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Casos Clnicos: Diabticos que Consultan por Ciruga Baritrica Ciruga Baritrica, qu pas con el subgrupo de los diabticos?
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CASO 1: Jorge
53 aos de edad. Obeso, IMC: 44 kg/m2. (Peso: 130 kg, talla: 170 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 6 aos Colesterol Total: 210 mg/dL; LDL: 130 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL HbA1C: 8.1% Diabetes tipo 2 de dos aos de diagnstico
Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: no cumple; Metformina 2 g./da, Glicazida: 60 mg/da; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da Rechaz una propuesta de tratamiento quirrgico para la obesidad hace 5 aos.
CASO 2: Dardo
56 aos de edad. IMC: 32,9 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 167 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 10 aos Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 31 mg/dL; Triglicridos: 178 mg/dL HbA1C: 9.1%, nefropata incipiente con Microalbuminuria + Diabetes tipo 2 de 8 aos de diagnstico
Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: aerbico 3 veces por semana; Insulina: tratamiento intensificado, metformina, enalapril.
CASO 3: Ernesto
68 aos de edad. IMC: 30,4 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 173 cm), peso mximo 98 kg. Hipertenso: no Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL
HbA1C: 7,6%
Diabetes tipo 2 de 20 aos de diagnstico Cl. Creatinina: 156 ml; microalbuminuria: 37 mg. Esteatosis heptica. Aumento del espesor intimal de las cartidas Tratamiento actual: Dieta: Cumple parcialmente, fin de semana!!. Actividad fsica: aerbica diaria (1 hora de caminata); Insulina: tto.intensificado + Metformina; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da
Obesidad
Diabetes tipo 2
Tcnicas Quirrgicas
Restrictivas Malabsortivas Mixtas
SLEEVE
BY PASS
SWITCH
Revisiones Sistemticas
DBT:
DBT:
En cirugas baritricas, qu pas con los diabticos y: -La Prdida del exceso de peso
-La Remisin de la Diabetes -La Remisin de la Dislipidemia
Weight and ty pe 2 diabetes after bariatric surgery: systematic review and meta-analysis. Am J Med 2009;122: 248256; and Buchwald H, Avidor Y, Braunwald E, et al . Bariatric surgery: a systematic review and meta-analysis. JAMA 2004; 292:17241737.
En pacientes sometidos a Ciruga Baritrica, qu pas con el subgrupo de los diabticos? RCT
% de descenso de peso
Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323
Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323
Remisin de la DBT
Dixon JBet al (2008) Adjustable gastric banding and conventional therapy for type 2 diabetes: a randomized controlled trial. JAMA 299:316323
Qu pasa cuando comemos, Qu respuestas hormonales se disparan? Qu relacin tienen con la respuesta insulnica?
GLP 1
Grelinas
Incretinas Pptido YY
By pass gstrico en Y
Rpido Mejorada
Secrecin de insulina
Nivel de GLP-1 Niveles de pptidos YY
Reducida
Sin cambios Sin cambios
Incrementada Reducida
Aumentado Aumentados Aumentado Aumentados
GLP-1
Y otras hormonas
Luego de una ciruga en Y de Roux, la anatoma del tracto gastrointestinal se altera, y tambin los niveles de varias hormonas secretadas por el intestino. Estas alteraciones pueden explicar parcialmente la notable prdida de peso y la reversin de la Diabetes tipo 2 que ocurre
Asa Alimentaria
Los alimentos sortean el duodeno: malabsorcin parcial de grasas
Asa Biliar
GIP (Glucose-dependent
insulinotropic peptide), secretado
por el duodeno, estimula liberacin de insulina. Sus niveles se incrementan o no cambian luego de la ciruga.
intestino delgado distal en respuesta a comida. Induce saciedad. Se elevan los niveles luego de la ciruga
intestino delgado distal en respuesta a alimento, estimula liberacin de insulina, suprime glucagon induciendo saciedad. Luego de la ciruga el alimento llega al yeyuno ms rpido y el GLP-1 se incrementa
Como las hormonas pueden contribuir a la regresin de la Diabetes luego de una ciruga en Y de Roux
La sensibilidad a la insulina se estim desde la M/I dividiendo el promedio de la infusin de glucosa (valor M en mg kg-1 min-1) durante los ltimos 40 min del clamp por la media de la concentracin plasmtica de la insulina durante ese mismo intervalo (M/I) (g, h).
La restauracin de la secrecin de insulina en la primera fase y la normalizacin de las sensibilidad a la insulina en sujetos diabticos tipo 2 despus de la ciruga baritrica malabsortiva parecen estar relacionadas con la reduccin del efecto de algn factor intestinal (s) como resultado de bypass intestinal.
