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▼ Bitte senden an:

Stadt Leipzig
Ordnungsamt
Ausländerbehörde Eingangsvermerk
04092 Leipzig Informationen gemäß Artikel 13 Datenschutzgrundverordnung
erhalten Sie unter:
https://www.leipzig.de/datenschutzerklaerung/datenschutz-
ordnungsamt/ oder in der Ausländerbehörde.

Aufenthaltserklärung
von Angehörigen eines EU-Staates und deren Angehörigen nach § 5 FreizügG/EU

Angaben zur antragstellenden Person


Familienname und Geburtsname Vorname(n)

Geburtsdatum Geburtsort Augenfarbe Körpergröße in cm

Staatsangehörigkeit

Personalausweis- oder Reisepass-Nr. und Ausstellungsort (eine Personalausweis- bzw. Passkopie ist der Erklärung beizulegen!)

Genaues Datum der Einreise in das Bundesgebiet Anschrift

Ich bin krankenversichert (Bestätigung der Krankenversicherung beilegen).

Name der Krankenkasse

Aufenthaltszweck (Bitte fügen Sie die erforderlichen Unterlagen in Kopie bei).


Erwerbstätigkeit als Arbeitnehmer
(Arbeitsvertrag oder Arbeitserlaubnis der Agentur für Arbeit, wenn Staatsangehöriger der EU-Beitrittsstaaten)
Selbstständige Erwerbstätigkeit – mit Niederlassung (Gewerbeanmeldung)
Selbstständige Erwerbstätigkeit – ohne Niederlassung (Gewerbeanmeldung)
Studium (Immatrikulationsbescheinigung)
Nachzug zu Familiengehörige
Familienname und Geburtsname Vorname(n)

Geburtsdatum Geburtsort

Staatsangehörigkeit(en) Anschrift

Sonstiger Aufenthaltszweck (hier eintragen)


32/252/04.21
Stadt Leipzig
Nur von nicht Erwerbstätigen auszufüllen:
Ich bestreite meinen Lebensunterhalt aus eigenen Mitteln ohne Inanspruchnahme von öffentlichen Mitteln.

Ich versichere, alle Angaben wahrheitsgemäß und nach bestem Wissen und Gewissen gemacht zu
haben. Die Datenschutzinformation habe ich gelesen.

Datum Unterschrift

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