FORMULACION MAGISTRAL EN PEDIATRIA Juan del Arco. Director del Centro de Informacin del Medicamento.

Colegio Oficial de Farmacuticos de Bizkaia.

1.- INTRODUCCION Una frmula magistral es por definicin un medicamento destinado a un paciente individualizado, preparado por el farmacutico, o bajo su direccin, para cumplimentar expresamente una prescripcin facultativa detallada de las sustancias medicinales que incluye, segn las normas tcnicas y cientficas del arte farmacutico, dispensado en su farmacia o servicio farmacutico y con la debida informacin al usuario. Hasta que la revolucin industrial alcanz al mundo de la sanidad las frmulas magistrales fueron los nicos medicamentos disponibles. Su elaboracin constitua la principal labor de los farmacuticos y su diseo la mejor muestra de colaboracin entre stos y los mdicos en pos del beneficio de los pacientes. Sin embargo, el desarrollo de las especialidades farmacuticas supuso un continuo declive de estos medicamentos y actualmente un buen nmero de profesionales sanitarios las consideran una reliquia del pasado. Ahora bien, la formulacin magistral sigue teniendo un lugar en la teraputica a comienzos del siglo XXI en un entorno de medicina basada en las pruebas y uso racional de los medicamentos. Ese lugar est en aquellos casos en los que se requiere: Utilizar un principio activo que no esta disponible como especialidad farmacutica, generalmente por falta de rentabilidad para un eventual laboratorio fabricante, aunque tambin en otras ocasiones por problemas de estabilidad fisicoqumica. Ajustar la dosis, forma farmacutica o va de administracin a las necesidades de un determinado paciente. Sustituir una especialidad farmacutica porque uno de los componentes de su excipiente no es bien tolerado por el paciente.

Con el uso de las frmulas magistrales podemos por tanto cubrir vacos teraputicos, facilitar la individualizacin de los tratamientos y permitir la administracin de preparados poco estables gracias a la preparacin extempornea. Ahora bien, para ser realmente tiles, las frmulas magistrales deben cumplir los mismos requisitos de calidad que cualquier otro medicamento. Para ello es imprescindible que se elaboren conforme a las Normas de correcta elaboracin y control de calidad que establece la normativa legal vigente. En este sentido en la Comunidad Autnoma Vasca nos encontramos a la cabeza del estado, puesto que todas las farmacias disponen de un Manual de aplicacin de estas normas y el Departamento de Sanidad est embarcado en una labor inspectora encaminada a garantizar el cumplimiento de estas normas. 2.- PRESCRIPCIN RACIONAL DE LAS FRMULAS MAGISTRALES Las FM son el grupo de medicamentos sobre los que existe una menor regulacin. Prcticamente las nicas limitaciones legales son que: Slo puede utilizarse sustancias de accin e indicacin reconocidas legalmente.

No pueden utilizarse rganos o glndulas de origen animal. No pueden asociarse en una misma frmula anorexgenos, psictropos, hormonas, laxantes y diurticos entre s o con otros medicamentos (excepcionalmente se podrn asociar dos de estas sustancias acompaando la prescripcin de un informe haciendo constar la necesidad, eficacia y seguridad de esta asociacin en el tratamiento peculiar que se implanta).

