REUMATOLOGIA

REVISIN CLNICA

Diagnstico y tratamiento de la espondilitis anquilosante

Claire M McVeigh , Andrew P Cairns Introduccin La espondilitis anquilosante es un trastorno crnico inflamatorio reumtico que afecta principalmente al esqueleto axial. Sacroiletis es su sello distintivo, acompaada por inflamacin de las entesis (puntos de unin entre el tendn, ligamento o la cpsula y el hueso) y la formacin de sindesmofitos, lo que lleva a la anquilosis vertebral en las etapas posteriores. Las estimaciones de prevalencia varan entre 0,1% y 2% en diferentes poblaciones. La relacin hombre: mujer es de alrededor de 5:1, y la edad pico de aparicin es 15-35 aos . Debido a su naturaleza insidiosa, el diagnstico a veces se retrasa hasta las ltimas etapas de la enfermedad. Hasta hace poco, el tratamiento se ha limitado a anti-inflamatorios no esteroideos y fisioterapia, pero el desarrollo de los inhibidores de las citoquinas que inhiben la actividad del factor de necrosis tumoral un importante avance en el tratamiento. Fuentes y criterios de seleccin Se hicieron bsquedas en Medline para ensayos clnicos y revisiones utilizando las palabras clave "la espondilitis anquilosante", "tratamiento", "fisioterapia", "los AINE", "FAME", "anti-TNF", y "productos biolgicos". Cmo se diagnostica? . Los criterios ms utilizados para la clasificacin de la espondilitis anquilosante fueron desarrollados en 1966 y modificado en 1984, ellos son: 1. Dolor lumbar de al menos tres meses de duracin con caractersticas inflamatorias (mejora por el ejercicio, que no se alivia con el reposo) 2. 3. Limitacin del movimiento de la columna lumbar en los planos sagital y frontal Disminucin de la expansin torcica (en relacin a los valores normales para la edad y el sexo) 4. 5. Sacroileitis Bilateral de grado 2 o superior Grado sacroiletis unilateral 3 o superior. ha sido

La espondilitis anquilosante definida se dice que est presente cuando el criterio de la cuarta o quinta presenta a los criterios clnicos. Sin embargo, radiolgicos sacroiletis no se puede desarrollar durante muchos aos, y el desarrollo de nuevos criterios (incluyendo imgenes de resonancia magntica) se ha propuesto para permitir la confirmacin del diagnstico en pacientes con enfermedad temprana (ver ms abajo).

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Historia El punto clave en la historia de un paciente es el dolor de espalda inflamatorio. Esto normalmente se presenta como dolor de espalda y rigidez de comienzo insidioso que es peor a primera hora de la maana o despus de un descanso, dura por lo menos 30 minutos, y mejora con la actividad. Sacroiletis pueden presentar dolor en la nalga mal definidos unilateral o bilateral, con la radiacin a veces se senta en la parte posterior del muslo superior. El dolor tambin puede sentirse en la regin cervical y torcica o en el pecho. Ocasionalmente, los pacientes se presentan con sntomas derivados de la sinovitis perifrica conjunta o entesitis (como entesitis tendn de Aquiles o la fascitis plantar). Alteraciones del sueo y fatiga durante el da son comunes. Resumen de los puntos

La espondilitis anquilosante es una enfermedad reumtica inflamatoria que afecta principalmente a las articulaciones sacroilacas, columna vertebral y entesis

Tiene una fuerte predisposicin gentica asociada con el antgeno leucocitario humano B27

El diagnstico temprano puede ser difcil, pero es importante, la resonancia magntica de la articulacin sacroilaca puede ser til en la enfermedad temprana

El tratamiento tradicional comienza con la fisioterapia, el uso regular de antiinflamatorios inflamatorios no esteroideos, inyecciones locales de corticoides y a veces sulfasalazina El advenimiento de los frmacos que inhiben la actividad de factor de necrosis tumoral gestin de manejo Los pacientes que presentan caractersticas de dolor de espalda inflamatorio debe ser canalizado con un reumatlogo en una etapa temprana ha revolucionado la

