No No.

Tiket

1
RX-000JUIY

2
RX-000JUIH

3
RX-0006A4W

4
RX-000LK8H

5
RX-000JUMI

6
RX-000LWAB

7
RX-000IXCN

8 RX-000JUND

9
RX-000LK9D

10
RX-000IYFS

11 RX-000LW2P

12 RX-000JUMK
13 RX-00074X5

14 RX-000IQD1

15 RX-0000RNB

16 RX-000LVPZ

17 RX-0001B4E

18 RX-000JUND

19 MANUAL

3
4
6
9
16
17
 PENCATATAN PELAPORAN DOSIS 3 BOOSTER MASYARAKAT

NIK

32733048022750003

3273304511640000

3208266104940000

3273251601690006

3273306205690002

3273264310720004

3206244811950001

3204295604910000

3273251902910002

3207071103920002

3273261212940010

3273306206830001
3273012807900001

3204054509670010

3204405006940003

3273255105680000

1207205505900001

3273306508700000

3273304306740000

3273076208870010

3273305203830001

3203214604920000

3273206211800000

3204060306880012

3273140709730011
RAN DOSIS 3 BOOSTER MASYARAKAT

Nama Penerima Vaksin No. Hp

drg. Dewi Arianti, M.H.Kes

08112035110

TE. Komala, Amd.Kep

081385647532

Pipit Priani, Amd. Keb 087723622214

Asep Kosasih, S.Kep. Ners

081321213861

Juangsih, S,E
0818435245

Sumiati, S,AB
085295677604

Mardinasari,A.Md.Kep
081222547719

Sri Mulyati, S,ST

081322043308

dr. Andika Heriyandi

082390781304

Topan Yansa Permana, S. E.

081314346413

Indra Lesmana
085894469772

Rismalasari
082130524480
Suhendar Dwi Julian, A.md. Kom
082321747000

Sri Wati
08122313528

DINA MUHRIMA
087784463708

DEDEH SETIYAWATI
085861566498

KRISTINA M SILABAN
081337499776

NANI AGUSTINI
081322043308

IDA NINGSIH, A.Md. Keb 08122302113

Dede Nur Annisa, S,P

Weni Tresna Asih, A.Md. Keb

087723622214

Elda Nur Rahmawati, A.Md. KG

Ipah Saripah, S.Kep.Ners

Rudi Hermawan

Dendi Ismaya
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom
yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening Vaksin Dosis 3
(Booster)

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER

9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
9/2/2022 PFIZER
 Dosis 3 (Vaksin Booster 1)

Tanggal Pemberian
Nama Vaksin Vaksinasi

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021
 MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 10/13/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021
MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021

MODERNA 8/21/2021
 Dosis 4 (Vaksin Booster 2)

Tanggal Pemberian
Vaksinasi No. Batch No. Serial

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022
9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022
9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022

9/2/2022
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT

LANJUT
 NAMA FASKES tempat
penyuntikan (wajib isi)

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

UPT PUSKESMAS SINDANGJAYA

No No. Tiket
 PENCATATAN PELAPORAN DOSIS 3 BO

NIK
PENCATATAN PELAPORAN DOSIS 3 BOOSTER MASYARAKAT

Nama Penerima Vaksin Jenis Kelamin

YARAKAT

Pekerjaan* Tanggal Lahir

 Umur
(18 sd ≥ 60 Kelompok Umur
tahun)

122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
122 ≥60
 Alamat

ALAMAT+RT DAN RW
Alamat

KELURAHAN
 No. Hp

KECAMATAN
Kepesertaan BPJS (tulis 'Ya' pada kolom
yang sesuai)

BPJS PBI BPJS Non PBI Non Anggota

 Nama/Jenis/Merek
Tanggal Screening Vaksin Dosis 3
(Booster)
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
7/23/2022
 Dosis 3 (Vaksin Booster 1)

Tanggal Pemberian
Nama Vaksin Vaksinasi
 Dosis 4 (Vaksin Booster 2)

Tanggal Pemberian
Vaksinasi No. Batch No. Serial
 Keterangan
(Ditunda/Tidak
Diberikan/Lanjut)
NAMA FASKES tempat
penyuntikan (wajib isi)
 KIPI
NO
KONDISI SEBELUM
NAMA SASARAN
IMUNISASI

10

11

12
13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31
32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50
51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69
70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85
 IDENTITAS

TANGGAL LAHIR
Format [Tahun-Bulan-
JENIS KELAMIN
Hari contoh 2019-04-
26]
S

NAMA AYAH NAMA IBU

 JENIS VAKSIN 3
ALAMAT
(booster 1)
 VAKSI

JUMLAH DOSIS
NO BATCH
PEMBERIAN
 VAKSIN 3 (booster 1)

TANGGAL
KADALUARSA
PABRIK/MERK
[Tahun-Bulan-Hari
contoh 2019-04-26]
ster 1)

CARA PEMBERIAN
VVM
IMUNISASI
 JAM PEMBERIAN
LOKASI PEMBERIAN
IMUNISASI
IMUNISASI
Format [JAM:MENIT]
JENIS VAKSIN 4 JUMLAH DOSIS
(booster 2) PEMBERIAN
 VAKSIN 4 (booster 2)

TANGGAL
KADALUARSA
NO BATCH
[Tahun-Bulan-Hari
contoh 2019-04-26]
VAKSIN 4 (booster 2)

PABRIK/MERK VVM
CARA PEMBERIAN LOKASI PEMBERIAN
IMUNISASI IMUNISASI
 KUALIFIKASI
JAM PEMBERIAN PEMBERI IMUNISASI
IMUNISASI
Format [JAM:MENIT]
 TANGGAL
TEMPAT PEMBERIAN
PELAYANAN IMUNISASI [Tahun-
IMUNISASI Bulan-Hari contoh
2019-04-26]
 DATA MANIFESTASI

BENGKAK DILOKASI
DEMAM
SUNTIKAN
DATA MANIFESTASI

MERAH DILOKASI
MUNTAH
SUNTIKAN
 FASKES (WAJIB ISI)
LAN-LAIN