Esta situacin, en principio favorable, implica que toda la responsabilidad sobre la prescripcin y el uso racional de estos medicamentos queda depositada en los profesionales sanitarios implicados en su utilizacin. Por este motivo, a la hora de prescribir y dispensar frmulas magistrales es especialmente importante ajustarse a unos criterios de uso racional. stos podran ser los siguientes: 2.1.Utilizarlas para cubrir vacos teraputicos o adaptar los medicamentos a pacientes concretos. Es evidente que la produccin industrial de las especialidades farmacuticas permite obtener, en general, los medicamentos con una mejor relacin calidad/precio que la formulacin magistral. Salvo que mediante una variacin del excipiente se pretenda una adaptacin del medicamento a la situacin clnica del paciente, no debe hoy en da considerarse justificada la prescripcin de una frmula magistral cuya composicin en principios activos y forma farmacutica sea igual que la de una especialidad ya comercializada. Este hecho es por ejemplo asumido por el Sistema Nacional de Salud a la hora de establecer las prestaciones farmacuticas de forma que las FM con igual composicin que una especialidad farmacutica estn excluidas de la financiacin. 2.2.No prescribir principios activos que han sido retirados del mercado por su mala relacin beneficio/riesgo, ni otros en los que esta relacin sea desfavorable. Aunque una retirada no se haya producido por una intervencin de las autoridades sanitarias y el uso de ese medicamento no est prohibido, no es admisible que la escasa regulacin de la formulacin magistral sirva para que sta se convierta en el refugio de los medicamentos que han desaparecido por su falta de eficacia o de seguridad y, en consecuencia, han sido retirados del mercado. Cuando las retiradas del mercado se han producido porque se considera injustificada la asociacin a dosis fijas o utilizada durante largos periodos de tiempo, puede ser razonable cuestionarse su aplicacin a un medicamento individualizado como la frmula magistral. No obstante, en el caso hipottico de que se considere necesario realizar una de estas asociaciones para el tratamiento de un determinado paciente, ser especialmente importante instruir a ste sobre la duracin del tratamiento. En el anexo I se recogen los principios activos que se han retirado del mercado por intervencin de las autoridades sanitarias dentro del Programa Selectivo de Revisin de los Medicamentos Espaoles (PROSEREME). En el anexo II se recogen algunos principios activos con relacin beneficio/riesgo desfavorable, sobre los que no se han producido intervenciones de las autoridades sanitarias, aunque varios de ellos no estn ya presentes en las especialidades farmacuticas.

2.3. No asociar ms de dos p.a. salvo en aquellos casos en los que esa asociacin este claramente indicada Segn los criterios de uso racional de medicamentos son pocas las ocasiones en que es necesario asociar ms de dos principios activos. As por ejemplo, aunque en determinadas fases de una micosis con una sobreinfeccin bacteriana puede ser necesaria la utilizacin de un corticoide por su accin antiinflamatoria, esta asociacin no es necesaria (y puede ser incluso contraproducente) durante todo el curso de la afeccin. Es, por tanto, evidente que en la mayora de las ocasiones es ms conveniente prescribir estos principios activos por separado, recomendando el uso simultneo de dos preparados diferentes durante un corto espacio de tiempo. Por otra parte, la asociacin de distintos p.a. aumenta los riesgos de incompatibilidades fsico-qumicas y puede afectar negativamente a aspectos de tanta trascendencia para el efecto farmacolgico como la solubilidad. 2.4. No prescribir ms cantidad de la necesaria. La prescripcin de cantidades superiores a las necesarias no slo no presenta ninguna ventaja, sino que conlleva varios inconvenientes: - Puede estimular al paciente a utilizar una dosis mayor o a prolongar innecesariamente el tratamiento, con el consiguiente aumento del riesgo de efectos secundarios y toxicidad. - Supone un encarecimiento de la frmula. - Desde el punto de vista de conservacin del preparado, prolonga innecesariamente el tiempo que permanece el medicamento en poder del paciente. - Si una vez finalizado el tratamiento el paciente dispone de una gran cantidad de medicamento sobrante, puede verse estimulado a guardarlo y utilizarlo incorrectamente en otra ocasin. - Da lugar a un incremento en la cantidad de residuos de medicamentos, que pueden constituir un peligro para el medio ambiente. De cara a evitar estos problemas, se puede calcular aproximadamente la cantidad de frmula que necesita el paciente. Este clculo puede hacerse considerando que un mililitro de crema, una vez extendida sobre la piel, cubre una superficie de aproximadamente 100 cm 2. En el caso de las pomadas se precisa una cantidad ligeramente mayor y en el de los geles algo menos. 2.5. No usar como excipiente especialidades farmacuticas ni cosmticos. Esta prctica era frecuente hace unos aos y ha ido desapareciendo a medida que se han establecido los criterios de calidad en la prescripcin y elaboracin de frmulas magistrales. Aunque aparentemente simplifica la labor del farmacutico (se limita slo a mezclar) tiene graves inconvenientes: Desaparece la principal ventaja de la frmula magistral: la adaptacin del medicamento al paciente. No es posible garantizar el resultado, puesto que el laboratorio que fabrica la especialidad slo garantiza sta y no las manipulaciones que se hagan con ella. Por otro