Un estudio reciente para tratar de identificar un conjunto nuevo candidato de los criterios para el dolor de espalda inflamatorio encontrado una sensibilidad del 70% y una especificidad del 81%, cuando al menos dos de los siguientes cuatro criterios estuvieron presentes, rigidez matutina de ms de 30 minutos de duracin, la mejora en el dolor de espalda con el ejercicio, pero no con el reposo; despertar a causa de dolor de espalda durante la segunda mitad de la noche solamente,alterna y dolor en los glteos

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La espondilitis anquilosante puede superponerse con espondiloartropatas, incluyendo la artritis psorisica, artritis reactiva y artropata enteroptica que puede ser difcil de distinguir de la espondilitis anquilosante, sobre todo en las primeras etapas. Los mdicos por lo tanto, deben tener un alto ndice de sospecha en pacientes con dolor de espalda inflamatorio y una historia de iritis, psoriasis, enfermedad inflamatoria intestinal, o una infeccin reciente.

Fig. 1 Radiografa simple que muestra sacroiletis bilateral en un paciente con espondilitis anquilosante Examen Los hallazgos clnicos pueden ser sutiles en las primeras etapas o en los casos ms leves. El examen clnico debe incluir la medicin de la flexin hacia delante lumbar (prueba de Schober,> 5 cm de flexin es normal), la flexin lumbar lateral, y la expansin del trax, as como la palpacin y haciendo hincapi en las articulaciones sacroilacas. Las articulaciones perifricas tambin deben ser examinadas para la evidencia de sinovitis o entesitis. Los pacientes deben ser evaluados para la presencia de manifestacions extraarticulares de la enfermedad, incluida la uvetis anterior (lo que ocurre en hasta un 40% de los pacientes), insuficiencia artica, trastornos de la conduccin cardiaca y fibrosis pulmonar. Gentica Aproximadamente el 90-95% de los pacientes blancos de Europa occidental con espondilitis anquilosante tienen el antgeno leucocitario humano B27 del tejido (HLA-B27), en comparacin con alrededor del 8% en la poblacin general, prevalencia aunque varan en las diferentes poblaciones. La asociacin es compleja, ya que hay varios subtipos de HLA-B27, no todos los que son patgenos y otros no-HLA-B27 genes tambin juegan un

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papel. La enfermedad es probable que sea provocada por un factor ambiental desconocido en pacientes con predisposicin gentica. Hay que recordar que la mayora de los individuos que poseen el HLA-B27, nunca desarrollarn la espondilitis anquilosante. Los hallazgos de laboratorio La mayora, pero no todos, los pacientes con espondilitis anquilosante se tienen niveles elevados de protena C reactiva y las tasas de sedimentacin globular. Niveles de marcadores inflamatorios son menos tiles para monitorizar la actividad de la enfermedad en la espondilitis anquilosante que se encuentran en otras enfermedades inflamatorias como la artritis reumatoide, y puede relacionarse ms con la actividad de la enfermedad en las articulaciones perifricas de la enfermedad axial. Una anemia normoctica normocrmica pueden estar presentes, sobre todo en pacientes con enfermedad activa. Imgenes Sacroiletis es el sello distintivo de la enfermedad. Cambios clsicamente se producen en el tercio inferior de las articulaciones sacroilacas. Inicialmente, el conjunto puede parecer borrosa y confusa, seguido por erosiones seas, esclerosis, y la ampliacin aparente de la articulacin ( Fig. 1 ). Fusin sea completa puede ocurrir en la enfermedad de larga data. cambios radiogrficos espinal incluyen erosiones marginales del cuerpo vertebral, la cuadratura de los cuerpos vertebrales, y la formacin de puentes seos o sindesmofitos entre las vrtebras adyacentes. Osificacin de los ligamentos de la columna vertebral puede ocurrir, y osteopenia vertebral es comn. En la enfermedad desde hace mucho tiempo severo, la fusin casi completa de la columna vertebral puede ocurrir ("columna vertebral de bamb"). Las radiografas simples pueden ser normales en la enfermedad temprana, y las imgenes an ms, la resonancia magntica en particular, juega un papel importante en el diagnstico precoz de la espondilitis anquilosante ( fig 2 ). La resonancia magntica de las articulaciones sacroilacas se ha demostrado que es ms sensible que la radiografa simple o la tomografa computarizada en la deteccin de sacroiletis. Por lo tanto, puede ser considerado en pacientes que presentan caractersticas tpicas de dolor de espalda inflamatorio normal de las radiografas simples, pero, sobre todo si son seropositivos para el HLA-B27. La resonancia magntica tambin puede ser usado para monitorear el tratamiento en pacientes con espondilitis anquilosante activa. ecografa musculoesquelticos es particularmente til en el diagnstico de la entesitis.

