6b). Bei großen (echo-
freien) Ergüssen flottiert die weitgehend
luftfreie, komprimierte Lunge (Kompres-
sionsatelektase) atemsynchron in diesem
(. Abb. 6c, Video 4–7; [6, 21]).
Pneumothorax
Die LUS ist in der Diagnostik eines Pneu-
mothorax der Röntgenuntersuchung des
Thorax im Stehen überlegen. Der Pa-
tient wird in Rückenlage untersucht, da-
bei sind die anterolateralen Quadran-
ten von Bedeutung. Vier sonographische
Zeichen sind – im jeweiligen untersuch-
ten ICR – von Bedeutung:
1. Lungengleiten schließt einen Pneu-
mothorax aus (M-Modus Sea-
shore-Zeichen, . Abb. 2c). Fehlendes
 Leitthema
Infobox 1 Weiterführende
Informationen zum Thema
Buchpublikationen:
4 Lichtenstein D (2016) Lung ultrasound
in the critically ill: the BLUE protocol.
Springer, Heidelberg
4 Ma OJ (2014) Ma and Mateer’s emergency
ultrasound. McGraw-Hill Education
Medical, New York
Webbasierte Informationen:
4 5 MIN SONO. http://5minsono.com/vids/.
Zugegriffen: 21. September 2018
4 „The CEURF proposes training to ultra-
sound applied to intensive care and
emergency care“. http://www.ceurf.net/
en/index.htm. Zugegriffen: 21. September
2018
Lungengleiten (M-Modus Strato-
sphärenzeichen [„stratosphere sign“],
. Abb. 7b) kann neben einem Pneu-
mothorax bei einer Pleurodese, einer
einseitigen Intubation, einem ARDS,
einem Lungenemphysem, Lungen-
bullae u.v.a.m. auftreten (Video 2).
Ein A-Profil ohne Lungengleiten wird
A’-Profil genannt.
2. Auch der Lungenpuls (Übertragung
der Herzaktionen auf die Lunge und
somit auf die Pleurablätter, . Abb. 7a)
schließt einen Pneumothorax aus.
3. B-Linien können nur an aneinander-
liegenden Pleurablättern entstehen –
somit ist bei Nachweis einer B-Linie
ein Pneumothorax ausgeschlossen.
4. Zum sicheren Nachweis eines Pneu-
mothorax wird der Nachweis eines
Lungenpunktes („lung point“) ver-
langt (. Abb. 7c, Video 8, 9).
»oderLungengleiten, Lungenpuls
B-Linien schließen einen
Pneumothorax im jeweiligen ICR
aus
Der Lungenpunkt ist die Grenze zwi-
schen den noch anliegenden Pleurablät-
tern und dem Pneumothorax. Falls kei-
ne der ersten 3 Zeichen vorhanden sind,
wird dieser Punkt systematisch von ven-
tral nach lateral gesucht. Am Lungen-
punkt zeigt sich mit der Atmung das
Auftreten und Verschwinden des Lun-
gengleitens. Die Suche nach dem Lungen-
Medizinische Klinik - Intensivmedizin und Notfallmedizin
punkt kann einige Minuten dauern, bei
großem Pneumothorax mit vollständig
kollabierter Lunge kann dieser auch nicht
vorhanden sein [6, 20, 21]. Lungenglei-
ten, Lungenpuls oder B-Linien schließen
einen Pneumothorax im jeweiligen ICR
aus, der Lungenpunkt beweist ihn.
Weitere Anwendungsmöglichkeiten
der LUS sind: Beurteilung der Zwerch-
fellbeweglichkeit im Weaning, Rippen-
diagnostik (Fraktur?), Kontrolle der
Tubuslage, Gefäßdarstellung (Vena/
Arteria subclavia), Karzinomdiagnostik
(Bronchialkarzinom, Pleuramesotheli-
om, Metastasen) und Untersuchung von
Neonaten und Kindern [6, 13, 21]. Hin-
weise auf weiterführende Informationen
sind in . Infobox 1 zusammengefasst.
Fazit für die Praxis
4 Mit zunehmender Verbreitung von
Handheld- und Point-of-care-Ul-
traschallgeräten kann die LUS bei
Notfallpatienten ubiquitär eingesetzt
werden.
4 Durch die LUS lässt sich umgehend
die diagnostische Sicherheit lebens-
bedrohlicher Krankheitsbilder, wie
Dyspnoe und Schock, (evtl. gemein-
sam mit der Echokardiographie und
Betrachtung der Vena cava infe-
rior) verbessern und die Therapie
einleiten.
4 Das von Lichtenstein im Jahr 2008
beschriebene BLUE-Protokoll ist ein
bewährter Algorithmus bei Patienten
mit akuter Dyspnoe.
4 Die steile Lernkurve ermöglicht es
dem Notfallmediziner, sonomor-
phologisch rasch zwischen einem
Lungenödem, einem Pneumothorax,
einer Pneumonie, einem Pleuraer-
guss und einer LAE zu differenzieren.
4 Besonders bei Kindern und Schwan-
geren lässt sich durch die LUS radio-
logische Diagnostik vermeiden.
4 Unter Beachtung der Limitierungen
ist die diagnostische Genauigkeit der
LUS der Röntgenuntersuchung des
Thorax teilweise deutlich überlegen.
Korrespondenzadresse
Dr. M. Schmid
Notfallzentrum, Städtisches
Klinikum München
Bogenhausen
Englschalkinger Str. 77,
81925 München, Deutschland
mathias.schmid@klinikum-
muenchen.de
Danksagung. Die Autoren danken Frau Dr. Melanie
Schmid und Herrn Dr. Franz Nickels für den hervorra-
genden fachlichen Austausch.
Einhaltung ethischer Richtlinien
Interessenkonflikt. M. Schmid und C. Dodt geben
an, dass kein Interessenkonflikt besteht.
Dieser Beitrag beinhaltet keine von den Autoren
durchgeführten Studien an Menschen oder Tieren.
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