lado, el farmacutico formulador no puede garantizar la estabilidad ni la eficacia de un producto cuya composicin desconoce y adems l no ha preparado. Se encarece el producto, lo que unido a la anteriormente mencionada ausencia de garanta del resultado supone, una disminucin de la relacin calidad/precio.

En cuanto a las aparentes ventajas, tampoco son reales: - La sencillez para el farmacutico es una falacia, puesto que conlleva la falta de garanta del resultado y adems se ha destruido su actuacin profesional (la elaboracin de una frmula conlleva el diseo del excipiente o al menos la evaluacin de la idoneidad de su composicin). - "De este modo la frmula ser igual en todas las farmacias". En el dudoso caso de que esa afirmacin sea cierta, para obtener este objetivo basta con detallar el excipiente que se desea para la frmula y as no tendremos ninguno de los inconvenientes mencionados. Finalmente no deberamos olvidar que se trata de una prctica que incumple la normativa vigente sobre especialidades farmacuticas y est proscrita por todos los Sistemas Nacionales de Salud de los pases desarrollados. 2.6. Considerar siempre las posibles incompatibilidades A la hora de prescribir una frmula con varios principios activos, debe tenerse siempre en cuenta que ninguno de ellos sea incompatible con los dems o con el excipiente elegido. Los principales problemas se plantean con oxidantes y reductores o con cidos y bases, pero hay otras muchas combinaciones incompatibles por diferentes motivos. En el Anexo III se facilita una lista de las incompatibilidades ms conocidas. 2.7.Elegir la forma farmacutica y el excipiente ms adecuado. Por lo que respecta a la va oral es evidente que en el caso de los nios pequeos las formas lquidas (jarabes o gotas) suelen ser de eleccin. En cuanto a la va tpica, la eleccin del excipiente ms adecuado para cada caso es un proceso ms complejo por lo que vamos a dedicarle un poco ms tiempo. 2.8. Facilitar siempre al paciente las instrucciones de uso. Actualmente es obligatorio que las frmulas magistrales vengan acompaadas de un prospecto. El responsable de elaborar ste es el farmacutico que elabora la frmula. Ahora bien, uno de los datos del prospecto es la posologa que debe necesariamente figurar en la receta. 3.- SELECCIN DE EXCIPIENTES PARA FORMULAS DE USO TOPICO En primer lugar, deberamos considerar la gran influencia que tiene el excipiente en el cumplimiento y elegir los que resulten ms agradables o al menos desechar aquellos que por sus caractersticas organolpticas o reolgicas resulten inadecuados (p.e. manteca de cerdo, linimento oleocalcreo o glicerolado de almidn). Tampoco es recomendable el uso de los que resultan agresivos (p.e. acetona o ter).

3.1. Para la mucosa oral. Cuando la afeccin est perfectamente localizada y no sea muy extensa (p.e. un afta) el excipiente ms adecuado es Orabase Se trata de una pasta adhesiva en la que pueden . incorporarse fcilmente los principios activos ms habituales (lidocaina, corticoides, retinoico o antifngicos). Es importante no incluir en estas frmulas excipientes hidrosolubles como la glicerina. Cuando el problema afecta a toda la cavidad oral, o no es necesario localizar la accin, suele optarse por un enjuague bucal. El excipiente ms adecuado para estos casos sera un gel celulsico (p.e. con metilcelulosa) de forma que se obtenga una solucin viscosa con la que resulte agradable realizar el enjuage y que por su adhesividad favorezca la permanencia del medicamento sobre la mucosa. 3.2. Para las distintas zonas de la piel En primer lugar es importante conocer las caractersticas de los distintos tipos de excipientes. Estos pueden clasificarse por su consistencia en: Lquidos Semislidos Slidos