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Fig. 2 STIR coronal (la recuperacin de la inversin a corto tau) la imagen de resonancia magntica que muestra unilateral (derecha) sacroiletis La osteoporosis y las fracturas La osteoporosis y las fracturas son frecuentes en la espondilitis anquilosante. de doble energa absorciometra de rayos X puede subestimar el riesgo de fractura en la espondilitis anquilosante debido a la formacin de hueso nuevo, sobre todo en la columna vertebral. Medicin de los marcadores bioqumicos de recambio seo se ha utilizado en la investigacin de la espondilitis anquilosante y puede ser de utilidad clnica en el futuro. Las fracturas ocurren con ms frecuencia en las uniones toracolumbar y cervicotorcica y puede ocurrir con un traumatismo mnimo. Los mdicos deben tener un bajo umbral de sospecha de fractura, especialmente en pacientes con espondilitis anquilosante previamente estable que se presentan con dolor agudo en la columna vertebral persistente. Cmo se trata? Las nuevas recomendaciones basadas en la evidencia para el manejo de la espondilitis anquilosante han sido producidos por la Evaluacin Internacional de Espondilitis Anquilosante grupo de trabajo en colaboracin con la Liga Europea Contra el Reumatismo. Fisioterapia Este es un elemento clave de la gestin global de todos los pacientes. Una reciente revisin Cochrane encontr pruebas de que la fisioterapia tiene efectos beneficiosos para los pacientes con espondilitis anquilosante, pero no estaba claro que el protocolo de tratamiento especfico debe ir seguida. Para muchos pacientes, la hidroterapia especialmente beneficioso. No esteroides anti-inflamatorios no esteroideos

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Ensayos controlados aleatorios que han demostrado que, en comparacin con placebo, AINE mejoran el dolor de columna, dolor en las articulaciones perifricas, y la funcin en la espondilitis anquilosante.ciclo-oxigenasa-2 inhibidores selectivos y los AINE tradicionales parecen muy similares en cuanto a eficacia. Un estudio ha sugerido que el uso regular de AINE, comenzando con celecoxib, inhibe la progresin radiogrfica en la espondilitis anquilosante en comparacin con el uso de AINE en la demanda, dando cierto apoyo al uso regular de AINE en la espondilitis anquilosante activa. La decisin sobre qu AINE a utilizar debe estar en cada paciente individual, teniendo en cuenta los factores de riesgo, especialmente para las enfermedades gastrointestinales y cardiovasculares. Analgsicos, incluyendo paracetamol y los opioides, puede ser considerada cuando los AINE estn contraindicados o no se toleran. Frmacos antirreumticos modificadores de la enfermedad Sulfasalazina tiene pruebas concluyentes de su eficacia en la espondilitis anquilosante. Una revisin Cochrane reciente de 12 ensayos controlados aleatorios se ha encontrado alguna evidencia de beneficio en los sntomas articulares perifricos y en la reduccin de la rigidez matinal y la velocidad de sedimentacin globular, pero no hay evidencia de beneficio en la funcin fsica, dolor, movilidad espinal, la entesitis y la evaluacin del paciente o el mdico mundial . Una revisin Cochrane de metotrexato para el tratamiento de la espondilitis anquilosante concluy que no haba ninguna evidencia que apoye su uso. Se incluye slo dos artculos, sin embargo, un estudio posterior de pequeas dosis de metotrexato bajo sugiri algn beneficio clnico en la espondilitis anquilosante. Hay poca evidencia para apoyar el uso tradicional de la enfermedad de otros frmacos antirreumticos modificadores de la espondilitis anquilosante. Los corticosteroides Intra-articular o periarticular inyecciones de corticosteroides para sacroiletis han demostrado ser eficaces en ensayos pequeos. Inyecciones locales de corticosteroides para la artritis perifrica y la entesitis en la espondilitis anquilosante son ampliamente utilizados en la prctica clnica con buenos resultados, pero no existen ensayos clnicos para apoyar este uso. Metilprednisolona por va intravenosa se utiliza ocasionalmente en los casos graves que no responden, pero este uso puede disminuir la disponibilidad de los inhibidores de factor de necrosis tumoral. Los bisfosfonatos Los bifosfonatos orales se utilizan comnmente para la prevencin de fracturas en la espondilitis anquilosante bisfosfonatos tambin tienen una accin anti-inflamatoria y puede tener un efecto sobre la actividad de la enfermedad. Pulsos intravenosos de la bisfosfonato pamidronato ha sido investigada en varios estudios y se han producido importantes mejoras clnicas en algunos pero no todos los estudios. De riesgo cardiovascular Al igual que otras enfermedades reumticas inflamatorias, la espondilitis anquilosante se asocia con mayores tasas de morbilidad y mortalidad cardiovascular. Esto puede ser parcialmente explicada por los factores de riesgo tradicionales, y parece probable que la naturaleza inflamatoria crnica de la enfermedad es en parte