-IMC 30 a 35
-IMC <30
En sntesis:
IMC 35 kg/m2
La ciruga (por ejemplo, BGYR, LAGB o BPD) debe ser considerada para el tratamiento de pacientes aceptables para una ciruga, con Diabetes tipo 2 y un IMC 35 kg/m2, y que no logran estar adecuadamente controlados con cambios de estilo de vida y tratamiento mdico. Nivel de consenso (A) .*
(acuerdo de 90% -100%)
IMC 30 35 kg/m2
Tambin puede ser apropiado un enfoque quirrgico, pero no como primera alternativa, para tratar pacientes aceptables para una ciruga, con Diabetes tipo 2 inadecuadamente controlada, con obesidad leve a moderada (IMC 30 35 kg/m2)
Nivel de consenso (B) .*
(acuerdo de 78% 89%)
El BGYR sera una opcin quirrgica apropiada para este grupo Nivel de consenso (C) .*
(acuerdo de 67% 77%)
Tcnicas promisorias como el bypass duodeno yeyunal, interposicin ileal, gastrectoma en manga o mangas endoluminales, se deben realizar en este momento slo en ensayos clnicos debidamente aprobados por los comits de tica.
Tener en cuenta que la evidencia disponible sugiere que un IMC de 35 kg/m2 no constituye un punto de corte suficiente para predecir el beneficio de un control glucmico y metablico.
Esta Declaracin de Consenso reconoce por primera vez un concepto revolucionario: la legitimidad de una ciruga gastrointestinal como tratamiento especfico para la diabetes tipo 2 en pacientes cuidadosamente seleccionados
Effects of Gastric Bypass Surgery in Patients with Type 2 Diabetes and Only Mild Obesity
Ricardo V. Cohen MD* ; Jose Carlos Pinheiro, MD*; Carlos A Schiavon, MD* Joo E. Salles, MD Bernardo Wagchemberg, MD David E. Cummings, MD Centro de Excelencia en Ciruga Baritrica y Metabolica, Hospital Oswaldo Cruz Hospital, y Hospital Marcia Maria Braido Hospital, So Paulo, Brazil 66 pacientes
IMC: 30 a 35 kg/m2
Bypass en Y de Roux Seguimiento: 6 aos En prensa, Lancet 2010
CASO 1: Jorge
53 aos de edad. Obeso, IMC: 44 kg/m2. (Peso: 130 kg, talla: 170 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 6 aos Colesterol Total: 210 mg/dL; LDL: 130 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL HbA1C: 8.1% Diabetes tipo 2 de dos aos de diagnstico
Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: no cumple; Metformina 2 g./da, Glicazida: 60 mg/da; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da Rechaz una propuesta de tratamiento quirrgico para la obesidad hace 5 aos.
CASO 2: Dardo
56 aos de edad. IMC: 32,9 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 167 cm) Hipertenso conocido en los ltimos 10 aos Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 31 mg/dL; Triglicridos: 178 mg/dL HbA1C: 9.1%, nefropata incipiente con Microalbuminuria + Diabetes tipo 2 de 8 aos de diagnstico
Tratamiento actual:
Dieta que no cumple. Actividad fsica: aerbico 3 veces por semana; Insulina: tratamiento intensificado, metformina, enalapril.
CASO 3: Ernesto
68 aos de edad. IMC: 30,4 kg/m2. (Peso: 92 kg, talla: 173 cm), peso mximo 98 kg. Hipertenso: no Colesterol Total: 280 mg/dL; LDL: 140 mg/dL; HDL mg/dL: 40 mg/dL; Triglicridos: 140 mg/dL
HbA1C: 7,6%
Diabetes tipo 2 de 20 aos de diagnstico Cl. Creatinina: 156 ml; microalbuminuria: 37 mg. Esteatosis heptica. Aumento del espesor intimal de las cartidas Tratamiento actual: Dieta: Cumple parcialmente, fin de semana!!. Actividad fsica: aerbica diaria (1 hora de caminata); Insulina: tto.intensificado + Metformina; Enalapril 10 mg/da; Atorvastatina: 20 mg./da
Ciruga Baritrica El equipo interdisciplinario del Hospital del Cruce de Florencio Varela Un protocolo de trabajo
Protocolo de Ciruga de Bypass Gstrico para Diabetes Mellitus Tipo 2 con IMC <35 Kg/m2
Interrogantes an no resueltos:
1- Los resultados de estas cirugas en DBT, son seguros a largo plazo? 2- La declinacin de las clulas puede ser reversible? 3- Qu acerca de la remisin de la Diabetes?
3- Abordajes quirrgicos idnticos para evaluar mejor los efectos 4- Registro de las cirugas Metablicas