3.2.1. Excipientes lquidos: Su principal ventaja es que se extienden sin necesidad de frotar, por lo que son especialmente adecuados cuando se pretende cubrir una superficie amplia o aplicar el medicamento en zonas de difcil acceso (p.e. en los espacios interdigitales). A este grupo pertenecen los linimentos y las lociones. Los linimentos suelen ser soluciones oleosas, generalmente a base de aceites vegetales que se emplean cuando necesitamos aplicar el medicamento mediante un masaje. Las lociones pueden ser de varios tipos, las ms conocidas son las acuosas, las hidroalcohlicas y las lociones en emulsin o leches. Las dos primeras no dejan residuo sobre la piel cuando se evapora el disolvente, por lo que son adecuadas para su uso en zonas pilosas. Tambin son de eleccin en afecciones que cursan con un exceso de grasa como por ejemplo el acn. Todas las lociones presentan una accin refrescante debida a la evaporacin del disolvente, por lo que son adecuadas en procesos inflamatorios. 3.2.2. Excipientes semislidos: Permiten localizar la accin mejor que los lquidos y para muchos pacientes pueden resultar ms agradables de utilizar. Adems la consistencia puede adaptarse a las necesidades del paciente cambiando las concentraciones de los distintos excipientes utilizados en ellas. Pueden clasificarse en pomadas, cremas y geles.

Las pomadas son formas semislidas con una sola fase, lo ms habitual es que se trate de mezcla de grasas, pudiendo llevar adems v otros compuestos hidrofbicos, como por ejemplo las ceras (ceratos) o resinas (ungentos). Sus principales ventajas son la capacidad cubriente y protectora de la piel frente a agentes externos (Estaran indicadas, por ejemplo, en dermatitis del paal) y su carcter oclusivo para favorecer la penetracin de los principios activos, pero su uso en pediatra est muy limitado porque tienen un tacto muy graso, manchan la ropa y se extienden mucho peor que las cremas. Las cremas son emulsiones semislidas, es decir mezclas de grasas y agua con un tensioactivo o emulgente. Fundamentalmente hay cuatro tipos de emulsiones: Tipo O/W W/O W/S W(S)O Fase interna grasa acuosa acuosa acuosa Fase externa Acuosa Grasa Silicnica Grasa Emulgente(s) Orgnico Orgnico Silicnico Silicnico

Aunque en general destacan por su buena extensibilidad y sus adecuadas caractersticas organolpticas, sus propiedades son muy diferentes para cada tipo de emulsin y pueden modificarse fcilmente alterando su composicin, por lo que es una forma farmacutica que puede emplearse prcticamente para cualquier edad, afeccin y localizacin corporal y una de las mejor aceptadas por los pacientes.

W/O* Oclusividad Tacto Extensibilidad Sensacin de frescor Residuo en la piel tras su uso Bastante elevada Muy graso buena Nula abundante

O/W Variable (elevada a nula) Poco graso Muy buena escasa a elevada escaso

W(S)O bastante elevada

W/S nula

Poco graso No graso (caracterstico de las siliconas) Muy buena nula a escasa escaso Excelente muy elevada nulo

Existen por tanto desde emulsiones que por no dejar residuo son adecuadas para su uso sobre el cuero cabelludo (emulsiones W/S) hasta otras que por su gran contenido en grasas son casi equivalentes a las pomadas (emulsiones W/O). Los geles utilizados habitualmente en formulacin magistral son dispersiones de polmeros en soluciones acuosas o hidroalcohlicas. Suelen ser trasparentes y muy refrescantes por lo que son tiles en procesos inflamatorios y especialmente los hidroalcohlicos en pieles grasas. Los ms utilizados son los acrlicos porque dejan menos residuo que los celulsicos. 3.2.3. Excipientes slidos: En este grupo nos encontramos con los polvos dermatolgicos y las barras. Los polvos destacan por su capacidad de absorcin de exudados; sin embargo, no son adecuados cuando se pretende que el principio activo persista y menos si el objetivo es que se absorba (salvo que se apliquen bajo vendaje oclusivo o paal). En cuanto a las barras, prcticamente slo se usan para el tratamiento de las queilitis y otras afecciones labiales (p.e. barras de ictiol y alantona en tratamientos con isotretinoina oral). Adems de estos conocimientos, para seleccionar el excipiente se deben considerar tres factores: La zona donde va a aplicarse. El grado de penetracin que se desea (a mayor oclusividad mayor ser aquella). El tipo de afeccin que va a tratarse. En el anexo IV se recogen dos algoritmos que pueden ayudarnos a seleccionar los excipientes. Adems podemos utilizar las tablas siguientes: Afeccin Acn Aftas Excipientes adecuados Gel, emulsin W/S, solucin hidroalcholica Mltiples: Solucin viscosa (gel celulsico diluido)