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responsable. Los mdicos deben estar atentos a esto y tomar medidas para identificar y tratar los factores tradicionales de riesgo cardiovascular modificables. Se ha propuesto que un mejor control de la enfermedad inflamatoria subyacente puede mejorar este riesgo. Tambin es posible que el uso crnico de AINE pueda aumentar este riesgo. As como su efecto sobre los lpidos, las estatinas tambin tienen un efecto antiinflamatorio, y un reciente estudio de la pequea y abierta ha informado de que el tratamiento con rosuvastatina produce una mejora clnica en la espondilitis anquilosante. Ciruga Una gran proporcin de pacientes con espondilitis anquilosante desarrollar la artritis de cadera. El reemplazo de cadera debe ser considerado en pacientes con dolor refractario o discapacidad y con evidencia radiogrfica de dao estructural, independiente de la edad. Ciruga de la columna puede ser til en pacientes seleccionados y se lleva a cabo por una variedad de razones, en pacientes con espondilitis anquilosante, incluyendo los procedimientos de fusin de inestabilidad segmentaria lumbar y osteotoma en cua de la deformidad ciftica fijo. Pacientes con graves dificultades de la espondilitis anquilosante presente anestesia, y los riesgos y beneficios de la ciruga debe ser considerada cuidadosamente. Tumor de inhibidores del factor de necrosis Los frmacos que inhiben el factor de necrosis tumoral (TNF) han revolucionado el tratamiento de la espondilitis anquilosante. Tres medicamentos diferentes disponibles en la actualidad-etanercept, una protena recombinante del receptor de TNF: Fc protena de fusin que se administra por va subcutnea, infliximab, un anticuerpo monoclonal quimrico de TNF administrado mediante infusin intravenosa, y adalimumab, un anticuerpo monoclonal humanizado para TNF administrado por va subcutnea. Estos medicamentos han sido ampliamente utilizados en el tratamiento de la artritis reumatoide severa. La evidencia de estudios controlados aleatorios apoyan el uso de etanercept , e infliximab para tratar la espondilitis anquilosante para el dolor de la columna vertebral, la funcin y la enfermedad de las articulaciones perifricas. Ms recientemente adalimumab tambin ha demostrado ser eficaz. Los medicamentos tienen efectos clnicos rpidos y sustanciales. Estudios recientes tambin han mostrado una reduccin marcada persistencia de la inflamacin de la columna vertebral detectada por resonancia magntica. El tratamiento con inhibidores del TNF se debe considerar para los pacientes con actividad de la enfermedad persistentemente elevada a pesar de los tratamientos convencionales. El caso para el uso de estos frmacos en la espondilitis anquilosante es quizs an ms convincente que en la artritis reumatoide: son al menos tan eficaz en el tratamiento de la espondilitis anquilosante como en la artritis reumatoide, mientras que las pruebas para apoyar el uso de otras enfermedades frmacos antirreumticos modificadores en la espondilitis anquilosante es mucho ms dbil. La Sociedad Britnica de Reumatologa ha elaborado directrices para el uso de inhibidores de TNF en la espondilitis anquilosante. Los pacientes deben tener la enfermedad activa persistente como lo define el bao anquilosante ndice de actividad de la enfermedad de la espondilitis (BASDAI) y el dolor espinal persistente a pesar de los ensayos de dos o ms AINE .

