Stadt Leipzig Ordnungsamt Ausländerbehörde Eingangsvermerk 04092 Leipzig Informationen gemäß Artikel 13 Datenschutzgrundverordnung erhalten Sie unter: https://www.leipzig.de/datenschutzerklaerung/datenschutz- ordnungsamt/ oder in der Ausländerbehörde.
Aufenthaltserklärung von Angehörigen eines EU-Staates und deren Angehörigen nach § 5 FreizügG/EU
Angaben zur antragstellenden Person
Familienname und Geburtsname Vorname(n)
Geburtsdatum Geburtsort Augenfarbe Körpergröße in cm
Staatsangehörigkeit
Personalausweis- oder Reisepass-Nr. und Ausstellungsort (eine Personalausweis- bzw. Passkopie ist der Erklärung beizulegen!)
Genaues Datum der Einreise in das Bundesgebiet Anschrift
Ich bin krankenversichert (Bestätigung der Krankenversicherung beilegen).
Name der Krankenkasse
Aufenthaltszweck (Bitte fügen Sie die erforderlichen Unterlagen in Kopie bei).
Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer (Arbeitsvertrag oder Arbeitserlaubnis der Agentur für Arbeit, wenn Staatsangehöriger der EU-Beitrittsstaaten) Selbstständige Erwerbstätigkeit – mit Niederlassung (Gewerbeanmeldung) Selbstständige Erwerbstätigkeit – ohne Niederlassung (Gewerbeanmeldung) Studium (Immatrikulationsbescheinigung) Nachzug zu Familiengehörige Familienname und Geburtsname Vorname(n)
Geburtsdatum Geburtsort
Staatsangehörigkeit(en) Anschrift
Sonstiger Aufenthaltszweck (hier eintragen)
32/252/04.21 Stadt Leipzig Nur von nicht Erwerbstätigen auszufüllen: Ich bestreite meinen Lebensunterhalt aus eigenen Mitteln ohne Inanspruchnahme von öffentlichen Mitteln.
Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu haben. Die Datenschutzinformation habe ich gelesen.