Candidiasis Dermatitis exfoliativa Dermatitis exudativa Dermatitis seborreica Foliculitis superficial Heridas Herpes Pediculosis Picaduras Psoriasis Quemaduras solares Sarna Urticaria Verrugas Localizacin Interior de la boca Manos Pies Zonas pilosas

nica: Orabase Solucin viscosa (gel celulsico diluido) Pomada, crema W/O, crema O/W grasa Solucin, gel Gel, emulsin W/S Solucin, gel Solucin acuosa Solucin, gel Solucin Solucin, gel Pomada, crema W/O, crema O/W grasa Locin O/W, gel Crema Solucin, gel Colodin Excipientes adecuados Solucin viscosa (gel celulsico diluido) Pomada, Crema barrera Lociones Solucin, gel, emulsin W/O

4.- CONDICIONES DE PRESCRIPCION Y DISPENSACION DE LAS FORMULAS MAGISTRALES Estas condiciones se establecen en el Concierto por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica. Este Concierto en su anexo B recoge el listado de principios activos que pueden incluirse en las frmulas, Adems establece que no sern financiables las frmulas: En las que no conste la composicin cualitativa y cuantitativa. Cuya composicin se corresponda con formulaciones retiradas en el PROSEREME. Cuya composicin se corresponda con la de alguna especialidad farmacutica. Que se hayan elaborado utilizando una especialidad farmacutica (hay excepciones). Que no cumplan las condiciones particulares que se especifican para cada sustancia en la lista de principios activos. Que incluyan medicamentos no recogidos en dicha lista.

5.- ALGUNAS FRMULAS DE INTERS Probablemente el mayor inters de la formulacin magistral en pediatra es facilitar la administracin de medicamentos a los lactantes. Existen numerosas frmulas con principios activos que en las especialidades farmacuticas nicamente se encuentran en forma de cpsulas o comprimidos a dosis mucho ms elevadas de las que se necesitan para los lactantes. A continuacin citamos algunos ejemplos: Frmula Condiciones de conservacin caducidad

Acetazolamida.................. 2,5 g Jarabe simple......... c.s.p.100 ml Azatioprina................... 300 mg Metilcelulosa 1%. 10 ml Jarabe simple c.s.p............30 ml Captoprilo. 100 mg Agua destilada................100 ml Espironolactona................... 1 g Agua destilada................... 5 ml Jarabe de cerezas... c.s.p.100 ml Furosemida 250 mg/25ml.. 20 ml Jarabe simple................... 80 ml Hidralazina..................... 50 mg Manitol 5%....................... 4 ml Agua destilada csp.......... 50 ml Hidrato de cloral............... 10 g Agua destilada.................. 4 ml Jarabe simple c.s.p........ 100 ml Esencia de fresa.................. c.s. Hidroclorotiazida......... 100 mg Hipromelosa 1,5%.......... 50 ml Ac ctrico monohidratado.. 40 mg Midazolam 15 mg / 3 ml ... 50 ml Jarabe simple.................. 50 ml Prednisona ................... 500 mg Agua destilada .................. 4 ml Jarabe simple........ c.s.p. 100 ml Propranolol.................. 100 mg Benzoato sdico........... 200 mg Jarabe simple........ c.s.p.100 ml Rifampicina.......................... 1g Glicerina............................ 1 ml Jarabe simple........ c.s.p. 100 ml

En frigorfico. Proteger de la luz En frigorfico. Proteger de la luz En frigorfico. Proteger de la luz En frigorfico. Proteger de la luz En frigorfico. Proteger de la luz

60 das 56 das 15 das 30 das 30 das

En frigorfico. Proteger de la luz

7 das

En frigorfico. Proteger de la luz

30 das

Proteger de la luz

70 das

En frigorfico. Proteger de la luz

60 das

En frigorfico.