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Los inhibidores de TNF parecen lograr mayores tasas de remisin en pacientes con una menor duracin de la enfermedad: en un estudio, la remisin se produjo en el 35% de los pacientes con menos de 10 aos desde que los primeros sntomas, en el 24% de los pacientes con enfermedad de duracin de 10-20 aos , pero en ninguno de los que haban tenido la enfermedad durante ms de 20 aos. La posibilidad de que el tratamiento precoz en el curso de la enfermedad mejora las tasas de remisin debe ser confirmada, pero subraya la importancia del diagnstico de la espondilitis anquilosante temprana, antes de establecer los cambios radiolgicos son evidentes . Interrumpir el tratamiento con inhibidores de TNF resultados en la recada rpida para la mayora de los pacientes con enfermedad de larga data. Sin embargo, en pacientes con artritis reumatoide temprana (<1 ao de duracin) la induccin de remisin con infliximab ms metotrexato reduce significativamente la inflamacin articular y la erosin (que se muestra mediante imgenes de resonancia magntica) menos un ao, y la funcional y la calidad de vida de los beneficios se mantuvieron durante dos aos a pesar del tratamiento con infliximab parar. Se requieren ms estudios para determinar si el tratamiento de pacientes con espondilitis anquilosante temprano con un inhibidor del TNF puede producir la remisin que se sustenta sobre la retirada del tratamiento. Si es as, entonces sera lgico para el tratamiento de pacientes con un curso corto de inhibidor de TNF en las primeras etapas (tal vez el momento del diagnstico) en lugar de ms tarde en el curso de la enfermedad, cuando el tratamiento se debe continuar a largo plazo, quizs de por vida (aunque datos a largo plazo son inexistentes). Los inhibidores de TNF son frmacos potentes y conllevan el riesgo de efectos adversos significativos. Aumento de las tasas de infeccin han sido reportados, incluyendo la tuberculosis, y la deteccin pretratamiento se lleva a cabo de forma rutinaria como parte de la evaluacin.infeccin activa es una contraindicacin para el tratamiento y los pacientes a tomar los medicamentos se les advierte que interrumpir el tratamiento y consultar a su mdico inmediatamente si cualquier sntoma sugestivo de infeccin. Si cualquier paciente que reciba un inhibidor de TNF presenta malestar la posibilidad de infeccin siempre debe ser considerado. Si no hay duda de que la droga debe ser retenido y pidi asesoramiento de un departamento de reumatologa. Tambin es posible que el uso a largo plazo de los medicamentos puede predisponer a los pacientes para el desarrollo de algunos tumores malignos. Otros efectos secundarios incluyen la enfermedad desmielinizante, sndromes, como el lupus, y el empeoramiento de las ya existentes insuficiencia cardiaca congestiva, as como el sitio de inyeccin o reacciones a la infusin. Los inhibidores de TNF tambin son caros, y formal anlisis de costo-beneficio son complejos. Sin embargo, las grandes mejoras en el dolor y la funcin pueden ser mayores que los primeros altos costos financieros, en especial si los pacientes pueden permanecer en el empleo y fuera del hospital. El tratamiento precoz con las drogas tambin pueden reducir los requerimientos ms tarde para la ciruga. La disponibilidad de financiacin de los medicamentos vara entre los diferentes pases del Reino Unido. En el momento de la escritura, el Instituto Nacional de Salud y Excelencia Clnica (NICE) est revisando la eficacia clnica y el coste de estos medicamentos para la espondilitis anquilosante en Inglaterra y Gales. Se espera para emitir directrices en 2007.

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El Consorcio Escocs de Medicamentos ha aprobado el uso de etanercept e infliximab en el NHS Scotland para la espondilitis anquilosante de acuerdo con la Sociedad Britnica de Reumatologa directrices. En el norte de Irlanda pacientes cumplimiento de estas directrices tambin son elegibles para recibir tratamiento, pero la financiacin es limitada y una lista de espera se ha desarrollado.

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