60 das

En frigorfico.

60 das

En frigorfico.

30 das

En otros casos simplemente pueden prescribirse cpsulas con la dosis requerida de un determinado principio activo (p.e. amiodarona, enalaprilo, furosemida). A veces en el medio hospitalario, para el ajuste inicial de dosis se utilizan papeletas a pesar de las graves desventajas de esa forma farmacutica. En el medio ambulatorio no est justificada esa prctica. Tambin hay algunas frmulas que pueden resultar de inters para determinadas afecciones: AFECCIN FRMULAS MAGISTRALES POSOLOGA COMENTARIOS

Perxido de benzoilo........... 2,5 a 10 % Eritromicina................................... 2 % Acn Gel hidroalcohlico........... c.s.p.100 ml Tretinoina......................... 50 a 100 mg Gel hidroalcohlico......... c.s.p.100 ml Lidocaina....................................... 2 % Orabase................................ c.s.p. 20 g Nistatina.......... 100.000 a 200.000 U.I. Aftas Orabase................................ c.s.p. 20 g Triamcinolona acetnido............ 0,1 % Orabase................................ c.s.p. 20 g Lanolina lquida............................ 10% Miristato de isopropilo.................. Dermatitis 25% atpica Dilaurato de polietilenglicol 400.... 5% Vaselina lquida................. c.s.p.100ml Oxido de zinc............................... 10 % Carbonato de zinc........................ 10 % Dermatitis del Glicerina........................................ 5 paal % Aceite de silicona........................... 1 % Emulsin O/W................. c.s.p. 100 ml Dermatitis seborrica Eczemas exudativos

2 veces al da.

No financiable.

1 aplicacin al da (mejor a la noche).

No financiable.

2 3 tres veces al da.

Tras aplicar la frmula no mascar chicle o caramelos ni ingerir alimentos o bebidas.

Aadir 15 ml al agua del bao.

No financiable.

En cada cambio de paal.

No financiable.

Ketoconazol.................................. 2 % 2 3 veces al da. Gel.................................. c.s.p. 100 ml

Indicado cuando la dermatitis no se localiza en el cuero cabelludo.

Sulfato de zinc............................. 0,1% Hasta 3 veces al da. Aplicar con una Solucin acuosa................ c.s.p.100 ml gasa o algodn. Solucin de Burow Hasta 3 veces al da. Tambin puede Sulfato de zinc............................. 0,1% sustituirse el agua Herpes Hasta 3 veces al da. Solucin acuosa............... c.s.p.100 ml por infusin de flor de saco. De a 1 ao 10ml Intoxicaciones De 1 a 12 aos Administrar con Jarabe de ipecacuana por ingestin 15ml agua (5ml/kg). + de 12 aos 30ml Otitis externa Acido actico medicinal........ 2 ( 5)% 5 gotas 3veces/da Agua destilada.................. c.s.p. 15 ml durante 7 das.

Solucin de Burow Picaduras (prevencin) Prurito Permetrina...................................... 1% Solucin hidroalcohlica.. c.s.p.100 ml En envase pulverizador Mentol........................................ 0,5 % Locin de calamina............ c.s.p.100 ml Ivermectina........................... 200g/kg

Sarna costrosa

Teniasis

Niclosamida............................. 500 mg 2 3 cpsulas

Impregnar un algodn y mantenerlo 24 horas en el conducto auditivo. Posteriormente 5 gotas 3 o 4 veces al da 2 3 das. Pulverizar bien la ropa antes de ponrsela. El efecto dura 6 meses y soporta hasta dos lavados. No financiable Es importante que Cada dos horas si la locin se adapte fuera necesario al tipo de piel. No financiable. ATENCION Una dosis, repetir si dosificacin en es necesario al cabo microgramos. de 2 3 semanas No financiable. Si es T. solium es imprescindible Hasta 34 kg 1 g administrar un Mas de 34 kg 1,5 g purgante 2 horas despus.

6. BIBLIOGRAFIA A.- Ley 25/1990, de 20 de diciembre, del Medicamento. Captulo III Art. 35 B.O.E. num 306 (Dic. 22, 1990). B.- Torre de la MA, Robles JJ, Ordieres E, Monje I, Melero R, Ibez D, et al. Formulacin Magistral en Atencin Primaria. Bilbao: Colegio Oficial de Farmacuticos de Bizkaia; 1997. C.- Real Decreto 175/2001, de 23 de febrero, por el que se aprueban las Normas de Correcta Elaboracin y Control de Calidad de Frmulas Magistrales y Preparados Oficinales. B.O.E. num 65 (Mar. 16, 2001). D.- Orden de 14 de febrero de 1997 por la que se establecen determinados requisitos en la prescripcin y dispensacin de frmulas magistrales y preparados oficinales para tratamientos peculiares. B.O.E. nm. 49 (Feb. 26, 1997). E.- Concierto por el que se fijan las condiciones para la ejecucin de la prestacin farmacutica y la colaboracin sanitaria departamento de sanidad a travs de las oficinas de farmacia de la C.A.P.V. Bilbao: Departamento de Sanidad del Gobierno Vasco; 2001. F.- The Hospital for Sick Children. Manufacturing [acceso el 20/09/02]. Disponible en URL: http://www.sickkids.on.ca/pharmacy/manu.asp G.- Grupo Espaol de Farmacia Peditrica. Frmulas magistrales. [acceso el 20/09/02]. Disponible en URL: http://www.sefh.es/gefp1/formulas.htm

ANEXO I. Medicamentos retirados en las distintas fases del PROSEREME. FARMACO O COMBINACION DE FARMACOS Anfetaminas en asociacin con indicacin de anorexgenos Antibiticos + antitrmicos Antibiticos + analgsicos Antibiticos + tnicos cardiacos Antibiticos + Antihistamnicos Antibiticos + Inmunoglobulinas Antiinfecciosos + corticoides por vas sistmicas Arsenicales inorgnicos Bekanamicina inyectable Cefaloridina Clioquinol Dihidroestreptomicina parenteral Estricnina Fenilbutazona en combinacin Oxifenbutazona en combinacin Oxifensatina Paromomicina inyectable Penicilina tpica y rectal Psicofrmacos asociados a FASE MOTIVOS

Riesgo de dependencia y abuso. Efecto autolimitativo. Implicacin en casos de psicosis txica e hipertensin pulmonar Nunca deben administrarse conjuntamente de forma continuada Nunca deben administrarse conjuntamente de forma continuada Los tnicos cardiacos requieren ajustes de dosis muy estrictos Pueden hacer pasar inadvertida una reaccin alrgica y posibilitar una reaccin ms grave por posterior aplicacin del antibitico Su utilizacin conjunta no aporta ningn beneficio Rara vez coinciden las pautas de administracin. Adems puede retrasarse el diagnstico de infecciones graves y tambin ampliarse o generalizarse el proceso infeccioso debido a la inmunosupresin Toxicidad (nefrotoxicidad, hepatotoxicidad, alteraciones hematolgicas y de mdula sea,...) Toxicidad Toxicidad Toxicidad (neuropata mielo-ptica subaguda) Ototoxicidad Toxicidad alteraciones hematolgicas Toxicidad alteraciones hematolgicas Toxicidad Importante riesgo hepatitis Toxicidad Alto riesgo de sensibilizaciones Los hipnosedantes no se deben asociar con

3 3 3 3

3 3

1 4 4 1 1 1 1 1 3 4 3 3

otros frmacos en terapia de los aparatos digestivo y respiratorio Psicofrmacos asociados entre s de justificacin discutible Trimetoprim sulfametoxazol va rectal 3

medicamentos activos sobre el aparato respiratorio porque poseen efectos contrapuestos No se recomienda asociarlos a dosis fijas. Los antidepresivos presentan una amplia variabilidad farmacocintica por lo que no deben incluirse en combinaciones a dosis fijas. Absorcin errtica

ANEXO II. desfavorable. SUSTANCIA

Algunos principios activos que presentan un cociente beneficio/riesgo

PROBLEMA Alta absorcin. Riesgo toxicidad renal Toxicidad (contiene hetersidos cianogenticos) Alta incidencia de sensibilizaciones Alta incidencia de sensibilizaciones Carcinognesis Toxicidad Toxicidad Toxicidad No se ha demostrado ninguna utilidad teraputica y existe riesgo de toxicidad Alta incidencia de sensibilizaciones Va tpica irritante. Va sistmica txica (necrosis intestinales). Posible carcinognesis Alta incidencia de sensibilizaciones Alta incidencia de sensibilizaciones

Acido brico en dermatitis del paal Agua de laurel cerezo (va sistmica) Antihistamnicos va tpica Blsamo de Per Benceno* Cinabrio Cloruros mercurioso y mercrico Etilenglicol monometileter* Pangmico cido Paraaminobenzoico y derivados va tpica Phytolaca decandra L. Procaina va tpica Prometazina va tpica

Sulfamidas va tpica (excepto sulfadiazina Alta incidencia de sensibilizaciones argntica) * Aunque son excipientes, dado que aparecen incluso en algn formulario relativamente reciente hemos considerado importante incluirlos en esta lista.

ANEXO III. Principales incompatibilidades de sustancias usadas en formulacin magistral. SUSTANCIAS IMPLICADAS Perxido de benzoilo Acido retinoico Sulfato de cobre Sulfato de cinc Eritromicina Acido saliclico Acido saliclico Perxido de benzoilo Acido retinoico Eritromicina base Agua alcanforada Agua alcanforada Clindamicina Polietilenglicol Orabase Saliclico TIPO DE INCOMPATIBILIDAD Oxido-reduccin Acido-base Precipitacin Precipitacin Disminucin actividad Formacin complejos Formacin complejos Oxido-reduccin

ANEXO IV. Algoritmos para seleccionar los excipientes FORMULAS TOPICAS 1.- La frmula debe aplicarse en el cuero cabelludo? Si No Pasar al siguiente algoritmo 2- La afeccin necesita oclusin (p.e. psoriasis, ictiosis, eczema seco) ? Si Se elegir una pomada anhidra siempre No que la localizacin de la afeccin o las caractersticas del paciente no impidan un buen cumplimiento. En caso En caso contrario se preparara una emulsin 3.- El preparado se va a aplicar sobre una herida, abrasin o quemadura? Si No Se elegir una solucin o, si se desea una consistencia semislida, un gel. 4.- Se trata de una piel grasa ? Si No Si se desea una consistencia semislida se elegir un gel o una emulsin silicnica; si se prefiere un lquido una solucin o suspensin. 5.- Se desea una frmula con poca grasa ? (tambin tendr muy poca o nula oclusividad). Si No Si se desea una consistencia semislida se elegir una crema gel y si se quiere lquida una locin O/W. 6.- Se pretende conseguir una cierta oclusividad y no importa que la crema tenga un aspecto bastante graso ? No Si Elegir una crema O/W. Elegir una crema W/O.

FORMULAS PARA EL CUERO CABELLUDO 1.- La afeccin necesita oclusin (p.e. psoriasis, ictiosis, eczema seco) ? Si No Se elegir una locin oleosa (p.e. vaselina lquida) cuando las caractersticas del paciente no impidan un buen cumplimiento. En caso contrario se escoger una crema W/0 con emulgente silicnico o una locin O/W (mucho menos oclusiva). 2.- Se prefiere una forma semislida (p.e. por que la afeccin es muy localizada)? Si No Prescribir un gel o una emulsin silicnica. Prescribir una solucin (generalmente hidroalcohlica).